Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (separatio placentae normaliter inserte spontanea, ПОНРП) - отслойка ее до рождения плода, т.е. во время беременности или родов (в первом и втором периодах). Данная патология представляет опасность для здоровья, а иногда и для жизни женщины; она крайне опасна и для плода.

Плацента в течение беременности и родов в силу губчатого строения легко приспосабливается к изменениям внутриматочного давления и давления мышц маточной стенки, с которой интимно связана. Давление мышц матки на плаценту компенсируется внутриматочным давлением, что предотвращает ее отслойку. При уравновешивании двух сил, действующих в противоположном друг другу направлении, связь между плацентой и стенкой матки не нарушается. Кроме того, сохранению связи плаценты и матки способствуют значительная эластичность плацентарной ткани и небольшой интенсивности сокращения матки во время родов в области плацентарной площадки ("про-гестероновый блок"). Всякое нарушение связи плаценты с маточной стенкой во время беременности и родов сопровождается кровотечением.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, по данным литературы, встречается в 0,4-1,4% наблюдений. Однако обычно учитывают только те случаи отслойки плаценты, которые были явно диагностированы. В действительности данная патология встречается значительно чаще, особенно при самопроизвольном преждевременном прерывании беременности в ранних и поздних сроках. Нередко при искусственном прерывании беременности можно видеть темные сгустки крови как результат отслойки плаценты. Довольно часто не учитывают случаи отслойки плаценты, которые протекают без клинических проявлений, и только после рождения на материнской поверхности плаценты находят сгустки крови или вдавления от гематомы (рис. 21.4).

Классификация. До настоящего времени единой классификации преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты не существует.

Рис. 21.4.

Глубокое вдавление в плацентарной ткани после удаления сгустка крови.

В зависимости от степени (площади) отслойки выделяют частичную (прогрессирующую и непрогрессирующую) и полную отслойку нормально расположенной плаценты. Непрогрессирующую отслойку плаценты иностранные авторы называют хронической отслойкой плаценты.

По степени тяжести клинической картины ПОНРП различают легкую, средней тяжести и тяжелую. Тяжесть патологии зависит от кровопотери, величина которой обусловлена площадью и скоростью отслойки плаценты.

В зависимости от вида кровотечения различают три его формы:

Наружное, или видимое, кровотечение, при котором наблюдается выделение крови из влагалища (рис. 21.5, а);

Внутреннее, или скрытое, кровотечение, при котором кровь располагается между плацентой и стенкой матки (ретроплацентарная гематома) (рис. 21.5, б);

Комбинированное, или смешанное, кровотечение, при котором кровотечение частично видимое и частично скрытое (рис. 21.5, в).

Этиология и патогенез. Первопричину преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты не всегда удается установить. Чаще к отслойке плаценты следует относиться как к завершающему этапу тяжелых, не всегда клинически выявленных патологических состояний, в патогенезе которых существенное значение имеет васкулопатия. Сосудистые нарушения в области маточно-плацентарного комплекса являются основными предрасполагающими факторами при любом другом дополнительном воздействии, приводящем к отслойке: механической травме, падении на живот, ударе в него, автоаварии и др.

Во время беременности развитию преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты способствуют экстрагенитальная патология (артериальная гипертензия различного генеза, гломерулонефриты, пиелонефриты, эндокринопатии); аутоиммунные состояния (синдромы антифосфолипидный и системной красной волчанки), способствующие иммунологическому конфликту между материнскими и плодовыми тканями с реакцией отторжения; аллергические реакции (на лекарственные вещества, плазму, декстраны, белковые препараты, гемотрансфузию); аномалии развития (двурогая, седловидная) и опухоли (миомы) матки. Вероятность ПОНРП возрастает при расположении плаценты в области локализации миоматоз-ных узлов.

Из осложнений беременности особенно часто к ПОНРП приводит гестоз. При этом имеют значение его длительность и тяжесть, наличие внутриутробной задержки роста плода. Особую группу риска представляют беременные с длительно текущим гестозом либо беременные с быстро нарастающей тяжестью заболевания.

Во время родов преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты может наблюдаться при многоводии, в момент излитая вод или при многоплодии после рождения первого плода, когда резко уменьшается внутриматочный объем и происходит выраженное сокращение матки; при короткой пуповине и запоздалом разрыве плодного пузыря, когда плацента отслаивается в периоде изгнания вследствие потягивания ее короткой пуповиной при продвижении плода или неразрывающимися, несмотря на полное раскрытие шейки, плодными оболочками; при гиперстимуляции матки за счет введения утеротонических средств. Преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты могут вызывать акушерские операции: наружный акушерский поворот, амниоцентез.

Рис. 21.5.

А - частичная отслойка плаценты с наружным кровотечением; б - полная отслойка плаценты (ретроплацентарная гематома, внутреннее кровотечение); в - полная отслойка плаценты с внутренним и наружным кровотечением.

Отслойка плаценты начинается с геморрагии в decidua basalis, нарушающих целостность всех слоев децидуальной оболочки с ее отслойкой от мышечного слоя матки. За счет прогрессирующего разрыва сосудов образуется гематома, которая ведет к отслойке, сдавлению и деструкции плаценты, прилегающей к этому участку.

Отслойка плаценты, начавшаяся на небольшом ее участке, в дальнейшем по тем или иным причинам может не распространяться дальше; кровяной сгусток постепенно уплотняется и частично рассасывается, а на месте отслойки плаценты образуются инфаркты и отложения солей, которые легко обнаруживаются после родов при внимательном осмотре плаценты.

У некоторых беременных участок отслойки плаценты может быстро увеличиваться. По мере растяжения матки вследствие нарастания гематомы снижается контрактильная способность миометрия, в результате чего разорванные сосуды плацентарной площадки в области отслоения плаценты не пережимаются и кровотечение из них может продолжаться. Скапливающаяся кровь отслаивает оболочки от стенки матки и вытекает из половых путей наружу. Если кровь не находит выхода, то она может накапливаться между стенкой матки и плацентой в виде гематомы. Кровь при этом проникает как в плаценту, так и в толщу миометрия, что ведет к перерастяжению стенок матки. Это растяжение может быть настолько значительным, что в стенке матки образуются трещины, распространяющиеся до серозной оболочки и даже на нее. При этом вся стенка матки пропитывается кровью, которая может проникать в околоматочную клетчатку, а в ряде случаев - через трещины серозной оболочки и в брюшную полость. Такое патологическое состояние называют маточно-плацентарной апоплексией. Она была впервые описана A.Couvelaire (1911) и получила название "матка Кувелера". При матке Кувелера после родов часто нарушена сократительная способность миометрия, что приводит к гипотонии, прогрессированию ДВС-син-дрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови), массивному кровотечению.

Клиническая картина и диагностика. Основными клиническими проявлениями ПОНРП являются кровотечение, боль в животе и поясничной области, болезненность и гипертонус матки, острая гипоксия плода. Кровотечение может быть внутренним (ретроплацентарная гематома) и наружным. Степень кровотечения зависит от места и площади отслойки плаценты, гемостатических свойств крови. Кровь, вытекающая из половых путей, бывает разного цвета. Если наружное кровотечение появилось сразу после отслойки, то вытекающая кровь обычно ярко-алая; если от момента отслойки до появления крови прошел определенный промежуток времени, то кровь темного цвета, со сгустками. Если кровь проходит небольшое расстояние от нижнего полюса отслоившейся плаценты до наружного зева, то она имеет алый цвет; если же кровь вытекает из "старой" ретроплацен-тарной гематомы, расположенной высоко у дна матки, то выделения из влагалища часто имеют серозно-кровянистый характер.

Боль в животе является другим основным симптомом ПОНРП. Она обусловлена растяжением стенки матки, имбибицией ее стенки кровью, раздражением брюшины. Особенно выражен болевой синдром при внутреннем кровотечении. Прямая зависимость между степенью кровотечения и интенсивностью боли имеется не всегда. Иногда боли настолько сильные, что могут быть сравнимы только с болями при разрыве матки (ощущение, что что-то "разорвалось" в животе) или при разрыве трубы при внематочной беременности. Иногда боли иррадиируют в симфиз, бедро, часто бывают длительными и нередко приступообразными. При преждевременной отслойке плаценты, расположенной на задней стенке матки, отмечаются боли в поясничной области.

Гипертонус матки, как правило, наблюдается при внутреннем кровотечении и обусловлен наличием ретроплацентарной гематомы, имбибицией кровью и перерастяжением стенки матки. В ответ на постоянный раздражитель в стенке матки она сокращается и не расслабляется.

Острая гипоксия плода при ПОНРП может развиваться на ранних стадиях процесса, особенно при внутреннем кровотечении. Развитие гипоксии плода обусловлено как непосредственно самой отслойкой, так и гипертонусом матки, которые приводят к резкому снижению маточно-плацентарного кровотока. При отслойке более "/з материнской поверхности плаценты плод погибает от гипоксии. В очень редких случаях происходит отслойка всей плаценты, что приводит к быстрой гибели плода.

Формы ПОНРП. По клиническому течению в зависимости от площади отслойки плаценты, тяжести состояния различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы.

При легкой форме, когда имеется отслойка небольшого участка, болевые симптомы отсутствуют, матка в нормотонусе, сердцебиение плода не страдает. Видимые слизистые оболочки и кожные покровы обычного розового цвета, пульс иногда учащен, но остается хорошего наполнения.

Единственным симптомом ПОНРП могут быть скудные темные выделения из половых путей. При УЗИ возможно определение ретроплацентарной гематомы. Если кровь выделяется наружу, то установить какие-либо изменения в плаценте не удается. После родов при осмотре плаценты на материнской поверхности ее обнаруживается кратерообразное вдавление (см. рис. 23.6), образованное кровяным сгустком, и сам сгусток.

Вид и плотность сгустка зависят от времени, прошедшего после отслойки. Участок, где произошла отслойка плаценты, часто имеет белесоватый или желтоватый цвет, может быть плотным и шероховатым на ощупь за счет обызвествления. Если незначительная отслойка произошла в родах, то схватки (потуги) усиливаются или ослабевают, иногда становятся нерегулярными, обнаруживаются признаки гипоксии плода, в конце периода раскрытия или в периоде изгнания при целом плодном пузыре часто появляются кровяные выделения.

При средней тяжести имеется отслойка "/4 поверхности плаценты. Начальные симптомы могут развиваться постепенно или внезапно с появлением постоянных болей в животе и выделением из половых путей темной крови со сгустками, иногда алой, в значительном количестве. Тонус матки повышен, полное расслабление матки между схватками отсутствует. За счет ретроплацентарной гематомы матка может иметь асимметричную форму. При пальпации матки отмечается болезненность. Из-за резко выраженного тонуса матки трудно выслушать сердцебиение плода. Плод страдает от гипоксии, может наступить его внутриутробная гибель. Могут появляться выраженные симптомы шока: бледность видимых слизистых оболочек и кожных покровов; кожа холодная, влажная на ощупь. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление снижено, дыхание учащено. При УЗИ можно выявить участок отслойки плаценты в виде эхоне-гативной прослойки между стенкой матки и плацентой.

Тяжелая форма (острая плацентарная недостаточность) наблюдается при отслойке более 2/з плаценты. Начало заболевания, как правило, внезапное: появляются боли в животе. Быстро развиваются симптомы геморрагического шока: слабость, головокружение, часто обморочное состояние. Больная беспокойна, стонет. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные, лицо покрыто холодным потом. Дыхание и пульс слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление снижено. При осмотре живот резко вздут, иатка напряжена, с "локальной припухлостью", болезненная, мелкие части ллода и сердцебиение не определяются. Картина внутреннего кровотечения иожет дополняться и наружным кровотечением. Последнее всегда наступает зторично и по сравнению с внутренним бывает менее обильным.

Тяжесть состояния при преждевременной отслойке плаценты определяется не только величиной и скоростью кровопотери, существованием очага постоянного раздражения, но и проникновением в кровоток матери большого количества активных тромбопластинов, образующихся в месте отслойки плаценты, что зачастую вызывает развитие острого синдрома внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) с массивным потреблением факторов свертывания. В тяжелых случаях отслойки плаценты развивается почечная недостаточность, которая обусловлена как массивной кровопотерей, уменьшением сердечного выброса, гиповолемией, внутрипочечным спазмом сосудов, так и развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Почечная недостаточность проявляется корковым, клубочковым некрозом.

