Мария Соболева
Пубертатный период. Проблемы полового созревания
Каждый ребенок проходит через пубертатный период — время полового созревания. В этот непростой отрезок жизни подросток сталкивается со множеством проблем. Что нужно знать родителям, чтобы помочь своему сыну или дочери правильно взрослеть?
Что такое пубертатный период?
Важный шаг на пути взросления, сложный жизненный отрезок, переходный возраст — так можно охарактеризовать пубертатный период.
Девочки приобретают более женственные формы, мальчики постепенно превращаются в юношей, обретают чисто мужские черты.
Итогом полового созревания со всеми его биологическими преобразованиями и изменениями психо-эмоционального поведения становится наступление половой зрелости.
В среднем пубертатный период у девочек длится с 9 до 14 лет, мальчики начинают взрослеть позже — с 11 до 16 лет.
Но четких рамок полового созревания нет, бывает более раннее или позднее наступление пубертатного периода. Зависит это от наследственных факторов, этнической принадлежности, веса ребенка, питания, конституции.
Пубертатный период — проблемы полового созревания
Проблемы полового созревания включают в себя так называемый подростковый комплекс.
И мальчики, и девочки в этот период могут вести себя противоречиво: с одной стороны, они крайне чувствительны к оценке своей внешности и способностей окружающими, а с другой — бывают самонадеянны и высказывают резкие суждения в адрес других.
Подростки то болезненно застенчивы, то нарочито развязны, могут бунтовать и отрицать любые авторитеты, но в то же время буквально создавать себе кумиров, быть фанатами музыкальной группы или лидера какого-то неформального движения.
Проблема полового созревания самих подростков и их близких заключается в эмоциональной неустойчивости, и девочкам, и мальчикам свойственны резкие перепады настроения — от восторженного до депрессивного.
Родителям и педагогам важно понимать эти особенности, причиной которых является пубертатный период. Любые попытки ущемить самолюбие могут вызвать бурную реакцию.
Эмоциональная неустойчивость достигает своего пика у девочек в 13-15 лет, а у мальчиков — с 11 до 13 лет.
Пубертатный период подростков характерен тем, что они уже активно стремятся к независимости и самостоятельности, но в сложных житейских ситуациях как раз ждут помощи взрослых, не решаются брать на себя ответственность.
Рассматривая проблемы полового созревания, нужно отметить влияние на подростка его окружения, среды сверстников, с которыми он общается.
Ребятам крайне важно мнение коллектива, сама принадлежность к определенной группе. Это придает им уверенность в себе, а вот изолированность может провоцировать комплексы, тревожность, порой агрессивное поведение .
Физиологические проблемы полового созревания
В пубертатный период происходит быстрый рост подростков, который провоцируют вырабатывающиеся в организме гормоны.
Некоторые девочки могут за год прибавить от 6 до 9 см, а мальчики — до 12 см. Это чревато ухудшением самочувствия.
Рост костной массы происходит быстрее, чем внутренних органов, у детей бывают головокружения, боли в сердце, слабость, мышечные судороги.
Часто у подростков в пубертатный период развивается сколиоз — искривление позвоночника. В переходном возрасте повышены риски травм костно-мышечной системы.
Проблемы полового созревания касаются внешности подростков — они недовольны своей угловатостью, неуклюжестью, непропорциональным ростом, иногда полнотой (это больше касается девочек — следите за их питанием).
Гормональные изменения в организме и девочек, и мальчиков приводят к появлению угревой сыпи (акне). Особенно беспокоят подростков прыщи и угри на лице, что становится поводом для страданий и слез.
Вовремя обратитесь к врачу — ведь это проблемы не только эстетические, но и медицинские.
Родителям важно объяснить своей девочке — пубертатный период скоро пройдет, ты станешь красивой и стройной. Обновите гардероб дочки, помогите научиться одеваться модно и красиво.
И мальчики страдают из-за внешности, к ним тоже нужно проявить внимание и сочувствие. Мальчишек хорошо увлечь спортивными занятиями.
Чаще общайтесь с детьми, убеждайте их в своей любви, подчеркивайте их достоинства.
Современные дети взрослеют быстрее, чем нам порой бы хотелось. Не откладывайте на потом беседы о вреде ранней половой жизни, о том, чем чреваты беспорядочные связи, какие средства предохранения существуют.
Подростки, ставшие сексуально активными в пубертатный период, рискуют заразиться инфекциями, передающимися половым путем, например, вирусом папилломы .
Проблемы полового созревания мальчиков
Родителям важно знать этапы полового созревания сына, чтобы подготовить его к переменам и правильному отношению к происходящим в организме процессам.
В пубертатный период организм мальчика начинает вырабатывать в больших количествах половые гормоны, основной из которых — тестостерон.
Избыток гормонов вызывает повышенную потливость у мальчиков, особенно в области подмышек и паха.
Научите сына правилам гигиены — регулярного приема душа, использования антиперспирантов. Мальчик может и не ощущать неприятного запаха, но сверстники (особенно девочки) почувствуют это сразу.
В 11-12 лет у подростков увеличиваются яички, затем появляются волосы в лобковой зоне.
Оволосение подмышек обычно происходит в 14-летнем возрасте, а к 15 годам появляются усы.
Мальчишки взрослеют по-разному — ваш сын может казаться «мелким» на фоне более рослых одноклассников, а затем резко вытянуться.
1 сентября одноклассники не узнали Ивана — в 9-й класс пришел рослый парень, хотя на каникулы уходил веселый, юркий, но невысокий мальчишка.
Важно успокоить подростка, объяснив, что по четкому графику взросление не происходит — у всех оно индивидуально. А чтобы догнать ровесников в своем физическом развитии, полезно заниматься физически и исключить вредные привычки .
В пубертатный период у подростков пробуждается либидо — половое влечение. Взрослеющий мальчик испытывает эротические желания и фантазирует.
Чтобы у него сформировалась правильная ориентация, важно общение с противоположным полом. Также необходимо оградить ребенка от воздействия извне, которое пропагандирует нетрадиционные половые установки.
Мальчику нужно объяснить, что такое поллюции — непроизвольные семяизвержения во время сна. В среднем они возникают в возрасте 14 лет и являются признаком нормального развития будущего мужчины.
Почти все подростки в свой пубертатный период проходят через мастурбацию. Не делайте из этого трагедии — таким образом происходит снятие сексуального напряжения.
Кроме того, подросток изучает техническую сторону половых отношений, как бы тренирует сексуальную функцию организма.
Сегодня половую жизнь юноши начинают все раньше, еще до того, как закончится пубертатный период, парень уже может стать половозрелым.
Но способность к половому акту и психологическая готовность к серьезным отношениям — далеко не одно и то же.
Нужно объяснить сыну о его ответственности за возможные последствия сексуальных контактов — беременность девушки.
Доверительные отношения с сыном особенно важны в его пубертатный период — будьте другом своему взрослеющему мальчику.
