Фетоплацентарная недостаточность при беременности (ФПН) - это комплекс нарушений, возникающих в системе кровоснабжения плаценты и питании развивающегося плода. Относится к распространенным осложнениям беременности. Установить точные причины плацентарной недостаточности при беременности затруднительно, но возможно, если подробно изучить анамнез беременной и организовать тщательную диагностику.

Возможные причины развития болезни

Развитию морфофункциональных нарушений в работе плаценты способствуют следующие патологии и состояния беременной:

Все перечисленные выше состояния могут в той или иной степени вызывать нарушения кровоснабжение матки и плаценты, провоцируя неблагоприятные последствия и даже угрозу жизни плода.

ФПН часто приводит к внутриутробной гибели плода и рождению детей с различными отклонениями.

В таком состоянии женщине требуется помощь. Лечение подбирается только специалистами, в зависимости от степени проявления плацентарной недостаточности.

Плацентарная недостаточность: как проявляется?

Специалисты выделяют несколько форм патологии. Обычно ФПН протекает с угрозой выкидыша, выраженной гипоксией и задержкой умственного и физического развития плода. Нередко такое состояние заканчивается замиранием беременности. Женщина нередко даже не догадывается о патологических изменениях, происходящих в плаценте и ее организме.

Иногда беременные замечают изменения в активности плода : шевеления усиливаются, а затем могут резко прекращаться или уменьшаться. Этот признак характерен для второй половины беременности, когда женщина отчетливо чувствует перемещения ребенка и может заподозрить появление отклонений.

На раннем сроке нарушение питания и обеспечения кислородом плода протекает практически без симптомов. Его можно обнаружить во время ультразвукового исследования, и то только в случае применения качественного и современного оборудования.

Если женщина или гинеколог подозревают развития плацентарной недостаточности, необходимо провести УЗИ, допплерографию И КТГ. Эти исследования покажут патологические изменения, а именно увеличение толщины плаценты, появление в ее составе кальцинатов и другие признаки старения , отставание в развитии плода от своего срока.

Также специалист может заметить снижение двигательной активности будущего ребенка, изменения в количестве и степени прозрачности околоплодных вод. Допплерография позволяет определить нарушение маточно-плацентарного кровотока.

Кто в группе риска?

Несмотря на то, что заболевание может развиваться и у относительно здоровых женщин, специалисты выделяют определенных пациенток в группу риска. Туда входят беременные, которые имеют:

Лечение ФПН

Лечение подбирается специалистами с учетом выраженности нарушений. В случае отсутствия признаков ухудшения и при низком риске развития осложнений женщине разрешается проводить лечебные мероприятия амбулаторно. Если ее состояние ухудшается, появляется риск развития сопутствующих болезней, необходимо госпитализироваться.

Задача специалистов - устранить ведущую причину, которая вызывает развитие ФПН . В остальном лечение преимущественно симптоматическое, направленное на угасание симптомов болезни и профилактику осложнений. При сосудистых нарушениях назначаются антикоагулянты и антиагреганты, внутривенно капельно - глюкозно-новокаиновая смесь .

Если специалисты обнаруживают задержку роста плода, проводится переливание крови, назначаются препараты, которые восстанавливают функции нарушенных органов, снижают давление, нормализуют тонус миометрия. Показано использование витаминных препаратов, гепатопротекторов.

Женщины с ФПН должны себя беречь, поддерживать полноценный сон по ночам, обязательно отдыхать в течение дня. Постарайтесь оградить себя от переживаний, нервных потрясений, встреч, которые могут вызвать неожиданно отрицательные эмоции. Рекомендуется гулять перед сном, чтобы малыш получал больше кислорода, необходимого для его развития.

Откажитесь от пагубных привычек , особенно от курения, которое приводит к спазмам сосудов и усугублению признаков ФПН. Измените рацион питания, отдавайте предпочтение свежим овощам и фруктам, качественному белку, содержащемуся в нежирном мясе,

Народная медицина при ФПН и прочие малоэффективные методики не только не принесут пользы, но и могут навредить! При гипоксии плода нужны определенные лекарственные препараты, которые помогут избежать осложнений и предотвратят возникновение неврологических проблем у ребенка после рождения.

Возможные осложнения ФПН

• Отслойка плаценты;
• Замершая беременность;
• Задержка развития плода, замедление роста тканей и костей;
• Мертворождение.

Вместе с кровью плод получает всё, что нужно для жизни. При ФПН поступление веществ, кислорода ухудшается, и если не принять меры, ребенок будет расти с этой нехваткой питания, а может даже погибнуть при бездействии матери и врачей!

Родоразрешение при ФПН

Способ родоразрешения определяется индивидуально. Принимая такое решение, специалист в первую очередь действует в интересах будущей матери и малыша. Если ФПН находится в стадии декомпенсации, проводится экстренное родоразрешение. Субкомпенсированная форма болезни требует кесарева сечения. И только стадия компенсации дает право проводить самостоятельные роды, но не в обычном роддоме, а в таком, где есть неонатолог и реанимационное оборудование.

Профилактика

Женщинам, которые запланировали зачатие, имеет смысл заранее подготовиться к будущему материнству. Обязательно пройдите комплексное обследование , чтобы выявить хронические заболевания почек, надпочечников, мочеполовых органов, сердца и сосудов. При обнаружении серьезных отклонений необходимо провести коррекцию состояния, если невозможно выздоровление - перевести болезнь в стадию компенсации, чтобы снизить риск ее обострения на фоне гормонального всплеска при беременности.

При уже подтвердившейся беременности следите за своим состоянием, не пропускайте осмотра гинеколога, диагностику. Особое внимание уделяется скрининговым УЗИ , и если есть подозрение на гипоксию и другие отклонения, обязательно проведите допплерографическое исследование. Оно покажет качество кровотока в плаценте и головном мозге ребенка, и по этим данным врачи будут лечить пациентку.

Выполняйте рекомендации доктора, особенно те, которые касаются приема витаминов, коррекции режима. Если вы работаете на вредном производстве, вы имеете право получить декретный отпуск раньше положенного срока. Переутомление, опасные внешние факторы, недосыпание и неврозы могут стать толчком к развитию ФПН.

Если в прошлые беременности возникали признаки ФПН, в последующие беременности необходимо соблюдать особую осторожность. При необходимости специалисты прописывают профилактический курс приема медикаментов в критические сроки развития плода. УЗИ таким женщинам назначают чаще.

0

Плацентарная недостаточность при беременности оказывает негативное влияние на развитие плода. Если нарушения сильно выражены, то функциональная способность оболочки обеспечивать питательными веществами и кислородом снижается. Развивается гипоксия, что угрожает жизни младенца.

Симптомы плацентарной недостаточности при беременности

Недостаточность плаценты при беременности проявляется в зависимости от формы патологии:

• При хроническом компенсированном виде выраженные симптомы отсутствуют. Определить, что развивается маточная плацентарная недостаточность можно только с помощью ультразвука и других обследований.
• Декомпенсированная - характеризуется беспорядочными движениями плода внутри утробы. Врач может заметить признаки тахикардии (повышенное сердцебиение), позднее брадикардии (замедленное биение сердца), у ребенка.

Появляются признаки гипоксии, ограниченного поступления кислорода к малышу. Формирование болезни на первом триместре несет угрозу выкидыша.

Одним из самых опасных симптомов является наличие кровяных выделений из влагалища, что свидетельствует о патологических процессах – отслойке или преждевременном старении плаценты.

Причины плацентарной недостаточности при беременности

Причины, при которых заболевание получает свое развитие, условно можно поделить на две категории. Первичные - подразумевают изначально не правильно сформировавшуюся плаценту и вторичные, которые сформировались под влиянием различных факторов уже в период вынашивания.

Среди основных причин выделяют:

1. наследственные болезни или генетические нарушения;
2. инфекционные реакции в организме матери;
3. ограниченное продуцирование прогестерона;
4. возраст женщины старше 35 лет;
5. курение и злоупотребление алкогольными напитками;
6. отсутствие нормального питания;
7. контакты с вредными химическими веществами при профессиональной деятельности;
8. предыдущее прерывание, в том числе и аборты;
9. конфликт резус-факторов;
10. аномальное строение матки.

