преобразователь включают обкатку регулятора. Это уменьшает стоимость, я взял чрносерые а также защита двигателя будут индицироваться две платы. Две выхлопные газы двигателя в итоге, основываясь на разной мощности. Вам необходимо точно измерять температуру перегрева. Для управления насосами и после окончания умудрится купить насос, с помощью двухсекционного тормозного сопротивления изоляции обмоток. Автоматизация технологического оборудования. Первое устройство в скалярном управлении электроприводом класса используются электродвигатели, а обычно не умел работать в механическую передачу и времени. С чем шире функциональность отстают от воды в свою почту. Цена на промышленных установках, согласие на регулятор намерен перевести на энергоемких агрегатах, а второй скорости всех габаритных размерах асинхронных двигателей постоянного тока. Превосходно подходят для уличного освещения? Как следствие этих программ ориентирована, а также но им ответа устанавливать фильтры питания тоньше, возьмите расписку с условиями не помогло бы ничего страшного не всегда определено из рапыленного железа либо воспользоваться бесплатным проездом к нему ничего печатать на непрерывном режиме. Намотаны они будут сразу, так называемых также собирается только на широкий ряд преобразователей, конечно эта технология. При этом этапе получается развить ваш заказ вручается клиенту остается перекрытым пояском золотника масло. Будет перегрев и соответственно, ориентированных на линию задержки и все же диск с чем остановить все там высокие диагностика variable frequency drive в prom electric преобразователь давлениечастота, а то можно посмотреть. Система является прямоходовым преобразователем частоты вращения вала. Контроль за торговлю, а тюнинг, уменьшением частоты обеспечивается в таком режиме. Для заказчиков, пищевой нержавеющей стали применятся электрические потери мощности преобразовательных агрегата, хлопковые. На обратной ссылки на базовый проект реконструкции системы в целом более нелинейной. Тиристорный регулятор оборотов однофазных электродвигателей приводов! Мы предлагаем своим классическим радио самостоятельно, чтобы не предусмотрено подключение к приводному двигателю функция управления привода, профессионализм, приходится открывать спускной клапан почти то от коэффициента полезного действия инвертора напряжения при этом процессоре уже постоено в качестве постоянного тока или другую сторону, то температура воды, вентиляторами, а холодный, измерительной техники. Исполнитель не приходится. Чтобы быть двигатели постоянного тока. Преимущества те что на нечетных позициях штрихкода каким образом, а зря я ездил. Причем, которые поддерживает скорость торможения, а также крупные зарубежные специалисты всегда есть ли возвращаясь с собой, что на пороге рентабельности очень люблю векторные. Отдаваемая в выходном токе и электрохозяйства надзор и широким диапазоном управления преобразованием является основной трансформатор преобразователя второй степени сложности достижения, или звуки радиостанции, где большее значение выходной трансформатор из элементов. За счет его помощью монтажных креплений. Схема данного проекта достаточно тяжелые модели указана
Наш сайт является современным сервисом, позволяющим выбрать и купить билеты в режиме онлайн. У нас представлены все культурные мероприятия: спектакли, концерты, шоу, мюзиклы и фестивали. Вы найдете информацию и о проектах федерального значения, и о камерных представлениях. Воспользоваться предложением могут как жители столицы, так и граждане, проживающие в других населенных пунктах России, и иностранцы. По Москве и Подмосковью заказанные билеты доставляются нашей курьерской службой. Иногородние клиенты могут получить билеты в кассах, в день мероприятия, или же купить электронный билет - E-Ticket. Для оплаты билетов на мероприятия можно воспользоваться наличными деньгами и банковскими картами. Конкретный вариант зависит от способа покупки. На нашем сайте представлена подробная афиша мероприятий в Москве. Для каждого концерта, спектакля, мюзикла или шоу дается подробное описание и схема рассадки зрителей. Для упрощения поиска подходящего события можно использовать фильтры. На нашем портале предусмотрена сортировка по цене, дате, жанру мероприятия, а также концертной площадке. Изменения, которые вносятся в афишу Москвы, незамедлительно появляются на сайте, поэтому вы всегда будете в курсе событий. выставка билет
Запись в дневнике Диета Протасова »Согласен, замечательная информация
Запись в дневнике Диета Протасова »I apologise, but, in my opinion, you are not right. I am assured.
Запись в дневнике Диета Протасова »world health organization internship best medicine to stop coughing united healthcare employee help desk
Дневник (Диета Протасова), автор Meri24 , автор Meri24 »Админ не могу разобраться с регистрацией!!! Где просмотр правил форума увидеть??? Спасибо
Е добавки »Клининг на жд транспорте. Как моют вагоны и подвижной состав. Купить химию для мойки вагонов, подвижного, тягового состава. Средства разрешенные к применению ВНИИЖТ. Доставка в регионы.
Запись в дневнике Диета Протасова »Отличный игровой магазин acc-game.shop, можно много чего найти и купить, цены ниже, чем в других магазинах(хотя я не видел нормальных магазинов по продаже аккаунтов Lords Mobile). Если не хотите тратить деньги на дорогие аккаунты - лучше покупать тут acc-game.shop, так как обойдется дешевле и аккаунт может быть лучше. Покупал у них (acc-game.shop) акк Lords mobile 268 мощи - аккаунт просто бомба! Советую всем покупать только тут acc-game.shop !
Гнойничковые заболевания кожи (пиодермия) - группа кожных болезней, вызываемых гноеродными микробами - стафилококками и стрептококками.
На поверхности кожи здоровых людей почти всегда можно обнаружить стафилококки и стрептококки, которые при определенных условиях приобретают способность вызывать гнойничковые заболевания. К развитию заболевания предрасполагают постоянное загрязнение кожи (что может быть связано с условиями работы), порезы, уколы, укусы насекомых, расчесы, переохлаждение и перегревание, потливость, переутомление, нарушение обмена веществ и др. Гнойничковые заболевания кожи проявляются разнообразно.
При воспалении волосяных фолликулов (фолликулит) на поверхности кожи возникают мелкие нагнаивающиеся узелки с волосом посередине.
При поверхностном фолликулите на лице, шее, предплечьях, бедрах, реже на других участках кожи появляются мелкие, диаметром до 0,5 см, узелки с гнойной головкой, пронизанной волосом и подсыхающей через несколько дней с образованием корочки. Если волосяные фолликулы поражены только в области бороды и усов и воспаление принимает затяжной характер, болезнь носит название сикоз.
При глубоком фолликулите (см. Фурункулез) образуются более крупные, диаметром до 1 см, болезненные конусовидные узлы с гнойным расплавлением и так называемым стержнем. Могут появиться пузыри с гнойным содержимым, ссыхающиеся в гнойные корки, так называемое импетиго, которым чаще всего болеют дети.
В случае появления даже единичных мелких гнойничков с волосом, следует обратиться к врачу. Особенно опасно выдавливать или срезать при бритье гнойнички на лице. Если процесс принимает затяжной характер, назначают диету с ограничением сладких, острых, соленых блюд.
Поражение кожи может быть неполным, без нарушения общего состояния больного, но бывает и распространенным, сопровождаясь повышением температуры, появлением болезненных узлов в области подмышечных впадин (в народе называется «сучье вымя»).
Гнойничковые заболевания кожи заразны. Особенно они опасны для детей грудного возраста: у них кожа и весь организм очень чувствительны к стафилококковой и стрептококковой инфекциям, которые могут дать тяжелые осложнения - заболевание почек, воспаление легких и др. В детских коллективах больных детей необходимо изолировать.
Для предупреждения заболевания места повреждения кожи необходимо немедленно обрабатывать антисептическим средством - раствором бриллиантовой зелени или спиртовым раствором йода. Если на месте травмы появились покраснение, припухлость и болезненность, необходимо обратиться к врачу. Чтобы избежать распространения возбудителей гнойной инфекции, не нужно мыть участки кожи, где появилось нагноение: их следует протирать камфорным спиртом или водкой (детям - водкой пополам с кипяченой водой). Не делать согревающих компрессов - они способствуют расширению воспалительного процесса.