Проблемы полового созревания девочек
Пубертатный период у некоторых девочек может начаться уже в 9-летнем возрасте с интенсивного роста.
К 11 годам многие подростки замечают у себя увеличение грудных желез, затем наблюдается появление волос на лобке, в это же время или немного позже начинают расти волосы в подмышечных впадинах.
Сегодня так называемая менархе — первая менструация происходит у девочек в 11,5-13 лет, через 2 года после первых заметных изменений развития грудных желез.
Наступление месячных — важное событие в жизни будущей женщины, организм взрослеющей девочки уже способен к беременности.
Накануне менархе у подростка бывают проблемы с самочувствием — слабость, головные боли , тошнота, приступы депрессии или повышенная возбудимость, боли внизу живота.
К таким ощущениям девочку нужно подготовить, рассказав об особенностях критических дней, правильной гигиене.
Также мама должна научить дочку вести календарь менструаций, который берут с собой при посещении поликлиники (при различных обследованиях часто требуется информация о дате последних месячных).
Цикл в первый год менструаций может быть нерегулярным.
Но важно следить за его длительностью (не более 7 дней), обильностью месячных (за сутки использовано не более 4-х прокладок), самочувствием девочки в эти дни.
Проблемы полового созревания почти в 75% всех случаев заключаются в наличии воспалительных процессов наружных половых органов: вульвитов, вульвовагинитов. В пубертатный период у девочек пока еще низкий уровень эстрогенов и защитные функции эпителия половых органов слабые.
Пубертатный период в жизни девочки требует от родителей особенно внимательного отношения к дочери.
Физиологические процессы в организме подростков разного пола отличаются, но психологическое развитие личности в этот период одинаково важно и для девочек, и для мальчиков.
Пусть ваши дети взрослеют, окруженные любящими и понимающими близкими, в крепкой дружной семье.
Забирай себе, расскажи друзьям!
Читайте также на нашем сайте:
Показать еще
ПУБЕРТАТНЫЙ ПЕРИОД - это возрастной период, на протяжении которого в организме происходит внутренняя перестройка, завершающаяся достижением половой зрелости, то есть способности к размножению. В этот период закладываются также особенности будущего организма, которые во многом определяют как тип окончательного соматического телосложения, так и характер ответных реакций на воздействие окружающей среды, присущей данному организму. У юношей период полового созревания колеблется между 12 и 16 годами, у девушек - между 11 и 15.
В пубертатный период пробуждается сексуальное либидо, наступают первые эякуляции (чаще при ночных поллюциях). Основная тенденция этого периода - стремление к самоутверждению всех сторон личности. В большинстве случаев завершается началом половой жизни.
Наряду с явными специфически сексологическими проявлениями задолго до собственно пубертатного периода у юных представителей обоих полов происходят психофизиологические процессы, которые, на первый взгляд, имеют лишь косвенное отношение к сексуальной сфере, но в действительности играют чрезвычайно важную роль в формировании сексуальности. Эти процессы развертываются в парапубертатный и препубертатный периоды..
Парапубертатный период (1 год - 7 лет). Соответствует первому этапу психосексуального развития, на котором происходит формирование полового самосознания. Процесс его формирования в этот период разделяют на две фазы: в первой из них происходит осознание собственной половой принадлежности, во второй - возникает любопытство, направленное на половые признаки. На этом этапе сексуальная аутоидентификация приобретает законченный и необратимый характер.
Препубертатный период (1 год - 13 лет). Характеризуется формированием стереотипа полоролевого поведения.
Преждевременное пубертатное развитие - раннее развитие бесспорных признаков полового созревания; чаще бывает у девочек. Принято относить к преждевременному пубертатному развитию выявление признаков полового созревания до пубертатного возраста: у девочек до 8 лет, у мальчиков до 10 лет. Выделяют еще форму сверхраннего полового развития - в первые недели - месяцы жизни.
Для сексопатолога наиболее приемлема следующая классификация клинических вариантов преждевременного пубертатного развития.
- Истинное преждевременное пубертатное развитие: а) конституциональная, или идиопатическая, форма; б) церебральная форма. Истинное ускорение пубертатного развития наступает в результате преждевременной секреции гонадотропных гормонов гипофиза, и происходящие при этом изменения в системе гипоталамус - гипофиз - половые органы соответствуют таковым при нормальном половом созревании. В этих случаях наблюдается половое развитие, характерное для препубертатного и пубертатного периодов. Истинное преждевременное пубертатное развитие как у мальчиков, так и у девочек изосексуальное.
- Ложное преждевременное пубертатное развитие: а) надпочечникового генеза; б) гонадного генеза; в) экзогенного (медикаментозного) генеза. При ложном преждевременном пубертатном развитии преждевременной секреции гонадотропных гормонов не наступает. Чрезмерная продукция половых гормонов, выделяемых надпочечниками или опухолями половых органов, не соответствует таковой при нормальном препубертатном или пубертатном периодах. Половые органы остаются инфантильными и не функционируют. У девочек ложное преждевременное пубертатное развитие может быть гетеро- и изосексуальным, у мальчиков - только изосексуальным.
Задержка пубертатного развития - задержка функции системы гипоталамус - гипофиз - половые органы - надпочечники, а не дефект какой-либо из этих желез.
Сталкиваются с таким вопросом: «Пубертатный период - что это такое?» Ведь резкие изменения в поведении и развитии школьника видны даже невооруженным глазом. Время, когда в организме подростка происходит перестройка, завершающаяся половой зрелостью, называется пубертатным периодом. В эту пору закладываются основные особенности организма, во многом определяющие характер и прочее. У молодых людей он наступает в 12-16 лет, у девушек - в 11-15 лет.
Физиологические изменения
Итак, попытаемся подробно разобраться в вопросе: «Пубертатный период - что это такое?» В это время происходит развитие подростков. Окончательно формируется костная система, происходят изменения в церебральной активности и даже в составе крови. В данный период наблюдаются как повышенная активность подростков, так и внезапная утомляемость, вызывающая снижение работоспособности. Нередко возникают нарушения в координации мелких и крупных движений, молодые люди становятся суетливыми, неловкими, делают много лишнего. Это происходит из-за некоторых изменений в пропорциях тела, вследствие нового соотношения мышц и силы, перестройки двигательной системы. В развития может наблюдаться ухудшение почерка, неряшливость. Процесс созревания также влияет и на развитие речи. Особенно это относится к мальчикам. Их речь становится стереотипной и лаконичной. В данный период также может наблюдаться некоторая неравномерность в развитии и росте молодых людей.
Родителям очень важно понимать и принимать все сложности, связанные со временем, когда происходит подростка. Безусловно, каждая мать и каждый отец должны знать ответ на вопрос: «Пубертатный период - что это?» В это время у школьников наблюдаются и некоторые психологические изменения. Они становятся более вспыльчивыми, грубыми, обидчивыми, причем чаще всего по отношению к родителям. Нередко их поведение характеризуется чрезмерной демонстративностью, импульсивностью. Родители также могут заметить за ребенком частую смену настроения, упрямость и даже протест. Многие подростки в этот период становятся очень ленивы. Психологи видят причину этого в резком и усиленном росте, снижающем выносливость и «забирающем» много сил.