Диагностика. Диагноз преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты устанавливается на основании жалоб, данных анамнеза, клинической картины и объективного исследования. При изучении анамнеза важное значение придается наличию таких экстрагенитальных заболеваний, как артериальная гипертензия, пиелонефрит, гломерулонеф-рит, травмы, гестозы и т.п. Клиническая картина ПОНРП обусловлена степенью и местом отслойки плаценты. Незначительную отслойку нормально расположенной плаценты во время беременности, если имеется незначительная боль в области матки и нет наружного кровотечения, без использования специальных методов исследования можно только заподозрить. Этот диагноз ставят лишь с помощью УЗИ или при осмотре материнской поверхности плаценты после ее рождения. При значительной отслойке плаценты диагноз выставляется с учетом клинической картины и данных УЗИ. Если преждевременная отслойка плаценты произошла в первом периоде родов, то необходимо обращать внимание на то, что схватки усиливаются или ослабевают, становятся нерегулярными; матка между схватками не расслабляется, появляются признаки острой гипоксии плода.

Довольно сложно установить диагноз отслойки нормально расположенной плаценты во втором периоде родов. При этом основными признаками отслойки являются кровяные выделения со сгустками и острая гипоксия плода. Нередко беспокоит распирающая боль в области матки.

Определенные диагностические признаки можно получить при влагалищном исследовании. Во время беременности шейка матки обычно сохранена, наружный зев закрыт, предлежащая часть плода располагается высоко. В первом периоде родов плодный пузырь при отслойке плаценты обычно напряжен, иногда появляется умеренное количество кровянистых выделений со сгустками из матки. При вскрытии плодного пузыря иногда изливаются околоплодные воды с примесью крови.

Из дополнительных методов исследования самым объективным и важным является УЗИ, которое следует проводить как можно раньше при подозрении на отслойку плаценты. Исследование при продольном и поперечном сканировании позволяет определить место и площадь отслойки плаценты, размеры и структуру ретроплацентарной гематомы. Если происходит незначительная отслойка плаценты по краю и имеется наружное кровотечение, т.е. кровь вытекает наружу, то при УЗИ отслойку можно и не обнаружить.

В случае ПОНРП происходят характерные изменения в системе гемостаза. Даже при незначительной отслойке плаценты тромбопластические субстанции тканевого и клеточного происхождения попадают в материнский кровоток, в результате чего развивается картина ДВС-синдрома. Интенсивность его зависит от размеров отслойки плаценты и времени ее развития.

У беременных с выраженными клиническими проявлениями ПОНРП наблюдаются характерные изокоагуляция или гипокоагуляция, что связано с потреблением факторов свертывания крови. При этом снижаются число тромбоцитов, концентрация фибриногена, уровень антитромбина III и повышается концентрация продуктов деградации фибрина/фибриногена.

Во время обследования беременных необходимо дифференцировать преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты от ее пред-лежания, разрыва краевого синуса плаценты, разрыва сосудов пуповины, разрыва матки и др. (табл. 21.1).

Лечение. Выбор метода терапии при ПОНРП зависит от следующих факторов: времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах); общего состояния беременной (роженицы); состояния плода; массивности и величины кровопотери; вида кровотечения (скрытое, наружное, смешанное); срока беременности; состояния родовых путей (степень раскрытия шейки матки); состояния гемостаза.

Таблица 21.1.

Во время беременности при выраженной клинической картине отслойки плаценты, когда наблюдаются болевой синдром, гипертонус матки, гипоксия плода, кровотечение (есть подозрение на маточно-плацентарную апоплексию) и ухудшение общего состояния, показано экстренное родоразрешение путем кесарева сечения, независимо от срока гестации и состояния плода.

Если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома), анемии при сроке гестации до 34-35 нед, возможна выжидательная тактика. Лечение при этом проводится под контролем УЗИ при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, кардиотокография) и включает постельный режим беременной, введение спазмолитических средств, дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов, переливание свежезамороженной плазмы и эритроцитной массы по показаниям.

Прогноз при начинающейся отслойке плаценты затруднителен, всегда возможны дальнейшее ее прогрессирование и переход легкой формы заболевания в тяжелую. Особенно должны насторожить даже незначительные повторные кровотечения, которые свидетельствуют о прогрессировании отслойки, что грозит жизни матери и плода. В подобных случаях следует ставить вопрос об абдоминальном родоразрешении даже при удовлетворительном состоянии беременной.

При отслойке плаценты в первом периоде родов, когда нет выраженного кровотечения, состояние роженицы удовлетворительное, тонус матки между схватками нормальный, отсутствуют признаки внутриутробного страдания плода, показана амниотомия. Рациональность амниотомии объясняется тем, что вытекание околоплодных вод ведет к уменьшению кровотечения, уменьшает поступление тромбопластина в материнский кровоток. Амниотомия ускоряет роды, особенно при доношенном плоде. Роды следует вести под постоянным мониторным наблюдением за характером сократительной деятельности матки и сердцебиения плода. Для усиления сократительной деятельности матки использовать окситоцин не рекомендуется, так как активация сократительной деятельности матки способствует поступлению тромбопластина в материнский кровоток и активации коагулопатии потребления. Если в процессе родов кровотечение усиливается, появляется гипертонус матки, отмечаются признаки страдания плода и нет условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, то в интересах матери и плода показано родоразрешение путем кесарева сечения.

При проведении кесарева сечения по поводу отслойки нормально расположенной плаценты как во время беременности, так и во время родов необходимо внимательно осмотреть не только переднюю, но и заднюю поверхность матки для выявления кровоизлияний под серозную оболочку (матка Кувелера). Фактически диагноз матки Кувелера устанавливают во время кесарева сечения.

При наличии матки Кувелера ("шоковая матка") после кесарева сечения, как правило, показана экстирпация матки без придатков в связи с опасностью кровотечения в послеоперационном периоде вследствие гипо-коагуляции и гипотонии матки. Ограничиваться надвлагалищной ампутацией матки в этой ситуации нецелесообразно из-за часто возникающего кровотечения из культи шейки матки и необходимости релапаротомии для ее удаления. При повышенной кровоточивости во время операции кесарева сечения или экстирпации матки следует поставить дренажную трубку в брюшную полость для контроля за выделениями. Кесарево сечение или экстирпацию матки проводят под эндотрахеальным наркозом. В раннем послеоперационном периоде после кесарева сечения для профилактики кровотечения показаны введение утеротонических средств и контроль за данными гемостазиограммы. Одновременно с остановкой кровотечения в послеродовом периоде родильнице проводят инфузионно-трансфузионную терапию, коррекцию гемостаза.

Во втором периоде родов при выявлении отслойки нормально расположенной плаценты и наличии условий для родоразрешения через естественные родовые пути (полное раскрытие шейки матки, предлежащая часть плода в полости таза) проводят срочное родоразрешение путем наложения акушерских щипцов; при тазовом предлежании плода - его экстракцию; в отсутствие условий для вагинального родоразрешения - кесарево сечение. Во всех случаях родоразрешения через естественные родовые пути после рождения плода необходимы ручное удаление последа (если его отслойка была неполной) и обследование матки. Ручное обследование матки, кроме того, способствует хорошему её сокращению

Чтобы исключить повреждения, необходим также осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал. Одновременно назначают сокращающие матку средства (окситоцин и др.) для предупреждения кровотечения в раннем послеродовом периоде.

При появлении позднего послеродового кровотечения для его остановки показано дополнительное введение утеротонических средств (окситоцин, простагландин) внутривенно или в шейку матки на фоне коррекции гемостаза (см. Лечение ДВС-синдрома). В отсутствие эффекта производится экстирпация матки.

Наиболее эффективным средством для остановки коагулопатического кровотечения является внутривенное введение свежезамороженной плазмы, свежей донорской крови, криопреципитата. При тромбоцитопении показано введение тромбоцитной массы.

Вопрос о введении гепарина является дискутабельным. Гепарин может быть применен в небольших дозах (1500-2000 ЕД) капельно с кровью или кровезаменителем под контролем свертывания крови через 12 ч после экстирпации матки.

Прогноз в отношении жизни матери и плода при ПОНРП весьма сложен. Материнская летальность при ПОНРП составляет 1,6-15,6 %, по данным различных авторов. Основные причины гибели - шок и кровотечение.

Исход заболевания зависит от характера этиологического фактора, тяжести отслойки, состояния гемостаза, своевременности постановки диагноза, момента отслойки плаценты (во время беременности или в родах), характера кровотечения (наружное, внутреннее), выбора адекватного метода лечения, состояния материнского организма.

Перинатальная смертность при преждевременной отслойке обусловлена выраженностью внутриутробной гипоксии, возможной "незрелостью" плода и зависит от своевременности и качества оказания реанимационной неона-тологической помощи.

Профилактика ПОНРП сводится к своевременной диагностике и лечению гестоза, артериальной гипертензии беременных, заболеваний почек, антифосфолипидного синдрома, синдрома красной волчанки и других заболеваний, которые являются факторами, способствующими отслойке плаценты.

Несомненную роль в профилактике ПОНРП играет правильное ведение родов: своевременное вскрытие плодного пузыря, дозированное введение утеротонических средств.

Преждевременная отслойка плаценты - это серьёзная патология, которая может возникнуть у любой женщины, ожидающей ребёнка. Она может произойти на любом сроке беременности и даже во время родов. Эта проблема угрожает жизни как самой женщины, так и ещё нерождённого малыша, поэтому требует немедленного обращения к врачу.

Что такое плацента и для чего она нужна

Плацента, называемая ещё детским местом, – это единственный орган, возникающий в организме будущей матери только во время беременности и прекращающий свою работу на последней стадии родов. С латыни слово «плацента» переводится как «лепёшка» в силу её внешнего вида - она действительно выглядит как толстая багровая лепёшка с отходящей от нее пуповиной. Плацента соединяет между собой организмы матери и плода, служит между ними буфером и осуществляет следующие функции:

• дыхательную - кровь циркулирует по маточно-плацентарным сосудам, перенося с собой кислород; отдав его, они захватывают углекислый газ, выделяющийся при дыхании, и выводят его в лёгкие матери;
• трофическую - кровеносная система перемещает также питательные вещества, нужные для роста и развития эмбриона; она выводит метаболиты, образующиеся при расщеплении питательных полимеров - если этот процесс нарушен, возможно отравление плода продуктами обмена;
• эндокринную - плацента передаёт плоду материнские гормоны и синтезирует собственные, влияющие на рост и развитие ребёнка;
• защитную - «плацентарный барьер» фильтрует все передающиеся плоду вещества, по возможности защищая его от потенциально опасных;
• иммунную - предохраняет организмы матери и ребёнка от конфликтов (например, по группе крови или по резус-фактору), предотвращая проникновение антигенов из тела матери к телу ребёнка; защищает плод от поступающих извне инфекций при помощи материнских антител.

Плацента переводится с латыни как «лепёшка», названа она так из-за своего внешнего вида

При нормальном расположении эта «лепёшка» крепится в верхних отделах матки, обычно на задней её стенке, реже на передней. Поскольку задняя стенка матки менее подвержена деформации, расположение плаценты на ней считается нормой. Прикрепление плаценты по передней стенке матки более опасно, потому что передняя стенка имеет способность к растягиванию, что может вызвать преждевременную отслойку плаценты - так как сама плацента подобным свойством не обладает. Но само по себе такое расположение плаценты не является критическим, а лишь говорит о возможности возникновения патологий и о необходимости более внимательного отношения к беременности как от самой женщины, так и от врачей.
Нормой считается прикрепление плаценты по задней стенке, по передней - патологией

Иногда плацента расположена в нижнем отделе матки, частично или полностью перекрывая внутренний зев, но на развитие плода это не влияет. Низкое прикрепление плаценты (менее 6 сантиметров от внутреннего зева матки) считается опасным в силу того, что может перерасти в частичное или полное предлежание, кроме того, это увеличивает давление на маточные стенки, а при росте матки может спровоцировать преждевременную отслойку плаценты.