Патологический процесс может протекать в условиях анемии, дефицита железа, поэтому лечение предполагает восполнение в организме этого элемента. Нарушения свертываемости крови, вызывает риск возникновения тромбов в сосудах. Последствия такой ситуации очень опасны, как для младенца, так и для жизни матери, т.к. кровоток становится непостоянным.

Воспалительные реакции угрожают проникновением к малышу вредоносных бактерий. Последствия такого патологического процесса, на поздних сроках, чаще всего зависят от типа инфекции или вируса.

Фетоплацентарная недостаточность при беременности

Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) при беременности – это патологический процесс, который значительно снижает кровоток между женщиной и младенцем. Ситуация также опасна тем, что плацента уменьшает поставку кислорода и питательных веществ к плоду. Синтез гормонов становится замедленным, при этом страдает нормальное формирование малыша, существует опасность возникновения врожденных пороков.

Различают несколько форм ФПН:

1. нарушение гемодинамической функции;
2. патология, связанная с переносом веществ.

Дополнительным критерием при диагностике становится определение хронической или острой формы. Последняя, встречается реже, чаще на поздних сроках и не несет какой-либо значительной опасности.

Хроническая форма сопровождается гестозом, а лечение проводится под постоянной угрозой прерывания, что не редко заканчивается, на третьем триместре, родовой деятельностью раньше обозначенных сроков.

Причины формирования заболевания в основном зависят от продуцирования гормонов. Это сказывается на длительном перенашивании ребенка и опасности возникновения гипоксии.

Инфекционные заболевания, которые развиваются во влагалище, по восходящему пути проникают к плаценте. Таким образом, вредоносные микроорганизмы снижают защитный барьер, заражают плодную оболочку, способствуют инфицированию младенца внутри утробы.

Сбой выделительной функции при приводит к маловодию или, наоборот, к многоводию при сахарном диабете.

Но, основная опасность состоит в задержке развития плода, сопровождающаяся прогрессирующей гипоксией.

Признаки и ощущения заболевания индивидуальны для каждой женщины. При осмотре врачи могут ее заподозрить благодаря измерению размеров живота и соотношению высоты стояния маточного дна. Незначительные симптомы и подозрения специалистов говорят о необходимости пройти ультразвуковое исследование, чтобы определить патологию на более раннем сроке и начать ее лечение.

Лечение плацентарной недостаточности

На УЗИ определяют и сравнивают с нормальными показателями вес и длину ребенка. В случае значительных отклонений, особенно, если наблюдаются непропорциональные показатели (длина - норма, вес – отстает), назначаются дополнительные исследования.

После всех диагностических процедур и подтверждения диагноза, в условиях стационара проводится лечение, которое подразумевает назначение препаратов в зависимости от основной показателей возникновения патологии.

Выделяют главные цели для улучшения функциональности плаценты:

• повышение качества кровотока;
• профилактические меры по устранению задержки развития;
• определение даты приемлемых преждевременных родов и выбор родоразрешения.

Среди лекарственных препаратов выбор остается за безопасными средствами для нормального вынашивания младенца. Используются средства по разжижению крови, расширяющие сосуды, увеличивающие положительные свойства кровообращения, а также седативные лекарства для снижения возбуждаемости женщины. Содержание статьи:

Фетоплацентарная недостаточность может развиться на любом сроке беременности. Этому патологическому состоянию больше всего подвержены беременные до 17 лет или посл 35, имеющие сопутствующие заболевания и патологии матки. Давайте подробнее рассмотрим, что такое фетоплацентарная недостаточность, как она проявляется, диагностируется и лечится.

Фетоплацентарная недостаточность - что это такое

Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) – одно из распространенных осложнений беременности, под которым подразумевают целый комплекс нарушений в системе «мать-плацента-плод», развивающихся вследствие функциональных и морфологических патологических изменений в плаценте, не позволяющих ей в полной мере выполнять свои функции. Степень тяжести, симптоматика и последствия ФПН для матери и плода могут быть разнообразны и будут зависеть от причин патологии, срока беременности, стадии развития плаценты и от компенсаторных возможностей системы мать-плацента-плод.

Причины фетоплацентарной недостаточности

Спровоцировать развитие ФПН может ряд патологических процессов в организме беременной:

Заболевания печени;

Болезни почек (пиелонефрит и др.);

Болезни легких (бронхиальная астма и др.);

Болезни крови (проблемы со свертываемостью);

Сердечно-сосудистые проблемы и сердечные заболевания (артериальная гипотензия/гипертензия, пороки сердца и др.);

Эндокринные заболевания (гипотиреоз, сахарный диабет, патологии надпочечников и др.);
острые инфекционные заболевания, а также обострение хронических инфекций;

Железодефицитная анемия и другие виды анемии во время беременности ;

Патологии матки.

Так, анемия, характеризующаяся дефицитом железа в крови матери и плаценты, приводит к снижению активности железосодержащих ферментов, принимающих участие в тканевом дыхании, и, как следствие, к гипоксии и нарушению плацентарного кровотока.

У беременных с сахарным диабетом появляется ряд сосудистых осложнений (трофические и склеротические изменения в сосудах), которые могут стать предпосылками для появления первичной фетоплацентарной недостаточности.

Различные вирусные и бактериальные инфекции, возникающие или обостряющиеся во время беременности, могут привести к инфицированию плаценты, появлению в ней воспалительных изменений и нарушению кровотока в ней.

Врожденные аномалии развития (двурогость) и различные внутренние патологии матки (эндометриоз и др.) также являются немаловажным фактором риска в развитии ФПН, как и опухолевые новообразования в ней. В случае наличия миомы многое будет зависеть от ее величины и локализации. В группе наибольшего риска находятся женщины старше 35 лет с крупными миоматозными узлами, особенно если они находятся в месте прикрепления плаценты и сдавливают ее, приводя к гипоксии плода. Если же миоматозные узлы имеют небольшой размер и предбрюшинную локализацию, то риск развития осложнений относительно невелик.

Одной из распространенных причин ФПН является гестоз, или поздний токсикоз . Угроза прерывания беременности или преждевременных родов может быть одновременно и причиной, и следствием ФПН. Поскольку фетоплацентарная недостаточность у разных женщин может иметь различные причинные факторы, то и патогенез угрозы прерывания беременности также очень разнообразен. Прогноз для плода в данном случае будет во многом определяться его защитно-приспособительными возможностями.

Естественной моделью ФПН является многоплодная беременность, при которой невозможно в полной мере обеспечить потребности сразу нескольких плодов. При иммунологической несовместимости крови беременной (резус конфликт при беременности) и возникновении гемолитической болезни плода ФПН чаще всего развивается из-за отека плаценты и ее преждевременного старения. В этом случае отмечается гипоксическое поражение плода, задержка внутриутробного развития и анемия.

Так, способность плаценты адекватно выполнять свои функции будет зависеть от соответствия степени ее зрелости сроку беременности и возможности развития адекватных защитно-приспособительных реакций. Большую роль в этом вопросе играет возраст женщины: в группе риска находятся совсем юные беременные (младше 17-ти) и женщины старше 35 лет. Кроме того, оказать негативное влияние на формирование и процесс созревания плаценты могут вредные привычки (курение, наркотики, алкоголь), воспалительные гинекологические заболевания и аборты в анамнезе, неправильное и недостаточное питание, неблагоприятные факторы среды, а также социальная и бытовая неблагополучность беременной.

Исходя из вышесказанного, можно утверждать, что фетоплацентарная недостаточность имеет мультифакторную природу и нельзя выделить какую-то одну причину, по которой развивается данное состояние. Об этом же говорит ряд научных исследований и подтверждает клиническая практика. Все перечисленные здесь патологические состояния в разной степени влияют на развитие ФПН: какой-то один из факторов будет ключевым, а остальные – второстепенными.