Пубертатный период. Признаки
У школьников заметно увеличивается вес, ускоряется рост. У мальчиков значительно грубеет голос, в подмышечных впадинах, на лобке появляется оволосение. Понемногу начинают расти борода и усы, увеличиваются детородные органы, происходит эякуляция.
У девочек активно развиваются молочные железы. На лобке, в подмышечных впадинах появляется оволосение. Увеличиваются половые губы и наступают менструации. Девочки становятся более женственными, стремятся постоянно выглядеть хорошо. Довольно часто окончание и начало не совпадает с вышеуказанным возрастом. Это может быть вызвано наследственными особенностями развития, питанием, национальностью, воздействием окружающей среды и условиями жизни. Повезло тем подросткам, родители которых знают и понимают специфику такого явления, как пубертатный период (что это процесс взросления ребенка), потому что это время пройдет для них с минимальными огорчениями и переживаниями.
После спокойного периода детства - так называемая ювенильная пауза - в перипубертатном периоде активизируется гипоталамический пульсовый генератор, начиная свою работу непосредственно перед появлением клинических проявлений пубертата. Это приводит к повышенной секреции гипофизарных гонадотропинов и, соответственно, увеличению продукции половых стероидов, благодаря которым происходит развитие вторичных половых признаков, отмечается пубертатный ростовой скачок и появляется способность к зачатию. Из исторических записей видно, что за последние несколько сотен лет в западных странах возраст различных стадий пубертата у мальчиком и девочек стабильно уменьшался; возможно, это связано с улучшением социально-экономического положения и питания, и, таким образом, отражает изменение общего состояния здоровья в течение этого периода времени. Однако в течение последних 5 десятилетий во многих развитых странах эта тенденция существенно снизилась, что, возможно, связано с тем, что достижение оптимальных условий проживания и питания позволяет начинаться половому развитию в генетически детерминированном возрасте.
На возраст начала пубертата оказывают влияние многие эндогенные и экзогенные факторы. Умеренная прибавка массы тела способствует раннему началу пубертата, в то время как выраженное ожирение может вызвать задержку полового развития. Сейчас много говорится о том, что возраст начала пубертата опять может снизится, в том числе и за счет того, что у многих детей имеется избыточная масса тела. Однако эту точку зрения не подтверждают общепопуляционные исследования. Хронические болезни и недостаток питания могут задержать половое развитие. Возраст становления менархе четко прослеживается у пар «мать-дочь» и внутри различных этнических групп, что свидетельствует о влиянии генетических факторов.
Физиология пубертата
Клинические изменения, связанные с пубертатом
Для оценки полового развития мальчиков и девочек широко используются описательные стандарты, предложенные Таннером (стадии сексуального созревания, или, чаще, стадии по Таннеру). В них фокусируется внимание на специфических особенностях, выявляемых при осмотре, и можно объективно записать постепенное развитие вторичных половых признаков, которые иначе могут быть пропущены. Возможна и самостоятельная оценка полового развития по прилагаемым картинкам, однако надежность такого метода остается спорной. Таким образом, чтобы оценить, начался уже процесс пубертата или только идет подготовка к нему, необходимо произвести осмотр.
Изменения у девочек
Как отмечено в продолжительных исследованиях, первым признаком пубертата у девочек является повышение скорости роста, которое отмечает начало пубертатного ростового скачка. В клинической практике оценка роста у девочек не производится так часто, чтобы заметить эти изменения, однако даже при быстром осмотре обычно можно заметить начало развития груди. Развитие молочной железы происходит в основном под влиянием овариальных эстрогенов, хотя и другие гормоны принимают участие в этом процессе. Размеры и форма груди определяются генетическими факторами и особенностями питания, однако характерные признаки каждой стадии, сходны у всех женщин. Вероятно, как следствие повышения секреции эстрогенов в период становления менархе, в пубертате происходят стандартные изменения размеров ареолы: сперва размер ареолы меняется незначительно (в среднем на 3-4 мм), однако значительно увеличивается на последующих стадиях (в среднем 7,4 мм). Ареола становится более пигментированной и приподнимается по мере развития молочной железы. К другим изменениям, отражающим повышение эстрогенизации, относят увеличение больших и малых половых губ, потемнение красноватого оттенка слизистой влагалища (вследствие корнификации влагалищного эпителия) и продукцию прозрачного или слегка беловатого секрета перед наступлением менархе. Развитие лобкового оволосения определяется в основном секрецией надпочечниковых и овариальных андрогенов. Обычно рост молочной железы и полового оволосения происходит параллельно, однако, так как возможно несовпадение стадий, развитие молочной железы и лобкового оволосения лучше оценивать отдельно.
По данным сонографических исследований во время пубертата изменяется размер и форма матки; на фоне длительного воздействия эстрогенов увеличивается угол между телом и шейкой матки, формируется округлая форма матки, и она удлиняется на 3-5 см или более. По мере прогрессирования пубертата увеличиваются в размерах яичники: от объема менее 1 мл до 2-10 мл. У здоровых девочек в препубертате определяются маленькие кисты, и в течение пубертата могут быть «мультикистозные» изменения, однако обычно нет поликистозных изменений, которые находят при патологическом течении пубертата или у здоровых девушек репродуктивного возраста. Опытные врачи ультразвуковой диагностики могут определить стадию развития матки и яичников, сравнивая их с имеющимися стандартами.
Изменения у мальчиков
Первым признаком пубертата у мальчиков обычно является увеличение продольного размера яичка более 2,5 см, исключая эпидидимис: это соответствует тестикулярному объему 4 мл или более. В основном увеличение объема яичника происходит за счет развития семенных канальцев под стимулирующим влиянием ФСГ, и в меньшей степени за счет увеличения клеток Лейдига под влиянием Л Г. Таким образом, если происходит стимуляция только клеток Лейдига, например при ХГ-продуцирующих опухолях, яички не достигают размеров, соответствующих нормальному пубертату. Лобковое оволосение развивается под воздействием надпочечниковых и тестикулярных андрогенов, и классифицируется отдельно от развития наружных половых органов. Результаты продольного исследования более 500 подростков показали, что к классическим 5 стадиям пубертатного развития, возможно, необходимо добавить еще одну - стадию 2а (отсутствие лобкового оволосения при увеличении объема яичек до 3 мл или более). У 82% пациентов, достигших стадии 2а, отмечается дальнейшее пубертатное развитие в течение последующих 6 мес: значит, если при обследовании отмечается стадия 2а, можно ожидать в ближайшее время дальнейшего спонтанного прогрессирования полового развития. Появление сперматозоидов в утренней порции мочи (спермархе) наблюдается примерно в среднем возрасте 13,4 лет или в соответствующем костном возрасте, обычно это появляется на стадии развития гениталий 3-4 и лобкового оволосения 2-4. Надо отметить, что сперматурия более характерна для раннего пубертата, чем для позднего, это позволяет предположить, что сперма выделяется непосредственно в мочу на ранних стадиях пубертата, в то время как на поздних стадиях наличие спермы в моче может быть связано с эякуляцией. Тем не менее есть сообщения о мальчиках, у которых в моче обнаруживалась сперма и не было признаков полового развития.
