В первую очередь они связаны с воспалительными заболеваниями, ослаблением иммунитета, недостаточным или чрезмерным уходом за наружными половыми органами девочки. Попробуем разобраться в причинах болезненных состояний и дадим советы по их лечению.

Синехии

Чаще всего у малышек до 2-3 лет возникают синехии. Синехиями (от греческого слова "synecheia" — непрерывность, связь, спайка) называют врожденное или приобретенное сращение малых половых губ, реже — малых и больших половых губ. Чаще всего сращение происходит над выходным отверстием мочеиспускательного канала, тем самым нарушая нормальный отток мочи. Ребенку данное состояние причиняет дискомфорт.

Почему же возникают синехии? Причин для этого несколько.

1. Чрезмерная активность при интимной гигиене девочки — проблемы могут возникнуть при слишком активных и частых подмываниях с мылом . У малышек слизистые оболочки половых органов очень тонкие, а при частом подмывании, особенно с мылом, смывается защитная пленка, что может приводить к травмированию и воспалению. Во время заживления на месте воспаленных тканей половых губ возникают сращения.
   Конечно, это не означает, что синехии возникают из-за подмывания вообще и не нужно девочек мыть. Просто достаточно подмывать малышку с мылом только после дефекации (лучше специальным детским мылом с приближенным по значению рН). Все остальное время девочку достаточно подмывать только проточной водой без мыла, по направлению от лобка к анусу.
2. Другая частая причина образования синехий — это , причем иногда наличие синехий прямо указывает на надобность обследования мочевой системы. Опасные микробы с мочой попадают на слизистые и вызывают их воспаление, а на месте воспаления происходит сращение половых губ. В данном случае необходимы консультация врача, сдача анализа мочи и бакпосева мочи.
3. Причинами синехий могут быть инфекции половых органов девочки — при вульвитах и вульвовагинитах (см. ниже).
4. Синехии могут стать одним из проявлений аллергии , ведь она затрагивает не только кожные покровы, но и слизистые оболочки. Из окружения малышки, имеющей проявления аллергии (сыпь, бронхиальную астму, аллергический ринит), стоит убрать все потенциально опасные аллергены, косметику, подгузники и другие провоцирующие факторы.
5. Осложнения беременности и родов у мамы также могут быть фактором, провоцирующим синехии.

Как же можно распознать или заподозрить синехии? Если вам кажется подозрительным строение половых губ, покажите ребенка детскому гинекологу — врач развеет ваши сомнения и заодно расскажет, на что обращать внимание. Проследите за процессом мочеиспускания вашей дочери — нет ли натуживания, дискомфорта, не капризничает ли малышка в процессе мочеиспускания. Сигналом может являться также плач и нежелание садиться на горшок.

Нужно взять за правило регулярно проводить осмотр половых органов малышки после гигиенических процедур. При малейших проявлениях покраснения, высыпаний, шелушения или выделений стоит обращаться за советом к доктору. Из-за невылеченных синехий с ростом организма могут неправильно сформироваться наружные и внутренние половые органы, результатом чего может даже стать нарушение детородной функции.

На приеме доктор аккуратно осмотрит малышку, если возникнет необходимость — возьмет мазки, посевы флоры на чувствительность к антибиотикам на случай обнаружения инфекций и анализ на половые инфекции — хламидии, уреаплазмы, гонококки, трихомонады, гарднереллы.

Если необходимо лечение, то обычно перед его началом проводят обследование на энтеробиоз — нет ли у девочки глистов, а также исключают аллергию. Тогда эффективность лечения повышается.

Существуют два метода лечения — консервативный и хирургический. Многие врачи считают, что хирургический способ возможен только в крайних случаях. Во всех остальных надо применять методы безоперационного разделения синехий.

Местное лечение заключается в применении различных кремов с эстрогенами в сочетании с гомеопатическими или стимулирующими заживление мазями. Эти препараты наносятся тонким слоем на линию сращения дважды в сутки в течение двух недель, а затем еще неделю-две — 1 раз в сутки. Во время обработки кремом нужно произвести легкие надавливающие движения в области сращения по направлению сверху вниз, чтобы помочь расхождению половых губ. Чаще всего синехии разъединяются, а после этого для предупреждения рецидивов назначают мази с витаминами А и Д.