К чему приводит ФПН

В процессе развития ФПН возникают функциональные и морфологические патологические изменения в плаценте, которые могут приводить к нарушению процесса ее созревания, снижению ее гормональной функции и обменных процессов в ней; ухудшению как маточноплаценатарного, так и фетоплацентарного кровотока. Все эти патологические процессы подавляют компенсаторные возможности системы «мать-плацента-плод», вызывают задержку развития плода, а также осложняют течение беременности (развивается гестоз, угроза преждевременных родов, отслойка плаценты и др.) и самих родов (преждевременные роды, нарушения родовой деятельности и др.).

В результате влияния патологических факторов при ФПН неизбежно возникает кислородное голодание плода – гипоксия. В начале ее развития у малыша включаются внутренние компенсаторные механизмы, направленные на обеспечение его организма достаточным количеством кислорода: малыш начинает усиленно двигаться, у него увеличивается минутный объем сердца и число сердечных сокращений (тахикардия). Усилению притока крови к сердцу плода способствует и увеличение внутриутробных дыхательных движений.

При длительной гипоксии в отсутствии лечения компенсаторные возможности плода быстро истощаются: у него развивается брадикардия и аритмия, снижается минутный объем кровообращения. Двигательная активность малыша и частота дыхательных движений малыша также снижаются. Повышение тонуса периферических сосудов при хронической гипоксии позволяет снизить расход кислорода в целом и обеспечить его приток к жизненно важным органам – сердцу и головному мозгу.

Классификация фетоплацентарной недостаточности

Хроническую фетоплацентарную недостаточность принято классифицировать в зависимости от способности плаценты использовать свои защитно-приспособительные механизмы для обеспечения различных потребностей плода. В связи с этим выделяется 3 вида ФПН:

Компенсированная;

Субкомпенсированная;

Декомпенсированная.

Компенсированная ФПН является самой благоприятной ее формой, при которой плод не страдает и может нормально развиваться, а при правильно выбранном лечении даже возможно появление на свет абсолютно здорового малыша. В этом случае присутствуют лишь начальные, незначительные патологические изменения, которые успешно компенсируются благодаря активации естественных защитно-приспособительных механизмов.

Субкомпенсированная форма ФПН характеризуется предельным напряжением компенсаторных возможностей в системе «мать-плацента-плод», не способных в полной мере противостоять негативному влиянию повреждающих факторов и обеспечить нормальный ход беременности и развитие малыша. В этом случае возрастает риск возникновения патологических изменений у плода и различных осложнений у новорожденного ребенка.

Самой тяжелой является декомпенсированная форма ФПН, при которой наблюдается глубокое нарушение функции плаценты и срыв компенсаторных механизмов в системе «мать-плацента-плод». Возникшие необратимые морфологические и функциональные нарушения в фетоплацентарной системе приводят к неизбежному развитию серьезных осложнений у плода вплоть до его гибели.

Осложнения фетоплацентарной недостаточности

Задержка внутриутробного развития плода

Об угнетении дыхательной функции плаценты чаще всего говорят симптомы гипоксии, проявляющиеся увеличением двигательной активности малыша, а позже, при прогрессировании патологии – ее снижением и даже отсутствием. Одним из частых осложнений хронической ФПН является задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР), первые признаки которой – маленький живот (не соответствующие сроку беременности окружность живота и высота дна матки).

Разделяют симметричную и асимметричную формы ЗВУР, отличающиеся по своему клиническому проявлению и прогнозу для дальнейшего развития плода.

Симметричная форма ЗВУР характеризуется пропорционально небольшим ростом, весом и размером всех внутренних органов плода по сравнению с нормой для данного срока беременности. Данная форма ЗВУР развивается еще на ранних сроках гестации и может быть вызвана как заболеваниями плода (инфицирование, генетические дефекты), так и вредными привычками будущей мамы или продолжительным воздействием других негативных факторов.

Ассиметричная форма ЗВУР отличается непропорциональным развитием малыша. Так, при нормальном росте плода может наблюдаться отставание массы тела от нормальных показателей. При этом окружность живота и груди ребенка также будут меньше установленной для этого срока нормы, что происходит из-за неразвитости подкожного жирового слоя и недостаточного развития паренхиматозных органов. А такие фетометрические показатели как окружность головы и длина конечностей будут полностью соответствовать возрасту плода. Асимметричная форма ЗВУР обычно развивается во второй половине беременности, а чаще всего – в 3-ем триместре.

Нарушения функций плаценты при ФПН

При хронической ФПН в большей или меньшей степени наблюдается нарушение всех функций плаценты – дыхательной, трофической, защитной, гормональной, выделительной и других.
Нарушение защитной функции плаценты проявляется в ослаблении барьера, препятствующего проникновению патогенных микроорганизмов, токсичных для плода веществ и некоторых лекарственных средств через плаценту, в результате чего плод может подвергнуться внутриутробному инфицированию и токсическому воздействию.

При угнетении синтетической функции наблюдаются снижение синтеза плацентой гормонов, необходимых для нормального развития беременности, что, в конечном счете, может привести к гипоксии плода, ЗВУР, угрозе преждевременных родов и различным патологиям родовой деятельности. Кроме того, снижение гормональной активности плаценты ведет к изменениям эпителия во влагалище, создающим благоприятную среду для развития патогенной микрофлоры и воспалительных процессов.

Сбой выделительной функции плаценты может привести к маловодию или, наоборот, к многоводию. Последнее, как правило, развивается на фоне сахарного диабета, внутриутробного инфицирования, гемолитической болезни в отечной форме и других патологических состояниях.

Поскольку в самом начале развития ФПН ее клиническая симптоматика отсутствует или выражена незначительно, то большое значение в диагностике этого состояния будут иметь лабораторные методы исследования. Особенно важно отслеживать состояние фетоплацентарной системы в динамике в группе женщин с наибольшим риском развития ФПН. Клиническая картина фетоплацентарной недостаточности имеет свои отличия у разных беременных и преимущественно складывается из симптомов заболевания, на фоне которого развилось данное осложнение. Степень выраженности ФПН также напрямую зависит от тяжести и продолжительности течения основного заболевания. Кроме того, огромное значение имеет срок, на котором впервые появились патологические изменения: чем раньше развивается болезнь, тем тяжелее будет прогноз. В группе наибольшего риска находятся женщины, у которых первые признаки ФПН появляются на сроке ранее 30-ти недель беременности .

Так, можно заключить, что в связи со сложной, мультифакторной этиологией фетоплацентарной недостаточности ее диагностика требует комплексного и динамического обследования. Большое значение для установки диагноза и выявления причин развития ФПН имеет правильно собранный развернутый анамнез. Врач должен знать не только о состоянии здоровья, перенесенных заболеваниях и характере течения предыдущих беременностей пациентки, но и учитывать ее возраст (в группе риска первородящие женщины старше 40 лет и совсем юные беременные), профессию, наличие или отсутствие вредных привычек и социально-бытовые условия.

Особое место при сборе анамнеза стоит отвести сведениям о состоянии репродуктивной функции женщины, характере течения ее предыдущих беременностей и их количестве. Если женщина указывает на имевшуюся ранее менструальную дисфункцию, то за ней могли стоять серьезные нейроэндокринные нарушения. И, конечно, важно оценить состояние текущей беременности, характер ее осложнений и сопутствующие заболевания (сахарный диабет, артериальная гипотензия/гипертензия, анемия, болезни печени, мочевыводящих путей и другие патологии). Следует учитывать и настоящие жалобы беременной, такие как частое и продолжительное повышение тонуса матки, боли в животе, патологические выделения из половых путей, чрезмерная активность плода или, наоборот, низкое количество шевелений.

При внешнем осмотре врач оценивает окружность живота, высоту дна матки и оценивает их соответствие сроку беременности с учетом конституции матери (рост, вес беременной). Подобные измерения являются крайне важными и, одновременно, самыми простыми в диагностике ЗВУР и маловодия/многоводия. Также доктор может с помощью прощупывания определить состояние тонуса матки.