Важно отметить, что мальчики достигают репродуктивной зрелости до физического созревания и, особенно, до психологического взросления.
Возраст наступления пубертата
В идеале, верхние и нижние границы возраста начала пубертата должны быть на 2,5 стандартных отклонения (SD) выше и ниже средних показателей возраста начала полового созревания (отмечается у 98,8% лиц в нормальной популяции). Ранее не проводилось сравнительных исследований по изучению возраста начала развития вторичных половых признаков у здоровых американских подростков, и в национальных исследованиях были сообщения о детях, которым было 12 лет или старше. Европейские стандарты, рекомендованные Таннером, были адаптированы для применения в США. Тем не менее исследование 17070 девочек, которое было проведено в поликлиниках специально обученным медицинским персоналом во время обычных визитов, позволило проследить появление признаков полового развития с 3-летнего возраста. Исследование выявило, что у белых девочек стадия В2 развития молочных желез наблюдается у 3% к 6 годам и у 5% - к 7 годам; в то время как у девочек негроидной расы стадия В2 отмечалась у 6,4% девочек в 6 лет и 15,4% к 7 годам. Хотя это были не рандомизированные лица из популяции (что неизбежно ведет к недостоверности результатов), из имеющихся - это наиболее крупное исследование. Эти данные предполагают, что диагноз преждевременного полового развития лучше определять как появление вторичных половых признаков у здоровых девочек белой расы до 7 лет и у негритянок до 6 лет. Необходимо применять эти рекомендации только у здоровых девочек, у которых нет симптомов неврологических или других заболеваний, приводящих к патологической инициации пубертата, чтобы не пропустить серьезный диагноз.
Последние данные показывают, что у мальчиков с повышением индекса массы тела пубертат начинается раньше. Однако в общей популяции возраст начала пубертата от этого не меняется, и у мальчиков возраст 9 лет принят как нижняя граница возраста начала нормального полового развития, в то время верхней границей начала пубертата считается 13,5 лет (хотя для простоты часто говорят о 14 годах). В США средний возраст менархе 12,8 лет, и он существенно не изменился с тех пор, как были опубликованы результаты правительственного исследования в 1974 г. У девочек белой расы менархе наступает позже (12,9 лет), чем у девочек негроидной расы (12,3 лет), однако разница в 6 месяцев меньше, чем разница в 1 год в возрасте начала пубертата. Компенсация происходит за счет скорости развития, и девочкам, у которых нормальный пубертат начинается раньше, требуется более длительное время для достижения менархе, чем тем девочкам, у которых пубертат начался позже.
В США продолжается дискуссия о более раннем возрасте начала пубертата у детей, и часто высказывается мнение о том, что ожирение и эндокринные изменения окружающей среды влияют на это явление. Внимательное рассмотрение всех больших исследований, проведенных в течение последних нескольких десятилетий (по многим причинам общая сумма сведений не пригодна для анализа), не показало общее снижение возраста менархе или возраста, когда появляются клинические симптомы пубертата. Более того, из ограниченных данных неясно, что повышение индекса массы тела способствует раннему началу пубертата. Из продольных исследований только видно, что у девочек, которые развиваются раньше, в дальнейшем есть тенденция к увеличению массы тела по сравнению с теми, которые стали развиваться позже. Таким образом, ответ на вопрос, что является причиной, а что следствием, - остается открытым. Исследование Bogalusa Heart Study показало увеличение разницы в возрасте менархе между афро-американками и европейками за последние десятилетия, возможно, это произошло за счет разницы в массе тела и распределения жировой ткани. Есть вполне реальная возможность того, что из-за повышения частоты ожирения у детей половое развитие и менархе будут наступать раньше, однако в настоящее время нет таких данных для общей популяции.
Задержка пубертатного развития после верхней границы нормального возрастного лимита может быть признаком гипоталамических, гипофизар-ных или гонадных нарушений или может быть вариантом нормы (конституциональная задержка). Также имеет значение время, которое проходит с момента начала пубертата до полного взросления, задержки в достижении какой-либо стадии пубертата могут также указывать на какой-либо тип гипогонадизма.
Ростовой скачок
Быстрое увеличение скорости роста в пубертате (пубертатный ростовой скачок) происходит под сложным эндокринным контролем гормонов щитовидной железы, гормона роста (ГР) и половых стероидов. В пубертате увеличивается амплитуда секреции ГР и продукция ИРФ-1; в течение 1 года после увеличения скорости роста достигается пик концентрации ИРФ-1, и на протяжении последующих 4 лет она остается выше, чем у взрослых лиц. Для пубертатного ростового скачка важны ГР и половые гормоны; если отсутствуют тот или иной или и те и другие гормоны - ростовой скачок снижен или отсутствует. Половые стероиды стимулируют продукцию ИРФ-1 непосредственно в хрящевой ткани, и опосредованно - увеличивая продукцию гормона роста. Недавно было показано, что эстрогены являются наиболее важным фактором стимуляции созревания хондроцитов и остеобластов, приводящим в конечном итоге к закрытию зон роста. Описан пациент с дефицитом эстрогеновых рецепторов, который был высокого роста, продолжал расти после 20 лет, при этом отмечалось значительное отставание созревания скелета (и снижение минеральной плотности кости). У пациентов с ароматазной недостаточностью и, следовательно, сниженной конверсией тестостерона в эстрадиол также наблюдается отставание костного возраста и снижение плотности костной ткани, они продолжают расти даже в третьей декаде жизни. На фоне лечения экзогенными эстрогенами увеличивается костный возраст и повышается минеральная плотность кости. Такие пациенты демонстрируют ключевую роль эстрогенов в созревании костного скелета, закрытии зон роста, а также в повышении минеральной плотности кости.
Необходимо учитывать, что у детей с преждевременным половым развитием пубертатный ростовой скачок может быть достаточным, чтобы замаскировать сопутствующую недостаточность ГР. Такая ситуация может возникнуть, например, у ребенка с опухолью головного мозга, вызвавшей преждевременное половое развитие. Проводимая лучевая терапия по поводу опухоли приведет к снижению секреции ГР.
У девочек ростовой скачок начинается в раннем пубертате и в большинстве случаев заканчивается к менархе. У мальчиков ростовой скачок начинается ближе к концу пубертата, примерно на 2 года позже, чем у девочек. Общее увеличение роста во время пубертатного ростового скачка происходит в среднем у девочек на 25 см, у мальчиков - на 28 см. Средняя разница в росте между мужчинами и женщинами примерно в 12 см формируется частично за счет различий в росте до пубертата и частично за счет различий в величине ростового скачка.