На первом скрининге, сделанном в 12 недель, мне поставили диагноз «низкая плацентация» - от нижнего края плаценты до внутреннего зева было около 5 сантиметров. Как сказала мне врач, это довольно распространённое явление и особой опасности в себе не несёт - при соблюдении мер предосторожностей и при отсутствии проблем, способствующих опусканию плаценты, она скорее всего постепенно поднимется вверх, так как матка растёт вместе с плодом. В качестве профилактики ещё большего опускания рекомендовали половой покой, исключение физических нагрузок, отказ от перегреваний (баня, горячая ванна), отказ от перелётов и общественного транспорта. Я в целом старалась соблюдать назначения врачей, но это не всегда получалось - так, во втором триместре у меня был отпуск, во время которого я летала на море, загорала, много передвигалась. Второе УЗИ, в 19 недель, показало, что ситуация несколько улучшилась - плацента действительно немного приподнялась. В итоге к моменту родов прикрепление плаценты всё ещё было низким, но не перешло в предлежание, и я без проблем родила самостоятельно.

Частичное предлежание бывает боковым (перекрывается бо́льшая часть внутреннего зева) или краевым (перекрывается около трети прохода). При полном предлежании плаценты внутренний зев матки полностью закрыт, естественные роды невозможны.
Плацента может иметь краевое предлежание, бокоили полностью перекрывать внутренний зев

Жизненный цикл детского места

Когда плодное яйцо имплантируется в матку, клетки будущей плаценты активно делятся и образуют вокруг эмбриона оболочку, пронизанную сосудами, встраивающую плод в кровеносную систему матери. На 8–9 неделе заканчивается формирование плаценты как отдельного органа. К 12 неделям плацента уже выглядит привычным нам образом - в виде «лепёшки» с отходящей от неё пуповиной. К 15–16 неделе её формирование завершено, происходит окончательный переход на плацентарное кровоснабжение.

Детское место растёт вместе с плодом в течение всей беременности. Увеличивается её размер, масса, изменяется плотность тканей.

К концу 8-го месяца беременности плацента достигает своей функциональной зрелости. Примерно с 37 недели, когда ребёнок уже готов к рождению и самостоятельному существованию, начинаются процессы её физиологического старения - организм будущей матери готовится к родам и к отторжению плаценты. После родов врачи осматривают послед (вышедшую из организма матери плаценту вместе с плодными оболочками) и по его состоянию делают вывод о самочувствии ребёнка в утробе матери.

Нормальная зрелая плацента к концу своего существования имеет диаметр диска 15–20 сантиметров, толщину около 3 см и вес около 500 гр.

Врачи выделяют 4 степени зрелости плаценты, и каждая из них соответствует определённому сроку беременности:

• 0 степень зрелости - до 30 недель; это период активной работы плаценты, развития и формирования плода;
• 1 - с 27 до 36 недель; к концу этого этапа плацента достигает своих максимальных размеров;
• 2 - с 34 по 39-ю неделю; плацента уплотняется, к концу срока обычно появляются сосудистые изменения, не влияющие на кровоток;
• 3 - с 37 до 40 недели; проявляются признаки естественного износа и старения; ребёнок окончательно сформирован, плацента готова к отторжению и родам.

Нарушение этапов старения

Если степень зрелости плаценты соответствует сроку беременности, это означает нормальное функционирование органа и его способность полноценно выполнять свои цели и обеспечивать ребёнка питанием и кислородом. При раннем старении плаценты её степень зрелости превышает положенную норму, что означает фетоплацентарную недостаточность - патологию, при которой возникают проблемы с выполнением плацентой функций, необходимых на данном этапе беременности. Фетоплацентарная недостаточность может вызвать задержку внутреннего развития плода, преждевременные роды, внутриутробную смерть плода и другие негативные последствия. Поэтому при постановке такого диагноза врачи усиливают контроль за беременной женщиной, назначают терапию, а при необходимости госпитализируют на лечение в условиях стационара.
Степени зрелости плаценты - от 0 до 3 - определяют по результатам УЗИ

Ранее старение плаценты в большинстве случаев вызвано проблемами со здоровьем будущей матери или её неправильным образом жизни:

• курение негативно влияет на состояние сосудов, вызывает спазмы; табачный дым вызывает у плода увеличенную потребность в кислороде, в результате возрастает нагрузка на сосудистую систему плаценты;
• хронические болезни обменной системы у матери вызывают закупорку сосудов;
• болезни сердца и/или почек нарушают кровообращение женщины, что ухудшает кровообмен в плаценте;
• скрытые инфекции оказывают вредное воздействие на ткани плаценты;
• предыдущие беременности и/или аборты истончают эндометрий, в результате чего плацента изначально формируется с отставанием в развитии, её работа нарушается, а старение начинается раньше;
• в результате резус-конфликта или конфликта по группе крови в крови матери образуются антитела, которые также могут играть зашлаковывать плаценту;
• многоплодная беременность увеличивает нагрузку на плаценту, так как ей требуется выполнять питательную, дыхательную и прочие функции сразу для двух или более плодов;
• затянувшийся токсикоз ведёт к ускоренному созреванию плаценты;
• нарушения режима питания не позволяют плаценте получать нужные для её формирования и развития вещества;
• из-за чрезмерного лишнего веса нарушаются все процессы в организме, в том числе связанные со старением плаценты;
• неблагоприятная экологическая обстановка также влияет на плаценту негативно.

Последствия раннего старения плаценты:

• плацента перестаёт справляться со своими функциями, возникают проблемы с питанием и доставкой кислорода к плоду;
• ухудшается работа фильтрационного барьера, в результате чего плод становится более уязвим для токсинов и вирусов;
• при образовании отмерших или закальцинированных участков возникает опасность отслойки плаценты;
• в начале беременности проблемы в работы плаценты могут спровоцировать замершую беременность или остановку в развитии плода;
• на поздних сроках это может вызвать гипертрофию плода или внутриутробную задержку развития.

Незначительное несоответствие норме в развитии плаценты может не нести в себе негативных последствий для плода. Но установить степень отклонения и дать точную оценку рисков может только врач.

В созревании плаценты нет дискретности, которая позволила бы однозначно определить, что одно состояние характеризуется второй степенью зрелости, а другое - третьей. Дигностика зрелости плаценты основывается на визуальных (при ультразвуковом исследовани) изменениях в тканях плаценты, увеличении её плотности, сужение сосудов, появление бляшек внутри сосудов, мешающих кровотоку, проявление более чёткой границы между стенками матки и телом самой плаценты. Но все это не позволяет ясно и недвусмысленно дать оценку фазе созревания плаценты, поэтому разные врачи могут дать разные ответы на этот вопрос.

Поскольку целью диагности является не столько определение степени зрелости, сколько выяснение, может ли плацента на данном этапе осуществлять все обязательные функции и покрывать потребности плода, то в случае сомнений делается кардиотокография - исследование состояния плода. Если самочувствие плода подозрений не вызывает, то в лечении нет необходимости, и беременная остаётся под контролем врачей.

На сроке в 32 недели по результатам УЗИ мне поставили диагноз «преждевременное старение плаценты» – она была второй степени зрелости, что не соответствовало норме на этом сроке. В качестве лечения прописали Курантил - он улучшает микроциркуляцию крови, расширяет сосуды, это улучшает плацентарное кровообращение, то есть решает главную проблему патологии. В дальнейшем я находилась под наблюдением врачей и мне регулярно проверяли состояние плаценты, она немного опережала сроки старения, но не настолько критично, чтобы это требовало усиленного лечения. Состояние ребёнка регулярно мониторилось при помощи кардиотокографии. Родила я на 10 дней позже предварительно поставленной даты родов, ребёнок был крупный - больше 4 килограмм. Осмотрев плаценту, врачи сказали, что её раннее старение и крупный плод привели к тому, что она уже с трудом могла выполнять свою функцию питания плода, и в любой момент могли начаться проблемы, к примеру, гипоксия у ребёнка. Поэтому даже лёгкие изменения в работе плаценты должны быть под контролем гинеколога.

Что представляет собой отслойка плаценты

При нормальном развитии событий отторжение плаценты от стенок матки начинает происходить в тот момент родов, когда ребёнок (или дети - при многоплодной беременности) уже появился на свет. Но бывает, что в результате каких-либо причин детское место начинает отслаиваться раньше. Это опасная патология, так как при достаточно большой площади отслойки происходит внутриутробная гибель плода.

При отслоении плаценты от матки возникают разрывы сосудов, их соединяющих, и возникает кровотечение. Между стенкой матки и плацентой собирается кровь, образуя гематому; увеличиваясь, она провоцирует дальнейшую отслойку.

Специалисты различают 3 степени отслойки плаценты:

• лёгкая степень - обычно проходит незамеченной для женщины, видна только на УЗИ; для плода обычно угрозы нет;
• средняя - возникает обширная гематома, матка находится в тонусе, при пальпации ощущается боль; при прослушивании плода заметны нарушения в сердечном ритме - ускорение или наоборот замедление;
• тяжёлая - возникают резкие боли, ухудшается самочувствие - появляются головокружения, выступает пот, понижается артериальное давление; матка принимает ассиметричную форму, при прощупывании напряжена, .

При отслойке плаценты происходит кровотечение и образуется гематома

По положению отслойки её можно разделить на два вида:

• центральная - когда края плаценты остаются прикреплёнными к матке, а отхождение детского места от стенок начинается в основной части плаценты; в этих случаях кровотечение остаётся скрытым; такий тип отслойки более опасен, поскольку скапливающаяся кровь давит на плаценту, усугубляя ситуацию и провоцируя отслойку прогрессировать; кроме того, отсутствие кровотечения из половых путей может затруднить ранюю постановку диагноза, в то время, как лечение обычно требуется безотлагательно;
• краевая - в этом случае от стенок матки отходит край плаценты, и кровь имеет возможность свободно выходить в матку и, если внутренний зев приоткрыт, наружу.

В 6 недель беременности на УЗИ у меня обнаружили . Врач сказал, что размер гематомы небольшой, отслойка частичная и не прогрессирует, поэтому опасности нет. Прописали Дюфастон для поднятия уровня прогестерона, и свечи Папаверин для снятия спазмов в матке. После приёма таблеток и свечей ничего не происходило, не было ни болей, ни напряжений в матке, ни каких-либо выделений. В 9 недель было повторное УЗИ для контроля, на нём гематомы уже не было видно. В дальнейшем беременность протекала без отклонений, роды прошли успешно.

Причины

К сожалению, нет какого-либо однозначного перечня причин, про которые можно было бы с уверенностью сказать, что именно они ведут к преждевременной отслойке плаценты. Врачи сходятся во мнении, что это мультифакторная патология, то есть возникает обычно при пересечении сразу нескольких факторов. Список патологий, событий и заболеваний, которые могут спровоцировать отслойку плаценты:

• прикрепление по передней стенке матки - в силу её способности растягиваться;
• низкое прикрепление плаценты или её предлежание;
• нарушения в сосудистой системе - маточно-плацентарные сосуды истончаются и становятся хрупкими и ломкими;
• проблемы с артериальным давлением у матери - гипотония, внезапные колебания, сдавливание нижней полой вены маткой;
• частые и/или многоплодные роды, особенно при предыдущих беременностях проводилось кесарево сечение;
• токсикоз и его патологические формы (преэкламсия, гестоз);
• аномалии строения матки;
• вредные привычки - алкоголь, курение, наркотики;
• переношенная беременность - плацента физиологически готова к отторжению;
• аллергия к медикаментозной терапии;
• патологии при родах - стремительные роды, короткая пуповина, позднее излитие околоплодных вод;
• возраст беременной - риск увеличивается с его возрастанием;
• различные наследственные и хронические заболевания, воспалительные и опухолевые процессы, проблемы с эндокринной системой и прочие патологии здоровья;
• аутоимунные процессы - конфликт по резусу или по группе крови создаёт у организма матери ложное представление о плоде, как о чужеродном объекте, и он отторгается маткой;
• травма живота при падении или ударе;
• единожды случившаяся плацентарная отслойка повышает риск возникновения этой патологии при следующих беременностях.

Симптомы отслойки на разных сроках беременности

Классической триадой симптомов преждевременной отслойки плаценты на любых сроках беременности считаются:

• кровотечение;
• боли в нижней части живота;
• нарушение сердцебиения плода.

Кровотечение может быть внешним (из половых путей), внутренним или смешанным. Зависит от месторасположения отслойки и открытости внутреннего зева матки.
Кровотечение при отслойке плаценты может быть видимым или скрытым

Плацента при начавшейся отслойке напряжена, при её прощупывании есть болевые ощущения - чем больше площадь отслойки, тем сильнее боль. Она может быть как постоянной, так и приступообразной, отдавать в поясницу, бедро и промежность.

Нарушение сердечной деятельности плода вызвано уменьшением кровообмена между организмами матери и ребёнка. При отслойке более 1/4 площади плаценты у плода начинается кислородное голодание, отслойка более 1/2 части плаценты ведёт к внутриутробной гибели плода.