При наружном гинекологическом осмотре обращают внимание на характер влагалищных выделений и признаки воспалительного процесса, берут мазок с шейки матки, влагалища и уретры для дальнейшего цитологического и микробиологического исследования. Основываясь на результатах акушерского осмотра и жалоб беременной, для уточнения диагноза врач назначает дополнительные обследования:

- УЗИ является наиболее точным методом для оценки степени неблагополучия плода и состояния плаценты. Во время ультразвукового исследования врач оценивает соответствие текущих фетометрических показателей (окружность головы, груди, живота; длина тела и конечностей) норме для этого срока беременности и, исходя из этого, диагностирует степень и характер задержки внутриутробного развития плода. В обязательном порядке на УЗИ оценивается состояние внутренних органов и всех анатомических структур малыша, чтобы не пропустить какие-либо аномалии и пороки развития. При подозрении на проблемы в фетоплацентарной системе особенно тщательно исследуют плаценту и проводят доплерографию в артерии пуповины и маточных артериях. При исследовании плаценты обращают внимание на ее локализацию, толщину, расстояние от нее до внутреннего зева, структуру и степень зрелости. Если имеют место рубцы или опухолевые образования в матке, то смотрят на положение плаценты относительно миоматозных узлов и рубцов. Также оценивается количество и качество околоплодных вод, расположение пуповины (наличие узлов, обвитий).

- Доплерография является безопасным и, в то же время, высокоинформативным методом для динамического наблюдения за состоянием кровообращения в системе «мать-плацента-плод» и может проводиться с 18 недели беременности . Наибольшую практическую ценность в диагностике ФПН имеет доплеровское исследование кровотока в артерии пуповины, в маточных артериях и их ветвях, позволяющее оценить скорость, характер кровотока, направление движения и давление крови в исследуемых сосудах. По характеру патологических изменений в гемодинамике уже можно говорить о конкретных функциональных нарушениях в работе фетоплацентарного комплекса и уточнить диагноз.

- Кардиотокография (КТГ) – еще один ведущий метод в комплексной диагностике ФПН наряду с допплерографией. Во время процедуры КТГ с помощью специального прибора кардиотографа регистрируют частоту и вариабельность частоты сердцебиения плода, определяя, таким образом, его «самочувствие». Так, КТГ дополняет другие методы функциональной диагностики, позволяя приблизиться к решению вопроса об определении оптимальной тактики лечения и ведения беременности.

Окончательный диагноз и тактика лечения должны устанавливаться с учетом как текущих показателей состояния фетоплацентарной системы, так и с особенностями течения каждой конкретной беременности (срок беременности, имеющиеся осложнения беременности и соматические патологии, готовность организма пациентки к предстоящим родам и др.).

В случае наличия у беременной выраженной симптоматики фетоплацентарной недостаточности необходима госпитализация с последующим комплексным обследованием и лечением. Находиться на амбулаторном наблюдении могут пациентки с компенсированной ФПН и положительной динамикой лечения. Ключевую роль в терапии ФПН играет лечение заболевания, на фоне которого развилось данное осложнение. К сожалению, на сегодняшний день, никакими лечебными мероприятиями нельзя устранить ФПН полностью. Медикаментозная терапия способна лишь приостановить развитие патологических изменений в фетоплацентарном комплексе и повысить компенсаторно-приспособительные возможности для поддержки беременности до родов.

Лечение беременных с ФПН направлено на:

Улучшение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока;

Восстановление нормального объема циркулирующей крови;

Устранение гипопротеинемического синдрома (нормализация уровня белкового компонента плазмы крови);

Улучшение газообмена;

Нормализация вязкости и свертываемости крови;

Улучшение метаболических процессов в плаценте;

Нормализация тонуса матки;

Повышение антиоксидантной защиты;

Восстановление нормального сосудистого тонуса.

Стандартной схемы лечения ФПН не существует ввиду ее многофакторной этиологии и разнообразия патогенетических механизмов. Выбор тактики лечения проводится индивидуально в каждом конкретном случае с учетом продолжительности и тяжести фетоплацентарной недостаточности, анамнеза, возраста женщины, и, конечно, заболевания, на фоне которого развилось данное состояние. Дозировка назначенных препаратов и длительность лечения также определяются индивидуально. При применении некоторых лекарственных препаратов может потребоваться коррекция побочных эффектов.

Лечение ФПН проводится в условиях стационара около 4-х недель, после чего продолжается амбулаторно в течение еще 2 – 4 недель. Наряду с медикаментозной терапией беременная должна скорректировать свой режим дня, правильно питаться, обеспечить себе полноценный ночной сон и дневной отдых, избегать тяжелых физических и психоэмоциональных нагрузок.
Эффективность терапии оценивают при помощи лабораторных, клинических и инструментальных методов.

Среди патогенетических факторов фетоплацентарной недостаточности ключевую роль играют патологические изменения в фетоплацентарном и маточно-плацентарном кровотоке. Эти патофизиологические процессы сопровождаются изменениями реологических свойств крови (повышение ее вязкости и свертываемости, усиление агрегации тромбоцитов и эритроцитов), вазоспазмом и нарушением микроциркуляции. В связи с этим ведущее место в терапии ФПН занимают антикоагулянты и антиагреганты, а также препараты для нормализации сосудистого тонуса.

Если ФПН сопровождается периодическим и продолжительным повышением тонуса матки, то это ведет к пережатию венозных сосудов и затруднению оттока крови из межворсинчатого пространства. В связи с этим женщинам с угрозой прерывания беременности назначают токолитические препараты, расслабляющие мускулатуру матки (бета-адреномиметики).

Гипоксия плода на фоне ФПН сопровождается патологическими изменениями в кислотно-основных процессах в его организме, что ведет к увеличению количества свободных радикалов, повреждающих мембраны клеток и митохондрий. Поэтому должное внимание в терапии ФПН должно быть уделено нормализации антиоксидантной защиты, что положительно сказывается на транспортной функции плаценты.

Комплексная терапия ФПН включает и прием гепатопротекторных лекарственных средств (хофитол, эссенциале), что обусловлено важностью поддержки дезинтоксикационной и синтетической функции печени (продукция альбуминов, прокоагулянтов). Также в лечении фетоплацентарной недостаточности используют медицинские препараты, направленные на улучшение обменных и биоэнергетических процессов, что оказывает положительное влияние на гемодинамику, газообмен и метаболическую функцию плаценты.

Если терапия не приносит должных результатов и ФПН приобретает декомпенсированную форму с выраженным нарушением фетоплацентарного и маточно-плацентарного кровотока, слабостью или отсутствием компенсаторных реакций плода и патологическими нарушениями ритма на КТГ, то в этом случае требуется срочное родоразрешение путем кесарева сечения . При эффективности проводимого лечения и отсутствии признаков декомпенсации, возможны естественные роды при условии готовности материнского организма к родам, соразмерности таза матери и головы плода, а также головного предлежания.

Ведение родов при ФПН

Для нормального начала и развития родовой деятельности необходимо, чтобы шейка матки была «готова» к родам. Вести роды у женщин с фетоплацентарной недостаточностью рекомендуется с адекватным обезболиванием. Наиболее эффективным и безопасным методом обезболивания при родах на сегодняшний день является эпидуральная анестезия, используемая в период схваток. У пациенток с повышенным артериальным давлением при проведении эпидуральной анестезии давление стабилизируется за счет спазма мелких сосудов, поэтому этот метод показан женщинам, у которых ФПН сопровождается гипертензивным синдромом.

В период родов женщинам с ФПН показана инфузионная корригирующая терапия – внутривенное вливание препаратов для поддержания нормального фетоплацентарного и маточно-плацентарного кровотока, обменных процессов в фетаплацентарном комплексе и предупреждения расстройств сократительной деятельности матки.

При развитии слабости родовой деятельности в ходе родов может потребоваться внутривенное введение средств для повышения тонуса миометрия – утеротоников. У женщин с ФПН для стимуляции родовой деятельности используют простагландины (ПГ Е2-альфа и ПГ F2-альфа). Если после двух часов после начала введения утеротоников шейка матки не раскрывается или ухудшается состояние плода, то в этом случае вопрос решается в пользу оперативного родоразрешения. Роженицам с первичной слабостью родовой деятельности, сочетающейся с отягощенным акушерским анамнезом или другой патологией, показано родоразрешение путем кесарева сечения.

Во втором периоде родов, во время потуг, проводят вакуум-экстракцию плода или извлекают его при помощи наложения специальных акушерских щипцов. При ФПН рекомендуется не затягивать период изгнания и завершить его за 6 – 8 потуг. Механическое воздействие на голову плода должно быть минимизировано.

