Глава VI. Беременность и хроническая почечная недостаточность

Ключевые слова

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК / ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ / БЕРЕМЕННОСТЬ / CHRONIC KIDNEY DISEASE / CHRONIC RENAL FAILURE / PREGNANCY

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - Никольская Ирина Георгиевна, Прокопенко Елена Ивановна, Новикова Светлана Викторовна, Будыкина Татьяна Сергеевна, Кокаровцева Светлана Николаевна

Беременность у женщин с заболеваниями почек даже при сохранной почечной функции сопровождается повышенной по сравнению с популяционными показателями частотой акушерских и перинатальных осложнений, таких как присоединение преэклампсии, преждевременные роды, необходимость оперативного родоразрешения, проведения интенсивной терапии новорожденным. В статье приведены собственные данные об осложнениях и исходах беременности у 156 женщин с различными стадиями хронической болезни почек (ХБП). Из них 87 пациенток были с ХБП I стадии, 29 с ХБП II стадии и 40 с ХБП III, IV, V стадий, объединенных в диагноз «хроническая почечная недостаточность » (ХПН). Впервые в России авторами обобщен уникальный опыт ведения беременности при ХПН, подчеркнута высокая вероятность (27,5%) ее первичной диагностики во время беременности , представлены алгоритмы обследования, профилактики и лечения различных гестационных осложнений при ХПН (преэклампсия, инфекции мочевыводящих путей, фетоплацентарная недостаточность, анемия, острое почечное повреждение), а также влияние беременности на функцию почек в отдаленном послеродовом периоде. Доказана прямая корреляционная зависимость между стадией ХБП, частотой присоединения преэклампсии, фетоплацентарной недостаточности, преждевременных родов, оперативного родоразрешения путем кесарева сечения, состоянием детей при рождении. На основании большого клинического материала доказана вероятность благоприятного исхода беременности у пациенток с ХПН при стабильной функции почек и в отсутствие тяжелой артериальной гипертонии во время беременности : для ребенка в 87%, для матери в 90% (сохранение той же стадии ХБП). Риск стойкого снижения функции почек во время беременности и в послеродовом периоде у женщин с ХПН повышается при ХБП IV стадии и в случае раннего присоединения преэклампсии, а также коррелирует с ее тяжестью. Вероятность благоприятного акушерского и «нефрологического» исхода повышается при планировании беременности и интенсивном совместном ведении пациенток акушером-гинекологом и нефрологом с ранних сроков беременности .

Complications and outcomes of pregnancy in chronic kidney disease

Pregnancy in women with kidney disorders, even with preserved renal function, is associated with higher than in the population rates of obstetric and perinatal complications, such as eclampsia, preterm delivery, surgical deliveries and intensive care for newborns. This article presents our own data on complications and outcomes of pregnancies in 156 women with various stages of chronic kidney disease (CKD). From these, 87 patients had CKD stage I, 29 with CKD stage II and 40 with CKD stages III, IV, V. For the first time in Russia, the authors summarize their unique experience in management of pregnancy with CKD, underline a high probability (27,5%) of its primary detection during pregnancy , discuss the algorithms of assessment, prevention and treatment of various gestational complications in CKD (pre-eclampsia, urinary tract infections, feto-placental insufficiency, anemia, acute renal damage), as well as the influence of pregnancy on renal function at long-term post-delivery. A direct correlation between the CKD stage, frequency of pre-eclampsia, feto-placental insufficiency, preterm deliveries, surgical deliveries by caesarean section and babies"" status at birth is demonstrated. Based on their ample clinical material, they confirm probability of favorable pregnancy outcomes in CKD patients with stable renal function without severe arterial hypertension during pregnancy : for a baby in 87%, for the mother in 90% (maintenance of the same CKD stage). The risk of persistent deterioration of renal function during pregnancy and puerperium in women with CKD is higher in CKD stage IV, as well as in the case of early development of pre-eclampsia; it also correlates with severity of the latter. The probability of a favorable obstetric and nephrological outcome is higher when the pregnancy is planned and intensively co-managed by an obstetrician/gynaecologist and a nephrologist from early weeks of gestation onwards.