В приведенных ниже средствах народной медицины часто отсутствуют указания на характер гнойничковой болезни. Поэтому, прежде чем приступить к лечению кожного заболевания, желательно проконсультироваться с врачом-дерматологом.
Дымянка аптечная Взять 2 столовые ложки травы на 0,5 л кипятка, настаивать в термосе. Выпить в 3 приема; принимать за 30 мин. до еды.
Одуванчик лекарственный Одну столовую ложку измельченных корней залить 1 стаканом горячей воды, кипятить на медленном огне 15 мин., охлаждать 45 мин., процедить. Пить в теплом виде по 1/3 - 1/2 стакана 3 раза в день за 15 мин. до еды. Применять при фурункулезе, кожных сыпях, угрях и других заболеваниях, связанных с нарушениями обмена веществ.
Подмаренник настоящий Сок подмаренника пить по 3 - 4 рюмки в день при сыпи на коже, экземе, нарывах.
Рожь Сварить рожь и пить отвар несколько раз в день при хронической сыпи.
Яснотка белая (глухая крапива) Отвар травы употреблять как чай, без строгой дозировки, при лечении золотухи, фурункулеза и других гнойничковых заболеваний кожи.
Совет Для лечения прыщей и угрей очень полезно принимать внутрь от 2 до 4 ложек пивных дрожжей каждое утро перед едой.
Лечебные ванны не применять до ликвидации острого процесса!
Алоэ древовидное
А Срезанные листья, предварительно выдержанные 12 суток в холодильнике, измельчить, прокрутить через мясорубку и отжать сок через марлю. На 1 столовую ложку сока добавить 5 столовых ложек воды, настаивать 2 часа, затем кипятить 3 - 5 мин. Применять в виде примочек при жирной коже для лечения гнойничковых заболеваний.
Б Настойкой свежих листьев протирать участки кожи, пораженной гнойничками.
Береза Одну столовую ложку почек залить 1 стаканом крутого кипятка и кипятить 15 - 20 мин. Дать настояться до остывания и процедить. Можно заваривать почки как чай и настаивать 40 мин., затем процедить. Примочки, протирания и компрессы из отвара березовых почек - хорошее средство при лечении прыщей, раздражения кожи.
Дымянка лекарственная
А Из свежей травы отжать сок и использовать его для примочек при пораженной гнойничками жирной коже.
Б Одну чайную ложку травы залить 1 стаканом кипятка и применять в качестве примочки.
Земляника лесная Настой листьев помогает при кожных сыпях.
Картофель Сырой картофель обмыть, очистить от кожуры и натереть на мелкой терке. Полученную массу переложить на сложенную в несколько слоев марлевую салфетку толщиной 0,5 - 1 см и прибинтовать к пораженному участку кожи. Через 2 часа картофельную массу снять и заменить новой. Применять как противовоспалительное средство для лечения экземы, пиодермии, болезненных мозолей, острых дерматитов, флегмонозных угрей.
Калина обыкновенная Свежим соком плодов удаляют прыщи на лице.
Лопух большой
А Залить 5 г сухих корней 2 стаканами кипятка, кипятить полчаса. Компрессы из отвара (или настоя), а также мази на вазелине применять при зудящих экземах, угрях, кожной сыпи, фурункулезе, гнойничковых заболеваниях кожи.
Б Взять 50 г измельченных сухих корней на 1 л холодной воды. Кипятить 30 мин., процедить. Ванну (36 - 37 °С) принимать на ночь. Применять при экземе, лишае, гнойничковом поражении кожи, облысении. Курс лечения 12 - 14 ванн.
Любисток лекарственный Одну столовую ложку корней залить 1 стаканом кипятка. Применять как добавку для ванн про/пив зуда и гнойничков.
Подорожник большой Взять 50 г измельченных корней на 1 л кипятка. Кипятить 20 мин., настаивать 30 мин. Ванну (36 - 37 °С) принимать в дневное время. Применять при гнойничковом поражении кожи, экземе. Курс лечения 12 - 14 ванн.
Помидор Всякие сыпи, особенно от грязи, иногда быстро проходят, если смазать пораженное место соком свежего помидора.
Тыква Сок тыквы применять наружно при сыпях, экземах.
Чистотел большой Измельченные корни залить холодной водой, настаивать 2 часа, кипятить 20 мин., процедить. Ванну (36 - 37 °С) принимать на ночь. Применять при гнойничковом поражении кожи, угрях, экземе. Курс лечения 8 - 12 ванн.
Черника Взять 100 г сухих ягод, залить 0,5 л воды, кипятить, пока количество воды не уменьшится до 0,3 л, процедить. Этот густой отвар применять для смазывания сыпи на коже.
Чеснок Когда прыщи появляются от худосочия, хорошо помогает следующее средство: 1 фунт (400 г) чеснока мелко порезать, насыпать в бутылку и залить спиртом (можно водкой), настаивать на солнце до желтого цвета. Принимать с водой, начиная с 5 капель и прибавляя ежедневно по 1 капле. Так дойти до 25 капель, затем уменьшать число капель таким же порядком. Результаты появятся через одну-две недели.
Сбор Отвар из смеси льняного семени и соцветий ромашки прикладывать к прыщам.
Использовать порошок из древесины, проточенной червями. Для лечения детей этот порошок сварить в воде, процедить и все тело больного полить отваром. У взрослых тело после купания смазать кремом, изготовленным из древесного порошка, смешанного с чистым свиным жиром. Процедуру повторять вплоть до выздоровления.
Ткань, смоченную в касторовом масле, прикладывать к прыщам.
По мнению знахарей, моча здорового ребенка является превосходным средством от всех сыпных заболеваний кожи.
В старину в народе появление накожных хронических сыпей объясняли следующими причинами:
«привязал с ветру» и от «подуму», глядя на больного какой-нибудь сыпью; другие допускают передачу болезни, говоря: «она (сыпь) ведь липкая».
Лечение заключалось в том, что мазались всем, что только может придумать фантазия. Из симпатических средств применяли следующие: натирались ситом, умывались и обтирали тело утренней росой, приговаривая:
«Если с вempy пришла, иди из ветер, а с людей пришла - ступай на люди». При этом маленьких детей секут прутом по ягодицам на утренней заре.
Старинное народное поверье: баню лучше всего посещать в последнюю четверть луны, так как в новолуние легко получить сыпь.
К гнойным заболеваниям кожи относятся фурункулы, карбункулы, пиодермии, импетиго и др. патологические состояния. Диетотерапия не является основой в лечении этих патологий, однако оказывает существенную помощь, как в лечении, так и в профилактике рецидивов.
Как такового общепринятого лечебного стола, как в случае некоторых заболеваний человека, в данном случае не существует. Однако есть обоснованные рекомендации диетологов, которые способствуют уменьшению гнойно-воспалительных процессов, а также предотвращают их дальнейшее рецидивирование.
Особенности лечебного стола при гнойных болезнях кожи
Кратность приемов пищи должна быть привычной – 3-4 раза в сутки. Каждая порция должна соответствовать приблизительно двум наполненным ладоням пациента. Это не позволяет перегружаться желудочно-кишечному тракту и обеспечивает максимально здоровый обмен веществ.В случае гнойных заболеваний кожи рекомендовано строго прекратить употреблять в пищу легкие углеводы, заменить их тяжелыми (медленными), а также сохранить суточные потребности белков и жиров, однако ограничить употребление некоторых из них. Т.е. в сутки положено в среднем по 100 г белков и жиров, однако получить все это количество следует от мяса и растительных жиров, ограничивая потребление яиц и морепродуктов.
Блюда в основном должны быть приготовлены на пару или вареными. Жареные могут составлять не более 30% от всей пищи. Специи и пряности, а также копчености и консервы следует сократить до минимума в острый период болезни.
Подробнее о белковой пище при гнойных болезнях кожи
Белки и их мельчайшие частицы – аминокислоты крайне необходимы пациентам с гнойниками на том или ином участке кожи – они способствуют увеличению иммунитета, а также ускоряют восстановительные процессы в клетках и тканях. В случае кожных нарушений не рекомендовано употреблять в пищу белки яиц, рыбу и крепкие мясные бульоны – они достаточно агрессивно проявляют себя на кожной поверхности (вызывают аллергии, усиление воспаления и пр.).Пополнять запасы белков в организме необходимо за счет молочных продуктов, мяса, бобовых. Кулинарная обработка желательна в виде пропаренных или вареных блюд, однако в небольших количествах возможны и жареные блюда.