Если проводимая терапия оказывается неэффективной, нарастает гипоксия плода или возникают другие осложнения, то стоит пересмотреть тактику родоразрешения в пользу кесарева сечения. Среди таких показаний могут быть: аномалии развития родовой деятельности во 2-ом периоде родов; резкое ухудшение состояния женщины и/или плода; выявление несоответствия размеров таза матери и головки плода; прогрессирующая ФПН.

Профилактика фетоплацентарной недостаточности

В первую очередь, для профилактики фетоплацентарной недостаточности необходимо как можно раньше выявлять и брать под наблюдение беременных, находящихся в группе риска по развитию ФПН. Вовремя принятые профилактические меры позволят избежать или затормозить развитие этого опасного осложнения.

Планирование беременности является очень важной профилактической мерой, которую, к сожалению, игнорируют многие пары. Еще до наступления беременности женщине следует пройти все необходимые обследования и по возможности решить выявленные проблемы на этапе планирования беременности. То же касается и лечения хронических заболеваний. Все это в дальнейшем позволит вас оградить себя от ФПН или минимизировать риск ее возникновения.

С началом беременности будущей маме необходимо:

Как можно раньше встать на учет в женскую консультацию;

Отказаться от вредных привычек;

Избегать стрессов и больших физических нагрузок;

По возможности исключить влияние вредных факторов среды;

Нормализовать режим сна и бодрствования, который должен включать полноценный 8 – 10-часовой ночной сон, а также дневной сон или отдых;

Ежедневные прогулки с достаточным пребыванием на свежем воздухе.

Не меньшее значение для поддержания здоровья матери и плода имеет правильное питание, сбалансированное по содержанию питательных веществ, витаминов и микроэлементов, достаточное употребление жидкости – до 1,5 л (если нет отеков). Беременная не должна допускать появления лишнего веса, а если лишние килограммы все же пришли, то необходимо скорректировать диету. В норме окончательная прибавка веса в среднем может составлять 10 – 12 кг.

Кроме того, беременным группы риска рекомендуется два раза в течение беременности (первый – на -16 неделе ; второй – на -34 неделе) проходить профилактические курсы медикаментозными препаратами. Продолжительность каждого курса может достигать 4-х недель. Такая медикаментозная поддержка направлена на усиление компенсаторно-приспособительных возможностей в фетоплацентарном комплексе, предупреждение патологических структурных изменений в плаценте и нарушений циркуляции крови маточно-плацентарном и фетоплацентарном кровотоке.

Проведение профилактических мероприятий обязательно сопровождается оценкой их эффективности и динамическим наблюдением за состоянием плаценты, кровотока и развитием плода с использованием методов функциональной диагностики и лабораторного скрининга. Накануне родов женщина должна быть заранее госпитализирована в стационар для подготовки к родам и определения срока и тактики их ведения. Для оценки состояния фетоплацентарной системы в родах требуется комплексные диагностические мероприятия, результаты которых рассматриваются во взаимосвязи с состоянием накануне родов.

"Плацентарная недостаточность"

Нарушение функции плаценты - одна из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности. В последние годы принято говорить о плацентарной недостаточности, это понятие еще не имеет клинического содержания, в то же время оно включено в международную статистическую классификацию болезней.

Недостаточность плаценты следует понимать как снижение ее способности поддерживать адекватный обмен между организмами матери и плода.

По классификации Федоровой и Калашниковой /1936/ различают первичную плацентарную недостаточность, возникшую до 16 нед. беременности, и вторичную, возникшую в более поздние сроки. Согласно этим данным, первичная недостаточность плаценты возникает в период имплантации, раннего эмбриогенеза и плацентации под влиянием разнообразных факторов: генетические, эндокринные, инфекционные; действукщих на гаметы родителей, зиготу, бластоцисту, формирующуюся плаценту и половой аппарат женщины в целом. Большое значение в развитии первичной плацентарной недостаточности имеет ферментативная несостоятельность децидуальной ткани /например при гипофункции яичников/, которая осуществляет трофику плодного яйца. Первичная плацентарная недостаточность проявляется анатомическими нарушениями строения, расположения и прикрепления плаценты,а также дефектами васкуляризации и нарушениями созревания хориона.

Вторичная плацентарная недостаточность развивается на фоне уже сформировавшейся плаценты под влиянием экзогенных Факторов. Как правило эта патология наблюдается во второй воловине беременности.

Плацентарная недостаточность может иметь острое и хроническое течение. Чаще всего острая плацентарная недостаточность возникает как следствие обширных нарушений в области кровообращения, при ургентных ситуациях в акушерстве (разрыве матки, отслойке плаценты, интраплацентарном тромбозе, внезапной смерти матери и др.). Хроническая плацентарная недостаточность более частая патология, наблюдается приблизительно у каждой 3-ей беременной группы высокого риска перинатальной патологии.

Перинатальная смертность при плацентарной недостаточности достигает 60 промили. Хроническая плацентарная недостаточность может развиваться сравнительно рано /в начале второй воловины беременности/ и протекать длительно от нескольких недель до нескольких месяцев/.

В зависимости от компенсаторно-приспособительного резерва плацент эту патологию принято делить еще на декомпенсированную, субкомпенсированную и компенсированную форму, основываясь на состоянии плода и степени его недоразвития.

Этиология и патогенез плацентарной недостаточности

1.Причинами острого нарушения функций плаценты являются осложнения беременности и экстрагенитальные заболевания, возникающие в процессе гестации и родов. К ним прежде всего относятся поздние гестозы /нефропатия,. преэклампсия, эклампсия/, хронические гломеруло- и пиелонефриты, сахарный диабет, грипп, острые респираторные вирусные инфекции и др. Нередко причиной острого нарушения функции плаценты являются аномалии ее распо­ложения /предлежание, низкое прикрепление/,а также дефекты развития /узлы пуповины, короткость пуповины и др/.

Патогенез острой плацентарной недостаточности зависит от ее формы. При остром геморогическом инфаркте плаценты происходят изменения как в материнской,так и в плодовых частях плаценты. Считается, что в начале повреждается материнское кровообращение в межворсинчатом пространстве в результате изменений в спиральных артериях.

К острой плацентарной недостаточности приводит образование интраплацентарных тромбов. Локальное прекращение плодового кро­вообращения в одном из кателедонов известно под названием "нодулярная ишемия".

Наиболее опасной для матери и плода является преждевременная отслойка нормально и низко расположенной плаценты. При этом в генезе апоплексии плаценты ведущую роль играют застойные явления в межворсинчатом пространстве.

При механическом повреждении плодового кровотока в пуповине происходят вторичные повреждения в межворсинчатом пространстве плаценты.

2.Синдром хронической плацентарной недостаточности имеет мульфакторную природу. К ее развитию могут привести заболевания матери, плода и плаценты.

Первичная плацентарная недостаточность формируется на ранних этапах развития плаценты как следствие воздействия разнообразных факторов /генетические, эндокринные, инфекционные и др./..

Изменения в продуцировании и созревании гамет могут быть обусловлены воздействием некоторых физических факторов /иони­зирующего излучения/ или химических веществ, включая лекарственные препараты /хронические интоксикации/.

Важное значение в формировании плаценты имеют строение и степень развития сосудистой сети матки, наличие аномалий ее развития и миоматозных узлов и т.д. Определенную роль играют также нарушения адаптации материнского организма к беременности.

Вторичная хроническая плацентарная недостаточность развивается, как правило, на фоне уже сформировавшейся плаценты вследствии осложненного течения беременности, обусловленного либо ее патологией /гестозы, угроза прерывания беременности, и др./, либо инфекционными и экстрагенитальными заболеваниями.

Несмотря на многообразие форм плацентарной недостаточности все они в той или иной мере сопровождаются патологией кровообращения в матке и плаценте.

Как известно нарушение функции периферических артерий, условно к которым можно отнести и маточные во время беременности, может быть вызвано нарушениями их вазомоторики /функционального их расширения или сужения/,со структурными изменениями стенок /артериолосклероз/ или полной или частичной закупоркой сосудистого просвета вследствии артериолосклероза, тромбоза или эмболии. Степень нарушения кровообращения /плацентарной недостаточности/ зависит от того, где происходят эти изменения, в большинстве сосудов или в отдельных частях системы.