Во время беременности организм женщины подвергается дополнительной нагрузке. В усиленном режиме работают абсолютно все внутренние органы будущей мамы. Но мудрая природа продумала все таким образом, что организм справляется с поставленной задачей. Правда, бывают моменты, когда он дает сбои. Сегодня мы поговорим о таком важном органе как почки.

Почему при беременности почки работают в усиленном режиме?

Потому что, кроме своих постоянных задач, они выполняют новые: теперь появляется необходимость дополнительно перерабатывать и выводить продукты жизнедеятельности плода, которые поступают в кровь женщины через . Теперь количество выделяемой увеличивается и в сутки составляет в среднем 1200-1600 мл. В это же время под влиянием гормона а тонус мочевого пузыря снижается, а это может приводить к застою мочи. В результате облегчается процесс инфицирования, что приводит к заболеваниям. Например, пиелонефриту. Иногда беременность провоцирует “спящее” заболевание, и оно проявляется.

Заболевания почек — беременность невозможна?

К сожалению, бывают ситуации, при которых беременность и вправду невозможна. Но это определяет только врач и только после тщательного обследования. Именно поэтому перед планированием ребенка , чтобы исключить патологию. При некоторых заболеваниях почек беременность возможна, но только после правильного и своевременного лечения. Тем не менее, бывает, что врач диагностирует такие изменения функции данного органа, которые не позволяют ни выносить, ни родить малыша. Например, беременность противопоказана тем женщинам, у которых пиелонефрит сопровождается повышенным артериальным давлением или почечной недостаточностью.

Наиболее распространенные заболевания почек при беременности

Наиболее распространенные воспалительные заболевания, встречающиеся у беременных, это: бессимптомная бактериурия, и пиелонефрит.

Диагноз бессимптомная бактериурия выставляется, когда в моче обнаруживают большое количество бактерий (на 1 миллилитр мочи 100 000 микробных клеток). При этом женщина абсолютно не испытывает дискомфорта и не отмечает у себя какие-либо симптомы инфекции мочевых путей. Определяют заболевание по анализам крови и мочи. Бессимптомная бактериурия опасна тем, что в 40% случае на ее фоне развивается острый пиелонефрит.

Многие из женщин не понаслышке знают, что такое цистит. Это заболевание является следствием разнообразных патологических состояний мочевыводящих путей и половых органов. Он может являться первым проявлением пиелонефрита или других урологических заболеваний. Цистит имеет явные признаки: частое и болезненное мочеиспускание, сопровождающееся режущими болями, дискомфорт в надлобковой области, который усиливается по мере наполнении мочевого пузыря. Иногда (на первых порах) эти симптомы отсутствуют. В большинстве случаев наблюдается повышение температуры тела до 37,5 градусов.

Лечат цистит при помощи таблетированых антибиотиков. Курс лечения в среднем составляет неделю.

Пиелонефрит у беременных может впервые заявить о себе во время вынашивания малыша. В таком случае говорят о “пиелонефрите беременных” или, как его еще называют “гестационном пиелонефрите”. Наиболее часто он проявляется во второй половине беременности. Если же заболевание уже проявляло себя ранее, еще до наступления беременности, то с ее развитием нередко напоминает о себе с удвоенной силой. Такие женщины составляют группу высокого риска, поскольку это грозит невынашиванием, возникновением , внутриутробным инфицированием и гипотрофией плода. Наиболее страшный осложнением беременности при пиелонефрите является острая почечная недостаточность. В таком состоянии почки частично или даже полностью прекращают свою работу.

Чтобы грамотно лечить пиелонефрит во время беременности, необходимо выявить возбудителя.

Лечение всех заболеваний почек производится с тем, чтобы помочь женщине, но, в то же время, не навредить малышу. Если во время беременности у женщины возникает боль в почках, ей срочно необходима консультация уролога и акушера-гинеколога.