Изменения композиции тела
В период полового созревания происходят также заметные изменения состава тела. У мальчиков и девочек до пубертата имеется одинаковое количество тощей массы, костной массы и массы жировой ткани, однако у взрослых мужчин тощей, костной и мышечной массы в 1,5 раза больше, чем у женщин, в то время как у женщин масса жира в 2 раза больше, чем у мужчин. Девочки на несколько лет раньше мальчиков достигают пика тощей массы и костной массы, а также набирают соответствующий процент жировой ткани; у них также раньше отмечается пик скорости роста и прибавки массы тела.
Наиболее важные этапы формирования костей отмечаются в младенчестве и в период полового созревания. Пик минерализации костей у девушек отмечается между 14 и 16 годами, в то время как у юношей позже - в 17,5 лет; у обоих полов это происходит после достижения максимальной скорости роста. Плотность костей определяется генетическими факторами; у членов одной семьи выявляется снижение минеральной плотности кости даже при обследовании до периода полового созревания. У пациентов с задержкой пубертата любого происхождения отмечается значительное отставание созревания костей и отсроченное достижение пика костной массы, хотя у лиц с конституциональной задержкой роста и полового развития плотность костной массы достигает нормальных значений в дальнейшем. Умеренные физические нагрузки повышают плотность костной массы, однако избыточные физические упражнения сами по себе могут вызвать задержку полового созревания; у девушек конечным итогом избыточных физических нагрузок может стать сочетание аменореи, индуцированной физическими упражнениями, преждевременного остеопороза и расстройств пищевого поведения, это сочетание известно как «триада женщин-атлеток».
К сожалению, в США только небольшое число подростков получают рекомендованное для ежедневного употребления количество кальция (более 1000 мг в день в зависимости от возраста), и вполне возможно, что в ближайшем будущем нас ожидает эпидемия остеопении или даже остеопороза среди нормальных подростков. Особенно важно, чтобы достаточное количество кальция принимали лица с задержкой или отсутствием полового созревания, а также пациенты, получающие лечение агонистами гонадотропин-рилизинг гормона.
Другие пубертатные изменения
Изменения концентраций половых стероидов прямо или опосредованно становятся медиаторами и других изменений, характерных для периода полового созревания. В этом возрасте может дебютировать себорейный дерматит. Изменяется флора ротовой полости, и может развиться периодонтит, редко встречающийся в детском возрасте. Усиливается инсулинорезистентность как у здоровых лиц, так и у подростков с сахарным диабетом 1-го типа; возможно, это связано с повышением секреции ГР в этот период.
Эндокринные изменения от внутриутробного периода до пубертата
Секреция гипофизарных гонадотропинов находится под контролем гипоталамуса, который продуцирует импульсами ГнРГ в гипоталамо-гипофизарную портальную систему. Секреция ГнРГ осуществляется при помощи «гипоталамического пульсового генератора», который расположен в аркуатном ядре. Высокочувствительное обратное регулирование реализуется при помощи половых стероидов и ингибина, белка гонадного происхождения, при помощи которого контролируется частота и амплитуда секреции гонадотропинов во время полового развития лиц обоих полов и регулируется менструальный цикл у женщин.
У мужчин ЛГ стимулирует клетки Лейдига продуцировать тестостерон, а ФСГ стимулирует клетки Сертоли продуцировать ингибин. По принципу обратной отрицательной связи ингибин подавляет продукцию ФСГ. Ингибин секретируется в импульсной манере, однако в течение пубертата его концентрации не изменяются.
У женщин ФСГ стимулирует гранулезные клетки продуцировать эстрогены и фолликулы секретировать ингибин; похоже, что ЛГ не играет существенной роли до менархе. В дальнейшем ЛГ запускает овуляцию и стимулирует клетки теки секретировать андрогены.
Внутриутробный период
Концепция продолжающегося развития от плода до взрослого человека прекрасно иллюстрируется изменениями гипоталамо-гипофизарной оси. Гонадотропины определяются в гипофизе и сыворотке крови плода уже в первом триместре беременности. Содержание гонадотропинов в гипофизе постепенно повышается до середины беременности, а затем остается неизменным (достигает плато). В сыворотке крови плода максимальные концентрации ЛГ и ФСГ также определяются в середине беременности, однако затем они постепенно снижаются до родов. В течение первой половины гестации возрастает и содержание ГнРГ в гипоталамусе плода, а также происходит полное анатомическое формирование гипоталамо-гипофизарной системы. Эти данные совместимы с теорией раннего становления секреции ГнРГ, стимулирующего секрецию гонадотропинов гипофизом, за которым следует появление факторов, которые подавляют секрецию ГнРГ, и снижение содержания гонадотропинов во второй половине беременности. Обратная отрицательная связь быстрее формируется у плодов мужского пола, чем у женского, у мальчиков уже внутриутробно циркулируют определяемые концентрации тестостерона во второй половине гестации и более низкие по сравнению с девочками концентрации гонадотропинов.
Изменения после рождения
К родам концентрации гонадотропинов подавлены, однако после родов, из-за постнатального клиренса высоких концентраций эстрогенов, действие ингибирующих факторов снижается, и в течение от нескольких месяцев до нескольких лет в сыворотке крови определяются пики ЛГ и ФСГ. У здоровых мальчиков в течение нескольких месяцев после родов концентрации тестостерона могут быть повышены до уровня середины пубертата. Несмотря на то что в течение первых двух лет жизни отмечаются пики ЛГ и ФСГ, в дальнейшем в период детства концентрации гонадотропинов остаются низкими. Эти всплески концентраций гонадотропинов и половых стероидов могут осложнять диагностику преждевременного полового развития в этом возрасте, так как трудно определить, эти гормональные показатели связаны с центральным преждевременным пубертатом или являются нормальными физиологическими.
Ювенильная пауза или минимальная секреция гонадотропинов в детстве
Несмотря на то что в детстве концентрации гонадотропинов низкие, чувствительные гормональные методы показывают, что уже имеется импульсный характер секреции, и начало пубертата характеризуется увеличением амплитуды импульсов, а не изменением их частоты. Средние суточные концентрации ЛГ, ФСГ и тестостерона заметно повышаются за 1 год до начала физиологических пубертатных изменений. У пациентов с первичным гипогона-дизмом - как это наблюдается при синдроме дисгенезии гонад (синдром Тернера) - отмечается превышение нормального типа секреции гонадотропинов с чрезвычайно высокими концентрациями ЛГ и ФСГ в течение уже первых нескольких лет жизни. Из этих клинических наблюдений видно, что обратная отрицательная связь регулирует секрецию гонадотропинов уже в детстве, и без секреции половых стероидов или ингибина, которые подавляют продукцию ЛГ и ФСГ, наблюдаются значительно повышенные концентрации гонадотропинов в сыворотке крови. У здоровых лиц и у пациентов с гипогонадизмом в середине периода детства концентрации гонадотропинов ниже, чем в неонатальном периоде, однако пределы колебаний значений ЛГ и ФСГ выше при первичном гипогонадизме. Причины снижения концентрации гонадотропинов у пациентов с первичным гипогонадизмом в детстве не вполне понятны, возможно, это связано с повышением влияния центральной нервной системы на секрецию гонадотропинов в этот период жизни. Таким образом, как у здоровых лиц, так и у пациентов с гипогонадизмом, ювенильная пауза обусловлена тем, что центральная нервная система контролирует секрецию ГнРГ.