При появлении любого из указанных симптомов требуется срочно обратиться к гинекологу. Своевременно оказанная медицинская помощь может остановить начавшуюся отслойку плаценты и скорректировать её последствия.

Отслойка в первом триместре

Как правило, причиной отслойки плаценты на ранних сроках беременности является ретроплацентарная . Кровотечение при таком типа отслойки обычно только внутренее, и при лёгкой стадии внешние симптомы отсутствуют, результаты отслойки видны только на УЗИ. При вовремя и правильно назначенной терапии угроза для матери и ребёнка отсутствует. В дальнейшем рост плаценты компенсирует потерянную при отслойке площадь и развитие плода не страдает.

Отслойка во втором триместре

Один из симптомов отслойки на этом сроке - резкое увеличение активности плода. При сокращении кровообмена поступление кислорода падает, что вынуждает ребёнка больше двигаться, чтобы усилить кровоток.

Чем меньше срок, при котором произошла отслойка, тем выше шансы на положительный исход, так как плацента продолжает расти примерно до середины второго триместра и может увеличением площади восполнить потери. Если же отслойка началась на шестом месяце, то встаёт вопрос об экстренном кесаревом сечении.

Отслойка в третьем триместре

Этот срок считается наиболее опасным при возникновении отслойки, так как площадь плаценты более не увеличивается, соответственно её компенсаторные возможности отсутствуют. Всё зависит от того, настолько велика площадь отслойки и увеличивается ли она - при не прогрессирующей частичной отслойке плаценты возможно доносить беременность до нужного срока под контролем врачей и при соответствующей терапии, если же её площадь растёт, то показано немедленное родоразрешение методом кесарева сечения.

Отслойка в родах

Обычно во время родов преждевременная отслойка плаценты происходит в случае многоплодной или многоводной беременности. В зависимости от этапа родов, врач назначает либо кесарево сечение (если ребёнок ещё не опустился в родовые пути или родовая деятельность по каким-либо причинам отсутствует), либо стимуляцию вплоть до накладывания щипков. Симптомы отслойки в родах:

• напряжённость в матке не исчезает даже между схватками;
• нарушается (учащается или замедляется) сердцебиение плода;
• в околоплодных водах присутствует кровь или меконий.

Диагностика

Диагностику отслойки плаценты проводят либо на основании симптомов (классический триады признаков отслойки - кровотечение, боль внизу живота, нарушение работы сердца у ребёнка, или любых других, которые позволяют предположить какую-либо патологию), либо при обычных осмотрах или скринингах.

Основной метод диагностики - это ультразвуковое исследование. Оно позволяет установить наличие отслойки, её местоположение (центральное или краевое), площадь отслойки, размер гематомы.

Кроме УЗИ, врач проводит и гинекологический осмотр, чтобы исключить прочие возможности кровотечения.

Также врач прослушает сердцебиение плода, чтобы узнать, не началась ли гипоксия.

Совокупность результатов обследований и состояния беременной женщины позволяет установить состояние плода, состояние отслойки, назначить терапию и дать прогноз на дальнейшее развитие патологии.

Прогноз

Прогнозы относительно лечения отслойки плаценты и дальнейшего течения беременности зависят от того, в каком состоянии находится плацента на момент обследования. Разделяют 3 вида отслойки:

• частичная не прогрессирующая - даёт максимальные шансы на положительное разрешение; отслойка небольшая и не увеличивается, сосуды обычно способны к самостоятельному закупориванию и остановке кровотечения, в результате отхождение плаценты от маточных стенок приостанавливается; зачастую проходит бессимптомно, беременность в дальнейшем может протекать как обычно и без последствий;
• частичная прогрессирующая - увеличение гематомы провоцирует усиление отслойки, плод страдает от гипоксии, беременная женщина - от потери крови; требуется срочное врачебное вмешательство вплоть до немедленного родоразрешения;
• полная отслойка - при этом происходит немедленная гибель плода, требуется его извлечение для спасения жизни матери.

При частичной не прогрессирующей отслойке плаценты при доношенной беременности возможно естественное родоразрешение - вскрывается плодный пузырь для запуска родовой деятельности, это уменьшает давление на матку и предотвращает дальнейшую отслойку.

Если срок беременности ещё не подошёл к концу, но родовые пути уже зрелые, а отслойка невелика, то тоже может ставиться вопрос о естественных родах. Если же шейка матки ещё не укорочена, а цервикальный канал не проходим, то проводят кесарево сечение.

Лечение

Лечение отслойки плаценты возможно в случае её частичного отхождения. Выбор методов терапии зависит от следующих параметров:

• время происхождения отслойки - во время беременности (важен срок) или в родах;
• общий объем потери крови;
• самочувствие матери и ребёнка.

При частичной непрогрессирующей плацентарной отслойке допустимо продление беременности, если:

• срок беременности менее 7 месяцев;
• отсутствуют признаки гипоксии у плода;
• состояние будущей матери и ребёнка не вызывает опасений;
• количество потерянной крови невелико.

В таком случае будущая мать помещается в стационар под наблюдение врачей, где будет регулярно проходить контроль как за состоянием плода при помощи УЗИ, допплерометрии и кардиотокографии, так и за её свёртывающей системой крови при помощи анализов. Прописывается постельный режим и, по необходимости, следующие препараты:

• токолитическая терапия (магнезия, индометацин, нифедипин);
• спазмолитики (но-шпа, папаверин);
• средства для остановки кровотечений (викасол, децинон);
• противоанемические медикаменты (содержащие железо).

Фотогалерея: лекарственные препараты для лечения преждевременной отслойки плаценты

Магнезия используется для снятия судорог и расширения сосудов Нифедипин приостанавливает сокращения матки Но-шпа - эффективный спазмолитик, применяющийся во время беременности Мальтофер - железосодержащий препарат, используется в случае кровопотери для лечения анемии
Викасол повышает свёртываемость крови

При любых симптомах того, что отслойка продолжается, от консервативной терапии отказываются в пользу немедленного родоразрешения даже при хорошем состоянии будущей матери и плода.

Повторится ли в следующую беременность

К сожалению, единожды произошедшая плацентарная отслойка увеличивает шанс её появления и в последующие беременности - примерно у 20–25% матерей, перенёсших отслойку плаценты, патология проявилась вновь. Способов избежать этой серьёзной проблемы медицина ещё не нашла, поэтому все, что может сделать женщина, чтобы снизить риски для себя и ребёнка - это принимать меры профилактики.

Профилактика

Поскольку чётко определённых причин возникновения плацентарной отслойки нет, профилактика этой патологии не содержит в себе однозначных действий. Чтобы снизить риск данной патологии, следует придерживаться следующих правил:

• перед зачатием желательно полностью исследовать организм (не только репродуктивные органы) и вылечить все возможные заболевания и инфекции;
• при обострении хронических инфекций сразу же обращаться к лечащему врачу;
• во время беременности проходить все обязательные осмотры и исследования;
• следить за артериальным давлением и состоянием кровеносных сосудов;
• избегать любых травм в области живота;
• соблюдать здоровый образ жизни, отказаться от вредных привычек;
• при любом ухудшении самочувствия посетить гинеколога.

При проявлении любого из симптомов преждевременной отслойки плаценты, а также при любом ухудшении самочувствия, следует немедленно обратиться к врачу. Вовремя начатая терапия позволит как минимум спасти жизнь матери, а при некритичных состояниях - остановить отслойку плаценты без последствий для ребёнка. Самолечение, как и игнорирование проблемы - недопустимо.

Молочница - распространённое заболевание женских половых органов. По статистике 44% женщин на земле страдает от этого недуга. Особенно часто молодых девушек интересует вопрос о том, может ли повлиять…

ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) – преждевременное (до рождения ребенка) отделение нормально расположенной плаценты от стенок матки. То есть – это отделение плаценты, прикрепленной в верхнем сегменте матки, во время беременности или в I и II периоде родов.
Частота рассматриваемой патологии колеблется в довольно широких пределах от 0,05 до 0,5%.
ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) приводит к 30-50% показателю перинатальной смертности (каждый второй ребенок может заболеть или погибнуть).
7-25% – при ПП (предлежание плаценты).
Встречается 1/120 родов (в 1.5% случаев). В 30% случаев ПОНРП является причиной массивного кровотечения и геморрагического шока, ДВС-синдрома.

Показатель перинатальной смертности:

• гибель детей в антенатальном периоде (во время беременности от 28 до 40 недель);
• интранатальном периоде (во время родов);
• постнатальном периоде (7 дней после рождения);

Различают 2 формы прикрепления плаценты:

• плотное прикрепление плаценты
• приращение плаценты

происходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, расположенной между мышечной стенкой матки и плацентой.
представляет собой такое прикрепление ее к стенке матки, когда между мышечным слоем и ворсинами хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки, и ворсины достигают мышечного слоя матки и даже проникают в него.

Классификация ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

При отслойке нормально расположенной плаценты различают:

• ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) с наружным, или видимым, кровотечением;
• ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) с внутренним, или скрытым, кровотечением;
• ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) с комбинированным, или смешанным, кровотечением;

Также выделяют:

• частичную ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты):

– прогрессирующую
– непрогрессирующую

• полную ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты);
• боковая или краевая ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) (имеется наружное кровотечение);
• центральная (с образованием ретроплацентарной гематомы);

По степени тяжести клинической картины различают:

• легкая степень ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты);
• ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) средней степени тяжести;
• тяжелая степень ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты);

Этиология ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

Группы риска ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

• Женщины с осложнениями течения беременности, гестозом, так как у них нарушены реологические свойства крови, имеется хроническая стадия синдрома ДВС.
• Женщины с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
• Женщины с заболеваниями почек.
• Заболевания крови: врожденные и приобретенные коагулопатии.

• Вторая половина беременности (45% случаев происходит на фоне гестоза) гипертонической болезни, заболеваниях почек, сопровождающихся гипертензией, острых инфекционных заболеваниях.
• Изменение сосудистой системы материнского организма. В спиральных артериях возникают тромбы, в межворсинчатом пространстве проявляются отложения фибрина, что приводит к образованию красных и белых инфарктов плаценты. Многие из них нарушают плацентарное кровообращение и вызывая последующую отслойку плаценты. Такие изменения наблюдаются при:

– заболевания почек тяжелые
– тиреотоксикоз
– сахарный диабет
– гестозы (нефропатия, эклампсия)
– пороки сердца
– гипертонической и гипотонической болезни
– малярии
– сифилис
– туберкулез
– другие хронические инфекций

• Чрезмерное растяжение матки, ведущее к истончению ее стенки и увеличению плацентарной площадки:

– многоводие
– крупный плод
– многоплодная беременность

• Воспаления и дегенеративные изменения в матке и плаценте, вызывающие нарушение связи между ними:

– хронические воспаления матки
– подслизистые узлы
– миомы матки

– пороки развития матки
– перенашивание беременности
– гипо- и авитаминозы

Более редкие причины:

• травма
• нервно-психические факторы

Осложнение может быть обусловлено преэклампсией, экстрагенитальной патологией в первую очередь заболеваниями почек (пиелонефрит), сахарным диабетом, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, анемией и другой патологией, которая оказывает наиболее неблагоприятное влияние на состояние периферического кровообращения и является фоном для развития гипертензионного синдрома. Сообщения о таких этиологических факторах ПОНРП (преждевременной отслойки плаценты), как травма и короткая пуповина, малодоказательны. Их следует рассматривать как провоцирующие на уже существующем патоморфологическом фоне.
Следует подчеркнуть, что изменения периферического кровообразования при преэклампсии имеются не только в маточно-плацентарном кровотоке, но и в жизненно важных органах – печени, почках, мозге, легких, нарушение функции которых по существу и определяют симптоматику этого осложнения беременности.