Специально для - Ольга Павлова

Отказ почек — это патология, которая говорит о том, что происходит сильное ухудшение фильтрации продуктов в почках. При отсутствии необходимой медицинской помощи пациент может погибнуть. Но при своевременном посещении специалиста шансы на успешное выздоровление увеличиваются в несколько раз. Отказ почек при беременности считается опасной патологией, которая требует немедленного вмешательства врача и принятия соответствующих мер.

Причины патологии

Почки — это орган. Которые реализует важнейшие функции в человеческом организме — они вывод опасные продукты обмена. В связи с этим, нарушение функционирования почек провоцирует скопление мочевой кислоты, мочевины и других вредных химических компонентов, которые начинают разрушать нервную системы человека и весь его организм. Таким образом, развиваются необратимые изменения, приводящие к смертельному исходу при отсутствии профессиональной медицинской помощи.

Если почки всё-таки перестали нормально работать, то перечисленные проявления дополняются уменьшением объёма мочи или её полным отсутствием, тянущие или ноющие боли в области расположения почек.

Любая патология, а также и острая форма недостаточности почек, не может развиваться с пустого места. В обязательном порядке формируются симптомы, предшествующие самому заболеванию, поэтому потребуется тщательно прислушиваться к собственному организму, следить за состояние здоровья и вовремя посещать врача.

Лечебный процесс патологии

Острая форма почечной недостаточности может диагностироваться благодаря анализам крови и мочи. В особых случаях требуется проведение . Если устанавливается, что у больного произошел отказ почек, но проводится соответствующая терапия.

Это важно!

Первоначально устраняются этиологические факторы отказа работы органа, происходит выведение токсинов из организма. При больших потерях крови организуется её переливание, а впоследствии проводится внутрибрюшинный гемодиализ или диализ при помощи аппарата искусственной почки до тех пор, пока работа органа не возобновится. На терминальном этапе проводится пересадка почки от донора.

Весь лечебный процесс проводится в стационаре, а при выписке больному показано проведение лекарственного поддерживающего лечения и дополнительного лечения.

Благодаря достижениям современной медицины острая недостаточность почек считается излечимой патологией, а функционирование полностью восстанавливается приблизительно через год после начала терапии.

Почка - парный орган в выделительной системе, в первую очередь, участвует в фильтрации вредных веществ в моче. Почечная недостаточность при беременности может развиться из-за увеличения в размере женских репродуктивных органов. Увеличенные органы могут передавить мочеточники, почечные ткани или артерии, что нарушает функционирование почек, но это не единственные причины развития болезни. При отказе почек наблюдаются нарушения в фильтрации и выведения мочи, с последующей интоксикацией организма. Почечная недостаточность во время беременности требует немедленного медицинского вмешательства.

Беременность и хроническая почечная недостаточность

Беременность при хронической почечной недостаточности протекает довольно тяжело. Наблюдается частота родовых осложнений в сравнении с показателем у женщин, не имеющих заболевание. Осложнения могут вызвать преждевременные роды. Возникает потребность в кесаревом сечении, проведении интенсивной терапии новорожденным. Однако благодаря развитию медицины, у 9-ти беременных из 10 появилась возможность нормально выносить и родить ребенка. Обследования проводились у женщин с умеренным показателем патологии.

При тяжелой форме заболевания беременность и роды имеют меньше шанса на благополучный исход. Если беременность при почечной недостаточности сопровождается повышенным давлением в полых органах, сосудах или полостях организма увеличивается риск выкидыша, рождение мертвого ребенка, гибели плода внутри утробы, преждевременных родов, большой кровопотери во время родов, нарушенное развитие у новорожденного.

Острая почечная недостаточность, причины ее развития

Все причины, приводящие к нарушению работы почек, можно разделить на почечные и внепочечные.

При острой почечной недостаточности наблюдается увеличенное количество в организме мочевины, мочевой кислоты. Эти химические компоненты разрушают организм и несут угрозу для жизни мамы и ребенка. Развитие острой почечной недостаточности чаще происходи в первом или последнем триместре. Основные причины развития болезни связаны c другими нарушениями в организме.