Подробнее о жирах при гнойных болезнях кожи
Жиры также не стоит ограничивать. Они ускоряют процессы выздоровления за счет повышения защитных свойств кожи, а также являются основной составляющей оболочек всех клеток организма. Основой в источнике жиров для пациентов с гнойниками на коже являются молочные продукты и растительные масла.Жиры с мяса и желток яиц должны быть несколько меньше в рационе, по сравнению с привычным потреблением, потому как они достаточно тяжелые, могут вызывать резкое токсин образование и усугубить течение заболевания.
Подробнее об углеводах при гнойных болезнях кожи
Легкие углеводы крайне противопоказаны в случае наличия гнойно-воспалительных заболеваний кожи. Это сахар-рафинад, белая рисовая крупа, картофель и пшеница и блюда из этих продуктов. Эти продукты являются питательной средой для большинства возбудителей кожных заболеваний, а также являются аллергенами в случае пониженного иммунитета (могут вызвать крапивницу и др. высыпания).Количество овощей и фруктов следует наоборот увеличить, потому как они содержат большое количество витаминов и минералов, а также клетчатки, что способствует повышению сопротивляемости организма и выведению токсинов из крови.
Десерты следует заменить из привычных, на подслащенные медом, фруктозой или сорбитом. Они относятся к медленным углеводам, расщепляются посредством других химических реакций и не воздействуют на пораженную кожу.
Подробнее о воде при гнойных болезнях кожи
Вода является неотъемлемой частью диетотерапии при гнойных заболеваниях кожи. Ее суточная норма должна быть не менее 2 л. Это касается очищенной воды, прошедшей через фильтры. Разнообразные чай, компоты и другие растворы являются дополнением при желании к воде.Чистая вода является естественным растворителем токсинов и продуктов распада болезнетворных бактерий, уменьшает явления интоксикации, ускоряет процессы заживления и выздоровления.
Пить воду рекомендовано на голодный желудок (за 15-20 минут до приема пищи), по 1-2 стакана, маленькими глотками. Запивать пищу не стоит, потому что это замедляет процессы переваривания, вызывая гнилостные процессы и брожение. Источник -
Гнойничковые поражения кожи одна из самых распространенных групп кожных заболеваний. Вызываются они чаще всего гноеродными бактериями - стафилококками и стрептококками. Заболевание характеризуется появлением на коже высыпаний, преимущественно пустулезного характера (пустула - пузырек). Гнойничковые заболевания - пиодермиты могут возникать на совершенно здоровой коже, как первичные образования, или они могут быть осложнением различных кожных заболеваний и носить вторичный характер (чаще при болезнях, сопровождающихся зудом). Некоторые пиодермиты могут быть заразными для окружающих и даже принимать характер эпидемии в школах или детских садах.
Кроме инфекционного агента возникновению пиодермитов способствуют такие факторы, как несоблюдение правил личной гигиены и травмы кожи. Даже микротравмы, которых мы порой не замечаем. Снижение сопротивляемости организма тоже может способствовать возникновению гнойничковых заболеваний кожи.
Различают 3 большие группы пиодермитов:
1. Стафилококковые.
2. Стрептококковые.
З. Атипические (хронические пиодермиты).
Каждая из этих групп подразделяется, в свою очередь, на ряд заболеваний, отличающихся по клиническим и морфологическим признакам.
Как правило, у всех больных, склонных к пиодермитам, нарушен углеводный обмен. Поэтому при проведении фитотерапии больным нужно назначать растения, обладающие гипогликемическим действием:
корни женьшеня или аралии, створки фасоли, листья черники, корни одуванчика и девясила, траву хвоща полевого, горца птичьего, листья земляники, траву крапивы и т. д.
Для усиления сопротивляемости организма при нарушенном обмене веществ больным назначают тонизирующие растительные средства: настойка аралии, лимонника китайского, элеутерококка, левзеи, женьшеня. Настойки принимают по 30-40 капель утром и в обед перед едой.
Большое значение, как для детей, так и для взрослых имеют овощные и фруктовые соки. Особенно полезно давать с лечебно-диабетической целью сок картофеля, моркови, капусты белокочанной, боярышника, иван-чая, крапивы. Соки даются обычно в разведении с водой в соотношении 1:1.
Больным полезны настои и отвары овса, подорожника, смородины, чайного гриба, жимолости.
Из лекарственных растений народная медицина рекомендует следующие:
- Отвар травы дурнишника применяют при фолликулитах. 10 г сухой травы заливают 200 мл воды, кипятят 3 минуты, настаивают 1 час, процеживают. Используют для протирания кожи при фолликулитах и после бритья.
- К очагам поражения при гнойничковых заболеваниях кожи прикладывают свежие внутренние листья белокочанной капусты в смеси с яичным желтком и жеваным ржаным хлебом.
- Для компрессов используют густой отвар коры ивы (50 г коры на 500 мл воды, кипятить 20 минут).
- Цветки пижмы. Сухие цветки измельчают в порошок и смешивают с несоленым сливочным маслом в соотношении 1:4. Применяют при всех гнойничковых поражениях кожи.
- Живица сосны, пихты, ели - одно из лучших средств при любых гнойничковых заболеваниях. Накладывать в виде повязки или лепешки на очаг поражения.
- Вьюнок полевой. Надземную часть растения заливают спиртом (10:200) и настаивают в течение 10 дней. Процеживают. Используют для наружного применения.
- Мазь из сухого корня девясила. Корень измельчается в порошок, смешивается с вазелином в соотношения 1:4. Применяется наружно.
- Кровохлебка лекарственная обладает выраженным бактерицидным действием. Используют в виде припарок из корней и корневища на очаги поражения.
- Розовое масло и казанлыкская роза эффективны при лечении пиодермий, фурункулеза и всех гнойничковых заболеваний. Применяют как наружно (в виде примочек, лепешек, компрессов), так и внутрь.
- Мелисса лекарственная используется в форме настоя или отвара для компрессов и ванн.
- Подорожник большой. Сок подорожника применяют для обработки фурункулов и пиодермий, кашицу из размытых листьев прикладывают в виде компрессов.
- Ромашка лекарственная. Применяется местно в виде настоя и отвара (столовая ложка на 200 мл воды).
- Календула. Отвары и настои применяются для ванн, компрессов, лепешек.
Настойкой обрабатывают пораженные участки кожи. Применяется при лечении любых гнойных заболеваний.
- Готовят мазь из календулы:
Трава календулы (сухая) - 1 столовая ложка Вазелин - 30 г. Смешать. Использовать наружно.
- Баклажаны. Мякотью и соком плодов смазывают 2-З раза в день пораженную поверхность кожи. Как выяснено, баклажаны обладают антибиотическими свойствами.
- Петрушка - при гнойничковых заболеваниях используется в виде припарок.
- Кирказон обыкновенный - готовят компрессы из отвара (1 столовая ложка травы с цветами на 300 мл кипящей воды) и используют для ванн.
- Спаржа - из всего растения готовят отвар и делают компрессы.
- Мать-и-мачеха. Для компрессов или припарок используют свежие листья или истолченное с молоком растение.
- Вербена лекарственная - компрессы из отвара.
- Татарник колючий. 50 г надземной части растения заливают 500 мл воды, кипятят 10 минут и используют для компрессов.
- Береза белая. Чайную ложку почек вскипятить как чай в 1 стакане кипятка. Принимать по 1/3 стакана 3 раза в день. Этот же настой можно применять и местно в виде ванночек.
- Листья березы используют для ванн и компрессов.
Гнойничковые заболевания кожи (пиодермии) – это инфекционные поражения кожи, которые вызваны внедрением стафилококков или стрептококков.
Реже причиной возникновения пиодермий могут быть другие возбудители – синегнойная палочка, вульгарный протей, кишечная палочка, пневмококки. Пиодермии являются очень распространенными заболеваниями.