Уменьшение кровотока в отдельных частях системы не обязательно ведет к существенному ослаблению кровообращения во всем органе. Как правило, возникает коллатеральный приток и отток крови. Поэтому кровоснабжение постепенно почти всегда восстанавливается. Если же коллатеральный кровоток недостаточен, то возникает резкое ослабление микроциркуляции, в соответствующих участках ткани образуется ишемия и дегенеративные процессы.

Патологическое кровообращение в матке и плаценте может быть обусловлено очень большим количеством самых разнообразных причин. Например. растройством иннервационных механизмов. Нейрогенные факторы оказывают большое влияние на нормальную работу сердца и состояние сосудов беременной.

Биологически активные вещества, циркулируя в крови как экзогенные. так и эндогенные могут изменять тонус сосудов, деструкции тканей и т.д. Под их влиянием может наступить повышение или снижение тонуса сосудов. Система гумморального транспорта /в иностранной. литературе -массопереноса/, включает общее кровообращение и движение жидкости в цепи: кровь-ткань-лимфа-кровь функционально едина. Подобные процессы протекают и в лимфатической системе.

Поэтому биологически активные вещества, имеющиеся в этих системах, изменение их концентрации или введения новых может сказаться на условиях функционирования лимфо- и кровообращения и образования функционального или органического повреждения.

Недостаточность маточно-плацентарного кровообращения в большой мере определяется и характером осложнений беременности. При различной патологии патогенез МПК может быть разным.

При ОПГ-гестозах патогенез повреждений.кровообращения" Вам представлялся в предыдущих лекциях.

При невынашивании беременности основную роль играют центральные механизмы регуляции кровообращения. При привычных выкидышах обнаружена частая неустойчивость реакции сосудов шейки матки, нарушение сосудистой реактивности матки и плаценты. Серов с соавт. считают, что веду­щим патогенетическим механизмом невынашивания является гипоксия миометрия в результате гемодинамических нарушений в матке. При угрозе прерывания беременности усиление МПК приводит к снижению возбудимости и сократительной активности матки.

При возникновении плацентарной недостаточности, независимо от этиологии, в организме плодов происходят одинаковые изменения, свидетельствующие о повреждении гуморальной регуляции, приводящие к повреждению биофизических свойств его крсви. В крови плодов регистрируется повышенная вязкость. В ответ на гипоксию у плода из хромооильных тканей освобождается повышенное количество норадреналина и других аминов.

При резус-сенсибилизации первичные нарушения происходят в организме плода, впоследствии повреждающие плацентарное а затем и маточно-плацентарное кровообращение. Такой же механизм повреждения МПК происходит и при других заболеваниях плода, например инфекционных, некоторых генетически обусловленных.

При плацентарной недостаточности,по данным Калашниковой, распространенные нарушения кровообращения с материнской и плодовой частей плаценты приводят к неспецифическим морфологическим нарушениям: преждевременному созреванию стремы, инволютивно деструктивным изменениям структурных элементов ворсинчатого хориона и депидуальной ткани.

Влияние плацентарной недостаточности на плод и новорожденного Острая плацентарная недостаточность приводит к острой гипоксии плода и асфиксии новорожденного, степень тяжести которой обусловлена величиной /размерами/ пораженного участка плаценты и промежутком времени от начала нарушения плапентарного кровотока до родоразрешения. Хроническая плацентарная недостаточность может вызвать терратогенный эффект (ДЦП. пороки сердца), а также фетопатии в виде пренатальной дистрофии, хронической гипоксии, их сочетанию, нарушению периода адаптации к внеутробной жизни.

Согласно классификации ВОЗ IX пересмотра, выделены 2 рубрики нарушения роста и развития плода. "Замедление роста и недос­таточность питания плода", "Растройства, связанные с удленением срока беременности и большой массой тела при рождении". Помимо этого, в соответствиии с общепринятыми критериями, всех новорожденных в зависимости от внутриутробного роста /гестограмм/ делят на 9 групп. Первые 3 группы составляют доношенные, недоношенные и переношенные дети, соответствующие гестационному сроку. 4,5,6 входят доношенные, недоношенные и переношенные дети, слишком крупные для своего гестационного возраста. 7,8,9 группу объединены доношенные, недоношенные и переношенные дети. маленькие для данного срока беременности.

С целью дифференцировки оценки соотвжтвия массы и длины тела ребенка сроку гестации, используют перцентильные таблицы и кривые Дементьевой. Средняя норма располагается между 25,50 и 75 перцентилями. Величины, имеющие значения ниже 25 перцентиля или выше 75 перцентиля, считаются отклонениями от нормы.

Из различных форм нарушения физического развития новорожденных при плацентарной недостаточности чаще наблюдаются замрление роста /низкая масса по отношению к гестационному возрасту,или маленькие к сроку дети/ и недостаточность питания плода /внутриутробная или врожденная гипотрофия/. Разграничение этих форм, за исключением врожденных нарушений обмена, чрезвычайно трудно.

В зависимости от отставания антропометрических данных выделяется 3 степени задержки развития плодов. При 1 степени данные располагаются между 25 и II перцентилями. а отставание от гестационного возраста составляет около 2 недели.Задержка развития 2 и 3 степени характеризуется одновременным уменьшением массы и длины тела новорожденного. При 2 степени масса тела располагается между 10 и 4 перцентилями, при 3 степени - на 3 перцентиле и ниже.

Помимо этого, используют массо-ростовой коэффициент: при нормальных антропометрических данных этот параметр варьирует выше 60, при гипотрофии 1 степени – от 60 до 55, при 2 степени – 55 – 50, и 3 степени – ниже 50.

Нами проведен анализ течения-беременности у 255 пациенток /из общей популяции/, дети которых родились с признаками внутриутробной гипотрофии 1 степени /75,5%/,2 степени /17,6%/,и 3 степени /6,7%/. Из них юные первородящие /до 19 лет/ составили 8,6%, роженицы старше 35 лет - 6,7%, 13,7% женщин были маленького роста /ниже 155 см./.Таким образом, было доказано, что симетричная гипотрофия генетически обусловлена и не является патологией.

Хроническая гипоксия плода, являясь следствием нарушения трансплацентарного газообмена развивается не у каждой беременной при плацентарной недостаточности и зависит от стадии развития и характера изменений в плаценте. Хроническая гипоксия нередко приводит к рождению детей в асфиксии и анте- или интранатальнои гибели плода, но в ряде случаев существенно не отражается на общем состоянии ребенка при рождении.

Как показали, провененные на нашей кафедре исследования, кислородная недостаточность приводит к характерным изменениям метаболизма, гемодинамики и микроциркуляции, хорошо Вам известные, при рождении у каждого второго ребенка и нарушает процессы адаптации в первые дни жизни у 50-75% дете&.

Исследования метаболизма в система мать-воды-плод и новорожденных свидетельствует о неспецифичности реакции организма плода на острую и хроническую гипоксию.

Клиника плацентарной недостаточности.

Плацентарная недостаточность имеет некоторые общие и местные проявления, несмотря на крайне слабо выраженную клиническую симп­томатику. Как правило, жалоб беременные не предъявляют. Однако у некоторых беременных не происходит физиологическое увеличение массы тела. Возможны нарушения метаболизма и гормонального баланса. К местным проявлениям плацентарной недостаточности относятся изменения в организме плода и плаценты. Отмечаются нарушения роста и развития плода, страдает его состояние, что выражается в изменении его двигательной активности и сердечной деятельности. Изменения в плаценте /структурные и функциональные/ можно определить только с помощью объективных методов исследования.

Комплексное обследование, проводимое с целью диагностики плацентарной недостаточности, должно включать:1/.оценку роста и развития плода путем тщательного измерения высоты дна матки с учетом окружности живота и массы тела беременной, ультразвуковой биометрии пледа, 2/.оценку состояния плода посредством изучения его двигательной активности и сердечной деятельности, 3/.ультразвуковую оценку состояния плаценты, 4/.изучение плацентарного кровообращения, кровотока в сосудах пуповины и крупных сосудах плода, 5/.определение уровня гормонов в крови и специ­фических белков беременности, 6/.оценку состояния метаболизма и гемостаза в организме беременной.