Считается, что использование одноразовых подгузников не мешает лечению, однако нужно соблюдать строгие условия их ношения.

Если спустя месяц лечения кремами с эстрогеном не происходит разделения синехий, необходимо будет провести механическое рассечение с предварительной обработкой 5% лидокаиновой мазью. После этого продолжается обработка кремами с эстрогенами в течение месяца, чтобы не было рецидивирования.

В этот период ребенку очень важен правильный уход. Рекомендуется подмывать девочку утром и вечером и после каждой дефекации. По вечерам потребуются сидячие ванночки с отваром ромашки, зверобоя, шалфея, коры дуба или эвкалипта по 5-7 минут в течение недели-двух. После ванночек необходимо промокнуть половые органы хлопковой салфеткой, приложить к месту, где были синехии, марлевую салфетку с мазью "Левомиколь". Затем надо подмыть малышку, а вечером смазывать наружные половые органы, особенно малые половые губы детскими гигиеническими маслами.

Необходимо следить за цветом кожи в области промежности: появление ярко-розовой полоски может говорить это рецидивирование. Синехии имеют склонность к рецидиву до 6-9 лет.

Вульвиты и вульвовагиниты

Воспаления половых губ (вульвиты) и половых губ с влагалищем (вульвовагиниты) — на втором месте среди детских гинекологических заболеваний. Чаще всего они возникают на фоне снижения у девочки . Основными микробами, повинными в развитии воспаления, обычно бывают стрептококки, энтерококки, стафилококки и кишечные палочки — то есть условно-патогенная флора ребенка.

Для развития воспаления нужны предрасполагающие факторы, снижающие сопротивляемость организма — частые болезни горла и носа, детские инфекции и другие факторы. Микроорганизмы могут быть занесены с каловыми массами при неправильном подмывании, грязными руками, чужой одеждой, водой из открытых водоемов. Кроме того, упорный вульвовагинит может быть признаком инородных тел влагалища.

К сожалению, даже у малышек могут быть вульвовагиниты, вызванные инфекцией, передающейся половым путем — трихомонадный, хламидийный и другие. Чаще всего возбудители попадают от мамы — внутриутробно или в родах; некоторые из них можно передать и бытовым путем — через мочалки, общие полотенца.

Нередко причинами вульвовагинитов являются острицы — мелкие глисты, вызывающие . В результате заползания самок остриц в половую щель или расчесывания перианальной области самим ребенком происходит травмирование слизистой и воспаление.

Чем же так опасно это заболевание? Вульвовагинит отражается на физическом и эмоциональном состоянии ребенка, при неправильном лечении либо его отсутствии может принимать упорное, хроническое течение, что может грозить переходом на внутренние половые органы.

У девочек старше 2-3 лет основной причиной вульвитов могут стать посещение детского сада или начальной школы. Причины просты — многочисленные стрессы и снижение местного иммунитета, отсюда частая заболеваемость вообще и гинекологическая в частности. Все факторы создают благоприятные условия для подавления защиты влагалища и вульвы и размножения в них микробов.

Родители должны запомнить, что в период адаптации к новым условиям девочке необходим поддержка иммунитета и защита от стрессов. Обычно это поддержание здорового баланса кишечной микрофлоры, режим питания и распорядок дня, применение поливитаминных препаратов и закаливающих процедур. Кроме того, существенную роль в развитии проблем в половой сфере играют очаги хронической инфекции — тонзиллит, аденоиды, кариес. Все эти очаги нужно пролечить.

Проявляется вульвовагинит отечностью кожи наружных половых органов и их краснотой, могут быть зуд, шелушение кожи и выделения различной интенсивности и цвета, с запахом или без него. При попадании на кожу мочи зуд и жжение усиливаются из-за раздражения. Девочка начинает капризничать, плохо кушать и спать.

Чтобы поставить диагноз, нужен осмотр врача. Если есть подозрения на инфекцию — тогда еще и мазок. В случае надобности могут сделать и посев с чувствительностью к антибиотикам. Кроме того, проведут исследование перианального соскоба, чтобы исключить энтеробиоз (острицы), определяют уровень глюкозы в крови, назначают общий анализ мочи. Если вульвовагиниты повторяются — это повод пройти обследования у ЛОРа, аллерголога, дерматовенеролога, чтобы исключить очаги хронической инфекции и аллергию.