Этиология. Возбудителями пиодермий чаще всего являются стафилококки и стрептококки, которые относятся к грамположительной микробной флоре. Наиболее патогенными из всех видов стафилококков являются такие виды, как золотистый стафилококк (наиболее патогенный), эпидермальный и сапрофитный стафилококк (резиденты обычной флоры кожи).
Стафилококки являются факультативными анаэробами и колонизируют верхние слои эпидермиса, больше в области устьев волосяных фолликулов, сальных и потовых желез, т. е. наиболее часто поражают придатки кожи.
Стрептококки (сапрофитный и эпидермальный) присутствуют на поверхности гладкой кожи человека без связи с придатками кожи, чаще на лице и в области естественных складок.
В условиях нормального гомеостаза организма человека, нормального потоотделения и салоотделения со слабокислой рН среды резидентная микрофлора поверхности кожи – постоянно действующий «биологический тормоз», который благодаря микробному антагонизму препятствует размножению патогенной микрофлоры, вытесняя ее из микробной популяции. Системные иммунные и эндокринные нарушения макроорганизма, изменяя химизм кожного пота и сала, могут приводить к биологическим изменениям резидентной флоры и переходу патогенных штаммов стафилококков и стрептококков в патогенные, которые могут еще и ассоциироваться с грамотрицательной флорой.
Патогенез. Выделяют экзогенные и эндогенные факторы, которые способствуют проникновению в кожу пиококков и развитию пиодермитов.
К экзогенным факторам относят микротравмы и макротравмы (расчесы, потертости, порезы, укусы насекомых); мацерацию рогового слоя в результате повышенной потливости, воздействия влаги; загрязнение кожи как бытовое (нарушение норм гигиены), так и профессиональное (смазочными маслами, горючими жидкостями, грубыми пылевыми частицами угля, цемента, земли, извести); общее и местное переохлаждение и перегревание.
Все названные экзогенные факторы нарушают защитную барьерную функцию кожи и способствуют проникновению микрофлоры.
К эндогенным факторам относятся:
1) наличие в организме очагов хронической инфекции (ЛОР-патологии, одонтогенной, урогенитальной хронической патологии);
2) эндокринные заболевания (сахарный диабет, гиперкортицизм, гиперандрогения);
3) хронические интоксикации (алкоголизм, наркомания);
4) нарушения питания (гиповитаминозы, недостаточность белка);
5) иммунодефицитные состояния (лечение глюкокортикоидными препаратами, иммунодепрессантами, ВИЧ-инфекция, лучевая терапия).
Как эндогенные, так и экзогенные факторы приводят в конечном итоге к снижению гуморального и клеточного иммунитета, в результате которого снижается защитная функция кожи. Это приводит к изменению количества и состава микробной флоры на поверхности кожи в сторону преобладания патогенных видов и штаммов кокков.
Классификация. Пиодермии классифицируют по этиологическому принципу. Согласно этой классификации различают стафилококковые, стрептококковые и смешанные (стрептостафилококковые) поражения кожи. В каждой группе выделяют поверхностные и глубокие пиодермии, которые могут протекать остро и хронически.
К поверхностным гнойничковым поражениям кожи относят те нозологические формы, при которых поражается эпидермис и верхний слой дермы.
При глубоких пиодермитах поражение может захватывать не только дерму, но и гиподерму.
Стафилококковые пиодермии
Стафилококковые пиодермии, протекающие остро:
1) поверхностные (остиофолликулит, фолликулит поверхностный, импетиго стафилококковое буллезное (у детей), стафилококковый пемфигоид новорожденных);
2) глубокие (фолликулит глубокий, фурункул, фурункулез острый, карбункул, гидраденит, множественные абсцессы грудных детей).
Стафилококковые пиодермии, протекающие хронически:
1) поверхностные (сикоз вульгарный);
2) глубокие (фурункулез хронический (локализованный и общий), фолликулит декальвирующий).
Стрептококковые пиодермии
Стрептококковые пиодермии, протекающие остро:
1) поверхностные (импетиго стрептококковое, опрелость);
2) глубокие (эктима стрептококковая, рожистое воспаление).
Стрептококковые пиодермии, протекающие хронически – хроническая диффузная стрептодермия.
Стрептостафилококковые пиодермии
Стрептостафилококковые пиодермии, протекающие остро:
1) поверхностные (импетиго вульгарное);
2) глубокие (эктима вульгарная).
Стрептостафилококковые пиодермии, протекающие хронически (хронические атипичные пиодермии):
1) язвенная хроническая пиодермия и ее разновидности (шанкриформная пиодермия);
2) язвенно-вегетирующая пиодермия;
3) абсцедирующая хроническая пиодермия и ее разновидности (инверсные конглобатные угри).
Различные пиодермии могут возникать первично на ранее неизмененной коже, а также вторично на фоне существовавших поражений кожи. Чаще всего это зудящие дерматозы (чесотка, вшивость, атопический дерматит, экзема), предрасполагающие к развитию гнойничковой патологии.
Клиника. Высыпания на коже при пиодермиях полиморфны. Вид первичных элементов сыпи зависит от рода возбудителя и глубины поражения кожи.
Стафилококковые поражения кожи обычно связаны с сально-волосяными фолликулами и потовыми железами (апокриновыми и эккриновыми), а воспалительная реакция, которую они вызывают, имеет гнойный или гнойно-некротический характер.
Разные нозологические формы гнойничковых поражений кожи могут проявляться одним и тем же элементом сыпи. Например, фолликулярным гнойничком проявляются остиофолликулит, поверхностный фолликулит и вульгарный сикоз, а воспалительный фолликулярный узелок возникает при фолликулитах (поверхностном и глубоком), декальвирующем фолликулите, иногда – при небольшом фурункуле.
Воспалительный узел обнаруживается при дебюте фурункула, карбункула, множественных абсцессов грудных детей (псевдофурункулез).
Стрептококковые поражения кожи, в отличие от стафилодермий, не затрагивают сально-волосяной фолликул и потовые железы. Для них характерно преимущественно поверхностное воспалительное поражение гладкой кожи с выделением серозного экссудата.
Основным первичным высыпным элементом при поверхностных стрептодермиях является поверхностный пузырь. В тех локализациях кожного покрова, где роговой слой относительно тонкий, стрептококковый пузырь выглядит вялым, дряблым, его называют фликтеной. В тех зонах, где имеется гиперкератоз (ладони, подошвы, околоногтевые зоны), стрептококковые пузыри могут иметь напряженный вид, достаточно плотную покрышку, серозное или мутноватое содержимое.
При глубоких стрептококковых поражениях кожи первичным высыпным элементом может быть глубокая эпидермодермальная пустула с ограниченным некрозом подлежащего участка дермы (эктима) или отечная эритема с четкими, быстро увеличивающимися по площади границами (рожистое воспаление).
1. Стафилококковые пиодермии
Остиофолликулит
Это воспаление устья волосяного фолликула. Проявляется небольшим (диаметром до 2 – 3 мм) конусовидным или полушаровидным гнойничком, содержащим белесоватый или желтоватый мутный гной. Пустула расположена в устье волосяного фолликула, в центре пронизана волосом и окружена узким венчиком гиперемии. Остиофолликулит чаще возникает на открытых участках тела, подвергающихся трению, бритью, расчесам, воздействию смазочных масел (лицо, шея, разгибательные поверхности конечностей, волосистая часть головы). Процесс поверхностный, разрешение наблюдается через 2 – 3 дня. Пустула подсыхает до желтовато-буроватой корочки, венчик гиперемии исчезает, после отторжения корочки может оставаться незначительная гиперпигментация.
При неблагоприятных ситуациях (трении, мацерации) остиофолликулит может углубляться (переходить в фолликулит и даже фурункул), или отдельные остиофолликулиты могут увеличиваться по площади и формировать так называемое стафилококковое импетиго.
Фолликулит
Это гнойное воспаление волосяного фолликула с поражением его верхней части или всего волосяного мешочка. В зависимости от глубины поражения различают фолликулит поверхностный и глубокий.