Патогенез ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

Патогенез ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) можно объяснить с нарушением кровообращения в межворсинчатом пространстве вследствии разрывов сосуд, в результате чего приводят к кровотечению и образованию ретроплацентарной гематомы. Из травмированных тканей децидуальной оболочки и ворсин освобождается тканевой тромбопластин под воздействием, которого свёртывается кровь. После образования ретроплацентарной гематомы тромбируются маточные сосуды и сдавливаются ворсины, если участок отслойки плаценты небольшой. Дальнейшая отслойка плаценты прекращается, на месте отслойки образуются инфаркты и отложения солей, которые распознают при осмотре плаценты после родов.
Ухудшение микрокровотока в плаценте приводит к уменьшению эластичности сосудистой стенки, повышению её проницаемости. Это способствует разрыву артериальных капилляров, формированию микрогематом, постепенно сливающихся, разрушающих базальную пластинку децидуальной ткани, захватывающих межворсинчатое пространство и образующих в месте отслоения плаценты все увеличивающуюся ретроплацентарную гематому. Изливающаяся при отслойке плаценты кровь диффузно ингибирует миометрий вплоть до висцеральной брюшины. Множественные кровоизлияния в толще матки, отечное набухание мышечной ткани и стромы в связи с преэклампсией приводят к поражению нервно-мышечного аппарата матки, нарушению ее сократительной способности. За счет пропитывания кровью матка приобретает пятнистый вид, становится атоничной. Это состояние называют маточно-плацентарной апоплексией или маткой Кувелера по фамилии автора, впервые описавшего подобную картину (Couvelaire A. 1912).
При обширном отделении плаценты наблюдается большое кровотечение. Плацента увеличивается и смещается в сторону амниотической полости, образуя ретроплацентарную гематому повышая внутриматочное давление при целом мочевом пузыре. Маточная стенка растягивается, и все слои матки пропитываются кровью. И даже при нарушении целостности серозной оболочки матки, кровь попадает в околоматочную клетчатку. При этом внутреннее кровотечение будет значительным, а наружное отсутствует.
При нарушении целостности околоплодных оболочек, кровь может попадать и в околоплодные воды, повышая тем самым давление в амниотической жидкости. Это выражается в резком напряжении нижнего полюса плодного пузыря. Появляется наружное кровотечение вследствии попаданий крови во влагалище (кровь во влагалище проникает между плодными оболочками и стенкой матки). Если происходит отслойка всей поверхности плаценты, наступает гибель плода.

Этиология и патогенез плотного прикрепления и приращения плаценты можно разделить на 3 группы:

• зависит от состояния организма беременной и структурно-морфологических изменений в эндометрии и миометрии
• связаны с ферментативной активностью гиалоуронидазы ворсин хориона
• сочетание 2-х факторов

Клиника ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

Клиника ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) будет складываться из основного симптома – кровотечение, которое:

• Начинается всегда с внутреннего кровотечения (дифференциальный диагноз с предлежанием плаценты).
• Кровотечение проявляется симптомами гемодинамических нарушений. Их тяжесть определяется не наружным кровотечением, а внутренней ретроплацентарной гематомой: таким образом, нет корреляции степени нарушений гемодинамики и наружного кровотечения. Симптомы: снижение АД, бледность кожи, тахикардия, коллапс развиваются уже при ретроплацентарной гематоме в 300 мл (объем гематомы 50-100 мл на гемодинамике не отражается).
• Наружное кровотечение идет темной кровью со сгустками, так как это венозное кровотечение.
• У 1/4 женщин оно сопровождается с наружным кровотечением, когда гематома располагается ближе к краю (имеется более легкая возможность спускания гематомы и появление наружного кровотечения).
• Реагирует матка – при наличии гематомы: тонус повышается, матка напряжена; определяется болезненность при пальпации; в области ретроплацентарной гематомы может быть выбухание матки.
• Реагирует матка, плод (вплоть до гибели).

Ведущим симптомом аномалии прикрепления плаценты является боли и кровотечение. В случае отсутствия кровотечения и признаков отделения плаценты в течение 30 минут и безуспешного применения тономоторных средств через 10 минут приступают к операции ручного отделения плаценты и выделения последа. Это же делают в случаях, когда кровопотеря превышает 250-300 мл.
Распознавание этих 2-х форм патологического прикрепления плаценты можно лишь во время операции отделения плаценты от стенок матки.
При неполном приращении плаценты, вследствие частичного ее отделения, всегда отмечается кровотечение, в то время как при полном – кровотечения нет, если не предпринимаются попытки насильственного отделения.
Отслоение небольших участков плаценты (до 1/3 её площади), клинически может никак не проявится, об этом следует только после рождения последа.

ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты):

Кровопотеря складывается из 3 частей:

– Внешней кровопотери
– Ретроплацентарная гематома (500-1500мл)
– Внутренней кровопотери за счет секвестрации и депонирования крови

• Напряженность (гипертонус) матки;
• Болезненность матки;
• Отсутствие шевеления плода или слабое шевеление;
• Наличие кровянистых выделений из половых путей, возможно отсутствие кровянистых выделений;

Тяжелая клиническая картина возникает при отслойке более 50% плаценты:

• Кровотечение (всегда внутреннее, но не всегда наружное).
• Нарушение гемодинамики – АД, слабый, частый пульс, бледность кожных покровов.
• Болевой синдром – локальная в месте отделившейся плаценты, затем распространяется по всей матке – боль сильная, тупая, постоянная.
• Изменение сердечной деятельности плода до внутриутробной гибели.
• Изменение консистенции и конфигурации матки – матка твердая, поверхность ее болезненная, выражено выпячивание матки в области отслоения плаценты.

При всем многообразии клинических проявлений ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) выделяют два варианта течения этого осложнения:

• С развитием генерализованного кровотечения в раннем послеродовом периоде за счет атонии матки и коагулопатии потребления с активацией системы фибринолиза.
• С развитием тяжелой функциональной недостаточности жизненно важных органов (мозга, печени, почки, легкие), при этом сильное кровотечение отсутствует или имеется возможность его относительно легко остановить.

Иногда оба варианта клинического течения смешаны. Развитие той или иной клинической картины во многом зависит от предшествующего фона. ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), сопровожда-ющаяся тяжелой недостаточностью почек, легких, нарушением мозгового кровообращения, чаще развивается на фоне излеченного или недостаточно леченного позднего токсикоза и как правило, происходит во время беременности (чаще недоношенной).
ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) с массивным кровотечением чаще возникает в процессе родового акта – при раскрытии маточного зева на 2 см. Клинической течение ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) зависит от состояния системы гемокоагуляции (активация или отсутствие активации системы фибринолиза), степени отслойки, тяжести сопутствующей патологии (гипертензия).
ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) чаще развивается у первородящих женщин, при предшествовавших родах наблюдается редко. Однако неизменным фоном для развития отслойки является осложнение беременности гипертензией, как правило, длительно текущей, сочетающимся с тем или иным соматическим заболеванием. Из соматических заболеваний беременности часто сопутствуют патология почек, гипертоническая болезнь, эндокринопатии, в частности диабет, ожирение, другие болезни обмена веществ. В процессе беременности, осложненной преэклампсией, нередко прогрессирует тромбоцитопения. В то же время гематокрит и концентрация гемоглобина, число эритроцитов значительно выше, чем у беременных с предлежанием плаценты. У беременных, у которых происходит ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), также значительно чаще наблюдается задержка внутриутробного развития плода.
Осложнение возникает остро, как правило, на фоне гипертензии разной тяжести и длительности появляются быстро усиливающиеся боли, первоначально локализующиеся в той области матки, где расположена плацента, и постепенно распространяющиеся на остальные ее отделы. Болевой синдром более характерен для случаев отслойки с образованием ретроплацентарной гематомы и маточно-плацентарной апоплексии и может быть не выражен (слабо выражен) при истечении крови наружу.
Развивается гипертонус матки: она напряжена, болезненна при пальпации, увеличена в размерах, иногда асимметрична. Эти признаки также более характерны для ретроплацентарной гематомы и менее выражены при значительном наружном кровотечении. Развиваются симптомы внутриматочной гипоксии плода или плод очень быстро погибает. Имеется определенная зависимость между степенью отслойки плаценты, объемом ретроплацентарной гематомы и степенью напряжения матки, состоянием плода. По данным G.Sber (1980), появление гипертонуса матки свидетельствует о том, что величина ретроплацентарной гематомы достигла более чем 150 мл, и указывает на риск гибели плода. В случаях внутриматочной гибели плода объем ретроплацентарной гематомы обычно достигает 500 мл и более. При ретроплацентарной гематоме объемом 1000 мл и более обязательно выявляются клинические признаки коагулопатического синдрома.
Кровотечение из половых путей может быть обильным, незначительным или совсем отсутствовать. Поскольку объем кровопотери до родоразрешения редко достигает 1000 мл вследствие тампонирующего действия ретроплацентарной гематомы, то общее состояние больных в результате развивающейся гиперволемии на этом этапе нарушается мало, а клинические проявления кровопотери могут быть слабо выраженными: кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, артериальное давление может кратковременно снизиться и затем вновь подняться, но чаще наблюдается постоянная высокая артериальная гипертензия Клиническим симптомам ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) могут сопутствовать признаки тяжелой недостаточности жизненно важных органов, обусловленной преэклампсией: олигоанурия, нарушение мозгового кровообращения, чаще в виде симптомокомплекса преэклампсии или комы, и др. Эти признаки могут быть настолько выражены, что оказываются ведущими, замаскировывают отслойку плаценты, особенно если отсутствует наружное кровотечение.
При увеличении интервала времени от момента отслойки плаценты до родоразрешения могут появиться клинические симптомы нарастающей коагулопатии потребления с тромбоцитопенией: длительное кровотечение из мест уколов, петехиальная сыпь на коже лица и верхних конечностей, образование гематом в местах инъекций, и др.
Обильное кровотечение обусловлено двойным нарушением гемостаза в матке – её атонией и с острой коагулопатией. Как правило, возникает после рождения плода (извлечения при кесаревом сечении). Пропитанная кровью матка, теряет способность сокращаться. Постоянным источником кровотечения становятся зияющие сосуды плацентарной площадки. Изливается кровь, не способная свертываться и содержащая небольшое количество прокоагулянтов вследствие их длительного предшествующего внутрисосудистого потребления. Фибринолитическая активность повышается, вследствии чего ДВС синдром быстро переходит в III-IV фазу. Кровотечение становится сильным и принимает генерализованный, неукротимый характер: профузное кровотечение из ран мягких тканей, из матки, мест венопункции, операционной раны и др. В параметральной клетчатке, маточных трубах, связочном аппарате матки, вокруг мест инъекций, на коже шеи, туловища, конечностей обнаруживают распространенные гематомы и мелкие кровоизлияния. На фоне лечения продолжительность клинических проявлений коагулопатии достигает 3-6 ч. В связи с преэклампсией, хронического нарушения, развитая гиповолемии и с дистрофией паренхиматозных органов, быстро прогрессирует шок.

ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) во время беременности и в родах:

Во время беременности чаще всего как проявление иммунологического конфликта между матерью и плодом, ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) возникает на фоне тяжелой преэклампсии.

ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) в процессе родов:

• Дискоординации родовой деятельности.
• При чрезмерной родовой деятельности.
• Короткая пуповина (начинает рождаться плод и тянет пуповину).
• Необоснованная родостимуляция.
• Когда резко снижается внутриматочное давление при многоводии, вскрывая пузырь происходит мощное излитие вод и возникает ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), поэтому воды всегда выпускают медленно.

Диагностика ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

• На основании симптоматики.
• По оценке общего состояния женщины.
• По оценке реакции плода.
• УЗИ – визуализация ретроплацентарной гематомы. УЗИ у беременных с гестозом позволяет определить очень рано возможность ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты): мелкоточечные кровоизлияния, сливные кровоизлияния при этом ставится вопрос о срочном родоразрешении.
• Изменение показателей свертывающей системы крови: тромбоцитопения, гипофибриногенимия, присутствие продуктов распада фибрина.

Диагностика ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) может быть очень несложной, но могут возникнуть трудности в том случае, если отслойку маскируют сопутствующие заболевания. Установить правильный диагноз позволяет появление кровянистых выделений из половых путей во время беременности или в начале родов на фоне гипертензии разной степени тяжести, развитие гипертонуса матки, нарушение жизнедеятельности плода.
Сложна диагностика в тех случаях, когда нет наружного кровотечения, а тяжелое состояние больной обусловлено не только произошедшей отслойкой плаценты, но и обширными поражениями жизненно важных органов (кома, анурия и др.). Установить диагноз ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) в этих случаях помогают такие симптомы, как повышенный тонус, напряжение, локальная болезненность матки, увеличение ее объема, признаки нарушения жизнедеятельности плода.
Значительные возможности в диагностике преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты открывает ультразвуковое исследование, которое позволяет определять начальные стадии этой патологии. Между стенкой матки и плацентой появляется эхо-негативный участок, свидетельствующий о наличии гематомы.