Подход к лечению вульвовагинита должен быть индивидуальным. Терапия может быть местной и общей. В комплекс местных воздействий входят противовоспалительные мази, различные антисептические растворы, ванночки, строгое соблюдение мер личной гигиены. Если процесс рецидивирует, тогда назначаются местно антибиотики в свечах, кремах, растворах для орошения или таблетки. К общим средствам относятся иммуностимуляторы, витамины и правильное питание. Кроме того, стоит подкреплять лечение поддержанием микрофлоры кишечника.

Чтобы не допускать повторения болезни, нужно соблюдать профилактические меры — часто менять нательное белье, ежедневно купать малышку, подмывание осуществлять только в направлении спереди назад, не используя по возможности при этом мыла. Если девочка носит одноразовые подгузники — надо регулярно их менять и не злоупотреблять ими, нося по необходимости. У девочки должны быть отельное полотенце, мочалка, постельное белье, которые моются и стираются отдельно от взрослых вещей.

Кандидоз (молочница)

Это неприятное заболевание обычно развивается у девочек-дошкольниц и школьниц. Вызывается молочница грибком рода Canida, которая вызывает поражение половых путей. Заражение может произойти и во время родов, и позже — бытовым путем. Кандиды живут на поверхности кожи и слизистых и активизируются в условиях снижения иммунитета — как местного, так и общего, и проявиться инфицирование может даже спустя несколько месяцев или лет от момента заражения.

Чаще всего молочница проявляет себя у девочек от 4 до 8-9 лет. Это объясняется тем, что поступление в сад или школу — выраженный стресс для ребенка, новый коллектив несет в себе новую активную микробную нагрузку, сильно напрягающую систему иммунитета. Изменяется и ритм жизни — сон, режим дня и особенно питание.

Обычно кандидоз проявляется выраженным зудом в области половых органов, покраснением и отечностью половых губ, скудными выделениями белого цвета или творожистыми налетами на половых органах. Лечить кандидоз самостоятельно нельзя — это может привести к хронической инфекции.

Парецкая Алена
врач-педиатр, член Ассоциации консультантов
по естественному вскармливанию, член ассоциации МАКМАХ,
специалист по питанию детей раннего возраста,
руководитель проекта "Детский доктор"

Краснота преддверия и вульвы - неспецифический признак. Она постоянно сопутствует местному раздражению, например, при наличии круглых гельминтов, при аллергии на пену для ванн, при энурезе или не соблюдении личной гигиены. При наличии местной бактериальной инфекции краснота кожи может сопровождаться выделениями.

В случае стрептококковой инфекции может появиться ярко-красная болезненная эритема вульвы. При инфицировании Herpes simplex возникают болезненные волдыри с красным основанием. Гематомы могут стать следствием недавних развратных действий, возникая под влиянием трения или нанесенной травмы. МсСапп обнаружил неспецифическое покраснение преддверия у 25 % девочек препубертатного возраста .

Отек половых органов при совращении малолетних . Как и покраснение, это неспецифический признак, он может сопутствовать любой местной инфекции или раздражению.
Травма при совращении малолетних . Гематома в области вульвы может быть результатом случайности или следствием насильственных действий. Случайная травма, нанесенная предметом, попавшим между ног, обычно вызывает синяки и повреждения в области костей, в частности лобковых, и в передней части вульвы, в то время как сексуальные насильственные действия повреждают заднюю спайку половых губ (часто по средней линии) с разрывами девственной плевы или без них.

Случайная травма может сопровождаться повреждениями внутренней поверхности бедер и обычно сильнее выражена с одной стороны, свидетельствуя о падении на твердый предмет . Насильственные действия могут сопровождаться следами от пальцев на бедрах, если была сделана попытка развести ноги.

Выделения при совращении малолетних . Во время пубертатного периода и после него лейкорея - нормальное явление. Гнойные выделения свидетельствуют об инфекции или наличии во влагалище инородного тела. Кровянистые выделения указывают на присутствие инородного тела или злокачественной опухоли и оправдывают применение анестезии для осмотра.