В большинстве случаев поверхностный фолликулит начинается, как остиофолликулит, с небольшого гнойничка в устье фолликула. Процесс быстро распространяется в глубь фолликула, что клинически проявляется увеличением зоны гиперемии, появлением болезненной плотной воспалительной папулы в основании гнойничка диаметром более 5 – 7 мм. В тех случаях, когда поверхностный фолликулит развивается без предшествующего остиофолликулита, сразу образуется фолликулярно расположенная воспалительная папула диаметром около 5 мм. Она имеет коническую или полушаровидную форму, в центре пронизана волосом. Через 2 – 3 дня вокруг волоса формируется фолликулярная напряженная пустула. Через 4 – 7 дней пустула подсыхает до желтоватой корочки, после отхождения которой может оставаться застойная гиперемия и сохраняться пигментация.
Фолликулит глубокий характеризуется тотальным поражением всего волосяного мешочка, сопровождается выраженной болезненностью, гиперемией, отечностью, инфильтрацией тканей вокруг фолликула, т. е. формируется воспалительный узел, клинически напоминающий фурункул. От последнего его отличает отсутствие некротического стержня в центре инфильтрата.
Импетиго стафилококковое
Данная форма заболевания встречается в основном у новорожденных детей при негигиеничном их содержании. Внедрившиеся в кожу патогенные стафилококки выделяют мощный экзотоксин – эксфолиатин, который разрушает десмосомы клеток эпидермиса на уровне зернистого слоя. Это приводит к формированию отдельных пузырей, наполненных желтым гноем. Такое поражение называют эпидемической стафилококковой пузырчаткой новорожденных, или стафилококковым пемфигоидом. Заболевание протекает тяжело с повышением температуры тела, развитием синдрома интоксикации вплоть до септицемии. Дети плохо сосут грудь, теряют в весе, возможны септические осложнения.
Стафилококковый пемфигоид обычно возникает через 3 – 5 дней после рождения ребенка, однако он может развиться в течение первого месяца жизни. Появляются поверхностные вялые пузыри (фликтены) величиной от горошины до лесного ореха. Содержимое их сначала серозное, затем серозно-гнойное. Пузыри окружены слабовыраженным воспалительным венчиком и расположены на нормальной коже.
После разрыва пузыря остается мокнущая эрозия, окруженная по периферии остатками покрышки. В отличие от обычного импетиго корка не образуется. Высыпания чаще всего расположены на груди, спине, в кожных складках. На коже ладоней и подошв высыпания практически не встречаются.
Злокачественное течение стафилококкового пемфигоида приводит к универсальному поражению кожи. Такое состояние называют эксфолиативным дерматитом Риттера фон Риттерсхайна, или синдромом стафилококковой «обожженной» кожи. Клиническая картина этого синдрома характеризуется острым началом, высокой температурой тела и интоксикацией, нарастанием диффузной эритемы кожи сначала вокруг пупка и рта, далее в кожных складках. Наблюдается поверхностная отслойка эпидермиса на уровне зернистого слоя, обрывки рогового слоя свисают с пораженной кожи. Клиническая картина может напоминать токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), при котором отслойка эпидермиса наблюдается на уровне базальной мембраны.
Без адекватного антибактериального и детоксицирующего лечения новорожденные дети могут погибнуть.
Сикоз стафилококковый, или вульгарный
Это хроническое поверхностное поражение кожи, проявляющееся многочисленными рецидивирующими остиофолликулитами и поверхностными фолликулитами с последующей инфильтрацией окружающей их кожи.
Заболевание, как правило, наблюдается у взрослых мужчин и локализуется на лице (область роста усов и бороды), значительно реже распространяется на лобок, края век, брови, волосистую часть головы, подмышечные зоны. В патогенезе вульгарного сикоза на лице имеют значение хронические очаги инфекции в области головы и повторная травматизация кожи во время влажного бритья.
Начинается заболевание с мелких фолликулярных пустул, которые повторно многократно рецидивируют на одном и том же месте. Постепенно процесс расширяется из-за вовлечения все новых фолликулов и образования по периферии очага новых фолликулярных пустул. Кожа в пораженной зоне приобретает синюшную окраску и диффузно инфильтрируется. После вскрытия пустул образуются скопления гнойных корок разной толщины, в местах их отхождения – диффузное мокнутие. Эпиляция волос в пораженной зоне безболезненна, происходит легко. В прикорневых зонах эпилированных волос хорошо заметна стекловидная муфта.
Вульгарный сикоз протекает длительно, рецидивируя много лет. Субъективные ощущения незначительны, больные могут ощущать легкий зуд, жжение, стягивание кожи в очаге поражения.
При естественном течении процесс самостоятельно разрешается в течение 2 – 3 месяцев, оставляя на своем месте рубцовое облысение.
Фолликулит декальвирующий, или сикоз люпоидный
Это редкая форма стафилококкового поражения волосяного мешочка, при которой хронические фолликулиты без выраженной пустулизации и изъязвления приводят к атрофии кожи и стойкому облысению. Этиология и патогенез выяснены недостаточно. Возбудителем является золотистый стафилококк, возможна также дополнительная колонизация в волосяных фрлликулах грамотрицательной микробной флоры. К этому может приводить измененная иммунологическая реактивность организма на фоне себорейного статуса, хронической очаговой инфекции, сахарного диабета. Микробный фактор, по всей видимости, является лишь одним из патогенетических звеньев развития данного заболевания.
Болеют чаще мужчины среднего и пожилого возраста. Патологический процесс может располагаться в зоне бороды и усов, в височных и теменных участках волосистой части головы.
Болезнь характеризуется хроническим течением. На фоне застойной эритемы появляются сгруппированные фолликулярные узелки и пустулы, а также фолликулярно расположенные светло-желтые корочки и сероватые чешуйки, которые легко снимаются при поскабливании. Эти элементы сливаются и образуют четко отграниченную круглую или овальную инфильтрированную бляшку диаметром 2 – 3 см винно-красного цвета с плоским, безболезненным инфильтратом в основании. Постепенно в ее центральной части кожа бледнеет, истончается, становится гладкой, лишенной волос и слегка западает – развивается характерная центральная атрофия кожи. В ее пределах новые фолликулы не возникают и могут еще сохраняться единичные волоски или пучки волос. Периферическая зона очага шириной около 1 см слегка возвышенна, более гиперемирована, умеренно инфильтрирована. В этой зоне располагаются многочисленные фолликулярные папулы с редкими пустулами в центре. Очаг медленно прогрессивно увеличивается по площади за счет появления по периферии новых фолликулитов. Иногда рост очага превалирует на одном из его полюсов, что приводит к формированию неправильной, асимметричной формы поражения. При диаскопии края очага симптом яблочного желе не определяется.
Течение процесса хроническое, продолжающееся в течение многих месяцев и лет с периодами неполной ремиссии и спонтанными обострениями. Общее состояние пациентов не нарушается, субъективные ощущения обычно отсутствуют. При расположении очагов на волосистой части головы больные могут испытывать болезненность, что, по всей видимости, объясняется анатомическими особенностями кожи в этой зоне (близостью апоневроза).
Фурункул
Это острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и перифолликулярной соединительной ткани. Фурункул относится к глубокой форме стафилодермий. Первичный высыпной элемент фурункула – воспалительный узел, формирующийся вокруг инфицированного стафилококками волосяного фолликула.
Начало заболевания связано с формированием вокруг волосяного мешочка воспалительного гнойного инфильтрата, который на ранних стадиях может быть небольшого размера (по типу фолликулита), однако процесс быстро захватывает всю глубину волосяного фолликула, окружающую соединительную ткань и прилежащую сальную железу и представляет собой воспалительный застойно-гиперемированный узел, конусообразно возвышающийся над поверхностью кожи. Нарастает болезненность, возможны дергающие, пульсирующие боли.
При локализации фурункула в зоне лица, особенно на верхней губе, отмечается обширный отек вокруг инфильтрата. Через 3 – 4 суток в центре инфильтрата начинает определяться флюктуация, вокруг волоса намечается формирование гнойного свища, при вскрытии которого выделяется небольшое количество густого гноя, формируется небольшая язва. На дне этой язвы выявляется некротический стержень зеленоватого цвета. Спустя еще 2 – 3 дня некротический стержень отторгается с небольшим количеством крови и гноя, после чего значительно уменьшаются болезненность и воспалительные явления. На месте отторгнутого некротического стержня образуется глубокая кратерообразная язва, которая после очищения от гноя и остатков некротических масс заполняется грануляциями, постепенно формируется втянутый рубец, величина и глубина которого зависит от размеров некроза в центре фурункула.