аборт в нестерильных условиях;
послеродовое кровотечение;
рак шейки матки;
рак матки;
рак яичников;
прерывание беременности на поздних строках;
отравление в период беременности лекарственными препаратами;
токсикоз в период беременности;
пиелонефрит до беременности;
переливание крови с другим резус-фактором;
травма;
сильное увеличение массы тела;
цистит;
камни в почках;
молочница;
длительное пребывание мертвого плода в матке.

Формы острой почечной недостаточности

Течение болезни зависит от формы почечной недостаточности.

Различают следующие разновидности ОПН:

преренальная форма;
ренальная форма;
постренальная форма.

Преренальная форма возникает из-за нарушения кровообращения в почках. Если больному окажут помощь в течение 2-х часов, быстро возобновляется и полное функционирование почек. Ренальная форма развивается из-за повреждения клеток органа и их дисфункции. Повреждения могут спровоцировать операции, антибиотики, отравление тяжелыми металлами. Своевременное оказание помощи может частично или полностью обратить дальнейшее разрушение клеток почек. Постренальная форма развивается из-за болезней, которые блокируют мочевыводящие протоки, например, камни. Заболевание вызывает боли в пояснице, возможно развитие инфекций или переход в преренальную или ренальную форму заболеваний.

Симптомы заболевания при хронической и острой почечной недостаточности

Перечень опасных симптомов:

полная остановка выделения мочи;
уменьшение суточного выделения количества мочи;
тянущая боль в пояснице и области почек;
моча темно-кофейного цвета;
моча с кровяными пигментами;
увеличенное количество белка в моче;
рвота;
шоковое состояние;
повышение температуры тела;
повышение артериального давления;
высокая концентрация в крови калия и азота;
слабость в мышцах;
нарушение ритмов сердца;
бледность кожи и возможна желтизна слизистых;
повышенная жажда и сухость во рту;
сильный запах мочи;
повышенная кислотность крови и мочи.

При острой почечной недостаточности беременная женщина должна наблюдаться у врача-гинеколога.

При вышеописанных симптомах следует немедленно обратиться к гинекологу. Тяжелая форма почечной недостаточности может привести к летальному исходу как матери, так и ребенка. При своевременном лечении функция почек может быть полностью восстановлена, а беременность сохранена. Если не обратиться вовремя к специалисту появляются новые симптомы, такие как кал с кровью, онемение конечностей, судороги.

Течение заболевания и возможные осложнения

Даже здоровое протекание беременности увеличивает нагрузку на все органы и системы, включая почки. При беременности с почечной недостаточностью происходит перенапряжение всей выделительной системы, и других органов из-за интоксикации организма токсичными продуктами которые небыли отфильтрованы почками. Возможны осложнения:

образования тромбов в капиллярах почек;
хроническое артериальное давление;
отеки из-за поражения почек;
развитие малокровия;
внутриутробное кислородное голодание;
хроническая почечная недостаточность;
почечная кома;
сепсис;
смерть, если болезнь не подлежала лечению;
инфекционные заболевания в мочеполовой системе.

Диагностика заболевания

По данным клинических и биохимических анализов крови и мочи врач ставит диагноз.

Для постановления диагноза больному необходимо сдать общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови и микробиологическое исследование мочи. Дополнительно потребуется пройти ультразвуковое исследование мочевого пузыря. Для полного обследования рекомендовано пройти магнитно-резонансную томографию.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - конечная фаза развития многих хронических заболеваний почек, характеризующаяся стойким и необратимым уменьшением массы функционирующих нефронов и проявляющаяся, главным образом, снижением выделительной функции почек.ХПН - сравнительно часто встречаемый синдром. Он является следствием экскреторной и инкреторной гипофункции почек. Важнейшими показателями ХПН служат задержка в организме креатинина, его клиренс (коэффициент очищения, измеряемый клубочковой фильтрацией) и рН крови. При различных заболеваниях почек патологический процесс поражает, главным образом, клубочковую или канальцевую часть нефрона. Поэтому различают ХПН преимущественно клубочкового типа, для которой свойственна прежде всего гиперкреатининемия, и ХПН канальцевого типа, проявляющуюся вначале гипостенурией.