Иногда выделения появляются в результате раздражения, вызванного круглыми гельминтами, и вследствие вторичной инфекции. Кремообразное раздражающее отделяемое характерно для кандидозов. Постановка диагноза требует взятия мазков для гистологического и бактериологического исследования, а также для определения чувствительности к антибиотикам.

Наличие гонококковой инфекции свидетельствует о насильственных действиях с целью совращения. Хламидийные инфекции передаются через руки, но при этом всегда следует заподозрить насильственные действия.

Девственная плева при совращении малолетних

Девственная плева может быть тонкой и узкой или толстой и мясистой, со складками. По мере наступления сексуальной зрелости девственная плева становится более мясистой. Она может быть кольцеобразной или крестообразной формы без переднего поля. Края девственной плевы могут быть узкими или закругленными, иногда с выступами.

McCann наблюдал 114 девочек препубертатного возраста, которые не подвергались насильственным сексуальным действиям. Он обнаружил бугорки по краям девственной плевы у 34 %, выступы у 33 % и остатки перегородок у 18,5 %. Бугорки обычно бывают в положении между 11 и 1 часом. Перегородки девственной плевы встречались редко (2,5 %), чаще отмечались тяжи (обычно двусторонние).

Вагинальные гребни и складки можно было увидеть в 90 % случаев . Нередко встречается неправильной формы девственная плева. Бороздки отмечались у 6 % девочек. Глубокие борозды до основания девственной плевы или отсутствие ее стенки свидетельствует о наличии рубцов и травмы. Отверстие девственной плевы может меняться в зависимости от способа исследования (разделяют ли половые губы или вытягивают их), а также от положения осматриваемого ребенка (на животе или в коленно-локтевом положении).
Кроме того, поскольку влагалище представляет собой мышечную трубку, девственная плева может во время осмотра сужаться и расширяться, поэтому большого значения размеру отверстия придавать не следует.

Если девушка заявляет о насильственных действиях с полным проникновением во влагалище, может потребоваться ручное обследование . Сначала вводится один палец, затем второй - только, если есть уверенность, что процедура не причиняет девушке боли. Нужно отметить, легко ли производить обследование и какова вместительность влагалища. Широкое влагалище - признак неоднократного введения туда каких-либо предметов или частого полового контакта.

Задняя спайка половых губ при совращении малолетних . При насильственном половом сношении задняя спайка половых губ растянута и носит на себе следы повреждений, обычно по средней линии. Заживление происходит быстро, впоследствии остается линейный рубец. Если насилие применено не было, задняя спайка может быть растянута без разрывов и последующего шрама.

Задний проход при совращении малолетних

На анальный тонус может влиять наличие фекальных масс в прямой кишке, хронические запоры или насильственные сексуальные контакты. Описана гипертрофия внешнего сфинктера при повторных насильственных анальных контактах, вследствие чего задний проход принимает вид «шины» . Наличие шрамов и мягких бородавок указывает на старую травму в области анальной границы и чаще встречается у тех, кто пережил насильственные сексуальные действия, чем у тех, кто не был их жертвой. Однако эти признаки нельзя считать надежным подтверждением сексуального насилия.

Анальные фиссуры ассоциируются с расстройствами кишечника или насильственными действиями, и медицинские причины патологии при этом должны быть исключены. Расширенный задний проход имеет кольцеобразную форму и выглядит гладким. Очень неправильная его форма (которую не надо путать с анальной ампулой) свидетельствует о хронических повреждениях.

Свежие множественные анальные трещины с набуханием околоанальной границы и недержание кала характерны для недавнего принудительного и агрессивного полового контакта, но «если половой акт производится с осторожностью или если пассивный партнер привычен к такому контакту, никаких признаков полового сношения может не оказаться, поскольку задний проход может выдерживать значительное растяжение и оставаться неповрежденным, если контакт происходит медленно» .

Околоанальный кожный покров и вены при совращении малолетних

Кожа перианальной области может быть темной, и это не является отклонением от нормы. При случайных травмах кровоподтеки в этой области, особенно на границе заднего прохода, бывают редко. При наполненной прямой кишке околоанальные вены растянуты. Если развести ягодицы и в течение минуты или более наблюдать за венами, можно увидеть, как они постепенно растягиваются.