Перипубертатное увеличение секреции гонадотропинов
У детей в препубертатном периоде наблюдается циркадный ритм секреции ЛГ и ФСГ с низкой амплитудой и низкие уровни половых стероидов, секретирующихся в ответ на ритм гонадотропинов. Задержка во времени, вероятно, связана с тем, что для биосинтеза и секреции половых стероидов требуется определенный период. Таким образом, изменения, описанные далее, не впервые возникают, а базируются на существующей схеме эндокринной секреции. В перипубертатный период увеличивается амплитуда и частота импульсов эндогенной секреции ГнРГ в ранние ночные часы, и через несколько часов наблюдается повышение концентраций тестостерона или эстрогенов, предположительно вследствие того, что ароматизация происходит с задержкой на некоторые время, - схема, которая отличается от препубертатного периода в основном характерным для пубертата увеличением амплитуды секреции. По мере прогрессирования пубертата пики секреции Л Г и ФСГ все чаще и чаще регистрируются в период бодрствования, и, наконец, в позднем пубертате пики присутствуют в течение всего времени суток, устраняя циркадные колебания.
В перипубертатный период эндокринные изменения происходят до начала развития вторичных половых признаков. Секреция гонадотропинов становится менее чувствительной к обратному отрицательному подавлению. До этого времени малые дозы половых стероидов достаточны для снижения секреции гонадотропинов, однако после индукции пубертата для подавления секреции ЛГ и ФСГ требуются значительно большие дозы гормонов.
«Пусковой момент», запускающий начало пубертата, не известен, однако в этом процессе принимают участие некоторые нейротрансмиттеры, например гамма-аминомасляная кислота и N-метил-D-аспартат. Недавно был выделен KISS1, человеческий метастатический супрессорный ген в локусе 19р13.3, который кодирует пептид из 145 аминокислот метастин (или kiss-пептид). Метастин является эндогенным агонистом GPR54, Gq/11 -связанного рецептора семейства родопсина (рецептор метастина), который находится в головном мозге, преимущественно в гипоталамусе и базальных ганглиях, а также в плаценте.
В период от ювенильной до среднепубертатной стадий у интактных обезьянок мужского и женского пола увеличивается содержание мРНК KISS1. Более того, введение KISS1 по интрацеребральному катетеру ювенильным самкам макаки-резус, ранее отвечавшим на введение ГнРГ (так называемый GhRH-primed), дополнительно стимулирует выброс ГнРГ, который прекращается инфузией антагониста ГнРГ. Таким образом, постулировано, что в гипоталамусе приматов в конце ювенильного периода может активизироваться KISS1 через рецептор GPR54 и вызвать повышение амплитуды импульсной секреции ГнРГ в пубертате, выполняя роль триггера начала полового созревания.
Для определения концентрации гонадотропинов были разработаны высокочувствительные «сэндвич» исследования (ИРМИ и ИХМИ). Они могут быть использованы для определения стадии пубертата на основе базальных проб без необходимости определения проведения тестов с ГнРГ. Повышенное содержание ЛГ (> 0,3 Ед/л), определенное при помощи наборов третьего поколения в пробе из нескольких образцов сыворотки крови, является чувствительным предиктором стимулированного ГнРГ пика секреции ЛГ, и таким образом указывает на центральное преждевременное половое развитие или начало физиологического пубертата. При помощи этих наборов третьего поколения можно также зафиксировать значимое логарифмическое увеличение спонтанной секреции Л Г на поздних стадиях препубертата и на ранних стадиях пубертата, когда объем яичек увеличивается с 1 до 10 мл; степень увеличения ЛГ в этот период времени гораздо больше по сравнению с увеличением ЛГ на поздних стадиях пубертата. Степень повышения концентрации тестостерона также гораздо больше на ранних стадиях пубертата, что коррелирует с увеличением содержания ЛГ в этот же ранний период полового созревания.
Секреция половых стероидов
Секреция половых стероидов коррелирует с развитием секреции гонадотропинов. Во время постнатального периода на фоне эпизодического повышения секреции гонадотропинов концентрации половых стероидов в сыворотке крови также периодически повышаются. Это является показателем потенциала секреторной активности неонатальных гонад. Позже, на фоне снижения секреции гонадотропинов уменьшается и продукция половых стероидов гонадами, однако при соответствующей стимуляции - ЛГ или чХГ для яичек и ФСГ для яичников - продукция половых стероидов может происходить в полном объеме. При использовании сверхчувствительных методов определения эстрогенов отмечено, что в препубертате содержание эстрадиола у девочек выше, чем у мальчиков, что свидетельствует об определенной базальной овариальной активности в период ювенильной паузы. С началом пубертата продукция половых стероидов прогрессивно увеличивается. В раннем пубертате половые стероиды, как и гонадотропины, секретируются в циркадном ритме и связываются с ГСП Г, таким образом период полужизни у половых стероидов длиннее, чем у гонадотропинов. Значит, определение среднесуточных концентраций половых стероидов лучше помогает в определении начала пубертата, чем определение средних концентраций гонадотропинов, однако до сих пор эта методика безошибочно не отработана.
Большая часть (97-99%) циркулирующих эстрадиола и тестостерона находится в связанном с ГСПГ виде. Активными являются свободные фракции гормонов, однако ГСПГ модулирует и активность общего тестостерона и эстрадиола. В препубертате у мальчиков и девочек имеются одинаковые концентрации ГСПГ, однако, так как тестостерон подавляет продукцию ГСПГ, а эстрадиол ее стимулирует, содержание ГСПГ у взрослых мужчин примерно в 2 раза ниже, чем у взрослых женщин. Следовательно, снижение концентрации ГСПГ усиливает эффекты андрогенов у мужчин; у взрослых мужчин по сравнению со взрослыми женщинами концентрация тестостерона в плазме крови выше в 20 раз, в то время как концентрация свободного тестостерона выше в 40 раз.
Стимуляция ГнРГ
Развитие пубертата можно оценить при помощи внутривенного введения экзогенного ГнРГ. В детей до двух лет на введение ГнРГ отмечается значимое повышение концентраций ЛГ и ФСГ. В период ювенильной паузы (т. е. период снижения гонадотропинов после 2-летнего возраста и до пубертата) отмечается снижение ответа Л Г на введение экзогенного ГнРГ. В перипубертатном периоде введение 100 мкг ГнРГ внутривенно стимулирует значительное повышение концентраций ЛГ, и этот ответ сохраняется во взрослом периоде жизни. Существенного изменения ответа ФСГ на стимуляцию ГнРГ после начала пубертата не отмечается, хотя выброс ФСГ у девочек больше, чем у мальчиков.