Дифференциальная диагностика ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

Дифференциальный диагноз основывается:

• на характере кровотечения
• на различных группах риска
• на разном характере реакции матки и плода

ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) следует дифференцировать от угрожающего разрыва матки. У больных, у которых произошел разрыв матки, нередко отмечается отягощенный акушерский и гинекологический анамнез. Течение беременности у них осложняется болевым синдромом в виде постоянных или длительных нерегулярных болей внизу живота, в пояснице, в области рубца на матке или без четкой локализации.

Лечение (тактика ведения) ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

Последовательность действий при ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты):

• Оценить жалобы больной.
• Оценить общее состояние.
• Оценить показатели гемодинамики, то есть уточнить тяжесть состояния.
• Наружное акушерское исследование:

– оценить состояние матки (тонус, напряжение, выбухание, болезненность);
– оценить состояние плода;

• Влагалищное исследование для:

– уточнения находится женщина в родах или нет;
– амниотомия (вопрос спорный);

• Сделать вывод и наметить дальнейшую тактику ведения.

При прогрессирующей ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) метод остановки кровотечения исключительно один – кесарево сечение, независимо от состояния плода (единственный случай, когда кесарево сечение делают даже при мертвом плоде), так как основная цель операции – остановка кровотечения, а его мы можем остановить только путем кесарева сечения.

Мероприятия при ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты):

• Определить степень тяжести общего состояния больной: пульс, дыхание, АД, шоковый индекс Альговера;
• Выяснить акушерскую ситуацию: срок беременности, родовую деятельность, характер болей;
• Выявить изменение формы матки, тонус, локальную болезненность, характер кровотечения;
• Состояние внутриутробного плода (сердцебиение, шевеление);
• Срочная транспортировка в ближайший родильный дом:

– ингаляция кислорода!;
– установить систему для в/в вливаний в две вены;
– начать струйное вливание физиологического раствора со скоростью 1 л в течении 15-20 мин. – для восстановления ОЦК (объём циркулирующей крови);
– в течении первого часа перелейте не менее 2 л. жидкости;

Лечение ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) зависит от состояния женщины и плода и от степени отслойки плаценты. Независимо от клинического течения, очень быстро может развиться синдром ДВС или гиповолемия вследствие потери крови.
Главная задача лечения – бережное и быстрое родоразрешение.
Этому требованию отвечает абдоминальное кесарево сечение, тем более что чревосечение позволяет своевременно диагностировать маточно-плацентарную апоплексию и своевременно ампутировать матку. В случае развития острой формы ДВС-синдрома чревосечение дает возможность производства экстирпации матки.
При ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) возникшей в конце первого или второго периода родов, роды могут быть закончены через естественные родовые пути. В этих случаях также остается принцип быстрого опорожнения матки. В зависимости от акушерской ситуации производится родоразрешение с помощью акушерских щипцов, извлечением за ножку или плодоразрушающими операциями.
При раскрытии шейки матки на 3-4 см производится амниотомия, с целью замедлить или прекратить отслойку плаценты. При прогрессирующей отслойки плаценты, показано срочное оперативное родоразрешение даже в случае гибели плода.
ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) является очень грозным осложнением, так как часто ведет к развитию ДВС-синдрома.

ДВС развивается так как:

• Развитию ДВС способствует сама кровопотеря, поэтому ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) чаще, чем кровотечение при предлежании плаценты является причиной материнской смертности.
• Группу риска составляют женщины с гестозом (при котором есть хроническая стадия ДВС (гиперкоагуляция)).
• Большое количество тромбопластических веществ поступает в кровоток из ретроплацентарной гематомы, после чего развёртывается вся цепочка нарушений коагуляции.

При осмотре матки: при ПОНРП: (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) при кесаревом сечении: мелкоточечные и сливные кровоизлияния, вплоть до того что вся матка приобретает синюшний оттенок, такую матку описал Кувелер. Матка Кувелера не способна к сокращению, и она не реагирует на введение утеротоников. Таким образом, приходится удалить матку, так как, к ДВС синдрому также присоединяется гипотоническое кровотечение, которое невозможно остановить без ампутирований матки.
При лечений ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) важно выполнить трансфузионно-инфузионную терапию и обеспечить постоянный контакт с венами. Ввести ЛС (лекарственные средства), способствующие восстановить периферическую гемодинамику, лечение и профилактика функциональной недостаточности жизненно важных органов и др. С точки зрений ведения, нецелесообразно делить ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) на полную и/или частичную у больных с ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты). Если появляются симптомы ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), к примеру, такие как нарушения жизнедеятельности плода, гипертонус матки, кровотечения и т д., не зависима от того, отделилась плацента на 1/4, 1/3 или полностью, это означает что развивается тяжелое осложнения, и нужно срочно действовать.

Последовательность действий при прогрессирующей ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты):

• Установить степень тяжести гемодинамических нарушений.
• Установить, жив плод или нет.
• Перевести беременную в операционную и поставить постоянный катетер с определением почасового диуреза.
• Определить время свёртывания по Ли-Уайту: взять венозную кровь в пробирку и определить время свёртывания. В норме время свёртывания в пределах 7 минут, если больше, то должно возникнуть подозрение на ДВС.
• Наладить введение плазмы и кристаллоидных растворов и начать подготовку введения крови (1-3 л) желательно теплой, не более 3 л – это основная профилактика развития ДВС.
• Приступить к кесареву сечению:

– извлечь плод;
– оценить матку – если матка Кувелера, то надо расширить операцию до экстирпации матки без придатков;

• Восполнить кровопотерю, вывести беременную из геморрагического шока, если таковой развился.

Если есть симптомы кровотечения при ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) или предлежании плаценты вся терапия должна быть направлена на остановку кровотечения, восполнение кровопотери всегда нужно начинать с введения плазмы и кристаллоидов.
Предотвратить ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) можно, только своевременно прервав беременность в случаях ее осложнения длительно текущей гипертензией и тяжелым соматическим заболеванием. Если можно сохранить беременность, то улучшения маточно-плацентарного кровообращения достигают, применяя препараты, способствующее нормализации агрегатного состояния тромбоцитов и реологических свойств крови, в том числе уменьшению ее вязкости, всегда высокой при преэклампсии вследствие потери плазмы и относительного увеличения объема эритроцитов.

Прогноз ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

При значительной активации фибринолиза, способствующей усилению кровотечения прогноз при ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) сомнительный. Однако следует признать, что отслойка плаценты, не сопровождающаяся активацией фибринолиза, прогностически еще более неблагоприятна. В этом случае заметно усиливаются нарушения кровотока, а следовательно развиваются необратимые изменения в жизненно важных органов. К фактором, влияющим на прогноз, также относятся возможность сравнительно успешного лечения патологического фибринолиза (благодаря наличию мощных антифибринолитических препаратов) и в то же время небольшая эффективность лечения фибринолизином.

Профилактика ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

Поэтому необходимо проводить широкую разъяснительную работу среди населения о том, что при малейших болях в животе у беременной, необходимо срочно госпитализировать больную в роддом, где специалисты уточнят причину болей – это или ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), или преждевременные роды или др. патология и окажут своевременную помощь. ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) – это грозная патология для матери и плода. Наиболее сложно поставить диагноз при отслойке плаценты с центра. Несвоевременное обращение больной в стационар приводят к тяжелейшим последствиям вплоть до летального исхода. Легче предупредить патологию, чем с ней бороться, поэтому в амбулаторных условиях врачу общей практики надо выделять беременных с факторами высокого риска на ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), наблюдение и лечение их, дородовая госпитализация позволяет избежать материнскую смертность и процент оперативных вмешательств.

– раннее отделение плаценты от стенок матки, произошедшее до рождения плода. Классическими проявлениями преждевременной отслойки плаценты служат боль, кровотечение, напряжение мышц матки, нарушения со стороны плода. Преждевременная отслойка плаценты диагностируется, основываясь на жалобах беременной, данных влагалищного исследования, УЗИ. Лечение преждевременной отслойки плаценты заключается в проведении токолитической, спазмолитической, кровоостанавливающей, противоанемической терапии; в ряде случаев ставится вопрос об оперативном родоразрешении.

Васкулопатии характеризуются повышенной проницаемостью, хрупкостью и ломкостью капилляров, множественными инфарктами и тромбозами в ткани плаценты. Нарушение контакта плаценты и стенки матки сопровождается скоплением крови между стенкой матки и плацентой с образованием ретроплацентарной (позадиплацентарной) гематомы, еще более усугубляющей отслойку плаценты.

Существует теория, что развитие преждевременной отслойки плаценты является следствием хронически протекающей маточно-плацентарной недостаточности, причины которой кроются в воспалительных, дегенеративных и других патологических процессах матки и плаценты. Такие изменения встречаются при хронических эндометритах , эндоцервицитах , миоме матки , анатомических аномалиях матки , переношенной беременности .

В качестве факторов риска преждевременной отслойки плаценты также выделяют травмы живота , многоплодие, многоводие, короткую пуповину, многочисленные роды или прерывания беременности , запоздалое вскрытие плодного пузыря, анемию, вредные привычки, аутоиммунные заболевания (СКВ). В редких случаях преждевременная отслойка плаценты развивается в ответ на введение каких-либо препаратов (белковых растворов, донорской крови).

Варианты преждевременной отслойки плаценты

По площади отторгнутого участка различают частичную и полную тотальную преждевременную отслойку плаценты. Тотальная (полная) отслойка сопровождается гибелью ребенка ввиду прекращения газообмена между организмами матери и плода.

Частичная отслойка плаценты происходит на ограниченном участке и может иметь прогрессирующее или непрогрессирующее течение. При непрогрессирующем характере преждевременной отслойки плаценты наступает тромбирование сосудов матки и дальнейшее отделение плаценты приостанавливается. Последующий ход беременности и родов при этом не нарушается. В случае прогрессирующей отслойки гематома нарастает, отделение плаценты продолжается, что приводит к патологическому течению беременности и родов.

По локализации зоны отделения плацентарной ткани выделяют краевую (периферическую) и центральную преждевременную отслойку плаценты. В случае преждевременной отслойки центральной части плаценты наружное кровотечение может отсутствовать; отслаивание краевой части обычно сопровождается вытеканием крови из половых путей. При отсутствии наружного кровотечения кровь пропитывает толщу миометрия, что приводит к повреждению нервно-мышечного аппарата матки, потере ее возбудимости и сократительной способности. В тяжелых случаях кровь может проникать в околоплодные воды и брюшную полость.

Симптомы преждевременной отслойки плаценты

Признаки преждевременной отслойки плаценты включают кровотечение, боль и напряжение в матке, гипоксию и нарушения сердечной деятельности со стороны плода. Кровотечение при преждевременной отслойке плаценты может быть наружным, внутренним и смешанным (внутренне-наружным) с выделением алой или темной крови в зависимости от давности отслоения. Величину кровопотери при внутреннем или внутренне-наружном кровотечении определить затруднительно, поэтому в практике ориентируются на объем наружной кровопотери и состояние беременной (показатели пульса, давления, Hb и пр.).

Напряженность матки и боли в животе при преждевременной отслойке плаценты присутствуют практически всегда. Боль может быть тупой, приступообразной, с иррадиацией в лоно, бедро или поясницу, локальной либо разлитой. При пальпации гинеколог определяет, что матка напряжена и имеет плотную консистенцию. Степень внутриутробного страдания плода при преждевременной отслойке плаценты обусловлена площадью отелившегося участка плацентарной ткани. При отслойке более 1/4 площади плаценты плод начинает испытывать гипоксию, при отслойке 1/3 – гипоксию тяжелой степени; при отторжении свыше 1/3-1/2 поверхности плаценты наступает внутриутробная гибель плода .

По тяжести клинических проявлений различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы преждевременной отслойки плаценты. Легкая степень преждевременной отслойки плаценты может не проявляться отчетливыми симптомами и часто обнаруживается при плановом УЗИ или при осмотре плаценты после родов. Среднетяжелая форма патологии характеризуется болями в животе и незначительными выделениями крови и сгустков из половых путей. Пальпаторно определяется несколько напряженная матка, локальная умеренная болезненность. При аускультации плода выслушиваются нарушения со стороны сердечной деятельности, свидетельствующие о гипоксии различной степени.

При тяжелой форме преждевременной отслойки плаценты наблюдаются внезапные интенсивные распирающие боли в животе, резкая слабость, головокружение, иногда – обморочные состояния , бледность кожи, тахикардия , гипотония. Из половых путей выделяется умеренное количество темной крови. Отмечается резкое напряжение и асимметрия матки: на одной ее стороне пальпируется болезненное выпячивание. Сердцебиение плода аускультативно не определяется.