Это явление больше выражено в задней половине круга, который вены образуют около заднего прохода. При постоянных сексуальных насильственных действиях вены выступают, и этот признак исчезает одним из последних, когда насильственные действия прекращаются .

Рефлекс и дилатация при совращении малолетних

Для проверки признаков насильственных действий разводят ягодицы и около 30 с наблюдают за задним проходом. По мере того как распускается внешний сфинктер, задний проход постепенно открывается. При истинных рефлексе и дилатации внутренний сфинктер также открывается и видна слизистая оболочка прямой кишки. В норме задний проход может расширяться до 2 см, при этом отверстие сохраняет округлую форму. Этот «рефлекс» чаще встречается у жертв насильственных сексуальных действий, чем у тех, кто не вступал в вынужденные анальные контакты, однако сам по себе этот признак не имеет большой диагностической ценности, он лишь может дополнять другие свидетельства совращения ребенка.

Бородавки при совращении малолетних . Бородавки могут передаваться при сексуальном контакте или через руки. Важно узнать, у кого в семье ребенка есть бородавки на половых органах или на руках. Они могут быть перенесены на половые органы и самим ребенком, если они есть у него на руках. Так переносятся околоанальные и Бульварные бородавки. Если бородавки находятся на девственной плеве, это свидетельствует о факте сексуального контакта, и важно обнаружить их на половых органах подозреваемого или заявленного совратителя. Тип вируса-возбудителя помогает выявить причину передачи и вероятный путь ее.

Беременность при совращении малолетних . Это - единственное отдельно взятое неопровержимое физическое свидетельство факта полового сношения.

Судебно-медицинское обследование при совращении малолетних . Для такого обследования необходим материал, который важно правильно пометить, упаковать, транспортировать. Важен также способ взятия проб. Все это описано в литературе по судебно-медицинской экспертизе.

Дифференциальная диагностика совращения малолетних

Выше уже приводились варианты объяснений для различных физических признаков. Такие заболевания кожи, как лихен-склероз или псориаз, ограниченные областью половых органов, могут вызывать кровотечения и быть ошибочно приняты за признаки сексуального насилия. Наличие кожного заболевания не исключает факта принудительного контакта, однако необходимо разобраться в естественном течении данного дерматологического расстройства. Следует исключить диабет и инфекции мочевых путей. У любого ребенка с анальной патологией следует иметь в виду вероятность расстройства кишечника, а также случайной травмы.

Если ребенок согласен обсудить свое положение после осмотра, можно поговорить с ним и сопровождающим его лицом. Если ничего патологического не найдено, объясните девочке, что вы верите ее рассказу. Убедите ребенка, что ее половые органы и анальная область в порядке, дайте ей возможность задать вопросы, если они есть, и пригласите для повторного посещения на случай, если впоследствии возникнут какие-либо проблемы.

Если есть вероятность беременности, следует дать ребенку таблетки для посткоитальной контрацепции. Две таблетки она должна проглотить непосредственно в кабинете врача, а еще две - спустя 12 ч. Если возникла рвота, прием нужно повторить.

Если клинические признаки свидетельствуют о возможном присутствии БППП, необходимо взять мазки для идентификации возбудителя - бактерии или вируса. Молодежь часто выражает беспокойство относительно вероятности заражения ВИЧ. Всех пациентов с подозрением на ВИЧ-инфекцию нужно направлять к специалисту по БППП, который их обследует, назначит лечение и консультации.

При острой травме может понадобиться, хотя и редко, наркоз. В случае обнаружения инфекции пациентка нуждается в лечении.
Ведите подробные , полные, тщательные записи, которые необходимо постоянно обновлять. При демонстрации результатов осмотра половых органов и физических повреждений очень удобны диаграммы. Любые описания насильственных действий, сделанные самим ребенком, должны быть процитированы полностью с использованием его лексики. Зафиксируйте в записях эмоциональное состояние ребенка. Отметьте как негативные, так и позитивные результаты обследований. На основании этих записей, возможно, будет делать свои выводы полиция или служба социальной помощи. Ребенок и его родители или воспитатели должны отдавать себе в этом отчет.