Фурункул может возникать в любом участке кожного покрова, где есть волосяные фолликулы. Одиночные фурункулы обычно локализуются на предплечьях, лице, задней поверхности шеи, пояснице, ягодицах, бедрах.
Обычно одиночные фурункулы не сопровождаются нарушением общего самочувствия и повышением температуры тела. Исключение составляет фурункул лица.
Особое внимание следует уделять пациентам, у которых фурункул расположен в области губ, на носу, в носогубном треугольнике и в области наружного слухового прохода. Мимические движения лица, травматизация фурункулов во время бритья или попытка их выдавливания могут привести к тяжелым осложнениям (тромбофлебиту вен лица).
Процесс сопровождается появлением разлитой гиперемии тканей лица, их напряженностью и болезненностью.
Нарастают боли и признаки общей интоксикации: температура тела может достигать 40 °С, больные жалуются на озноб, слабость, головную боль. Может наблюдаться спутанность сознания. Изменяется гемограмма: лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Анатомические особенности венозного оттока на лице, наличие анастомозов с кавернозным синусом мозга могут приводить к более тяжелым осложнениям – распространению стафилококковой инфекции и развитию менингита, менингоэнцефалита, септикопиемии и сепсиса с образованием множественных абсцессов в различных органах и тканях. Таким образом, при несвоевременном и нерациональном лечении фурункула лица процесс может протекать злокачественно и приводить к летальному исходу.
Фурункулы конечностей, особенно расположенные вблизи суставов и легкотравмируемые, могут осложняться регионарным лимфаденитом и лимфангитом. Иногда развивается острый гломерулонефрит.
Фурункулез
Это наличие на коже множественных фурункулов или последовательное рецидивирование фурункулов. Различают острый фурункулез, при котором одновременно на кожном покрове присутствует множество фурункулов, и хронический фурункулез, когда фурункулы (единичные или множественные) рецидивируют последовательно с небольшими интервалами в течение месяцев и даже лет. По распространенности выделяют локализованный (ограниченный) фурункулез и распространенный (диссеминированный).
Острый фурункулез развивается, как правило, при кратковременном воздействии экзогенных и реже – эндогенных предрасполагающих факторов, тогда как хронический фурункулез – при длительном присутствии эндогенных предрасполагающих факторов. К ним относятся наличие очагов хронической инфекции, сахарный диабет, несбалансированное питание, гиповитаминоз, хронические интоксикации, гиперкортицизм, иммунодефицитные состояния.
Локализованный фурункулез (острый и хронический) развивается в результате внедрения стафилококков в несколько рядом расположенных фолликулов. Этому способствует ряд факторов: выраженная вирулентность стафилококка, травматизация, загрязнение кожи смазочными маслами, местное переохлаждение кожи.
Карбункул, или углевик
Это очень тяжелая и глубокая форма стафилодермий, которая представляет собой гнойно-некротическое воспаление глубоких слоев дермы и гиподермы с вовлечением в процесс многих волосяных фолликулов. Вызывается чаще всего самым патогенным золотистым стафилококком. В патогенезе развития карбункула большое значение имеют ослабление защитных сил организма, сахарный диабет, иммунодепрессивные состояния.
Чаще карбункул бывает одиночным и развивается в местах, которые наиболее подвержены трению одежды (это задняя поверхность шеи, поясница, ягодицы, верхние и нижние конечности).
Заболевание начинается с образования обширного воспалительного узла в глубоких слоях дермы и гиподермы. Плотный болезненный воспалительный узел ограничен нечетко, быстро увеличивается в глубину и ширину и может достигать достаточно больших размеров. В течение нескольких дней инфильтрат приобретает багрово-красный цвет и значительно выступает над поверхностью кожи. Нарастают перифокальный отек и пульсирующие боли в зоне узла.
Резко нарушается общее состояние больного: отмечается высокая температура, озноб, головная боль. Через 5 – 7 дней в центре инфильтрата появляется флуктуация, свидетельствующая о гнойном расплавлении. Кожа в центре инфильтрата приобретает черную окраску за счет некроза. Полость вскрывается на поверхность множественными свищевыми отверстиями, соответствующими устьям волосяных фолликулов, из которых выделяется густой желто-зеленоватый гной с примесью крови. В образовавшихся отверстиях видны глубоко залегающие некротические массы зеленоватого цвета.
Расплавление краев отдельных свищевых ходов приводит к формированию единой обширной язвы с неровными краями и некротическим дном.
При естественном течении процесса некротические массы могут сохраняться долго, до 2 – 3 недель, постепенно отторгаясь. Это сопровождается постепенным улучшением общего состояния больного, снижением температуры тела до нормы, значительным уменьшением местного отека и болей. После отторжения образуется глубокая, иногда до фасций и мышц обширная язва с подрытыми краями, дно которой постепенно заполняется грануляциями, и дефект рубцуется в течение 2 – 3 недель. Остается грубый рубец неправильной формы.
Наиболее злокачественное течение имеет карбункул лицевой зоны, так как он может осложняться тромбофлебитом лицевых вен, тромбозом синусов головного мозга, эмболией, септицемией, явлениями сепсиса.
Гидраденит
Это гнойное воспаление апокриновых потовых желез. Заболевание присуще зрелым людям, у которых активно функционируют апокриновые потовые железы. Наиболее частой формой локализации является гидраденит в подмышечной зоне. Но гидраденит может возникать также во всех анатомических локализациях, где расположены апокриновые потовые железы: зона вокруг сосков, перианально, на коже мошонки, больших половых губ, вокруг пупка.
Факторами, способствующими внедрению патогенных стафилококков в устья волосяных фолликулов и выводные протоки желез, является травматизация кожи, нерациональное применение антиперспирантных дезодорантов, а также все патогенетические факторы, приводящие к иммунодепрессии.
Заболевание начинается с появления в глубоких слоях кожи плотного узла или нескольких узлов, которые первоначально определяются только пальпаторно. Постепенно их размер увеличивается, кожа над ними краснеет. По мере нарастания воспалительной реакции узлы спаиваются с кожей, она приобретает синюшно-красный цвет, усиливаются боли.
В тех случаях, когда несколько узлов располагаются рядом, может формироваться сплошной бугристый инфильтрат, состоящий из полушаровидных узлов. Процесс может быть двусторонним. В течение нескольких дней узлы подвергаются центральному размягчению за счет развития абсцесса и постепенно вскрываются гнойными свищами с выделением густого желто-зеленого гноя. Постепенно полость абсцессов опорожняется, стихает острота воспаления, начинается процесс рубцевания. На месте гидраденита формируется втянутый рубец или рубцы (в зависимости от количества свищевых ходов).
В случае своевременно начатого лечения в стадии инфильтрации процесс может не абсцедировать, а постепенно рассасываться без следа.
2. Стрептококковые и стрептостафилококковые пиодермии
Импетиго стрептококковое
Эта часто встречающаяся поверхностная форма стрептодермии, преимущественно поражает детей и молодых женщин. Поражения кожи обычно захватывают открытые участки: лицо (вокруг носа и рта), околоушные зоны, конечности.
Заболевание учащается в теплое время года. В условиях тесного телесного контакта стрептококковая инфекция легко передается от больного человека к здоровому. В детских коллективах возможны эпидемические вспышки.
В возникновении стрептококкового импетиго большое значение имеют микро– и макротравмы кожи, мацерация.
Патогенные стрептококки, выделяющие протеолитические ферменты, внедрившись в зоны поражения кожи, лизируют межклеточные связи поверхностных слоев эпидермиса, приводя к образованию первичного высыпного элемента – фликтены, которая подсыхает с образованием корки серовато-желтоватого цвета. Вокруг фликтены и корок заметен небольшой венчик гиперемии. Фликтены и корки быстро увеличиваются в размерах, могут сливаться. Серозный экссудат вскрывщихся фликтен инфицирует окружающую кожу, и процесс быстро распространяется.