Диагностика преждевременной отслойки плаценты

При развернутых проявлениях преждевременной отслойки плаценты диагностика незатруднительна. При этом учитывается наличие болевого синдрома, кровотечения, нарушений гемодинамики, гипоксических страданий плода. Проведение гинекологического исследования выявляет гипертонус матки , ее локальную или разлитую болезненность, асимметрию.

В процессе УЗИ устанавливается локализация плаценты, величина участка отслойки. При допплерографии маточно-плацентарного кровотока выявляются нарушения трансплацентарной гемодинамики. Степень гипоксии плода устанавливается с помощью кардиотокографии плода или фонокардиографии. Легкая степень преждевременной отслойки может быть обнаружена при осмотре уже родившейся плаценты по характерному небольшому вдавлению на ее поверхности, заполненному темными кровяными сгустками.

Лечение преждевременной отслойки плаценты

Тактика при преждевременной отслойке плаценты зависит от времени развития патологии (беременность, роды), выраженности кровотечения, состояния беременной и плода. Беременные с признаками преждевременной отслойки плаценты госпитализируются в акушерское отделение стационара.

При частичной непрогрессирующей отслойке на сроке до 36 нед. назначается постельный режим, спазмолитическая, токолитическая, кровоостанавливающая, антианемическая терапия. Лечение проводится под контролем коагулограммы, динамического УЗИ и допплерографии. При указаниях на прогрессирование преждевременной отслойки плаценты возникает необходимость в досрочном родоразрешении. При готовности родовых путей (укорочении, размягчении шейки матки, проходимости цервикального канала) производится амниотомия; роды могут вестись естественным путем с тщательным кардиомониторингом.

При среднетяжелой и тяжелой преждевременной отслойке плаценты выбор делается в пользу оперативного родоразрешения. При тяжелой степени отслойки кесарево сечение выполняется независимо от срока гестации и жизнеспособности плода. После извлечения плода и отделения плаценты удаляются сгустки, осматриваются стенки матки, уточняется состояние миометрия. При выраженных изменениях матки показана гистерэктомия .

Независимо от способа родоразрешения проводится восстановление кровопотери, противошоковая терапия, коррекция анемии и нарушений свертываемости крови с помощью инфузионной и трансфузионной терапии. Для профилактики послеродовых кровотечений назначаются утеротонические препараты (окситоцин, простагландины, метилэргометрин).

Прогноз и профилактика преждевременной отслойки плаценты

Легкая форма непрогрессирующей преждевременной отслойки плаценты прогностически наиболее благоприятна. При более тяжелом течении возникает опасность для беременной и плода. В тяжелых случаях может наступить внутриутробная гибель плода. Основная угроза для женщины состоит в развитии геморрагического шока с ДВС-синдромом .

Профилактика преждевременной отслойки плаценты заключается в своевременной терапии общесоматической и гинекологической патологии женщин, планирующих беременность; лечении позднего токсикоза, динамическом отслеживании маточно-плацентарного кровотока на всех этапах ведения беременности .

Online Тесты

• Тест на наркотическую зависимость (вопросов: 12)

  Будь-то препараты по рецепту, незаконные наркотики или препараты в свободной продаже, если вы попали в зависимость, ваша жизнь начинает движение по наклонной вниз, и вы тянете тех, кто вас любит, с собой...

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Что такое Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты -

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) - это несвоевременное отделение плаценты, происходящее во время беременности или в первом и втором периодах родов. Данное осложнение встречается с частотой 0,5-1,5 % наблюдений.

В 1/3 случаев ПОНРП является причиной массивного кровотечения, геморрагического шока и ДВС-синдрома. Материнская смертность составляет от 1,6 до 15,6 %, что обусловлено кровотечением и геморрагическим шоком.

Различают ПОНРП как частичную, которая в свою очередь квалифицируется как прогрессирующая и непрогрессирующая, так и полную.

Что провоцирует / Причины Преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

Факторы, приводящие к ПОНРП, условно можно разделить на две группы.

Факторы, непосредственно способствующие развитию данного осложнения:

• гестоз (чаще длительно текущий, нелеченный или недостаточно леченный);
• экстрагенитальные заболевания (артериальная гипертензия, артериальная гипотония, пороки сердца, заболевания почек, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, заболевания коры надпочечников, туберкулез, сифилис и др.);
• изосерологическая несовместимость крови матери и плода по системе АВО и резус-фактору;
• аутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка);
• заболевания крови (врожденные и приобретенные коагулопатии);
• дегенеративно-дистрофические изменения в матке вследствие воспаления, оперативных вмешательств, многократных осложненных родов;
• пороки развития матки;
• расположение плаценты в проекции миоматозного узла (межмышечный узел с центропетальным ростом, субмукозный узел);
• переношенная беременность.

Факторы, провоцирующие ПОНРП на фоне уже существующих патоморфологических нарушений:

• перерастяжение стенок матки вследствие многоводия, многоплодной беременности, наличия крупного плода;
• внезапное, быстрое и обильное излитие околоплодных вод при многоводии;
• травма (падение, удар в живот);
• наружный поворот плода;
• грубое акушерское исследование;
• короткая пуповина;
• дискоординация сократительной деятельности матки;
• нерациональное применение утеротонических средств в родах;
• рождение первого плода при монохориальной двойне.

Патогенез (что происходит?) во время Преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты чаще развивается у первородящих женщин. При преждевременных родах отслойка плаценты наблюдается в 3 раза чаще, чем при своевременных.

ПОНРП прежде всего следует рассматривать с точки зрения перехода хронической ФПН в ее острую форму.

Развитие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты так же, как и ФПН, обусловливают ряд взаимосвязанных патогенетических механизмов.

Недостаточность инвазии цитотрофобласта приводит к формированию узкого просвета спиральных артерий, их повышенной резистентности и чувствительности к действию вазопрессорных факторов. Создавшиеся условия препятствуют развитию нормального маточно-плацентарного кровообращения, что приводит к уменьшению кровоснабжения плаценты и ишемии ворсин. Существенную роль в уменьшении интенсивности кровотока в маточно-плацентарных сосудах играют гиповолемия (при гестозе), артериальная гипотония, пороки сердца.

Нарушение оттока крови из межворсинчатого пространства при сердечно-сосудистых и легочных заболеваниях, при гипертонусе матки также негативно влияет на характер МПК. Во время сокращений матки значительно увеличивается давление в миометрии, амниотической полости и в межворсинчатом пространстве. При этом в маточно-плацентарных артериях давление крови существенно не изменяется, а венозный отток практически прекращается. На этом фоне происходит существенное замедление циркуляции крови в межворсинчатом пространстве. Нарушается также равновесие между интраамниотическим, миометральным давлением и давлением в межворсинчатом пространстве. Прогрессирующее возрастание давления в последнем до уровня, превышающего системное артериальное давление, служит препятствием для поступления крови по спиральным артериям. Существенное влияние на создание условий для ПОНРП оказывает и незрелость ворсинчатого дерева, при которой прежде всего нарушается процесс формирования терминальных ворсин и их васкуляризация.

Снижение скорости кровотока в межворсинчатом пространстве, особенно в сочетании с нарушением синтеза и баланса простагландинов (простагландины Е2 и F2a, простациклин и тром-боксан А2) приводит к тромбообразованию, гиперкоагуляции, повышению вязкости крови, отложению фибрина, снижению микроциркуляции и развитию ишемии плаценты, повышенной проницаемости сосудов.

Таким образом, взаимосвязанными патогенетическими предпосылками ПОНРП являются:

• структурные нарушения в стенках сосудов субплацентарной зоны;
• полная или частичная обтурация спиральных артерий из-за атеросклеротических изменений;
• снижение эластичности сосудистой стенки и повышение ее проницаемости;
• патологическая незрелость ворсинчатого дерева;
• нарушение венозного оттока крови из межворсинчатого пространства;
• повышение давления в межворсинчатом пространстве;
• расстройства сосудисто-тромбоцитарного звена, тромбоз или микроэмболии.

Перечисленные факторы приводят к нарушению связей между плацентой и стенкой матки, разрыву сосудов с формированием гематом, которые постепенно сливаются между собой, разрушая децидуальную оболочку, и образуют в месте отслойки плаценты увеличивающуюся ретроплацентарную гематому.

При отслойке плаценты ближе к ее центральной части образующаяся ретроплацентарная гематома, увеличиваясь, выбухает вместе с плацентой в сторону амниотической полости и при целом плодном пузыре способствует повышению внутриматочного давления. Наружное кровотечение отсутствует, а массивность внутреннего кровотечения зависит от площади отслойки, скорости истечения крови, исходного состояния системы гемостаза, сократительной деятельности матки.

Если участок отслойки плаценты небольшой, то после образования ретроплацентарной гематомы возможно тромбирование маточных сосудов на фоне сдавления ворсин. Дальнейшая отслойка плаценты прекращается. На месте отслойки образуются инфаркты и отложения солей, которые распознают при осмотре плаценты после родов.

При значительной отслойке плаценты, массивном кровотечении и обширной ретроплацентарной гематоме изливающаяся кровь диффузно пропитывает миометрии вплоть до висцеральной брюшины. Множественные кровоизлияния в толще миометрия приводят к поражению нервно-мышечного аппарата матки и нарушению ее сократительной способности. Такое состояние представляет собой маточно-плацентарную апоплексию и получило название "матка Кувелера" по имени A. Couvelaire, впервые описавшего подобную картину.

Боли отслойка плаценты формируется ближе к ее краю, то кровь, проникая между плодными оболочками и стенкой матки, изливается во влагалище, что проявляется наружным кровотечением. При появлении кровотечения в ближайшее время после отслойки плаценты кровь, истекающая из влагалища, обычно алого цвета. Темная кровь со сгустками отмечается в том случае, если от момента отслойки до появления кровотечения прошло некоторое время.

Важным патогенетическим аспектом в развитии ПОНРП являются особенности предшествующих нарушений системы гемостаза.

Известно, что хронический ДВС-синдром, имеющий место при гестозе, при котором в свою очередь наиболее часто отмечается ПОНРП, ведет к длительному потреблению факторов свертывания (фибриноген, другие прокоагулянты, тромбоциты) и истощению системы фибринолиза. Чем длительнее и тяжелее течение гестоза, тем более выражены эти нарушения. ДВС-синдром при гестозе не развивается на фоне отслойки плаценты, а переходит из хронической формы в острую. При этом истощенная система фибринолиза не может обеспечить растворение огромного количества циркулирующих микросвертков, что приводит к тяжелому поражению микроциркуляции. Клинически на фоне кровотечения это выражается в развитии нарушения мозгового кровообращения, коматозного состояния, острой почечно-печеночной и легочной недостаточности. Следует подчеркнуть, что ПОНРП следует рассматривать как крайне неблагоприятный исход гестоза.

На фоне других осложнений при значительной активации фибринолиза, способствующей усилению кровотечения, прогноз ПОНРП также весьма неблагоприятный. При этом значительно усугубляются нарушения микроциркуляции и как следствие - развиваются необратимые изменения в жизненно важных органах. В случаях кровотечений при ПОНРП у пациенток без гестоза ДВС-синдром развивается вторично как результат последовательных изменений микроциркуляции в связи с геморрагическим шоком. При образовавшейся в процессе отслойки ретроплацентарной гематоме в материнский кровоток попадает огромное количество активных тромбопластинов, что вызывает ДВС-синдром с потреблением факторов свертывания.

При одинаковом объеме учтенной кровопотери у выживших и умерших женщин в результате ПОНРП в последнем случае отмечена более выраженная коагулопатия потребления при незначительной активации фибринолиза.

Симптомы Преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

Клиническое течение ПОНРП зависит от:

• степени отслойки;
• тяжести сопутствующей патологии;
• состояния системы гемостаза.

ПОНРП может протекать в легкой форме. При этом клинические симптомы будут скудными. Состояние пациентки удовлетворительное (объем гематомы 50-100 мл на гемодинамике не отражается). Матка в обычном тонусе или несколько напряжена. Сердцебиение плода не страдает. Из половых путей наблюдаются кровянистые выделения в небольшом количестве.

При тяжелом течении отслойка, как правило, возникает остро и характеризуется выраженными клиническими признаками геморрагического и болевого шока.