Гонадотропины секретируются в импульсном режиме в ответ на эндогенный ГнРГ, который сам продуцируется эпизодически с частотой 1 пульс каждые 90-120 минут в ответ на работу «импульсного генератора» центральной нервной системы. ГнРГ можно вводить пациенту эпизодическими болюсами при помощи специальной программированной помпы, что позволит имитировать натуральную физиологическую секрецию. В препубертате, когда еще не отмечается пиков секреции гонадотропинов, достаточно несколько дней подобного введения экзогенного ГнРГ для стимуляции пубертатной секреции гонадотропинов. При помощи такого импульсного введения ГнРГ можно восстановить секрецию гонадотропинов у пациентов с гипогонадотропным гипогонадизмом, у которых нет нормальной эпизодической секреторной активности гонадотропинов.
Этот феномен используют в клинической практике для индукции овуляции или сперматогенеза. Изменяя время между импульсами ГнРГ, можно регулировать соотношение концентраций ФСГ к ЛГ, как это делается на фоне изменения частоты пульсов эндогенного ГнРГ в течение нормального менструального цикла и пубертата. Повышение частоты импульсов ГнРГ увеличивает соотношение ЛГ/ФСГ, повышение соотношения характерно для середины цикла и перипубертатных изменений. С другой стороны, если ГнРГ вводится в постоянном режиме, короткий период повышения секреции гонадотропинов сменяется подавлением ЛГ и ФСГ. Этот эффект используют в лечебных целях для терапии центрального преждевременного полового развития.
Лептин и пубертат
Лептин - гормон, который продуцируют клетки жировой ткани - подавляет аппетит через взаимодействие с гипоталамическими рецепторами. Лептин играет основную роль в половом развитии мышей и крыс. У генетически измененных мышей без продукции лептина (ob/ob) пубертат не инициируется. Замещение лептина у таких мышей приводит к пубертатному развитию, и на фоне введения лептина у нормальных, но не зрелых особей наблюдается инициация и прогрессирование полового развития. У человека с дефицитом лептина в 9 лет отмечалось выраженное ожирение и костный возраст соответствовал 13 годам (возрасту нормального пубертата), однако значимых импульсов секреции гонадотропинов или клинических проявлений пубертата не наблюдалось. Лечение лептином привело к появлению пиков секреции гонадотропинов и началу полового развития. У лиц с дефицитом рецепторов к лептину также отмечаются различные нарушения пубертата. Эти и другие данные позволяют предположить, что лептин может быть тем самым неуловимым фактором, который запускает начало пубертата. У детей с ожирением пубертат и менархе начинаются в более раннем возрасте, и лептин является очень подходящим кандидатом для объяснения данного феномена.
Продольные исследования показывают, что у девочек в пубертате содержание лептина увеличивается синхронно увеличению жировой массы тела, в то время как у мальчиков лептин уменьшается на фоне увеличения тощей массы и уменьшения массы жира соответственно увеличению продукции тестостерона. Тем не менее похоже, что у здоровых подростков лептин не играет главную роль в инициации пубертата. Скорее повышение содержания лептина сопровождает половое созревание, чем вызывает его. Складывается "впечатление, что лептин является необходимым компонентом пубертата, но не является главным стимулом полового развития.
Овуляция и менархе
Последней стадией развития гипоталамо-гипофизарной системы является становление обратной положительной связи, благодаря которой наступает овуляция и менархе. В яичниках содержится паракринная система, которая регулирует развитие или атрезию фолликулов; только на поздних стадиях пубертата в созревании фолликулов начинают принимать участие гонадотропины. После середины пубертата эстрогены в определенных концентрациях в определенное время могут стимулировать выброс гонадотропинов, в то время как в более высоких концентрациях они подавляют секрецию ЛГ и ФСГ. В поздней фолликулиновой фазе менструального цикла повышается частота импульсов ГнРГ и повышается соотношение ЛГ/ФСГ Это стимулирует яичники вырабатывать большее количество эстрогенов и приводит к выбросу ЛГ в середине цикла, что становится причиной овуляции. У пациентов с гипоталамической недостаточностью ГнРГ использование запрограммированной помпы, которая обеспечивает введение ГнРГ в импульсной режиме, может использоваться для восстановления фертильности.
Даже если в середине цикла присутствует выброс гонадотропинов, в течение первых менструальных циклов овуляция происходит не всегда; в течение первого года после менархе 90% циклов являются ановуляторными, и не раньше чем через 4-5 лет число ановуляторных циклов в год уменьшается до менее 20%. Тем не менее некоторые первые менструальные циклы могут быть овуляторными.
Таким образом, как у мальчиков репродуктивная зрелость формируется до физического созревания, так и у девочек способность к зачатию и сама беременность могут наступить до физического и эмоционального созревания.
Адренархе
Несмотря на то что в последние годы гипоталамо-гипофизарная система была хорошо охарактеризована, наше понимание механизмов контроля секреции надпочечниковых андрогенов остается во многом неполным. У здорового человека кора надпочечников с возраста 6-7 лет у девочек и 7-8 лет у мальчиков секретирует в увеличивающихся количествах слабые андрогены: ДГЭА, его сульфат ДГЭА-С и андростендион. Постоянное увеличение секреции надпочечниковых андрогенов сохраняется до позднего пубертата. Таким образом, адренархе (секреция надпочечниковых андрогенов) начинается на несколько лет раньше, чем гонадархе (секреция половых стероидов). У пациентов с болезнью Аддисона, у которых нет секреции надпочечниковых андрогенов, и пациентов с преждевременным адренархе, у которых надпочечниковые андрогены секретируются с ранних лет в больших количествах, гонадархе обычно наступает в нормальном возрасте; эти клинические наблюдения позволяют предположить, что возраст адренархе существенно не влияет на возраст гонадархе. Более того, у пациентов, получающих агонисты ГнРГ для подавления секреции гонадотропинов, отмечается прогресс адренархе, несмотря на супрессию ЛГ и ФСГ.
Различные метаболические изменения
Начало пубертата ассоциировано со многими изменениями лабораторных показателей, которые прямо или опосредованно вызваны повышением концентрации половых стероидов. Например, у мальчиков вследствие повышения концентрации тестостерона наблюдается повышение гематокрита и снижение концентраций ЛВП. Как у мальчиков, так и у девочек во время пубертатного ростового скачка отмечается повышение содержания щелочной фосфатазы (что ошибочно интерпретируется как признак опухоли или заболевания печени). Во время ростового скачка повышаются и концентрация ИРФ-1, которая больше зависит от содержания половых стероидов, чем от скорости роста. Пик концентрации ИРФ-1 отмечается через 1 год после пика скорости роста, и содержание ИРФ-1 остается повышенным на протяжении 4 лет, несмотря на то что снижается скорость роста. После начала пубертата у мальчиков уже можно определить содержание простатического специфического антигена.