Почка обладает большими компенсаторными возможностями. Гибель даже 50% нефронов может не сопровождаться клиническими проявлениями, и только при падении клубочковой фильтрации до 40-30 мл/мин. (соответствует снижению количества нефронов до 30%) начинается задержка в организме мочевины, креатинина и других продуктов азотистого обмена и повышение их уровня в сыворотке крови. Некоторые нефрологи считают, что только с этого момента можно говорить о развитии у больных ХПН. Распространение понятия ХПН на более ранние фазы почечного заболевания нецелесообразно .

6.1. Этиопатогенез хронической почечной недостаточности

До сих пор нет ясного представления о характере веществ, являющихся причиной уремии. Креатинин и мочевина не вызывают уремическую интоксикацию в эксперименте на животных. Токсичным является увеличение концентрации ионов калия в крови, так как гиперкалиемия ведет к нарушению ритма сердца. Полагают, что уремическими токсинами является большая группа среднемолекулярных веществ (молекулярная масса - 500-5000 дальтон); ее составляют почти все полипептиды, осуществляющие гормональную регуляцию в организме, витамин В12 и др. У больных ХПН содержание таких веществ повышено, при улучшении их состояния количество средних молекул в крови уменьшается. Вероятно, имеется несколько веществ, являющихся уремическими токсинами.

ХПН чаще всего развивается при хроническом и подостром гломерулонефрите (на долю которого приходится 40% больных ХПН), хроническом пиелонефрите (32%), поликистозе и амилоидозе почек, лекарственном интерстициальном нефрите, туберкулезе почек и целом ряде заболеваний, при которых почки вовлекаются в патологический процесс вторично, но поражение их настолько существенно, что ведет к ХПН. Имеются в виду септический эндокардит, гипертоническая болезнь, системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, синдром Гудпасчера), нефросклероз при сахарном диабете, гиперкортицизм, гипернефрома, гемолитические анемии, гемобластозы (лейкозы). Все эти болезни встречаются у беременных, и их следует иметь в виду, если при обследовании беременной женщины выявляется XПН.

В ряде случаев у беременной женщины бывает трудно определить причину ХПН, если в анамнезе нет указаний на одну из упомянутых выше болезней. Прежде всего нужно заподозрить скрыто протекающее, нераспознанное поражение почек, в том числе при гестозе, развившемся в последние недели беременности и в родах. Отсутствие патологических симптомов при регулярном обследовании женщин в период беременности и нормальные анализы мочи до нее не исключают скрыто протекающего заболевания почек. Особенно "коварен" в этом отношении хронический пиелонефрит, способный протекать под видом гестоза с ХПН. Если женщина по поводу беременности обратилась в женскую консультацию поздно, обнаружение у нее артериальной гипертензии или изолированного мочевого синдрома не даст возможности провести целенаправленное всестороннее обследование почек и сохраняется диагноз "нефропатия беременных".

В настоящее время встречаются беременные, страдающие разнообразными проявлениями синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), поражающего почки при ХПН преимущественно клубочкового типа, когда только патогенетически адекватная и эффективная антикоагулянтная терапия помогает расшифровать нозологию нефропатии.

В некоторых случаях хронический гломерулонефрит проявляет себя только повышенным артериальным давлением при устойчиво нормальном анализе мочи. Доказать в этом случае гломерулонефрит можно только пункционной биопсией почек, не применяемой в нашей стране у беременных женщин. Во время беременности хронический гломерулонефрит с ХПН может быть начальным проявлением системной красной волчанки.

При всех указанных вариантах скрытой почечной патологии у беременных велика диагностическая ценность анализа их коагулограммы, электрофореза белков, показателей липидемии и креатининемии. Важно наблюдение за высотой артериального давления, уровнем и частотой "остаточной" протеинурии у родильниц, страдавших нефропатией средней тяжести и тяжелой. Нам такое обследование во многих случаях позволило уточнить истинную природу заболевания.