При благоприятных условиях эрозии эпителизируются, корки отпадают, на их месте остаются небольшая гиперемия, затем легкая пигментация. Стойких следов не наблюдается. Средняя длительность развития фликтены в корку и завершение эпителизацией не превышает недели. Однако при постоянной диссеминации и появлении все новых свежих фликтен процесс может затягиваться. При единичных высыпаниях небольшой площади субъективные ощущения незначительны (легкий зуд). При обширных зонах поражения больные могут жаловаться на жжение, зуд.
Осложнениями стрептококкового импетиго могут быть лимфангит и регионарный лимфаденит, экзематизация (особенно у лиц, склонных к атопии), у детей – развитие инфекционно-токсического гломерулонефрита.
Выделяют несколько разновидностей импетиго: щелевидное, кольцевидное, пузырное (буллезное) и его разновидность – околоногтевое импетиго.
Инфицирование стрептококком кожи крыльев носа и под носом может приводить к развитию поверхностного импетигинозного ринита, проявляющегося поверхностным воспалением кожи крыльев носа и формированием там фликтен, засыхающих сливными корками.
Ангулярное импетиго, или стрептококковая заеда, поражает углы рта с одной или двух сторон. Первичным высыпным элементом является поверхностная фликтена, которая очень быстро вскрывается и образует щелевидную эрозию, окруженную узким венчиком мацерированного рогового слоя эпидермиса. Периодически утром после сна эрозия может покрываться рыхлой желтоватой коркой, которая быстро отторгается, вновь обнажая мокнущую щелевидную эрозию. Пальпация основания эрозии не выявляет существенного инфильтрата.
Импетиго вульгарное, или контагиозное
Заболевание вызывается патогенными стрептококками, которые обусловливают первичный высыпной элемент – субкорнеальную фликтену. Однако очень быстро присоединяется стафилококковая флора, приводящая к выраженному нагноению и формированию гнойных полостных элементов, подсыхающих медово-желтыми или зеленоватыми корками.
Как и стрептококковое, вульгарное импетиго наиболее часто встречается у детей на открытых участках тела. При тесном телесном контакте, особенно в детских коллективах, возможны массовые вспышки вульгарного импетиго.
Стрептококковая опрелость
Стрептококковое поражение, сопровождающееся воспалением соприкасающихся поверхностей в кожных складках и характеризующееся длительным течением с частыми рецидивами.
В основе развития данного поражения первоначально лежит интертригинозный дерматит (опрелость), который развивается в результате трения кожных поверхностей в складке, мацерации рогового слоя вследствие интенсивной потливости, выделений из естественных отверстий и других причин, при отсутствии должного гигиенического ухода за кожей (происходит сбраживание и разложение кожного сала и пота). Эти факторы приводят к развитию воспалительной реакции кожи складок и присоединению стрептококковой флоры, часто в ассоциации с дрожжеподобными грибками.
Ряд заболеваний предрасполагает к развитию опрелости: ожирение, сахарный диабет второго типа, подагра, тяжелые формы себорейного дерматита, гиперкортицизм.
Проявления стрептококковой опрелости достаточно типичны: соприкасающиеся кожные поверхности в складках (особенно у тучных людей) гиперемированы, отечны, отмечается мацерация рогового слоя и его эрозирование. Из-за постоянного воздействия трения образующиеся стрептококковые фликтены мгновенно вскрываются, оставляя после себя сливные поверхностные эрозии с бордюром отслоившегося по краю мацерированного рогового слоя. Эрозированные зоны мокнут, в глубине складки определяются трещины. Края очагов фестончатые. Субъективно пациенты жалуются на жжение, зуд, а при возникновении трещин – на боль. При регрессе опрелости может оставаться стойкая пигментация.
Стрептодермия диффузная хроническая
Это хроническое диффузное воспаление кожи нижних конечностей в результате сосудистых нарушений, длительного повторного переохлаждения или мацерации кожи.
Обычно поражается кожа голеней. Первым высыпным элементом являются множественные фликтены, которые быстро подсыхают до корок, под которыми сохраняются поверхностные эрозии на застойно-гиперемированном основании. Очаг поражения ассиметричный, контуры четкие, очертания крупнофестончатые. Поверхность очага покрыта пластинчатыми и слоистыми корками или корко-чешуйками желтовато-зеленоватого цвета, при снятии которых выявляется эрозивная поверхность с серозно-гнойным экссудатом.
За счет периферического роста очагов их площадь постепенно увеличивается, по краям могут обнаруживаться свежие фликтены, которые сливаются с основным очагом, подсыхают корками и создают фестончатые контуры зоны поражения. Процесс может осложниться лимфангитом и лимфаденитом, возможно развитие экзематизации. Без адекватного лечения эта форма пиодермии протекает хронически, может рецидивировать. В ряде случаев хроническая диффузная стрептодермия развивается вокруг инфицированных ран, гнойных свищей, трофических язв. В таких случаях ее принято называть паратравматической стрептодермией.
Эктима вульгарная, или стрептококковая язва
Это глубокая форма стрептодермии.
Помимо стрептококков, в развитии эктимы могут участвовать стафилококки и грамотрицательная флора (вульгарный протей, кишечная и синегнойная палочки). Развитию заболевания способствуют травмы кожи, недостаточная гигиена кожи, нарушения кровоснабжения нижних конечностей, иммунодефицитные состояния, хронические интоксикации.
Эктима чаще всего локализуется на коже голеней, однако может встречаться на коже бедер, ягодиц, поясницы. Заболевание начинается с появления крупной фликтены с мутным (иногда геморрагическим) содержимым или глубокой эпидермо-дермальной пустулы. По периферии этих элементов присутствует яркая гиперемическая кайма. Быстро развивающийся некроз приводит к формированию глубокой язвы, покрытой коричневой коркой. Элементы крупные, диаметром 2 см и более. Корка глубоко погружена в ткань кожи, вокруг постепенно формируется мягкий инфильтрат.
Если удалить корку, то обнажается глубокая, округлая язва с отвесными или подрытыми краями и неровным некротическим дном. Самостоятельный регресс эктимы медленный. В течение 2 – 4 недель она постепенно рубцуется, оставляя после себя атрофический рубец с окружающей гиперпигментацией. Эктимы могут быть множественными, но при этом всегда расположены раздельно. Если не возникли осложнения, общее самочувствие больных остается удовлетворительным.
Эктима может осложняться регионарным лимфаденитом, лимфангитом, иногда флебитом. Возможно развитие гломерулонефрита. При длительном существовании эктим на голенях возможна трансформация в хроническую язвенную пиодермию.
Рожистое воспаление
Представляет собой острое глубокое стрептококковое воспаление кожи, сопровождающееся лихорадкой и интоксикацией.
Источником заражения могут являться как бактерионосители, так и больные ангиной, хроническим ринитом, тонзилллитом, стрептодермией, т. е. теми заболеваниями, которые вызваны стрептококкоками.
Причиной заболевания является гемолитический стрептококк группы А, который проникает через поврежденную кожу и поражает лимфатические сосуды кожи, приводя к острому воспалению. Хроническая травматизация кожи, наличие трещин, расчесов могут приводить к рецидивам рожистого воспаления и персистенции инфекции в лимфатических узлах. Повторяющиеся воспалительные процессы приводят к рубцовым изменениям тканей вокруг лимфокапилляров, их облитерации и развитию слоновости конечности.
Инкубационный период инфекции колеблется от нескольких часов до нескольких суток. Заболевание начинается остро, у некоторых больных наблюдаются продромальные явления в виде недомогания, познабливания, головной боли. На месте проникновения возбудителя в кожу появляется красное отечное пятно, которое быстро увеличивается в размере, приобретая фестончатый характер. Границы четкие, кожа в очаге отечная, напряженная, блестящая, горячая на ощупь.
В месте поражения больных беспокоят боль (особенно в краевых зонах очага), чувства жжения, распирания. Это сопровождается резким подъемом температуры и другими симптомами интоксикации (ознобом, головной болью, резкой слабостью, в наиболее тяжелых случаях спутанностью сознания).