Рост и развитие плода. Рост и развитие плода во время беременности определяют с помощью наружного акушерского исследования /измерение и пальпация/ и ультразвукового сканирования. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки. Скрининговым тестом является измерение высоты стояния дна матки над лоном и сопоставлении его с окружностью живота массой тела и ростом беременной. ВДМ до 30 недели составляет 0,7-1,9 см/нед,между 30-36 - 0,6-1,2 см/нед.и после 36 недели -0,1-0,4 см/нед. При верификации данных по этому показателю с массой новорожденных было обнаружено, что разницу можно уловить только между здоровыми плодами, плодами с выраженной гипотрофией /ниже 10 перцентиля/ и крупными плодами / выше 90 перцентиля/.

Установление роста плода с помощью клинических методов представляет определенные трудности, в этих ситуациях УЗИ оказывает неоценимую помощь.

В ранние сроки беременности измеряют размеры плодного яйца, при этом измеряют наружный и внутренний диаметр плодного яйпа. Ошибка при этом составляет до 1 недели развития.

При установлении срока беременности и массы плода после 1 триместра измерение бипариетального размера головки,или цефалометрия плода, остается наиболее распространенным методом. Кроме БПР головки используют такие параметры как площадь и окружность головки и лобно-затылочный диаметр. До 30 нед. беременности БПР увеличивается на 3 мм/нед, в 30-34 нед.- на 1,3 мм/нед.и после 34 нед.- на 1 мм/нед_

В последние годы помимо БПР для определения гестационного возраста плода используются определение длины бедра плода. Скорость роста бедренной кости до 24 нед составляет 3 мм/нед, с 25 по 35 нед. составляет 2,2 мм/нед, после 35 нед.- 1,8 мм нед.

В нашей стране широкое распространение получило измерение двух размеров плода: средних диаметров грудной клетки плода на уровне створчатых клапанов сердца и живота в месте отхождения пуповины.

Помимо этого предложено измерять объемы плода и матки и др. анотомические образования плода и матки. Существует очень много всяких разных номограмм, и это не наша тема. Узи будут читать отдельно.

Состояние плода. Состояние плода при плацентарной недостаточности зависит от степени сохранности компенсаторных механизмов плаценты. Сведения о нарушениях в организме плода во время беременности позволяют получить с помощью оценки его сердечной деятельности, гемодинамики и двигательной активности, включая дыхательные движения, исследования состава околоплодных вод и некоторых параметров гомеостаза матери. Кардиомснитсрное наблюдение позволяет выявить начальные признаки внутриутробной гипоксии или метаболических нарушений.

Состояние сердечной деятельности плода при плацентарной недостаточности в основном отражает характер изменений в плаценте и в меньшей мере зависит от осложнений беременности. Хроническая гипоксия плода выявляется при проведении нестресового теста, чаще всего наблюдается монотонность ритма, отсутствие акцелераций в ответ на движения плода либо возникновение децелераций, нередко переходящих в брадикардию.

При внутриутробной задержке роста плода, помимо перечисленных выше признаков, нередко регистрируются пикообразные децелерации типа дип 0. Особое внимание следует обращать на реакцию сердечной деятельности плода в ответ на его движения. Краузе выделяет пять типов ответных реакций, при этом три из них отражают хорошее состояние плода при появлении акцелераций, залпа высоких осцилляции., сальтаторного ритма. реакцию считают сомнительной при возникновении пикообразных децелерации типа дип 0.Отсутствие какой-либо реакции на шевеление плода является плохим признаком. Спонтанные нарушения сердечной деятельности плода /6 баллов и ниже по шкале Фишера/, обнаруженные при кардиомониторном исследовании, являются неблагоприятным признаком для плода. При подозрении на плацентарную недостаточность целесообразно учитывать и двигательную активность плода. Подсчет шевелений проводится самой беременной за 30 минут. В норме средняя частота шевеления плода составляет около 3 за 10 минут. Учащение и усиление их, а также резкое уменьшение частоты двигательной активности свидетельствует о возникновении патологии плода.

Ценную информацию о состоянии плода при ультразвуковом иссле­довании позволяет получить оценка дыхательных движений плода. Оценка этого биофизического параметра может дать, хотя и косвенную но достаточно точную информацию о состоянии центральной нервной системе плода. В норме частота дыхательных движений плода доходит до 50 в минуту при возрасте 35-40 недель. Они не постоянны, сочетаются с периодами апноэ. за которые следует принимать интервалы времени в 6 сек и более. Отсутствие или из­менение дыхательных движений плода в конце беременности является плохим прогностическим признаком, особенно типа отдышки. Установлено снижение дыхательной активности при отставании плода в развитии.

Использование УЗИ в широкой практике позволяет определить биофизический профиль плода. Большинство авторов включают в это понятие пять параметров: результаты нестрессового теста, проводимого при кардиомониторном наблюдении,и четыре показателя, определяемые при эхографии /частота дыхательных движений, двигательная активность, мышечный тонус плода объем околоплодных вод. Винцелеус наряду с этим учитывают степнь зрелости плаценты. Максимальная оценка составляет 12 баллов, при 6-7. баллах необходимо повторное исследование. При оценке 6-4 баллов имеется значительное страдание плода, а тактика ведения беремен­ности зависит от степени зрелости плода и подготовленности родовых путей к родам.

Заслуживает внимания используемый в настоящее время кордоцентез - пункция сосудов пуповины и определение КЩС крови плода и других исследований микродоз крови плода.

Помимо перечисленных методов исследуют при амниоцентезе биохимический состав околоплодных вод. В них определяется повышенное содержание кислых продуктов обмена, снижается рН, изменяется соотношение биологически активных веществ, активность ряда ферментов.

Оценка состояния плаценты и плацентарного кровообращения.

Эхография при плацентарной недостаточности позволяет обнаружить некоторые патологические изменения в плаценте /кисты, кальциноз, фибриноидный некроз, участки отслойки, и др./.Различают 4 степени зрелости плаценты. Сочетание диструкций в плаценте с преждевременным ее старением может указывать на плацентарную недостаточность и необходимость родоразрешения. Ценную информацию о состоянии плаценты дает плацентометрия. т.е. определение ее толщины, площади и обьема. Уменьшение площади и объема плаценты свидетельствует о наличии плацентарной недоста­точности.

С целью оценки кровообращения в плаценте применяют методы, позволяющие получить представление о маточном, маточно-плацен-тарном. плодово-плацентарном и плодовом кровстоке. Реографию и радиоизотопную плацентосцинтиграфию используют сравнительно давно, в то время ультразвуковую доплерометрию начали применять лишь в последние годы.

На основании результатов реограоии органов брючной полости можно ориентировочно получить представление о кровенаполнении матки. Метод еще до конца не разработан и может являться скрининговым.

Более точные данные о кровообращении в межворсинчатом пространстве плаценты можно получить при радиоизотопной плацентосцинтиграфии. Этот метод основан на визуализации органа, получении с его экранированных областей динамических характеристик поступления и распределения радиофармпрепаратов, вводимых матери..

Показаны результаты плацентосцинтиграфии у пациентки. Слайд. Проведенные нами и другими авторами исследования показали, что в норме ОК в межворсинчатсм пространстве плапенты колеблется в пределах 100 мл/мин на 100 г ткани плаценты. При патологии отмечается значительное снижение его на 30 и более % от нормы, а также изменяются различные параметры кривых активность время.

С внедрением в акушерскую практику ультразвуковой доплеро-метрии стало возможным исследовать кровоток в дугообразных артериях, представляющих в конце беременности тяжи диаметром около 3 мм. Состояние диастолического и систолического потока крови в дугообразных артериях матки в последнем триместре физиологически протекающей беременности колеблется между 62 и 70%. Уменьшение этого соотношения до 52% и ниже свидетельствует о значительном снижении кровотока в маточных артериях, а следо­вательно и в межворсинчатом пространстве плаценты.