Пубертатный период - период созревания половых желез, сопровождается физиологическими, морфологическими и поведенческими изменениями у ребенка. Функциональные и морфологические изменения затрагивают все органы и наблюдаются у девочек и у мальчиков.
Такие изменения можно разделить на изменения роста и гормональные изменения. Возраст, в котором они начинаются, индивидуален, их последствия у всех одинаковы. У девочек начало пубертатного периода существенно зависит от массы тела; средняя масса тела к менархе должна составлять 47 кг. Хотя менархе уменьшилось с 17 лет в 1840 г. до 13,5 года в 1940 г. и сейчас в США составляет 12,5 года, средняя масса тела к менархе остается неизменной.
Подростковый «скачок»
Подростковым «скачком» называют ускорение роста скелета. Максимальная скорость роста, равная 9-10 см в год, сохраняется в течение 2 лет. Различия в максимальной скорости роста у девочек и мальчиков несущественны.
Подростковый скачок составляет у них 25-28 см. Однако у девочек подростковый «скачок» наблюдается на 2 года раньше, чем у мальчиков, и рост у них к этому времени бывает на 10 см меньше роста мальчиков, с которого у последних начинается подростковый скачок. Этим объясняется разница длины тела у взрослых мужчин и женщин.
Подростковый «скачок» обусловлен повышенной СТГ гипофиза. Наибольшее количество соматотропного гормона выделяется в ночное время подобно пульсирующей секреции лютей низирующего гормона (ЛГ).
Гормональные изменения
Гормональные сдвиги в подростковом периоде проявляются двояко: во-первых, происходит созревание яичников, благодаря чему становится возможным зачатие, во-вторых, появляются вторичные половые признаки.
У детей уровень гонадотропинов - ЛГ и ФСГ - в сыворотке крови низкий. В первой половине пубертатного периода происходит резкое увеличение пульсирующей секреции ЛГ в период ночного сна. Во второй половине пубертатного периода секреция увеличивается и в дневное время, но не как ночью. Лишь по завершении пубертатного периода секреция ЛГ утрачивает суточные колебания и происходит, как у взрослых, т. е. импульсно каждые 90 мин в фолликулярную стадию овариального цикла и каждые 120-180 мин в лютеиновую его стадию.
Описанные выше изменения обусловлены созреванием гипоталамуса и началом секреции гонадолиберина (ГЛ). Точная последовательность всех звеньев гормональной цепи, инициирующей пубертатный период, пока не установлена, так как проведение экспериментов на людях невозможно по этическим соображениям.
Повышение уровня ЛГ и ФСГ оказывает трофическое влияние на яичники, стимулируя секрецию эстрадиола. Примордиальные фолликулы (ооцит первого порядка, покрытый слоем фолликулярных клеток), присутствующие в яичниках от рождения, созревают в антральные фолликулы, окруженные зернистым слоем клеток. Этот период созревания длится примерно 10 нед. ЛГ действует только на тека-клетки, которые окружают фолликулы, вызывая секрецию ими тестостерона. Тестостерон в клетках зернистого слоя затем под действием ФСГ превращается в эстрадиол ферментом ароматазой.
Усиление секреции эстрадиола стимулирует рост молочных желез. В течение примерно 4 лет молочные железы проходят 5 стадий развития. Менархе обычно совпадает с переходом молочных желез из III стадии развития в IV. Быстрое развитие молочных желез или их увеличение обычно происходит во время беременности и реже - при применении оральных контрацептивов. Это может привести к появлению рубцов беременности (стрии беременности), особенно выраженных на латеральной поверхности молочных желез.
Значительное значение для понимания изменений в коже имеет и ряд других физиологических процессов. Наиболее существенным из них является адренархе. Под адренархе понимают усиление секреции андрогенных гормонов надпочечниками, в частности дегидроэпиандростерона (ДЭА) и дегидроэпиандростерона сульфата (ДЭАС). Адренархе соответствует возрасту 8 лет и продолжается до 13- 15 -летнего возраста. Считают, что такое усиление секреции приводит к оволосению, так как рост волос и изменение секреции кожного сала у представителей обоих полов регулируется преимущественно андрогенами. Рост волос начинается до увеличения молочных желез, происходящего с повышением уровня андрогенных гормонов, вырабатываемых надпочечниками, но завершаются эти два процесса приблизительно в одно время.
В пубертатном периоде концентрация глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), основного белка, связывающего половые гормоны, снижается у девочек и мальчиков, хотя концентрация эстрадиола у девочек повышается. ГСПГ обладает более выраженным сродством к тестостерону, чем к эстрадиолу, поэтому у большинства девочек более 90% тестостерона в крови оказывается связанным с ГСПГ, что ограничивает влияние тестостерона на периферические ткани. Повышению концентрации ГСПГ способствует усиление секреции инсулина у представителей обоего пола.
Синдром поликистозных яичников
У некоторых девочек происходит избыточная секреция тестостерона с морфологическими изменениями в яичниках. Этот феномен известен как синдром поликистозных яичников (ПКЯ). В типичных случаях этого синдрома у девочек никогда не устанавливаются регулярные менструации, отмечается избыточное оволосение, обычно по мужскому типу, с переходом на лобке на срединную линию живота, рост усов, бороды. У них нередко появляются угри. У многих девочек, страдающих угревой сыпью и гирсутизмом, диагностируют синдром ПКЯ. У этих девочек отмечаются также высокая концентрация инсулина и низкий уровень ГСПГ по сравнению со сверстницами, имеющими такую же массу тела.
Низкий уровень ГСПГ наряду с повышенным уровнем тестостерона в крови приводит также к повышению уровня несвязанного тестостерона. Это та его фракция, которая проявляет активность по отношению к периферическим тканям, в частности к коже, сальным железам и волосяным фолликулам.
Угри
Тестостерон существенно влияет на волосяные фолликулы и секрецию кожного сала. Обыкновенные угри и гирсутизм никогда не наблюдаются удетейвпрепубертатном периоде при нормальной функции надпочечников, что также подтверждает роль гормональных сдвигов, происходящих в период полового созревания, в развитии этих состояний. Секреция анд-рогенов у мужчин с угревой сыпью не повышена, а у большого количества женщин с обыкновенными угрями повышена секреция андрогенов яичниками и снижен уровень ГСПГ. Несомненна роль генетических факторов в том, что у одних пациенток появляются угри, а у других нет. Сальные железы волосяных фолликулов становятся более дифференцированными, увеличиваются, изменяется состав кожного сала. Эти изменения наиболее выражены на волосистой части головы и вокруг носа, на подбородке, щеках, а также на груди и спины. Появление угревой сыпи характерно в пубертатном периоде, перед наступлением половой зрелости. Начальным стимулом для этих изменений считают усиление функциональной активности надпочечников.