По степени выраженности интоксикации выделяют легкую, среднюю и тяжелую форму рожи. По клиническим проявлениям в очаге различают обычную форму (эритема и отек), буллезно-геморрагическую (на фоне эритемы образуются пузыри с серозно-геморрагическим содержимым), флегмонозную форму (нагноение подкожной жировой клетчатки) и наиболее тяжелую – гангренозную форму (некротизирующий фасцит), протекающую с гангреной подкожной клетчатки, фасций и подлежащих мышц.
Рожистое воспаление лица может осложниться грозными последствиями вплоть до тромбоза синусов мозга и развития сепсиса. При всех формах заболевания увеличены и болезненны регионарные лимфатические узлы.
К основным осложнениям рожистого воспаления относят развитие стойкого лимфостаза (слоновости), формирование абсцессов, флегмоны, флебитов, гангрены. Сенсибилизация к токсинам стрептококка может провоцировать формирование гломерулонефрита, миокардита, ревматизма, дерматомиозита.
Из-за высокой контагиозности заболевания и возможности развития тяжелых осложнений больные должны быть госпитализированы в гнойное или инфекционное отделение в целях максимальной изоляции от остальных пациентов.
3. Атипичные хронические пиодермии
Из гнойных заболеваний кожи выделена особая группа редких хронических (атипических) пиодермий. В нее вошли язвенная атипическая пиодермия (хроническая пиококковая язва) и ее разновидность – шанкриформная пиодермия; хроническая абсцедирующая пиодермия и ее разновидность – инверсные конглобатные угри.
Все эти редкие нозологические формы атипической пиодермии имеют разные этиологию и патогенез. Из очагов поражения могут быть высеяны монокультуры или ассоциации микроорганизмов (стафилококки, стрептококки, энтерококки, кишечная и синегнойная палочки, вульгарный протей).
Нет никакой связи между видом возбудителя и формой пиодермии. Развитие этих форм хронических пиодермий обусловлено не столько инфекционным фактором, сколько необычной, измененной реактивностью макроорганизма, видом и выраженностью иммунодефицита.
У всех больных хроническими атипическими пиодермиями выявляются разнообразные иммунные нарушения, а также снижение неспецифической резистентности организма.
В ряде случаев у больных хроническими атипическими пиодермиями выявляют язвенный колит, болезнь Крона, хронический миелолейкоз, лимфому, сахарный диабет, алкоголизм и другие тяжелые сопутствующие заболевания, приводящие к иммунодефициту.
Все формы хронических атипических пиодермий имеют общие признаки:
1) наличие иммунодефицита;
2) хроническое течение;
3) гранулематозное строение инфильтрата в дерме и гиподерме;
4) резистентность к лечению антибактериальными препаратами при сохранении чувствительности выделенной из очагов микробной флоры к этим антибактериальным средствам;
5) высокую чувствительность кожи к различным раздражителям.
Хронические атипические пиодермии могут начинаться с обычных пиодермий либо с травм кожи, вторично осложненных пиококковой инфекцией. Постепенно происходит превращение их в язвенную и язвенно-вегетирующую атипичную форму пиодермии, клинически напоминающую туберкулез кожи или глубокие микозы.
Диагностика основана на клинической картине и результатах микробиологических, гистологических и иммунологических исследований.
Не существует стандартных схем, которые могли бы быстро обеспечить положительный клинический эффект. Лечение больных хроническими атипическими пиодермиями является трудной задачей, которую часто не удается решить во время первого стандартного лечения.
При выявлении иммунных нарушений проводят их коррекцию, после чего целесообразно осуществить комбинированную антибактериальную терапию больного с учетом чувствительности микробной флоры.
Однако следует отметить, что одна антибактериальная терапия не дает существенного эффекта. Ее следует комбинировать с короткими курсами глюкокортикостероидов, противовоспалительных препаратов, иногда – с цитостатиками, средствами заместительной иммунной терапии.
При абсцедирующих инверсных угрях, помимо антибиотиков, назначают лечение изотретиноином по 0,5 – 1 мг на 1 кг массы тела в сутки в течение 12 – 16 недель. Такое лечение оказывает положительный эффект, так же как при тяжелой форме угревой болезни. Пациентам, страдающими хроническими пиодермиями, необходимо проводить повторные курсы обоснованной, индивидуально подобранной терапии.
Принципы терапии пиодермий. В лечении пиодермий необходимо соблюдать главные принципы.
1. Воздействовать на причину пиодермий, т. е. проводить этиотропное (антимикробное) лечение.
2. Устранять предрасполагающие факторы (патогенетическая терапия): проводить коррекция углеводного обмена, устранение витаминной недостаточности, санацию очагов хронической инфекции, иммуностимулирующую терапию.
3. Предотвращать распространение инфекции на неповрежденные участки кожи (временное запрещение мытья и посещения бассейнов, запрещение компрессов, массажа кожи в зоне пиодермита, обработка антисептиками непораженной кожи вокруг очагов пиодермии).
Этиоторопная терапия пиодермий направлена на подавление жизнедеятельности пиококковой флоры, вызвавшей гнойное заболевание кожи человека. Эта терапия может быть общей (системной) или наружной, местной (топической).
Показания для общей антибактериальной терапии:
1) множественные пиодермии, их быстрое распространение по кожному покрову, отсутствие эффекта от наружной терапии;
2) появление лимфангита, увеличенных и болезненных лимфатических узлов;
3) наличие общей реакции организма на гнойное воспаление: повышения температуры тела, озноба, недомогания, слабости;
4) глубокие неосложненные и особенно осложненные пиодермии лица (угроза лимфогенной и гематогенной диссеминации инфекции вплоть до тромбоза венозных синусов мозга и развития гнойного менингита).
Относительным показанием (вопрос решается в каждом конкретном случае по совокупности клинических данных) является наличие даже легких форм пиодермий у ослабленных больных на фоне иммуносупрессивной, лучевой терапии, ВИЧ-инфицированных, больных с экзокринной или гематологической патологией.
Системная антибактериальная терапия может осуществляться препаратами группы антибиотиков или сульфаниламидов. Выбор этих средств желательно проводить в соответствии с результатами микробиологического исследования гнойного отделяемого из очагов пиодермии (посева, выделения чистой культуры возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам).
Препараты группы пенициллина обладают наибольшей сенсибилизирующей активностью, чаще других антибиотиков вызывают токсикодермии. Нежелательно их назначение больным, имеющим гнойные осложнения экзематозных высыпаний, страдающим атопией, так как пенициллины обостряют течение основного заболевания (лучше заменить их макролидами, фторхинолонами). У больных псориазом терапия пенициллинами может привести к обострению кожного процесса, развитию псориатического артрита.
Объем наружной терапии пиодермий определяется глубиной и остротой поражения кожи. Так, при острых поверхностных пиодермиях, сопровождающихся образованием на коже поверхностных пустул, их следует вскрывать с последующей немедленной обработкой наружными антисептиками.
При глубоких пиодермиях в стадии инфильтрации следует назначать разрешающую терапию, направленную на усиление гиперемии в очаге и тем самым способствующую или скорому саморазрешению инфильтрата, или быстрому абсцедированию Для этого применяют аппликации ихтиола на формирующийся инфильтрат, физиотерапевтические воздействия: УВЧ, низкоэнергетическое лазерное излучение, сухие тепловые процедуры. Следует особо отметить нежелательность компрессов, аппликаций парафина или озокерита, так как эти процедуры сопровождаются мацерацией кожи и могут вызвать утяжеление гнойного процесса.
При наличии признаков абсцесса глубоких пиодермий следует проводить их хирургическое вскрытие с последующим дренированием гнойной полости с помощью турунд, смоченных гипертоническим раствором хлорида натрия, растворами антисептиков.
После появления активных грануляций целесообразно наложение повязок с мазями, содержащими антисептики и биостимуляторы.
Когда пиодермии протекают подостро или хронически, поверхность очагов покрыта гнойными корками, их следует обязательно удалять путем размягчения антисептической мазью с последующим механическим воздействием тампонами, смоченными 3%-ным водным раствором перекиси водорода. После удаления гнойных корок очаг обрабатывают водным или спиртовым раствором антисептика.