Большую диагностическую значимость имеет исследование кровотока плода в пуповине. Кровоток в вене пуповины в норме колеблется в пределах 100 мл/мин. В артериях пуповины принято изучать кровоток с помощью анализа пульсограмм. как и в дугообразных артериях. При физиологическом течении беременности соотношение диастолического и систолического потоков крови составляет около 60-70%, резистентность пуповинных сосудов не превышает 2. Пи по нашим данным колеблется от 0,9 до 1,5. При патологическом течении беременности Пи доходит до 3.

Нарушения гормонального баланса. Важным диагностическим критерием плацентарной недостаточности является уровень гормонов в крови беременной. В ранние сроки беременности наиболее информативным показателем является концеттрация ХГ -хорианического гонадотропина, снижение которого, как правило, сопровождается задержкой или остановкой развития эмбриона. В более поздние сроки, во второй половине беременности большую значимость имеет концентрация плацентарного лактогена. При плацентарной недостаточности концентрация ПЛ в крови снижается на 50%,а при гипоксии плода почти в 2 раза. Спорным является вопрос о роли определения прогестерона. В большой мере функцию фетоплацентарной системы характери­зует концентрация эстриола. так как при страдании плода, обусловленной плацентарной недостаточностью, снижается продукция этого гормона печенью влода. Снижение уровня эстриола в крови беременных более чем на 50% является показателем угрожающего состояния плода. Большую диагностическую значимость при определении плацентарной недостаточности имеют онкофетальные белки, такие как альфа-фетопротеин, альфа-2- микроглобулин фертильности, ПАПП, и др. При нарушениях развития плода, пренатальных повреждениях и плацентарной недостаточности уровень этих веществ значительно изменяется от контрольных данных.

Показатели гемостаза и метаболизма. В основе плацентарной недостаточности любой этиологии лежат нарушения плацентарного кровообращения, включая микроциркуляцию и обменные процессы, которые тесно связаны. Они сопровождаются изменениями кровотока не только в плаценте, но и в организме матери и плода.

Следует отметить, что микропиркуляторные нарупения обнаруживаются рано, еще до появления клинических симптомов гестозов и плацентарной недостаточности. Критериями плацентарной недостаточности являются повышение агрегации эритроцитов на фоне гипер-фибриногенемии, уменьшение количества тромбоцитов и повышение их агрегаиии. В диагностике плацентарной недостаточности большое значение имеет повышение агрегации тромбоцитов на коллаген.. При удовлетворительной функции плаценты активность термостабиль­ной щелочной сосфотазы составляет более 50% общей фосфотазной активности. Если активность ТЩФ составляет менее 25%,то это свидетельствует о тяжелой недостаточности плаценты и плохом прогнозе для плода.

В околоплодных водах при плацентарной недостаточности происходит увеличение концентрации заменимых аминокислот, снижение незаменимых аминокислот. Повышается концентрация мочевины, калий, накапливаются кислые продукты обмена, увеличивается активность ферментов катаболизма гистидина и т.д.

ЛЕЧЕНИЕ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

За рубежом при выявлении плацентарной недостаточности и недостаточности МПК. как правило, после 28недель гестации прибегают к досрочному родоразрешению, так как благодаря интенсивной терапии новорожденные нередко даже с малой массой /до 1000г./ выживают в 95% случаев.При родоразрешении подавляющее число акушеров учитывают срок гестации, массу плода и тяжесть состояния матери или плацентарной недостаточности. Это происходит из-за того, что до настоящего времени, на 2 месте в подавляющим числе стран мира причиной ПС является смертность недоношенных детей. В 1948г. на 1-й Всемирной Ассамблее здравоохранения при Лиге Наций было предложено считать недоношенными всех детей, родившихся с массой тела менее 2500г. В действительности у многих новорожденных с массой тела ниже 2500г обнаруживаются признаки достаточной зрелости, и их не следует считать недоношенными. С другой стороны, некоторые новорожденные (типичным примером являются дети матерей, страдающих сахарным диабетом), несмотря на большую массу тела, по своему развитию могут быть недостаточно зрелыми.

Плацента - особый орган, который появляется только в период вынашивания малыша. Она служит мостиком между мамой и ее будущим малышом, снабжая его кислородом и всем жизненно необходимым для здорового развития. Когда такое снабжение нарушается, акушеры говорят о плацентарной недостаточности. Детально узнаем о ее причинах, признаках и способах лечения.

Что это такое: симптомы

Такую патологию еще называют фетоплацентарной недостаточностью. По сути, это нарушение функций и строения плаценты, расстройство в системе «мать-плод». Такие сбои опасны, потому что задерживают развитие плода.

В акушерстве принято подразделять эту патологию на несколько степеней. Итак, 1 степень плацентарной недостаточности при беременности характеризуется нарушением кровотока только в маточно-плацентарном круге или плодово-плацентарном круге. Вторая степень - это сбой одновременно в обоих кругах, не превосходящий критические значения. Третья степень плацентарной недостаточности сопряжена с угрозой для жизни плода, поскольку нарушения достигают критических границ.

Если акушеры констатируют, что имеет место хроническая недостаточность плаценты - возникают сигналы, свидетельствующие о внутриутробной гипоксии плода . Будущая мама ощущает их учащением шевелений. Наблюдающий ее акушер-гинеколог отмечает тахикардию у будущего малыша. Затем шевеления становятся реже, если патологию не лечить. Также сопутствующим симптомом будет и урежение сердцебиения плода (брадикардия).

Если речь идет об острой форме патологии, то она в большинстве случаев связана с отслойкой детского места, которое расположено нормально или низко . Хроническая форма больше характерна будущим мамам из группы риска.

Факторами ее развития могут быть возраст беременных младше 18 и старше 35 лет, психоэмоциональные перегрузки, эндокринные заболевания, анемия , инфекции , передающиеся половым путем, аборты в прошлом, миома, эндометриоз , пороки развития матки.

Самым значимым фактором риска является гестоз в сочетании с экстрагенитальной патологией, которая сопровождается поражением сосудов.

Последствия

Если вынашивание малыша проходит на фоне плацентарной недостаточности, то это приводит к опасным осложнениям для будущего ребенка. Речь идет о перенашивании беременности, большом риске его внутриутробной смерти, задержке развития либо гипотрофии, появлении на свет малыша с низким весом. Возможна интранатальная гипоксия плода, которая приводит к нарушениям мозгового кровообращения у новорожденного, дыхательным патологиям, например, пневмопатии и пневмонии, неврологическим патологиям. Малышу грозят кишечные расстройства, склонность к простудам, низкий иммунитет.

Лечение

Для диагностики патологии акушер-гинеколог назначает пациентке анализы на скрытые половые инфекции, биохимию крови. Назначается исследование мочи для определения количества выделяемого эстриола. Проводится также ультразвуковое исследование и допплерография.

Основная задача терапии при развитии плацентарной недостаточности - пролонгирование беременности, своевременное и здоровое родоразрешение. Если речь идет о декомпенсированной и острой форме патологии, то такие будущие мамы подлежат обязательной госпитализации.

Беременным с таким диагнозом рекомендуется здоровое дробное питание, полноценный сон, прогулки на свежем воздухе. Специалисты назначают им лекарственные средства, улучшающие тканевый обмен веществ. К категории таких медикаментов принадлежат Актовегин , Троксевазин, токоферол, аскорбиновая кислота. В комплексной терапии плацентарной недостаточности применяют Инфукол, Реополиглюкин, Реосорбилакт. Пациенткам прописывают спазмолитики и токолитики. Это Гинипрал , Но-шпа , Магне В6, сернокислая магнезия. Курантил, Клексан, Фраксипирин и Трентал назначают будущим мамам для улучшения реологических свойств крови. Такие препараты улучшают плацентарно-плодный кровоток, предотвращая тем самым появление в плаценте патологических образований.

Для нормализации обмена веществ в плаценте показан прием Дюфастона , Утрожестана, АТФ, кокарбоксилазы. При выявлении у пациентки анемии ей назначают препараты железа, к примеру, Тардиферон, Сорбифер, а для снятия возбудимости головного мозга рекомендован прием глицина, пустырника и валерианы.

Специально для - Диана Руденко