ПОНРП может сопровождаться наружным кровотечением из влагалища или иметь скрытый характер (кровь скапливается между плацентой и стенкой матки с образованием ретроплацентарной гематомы). Околоплодные воды нередко окрашиваются кровью.

В той области матки, где расположена плацента (при локализации плаценты на передней или боковых стенках матки), в связи с наличием ретроплацентарной гематомы образуется локальная припухлость и возникают боли, которые быстро усиливаются и постепенно распространяются на остальные отделы матки. При расположении плаценты на задней стенке боли носят разлитой и неясный характер. Локальная болезненность может быть слабо выражена или не выражена вообще при истечении крови наружу.

Развивается гипертонус матки: она становится напряженной, болезненной при пальпации, не расслабляется, приобретает асимметричную форму. Мелкие части плода не определяются. Наличие гипертонуса матки свидетельствует о том, что величина ретроплацентарной гематомы достигает 150 мл и более. Живот вздут.

Боли в животе и гипертонус матки обусловлены ее растяжением, пропитыванием миометрия кровью, раздражением брюшины.

У пациентки наблюдаются слабость, головокружение, рвота. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки резко бледны. Кожа холодная и влажная. Отмечается цианоз губ. Дыхание учащено. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление снижено. Гемодинамические нарушения развиваются при объеме ретроплацентарной гематомы 300 мл.

Одновременно появляются признаки нарастающей гипоксии и асфиксии плода. Страдание плода и его смерть обусловлены выраженной редукцией газообмена за счет уменьшения активной площади плаценты при ее отслойке и снижения МПК. При величине ретроплацентарной гематомы 500 мл и более и/или площади отслойки более 1/3, как правило, во всех наблюдениях плод умирает.

При увеличении интервала времени от момента отслойки плаценты до родоразрешения отмечаются клинические симптомы нарастающей коагулопатии потребления с тромбоцитопенией, что проявляется петехиальной сыпью на коже лица и верхних конечностей, образованием гематом, длительным кровотечением из мест инъекций и др. При ретроплацентарной гематоме объемом 1000 мл и более обязательно наблюдаются клинические признаки коагулопатии. При развитии ДВС-синдрома кровь, вытекающая из половых путей, образует рыхлые сгустки или не свертывается. Отмечается гематурия.

Клиническим симптомам ПОНРП могут сопутствовать признаки недостаточности жизненно важных органов, обусловленной гестозом: олигоанурия, нарушение мозгового кровообращения и др. Выраженность этих признаков при гестозе в ряде случаев может маскировать истинную картину ПОНРП, особенно при отсутствии наружного кровотечения.

Обильное кровотечение может возникнуть после рождения плода, что обусловлено атонией матки в сочетании с острой коагулопатией. Матка, пропитанная кровью, утрачивает способность сокращаться. Зияющие сосуды субплацентарной зоны становятся постоянным источником кровотечения. Изливающаяся кровь не способна свертываться. Она содержит лишь незначительное количество прокоагулянтов вследствие их длительного предшествующего внутрисосудистого потребления. Повышается фибринолитическая активность и ДВС-синдром быстро прогрессирует. Кровотечение становится очень интенсивным, принимает генерализованный и неукротимый характер. Отмечается профузное кровотечение из матки, из ран мягких тканей, операционной раны, мест инъекций. Распространенные гематомы и мелкие кровоизлияния обнаруживают в околоматочной (параметральной) клетчатке, маточных трубах, связочном аппарате матки, на коже шеи, туловища, конечностей. Продолжительность клинических признаков коагулопатии на фоне лечения достигает 3-6 ч. Быстро прогрессирует шок, тяжесть которого усугубляется вследствие развития гиповолемии, нарушения периферического кровообращения и поражения жизненно важных органов.

Возможен и другой вариант клинического течения ПОНРП на фоне истощения системы фибринолиза (чаще всего при гестозе). При этом маточное кровотечение незначительное и с ним удается относительно легко справиться. Генерализации кровотечения может не быть. Иногда наблюдаются петехиальная сыпь на лице, шее, груди (признаки тромбоцитопении), "мраморность" кожных покровов. При этом отмечается олигурия или анурия, нарушение функции внешнего дыхания. Возможно развитие комы. Результаты лабораторных исследований подтверждают потребление факторов свертывания крови и истощение фибринолиза. Таких пациенток спасти бывает очень трудно. Причиной их смерти являются обширные необратимые изменения в жизненно важных органах вследствие предшествующих нарушений, которые усугубляются кровотечением.

Диагностика Преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

При установлении диагноза наиболее важным является правильная оценка общего состояния пациентки и величины кровопотери.

Следует принимать во внимание жалобы пациентки, данные анамнеза, клинического течения осложнения, а также результаты объективного, инструментального и лабораторного исследований. Особого внимания заслуживают женщины с гестозом.

Диагностика ПОНРП в первую очередь основана на выявлении кровяных выделений из половых путей во время беременности или в родах на фоне гипертонуса и асимметрии матки, болей в животе в сочетании с признаками нарастающей гипоксии и асфиксии плода. О признаках внутреннего кровотечения будет свидетельствовать частый, мягкий, легко сжимаемый пульс, артериальная гипотония.

В случае возникновения ПОНРП в родах схватки ослабевают, становятся нерегулярными, матка между схватками не расслабляется.

Нарастающая гипоксия и асфиксия плода при аускультации характеризуется тахикардией, сменяющейся брадикардией, нарушением сердечного ритма. По данным КТГ, отмечаются снижение вариабельности базального ритма, появление глубоких и длительных поздних децелераций, неполное восстановление сердечного ритма после окончания децелераций, появление синусоидального ритма.

Диагностика может несколько осложниться в тех случаях, когда наружное кровотечение отсутствует, а состояние пациентки обусловлено не только произошедшей отслойкой плаценты, но и другими отягощающими обстоятельствами с поражением жизненно важных органов и систем, что проявляется преэклампсисией и/или эклампсией, анурией, нарушением функции внешнего дыхания. При этом клиническая картина перечисленных состояний будет доминировать над симптомами отслойки плаценты.

Существенную помощь в диагностике ПОНРП оказывает УЗИ, которое позволяет определить локализацию и объем ретроплацентарной гематомы. При отсутствии наружного кровотечения ретроплацентарная гематома визуализируется как гипоэхогенное образование различных размеров, располагающееся между стенкой матки и плацентой. Наиболее четко подобная картина наблюдается при расположении плаценты на передней или боковых стенках матки.

По данным лабораторных исследований системы гемостаза, у пациенток с тяжелой формой отслойки плаценты отмечается гипокоагуляция в связи с потреблением факторов свертывания крови. Выявляется снижение числа тромбоцитов, концентрации фибриногена и уровня антитромбина III.

При патоморфологической диагностике о ПОНРП судят по макроскопическому виду материнской части плаценты: наличие фасеток и вдавлений. По данным микроскопического исследования выявляются обширные микроинфаркты плаценты, фибриновые тромбы, склероз ворсин, истончение или отсутствие децидуальной ткани.

При наличии матки Кувелера миометрий имбибирован кровью вплоть до серозной оболочки. Микроскопическими признаками маточно-плацентарной апоплексии являются: отечное набухание мышечных волокон, дистрофические и некротические изменения миометрия, множественные, иногда сливные кровоизлияния в толщу миометрия.

У умерших женщин обнаруживают распространенные кровоизлияния в перикарде, под эндокардом, в плевре, слизистой оболочке желудка, пищевода, рта. Выявляется острое малокровие, отек легких, ателектаз, тяжелые дистрофические и некротические изменения в паренхиматозных органах.

Дифференциальную диагностику ПОНРП следует проводить с угрожающим и/или произошедшим разрывом матки или рудиментарного рога матки.

У пациенток с разрывом матки отмечаются определенные особенности акушерско-гинекологического анамнеза, указывающие на возможность дегенеративных изменений миометрия (рубец на матке, выскабливания матки, воспалительные заболевания органов репродуктивной системы, осложненные предыдущие роды и т. д.). Настоящая беременность осложняется перерастяжением матки (многоводие, многоплодие, крупный плод), тазовым предлежанием плода. Во время настоящей беременности отмечаются постоянные или длительные нерегулярные боли внизу живота, в пояснице, в области рубца на матке или без четкой локализации. Роды осложняются патологическим прелиминарным периодом, несвоевременным излитием околоплодных вод, дискоординацией родовой деятельности, признаками несоответствия размеров предлежащей части плода и таза матери.

Появление наружного кровотечения во время беременности и в начале родов может быть связано и с недиагностированным ранее предлежанием плаценты. Однако в этих случаях, как правило, отсутствуют напряжение и локальная болезненность матки. Отмечаются также определенные различия в анамнезе. Так, ПОНРП чаще развивается у молодых первобеременных (первородящих) женщин с гестозом, у которых имеются различные предрасполагающие экстрагенитальные заболевания (сердечно-сосудистая патология, заболевания почек, сахарный диабет и др.). Предлежание плаценты в большей степени характерно для повторнородящих женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.

Лечение Преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

Последовательность действий при ПОНРП:

• проанализировать жалобы пациентки;
• оценить ее общее состояние и степень тяжести осложнения;
• определить показатели гемодинамики и степень тяжести гемодинамических нарушений;
• выполнить наружное акушерское исследование (состояние матки, ее тонус, наличие схваток, локальное выбухание, болезненность);
• установить состояние плода, жив он или нет;
• произвести влагалищное исследование для уточнения акушерской ситуации, наличия родовой деятельности, решения вопроса об амниотомии;
• наметить дальнейшую тактику ведения.

При прогрессирующей ПОНРП, ее тяжелом течении и отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути (во время беременности, независимо от срока, или во время родов) показано только срочное кесарево сечение, обеспечивающее немедленное родоразрешение. При отсутствии родовой деятельности раннюю амниотомию производить не следует, так как снижение внутриматочного давления может усугубить начавшуюся ПОНРП.

В сложившейся ситуации необходимо быстрое опорожнение матки, так как с течением времени от момента отслойки плаценты до родоразрешения:

• прогрессирует кровотечение;
• увеличивается ретроплацентарная гематома;
• тромбопластические субстанции попадают в зияющие маточные сосуды;
• усугубляются нарушения в системе гемостаза с развитием ДВС-синдрома;
• нарастает гипоксия плода (опасность его смерти);
• происходит имбибиция миометрия кровью с повреждением нервно-мышечного аппарата матки, что в дальнейшем приводит к развитию атонического кровотечения;
• создаются условия для быстрого развития шока.

В связи с этим кесарево сечение выполняют по жизненным показаниям как со стороны матери, так и со стороны плода. Абдоминальное родоразрешение позволяет не только устранить возникшее осложнение, но и обеспечить быстрый и надежный гемостаз.

Последовательность действий предшествующих операций:

• перевести беременную в операционную и поставить постоянный катетер с определением почасового диуреза;
• определить состояние свертывающей системы крови;
• наладить введение свежезамороженной плазмы и кровезаменителей;
• приступить к кесареву сечению.

Особенности кесарева сечения при ПОНРП заключаются в следующем:

• целесообразно выполнение нижнесрединной лапаротомии (возможность ревизии органов брюшной полости и широкого осмотра матки) под эндотрахеальным наркозом;
• после извлечения плода и последа необходимо вывести матку в рану и тщательно осмотреть ее стенки (в частности ее заднюю поверхность);
• при выявлении петехиальных высыпаний на серозной оболочке матки, начинающейся гипокоагуляции (рыхлые сгустки крови, повышенная кровоточивость тканей), геморрагического пропитывания стенок матки (матка Кувелера), свидетельствующих о наличии ДВС-синдрома, следует произвести экстирпацию матки (в случае необходимости - с перевязкой внутренних подвздошных артерий).

Выполнение надвлагалищной ампутации матки нельзя считать оправданным в этой ситуации, так как весьма велика вероятность возобновления кровотечения из культи шейки матки, что потребует релапаратомии.

После операции родильница должна находиться в операционной до стабилизации гемодинамических и коагуляционных показателей. Для предотвращения возможного кровотечения в послеоперационном периоде внутривенно вводят утеротонические средства. Осуществляют контроль за показателями системы гемостаза.

При незначительной непрогрессирующей отслойке плаценты во время беременности, удовлетворительном состоянии пациентки, отсутствии анемии и признаков гипоксии плода возможно применение выжидательной тактики ведения с пролонгированием беременности в условиях стационара. При этом необходимы тщательный контроль за состоянием фетоплацентарной системы (УЗИ, допплерометрия, эхографическая функциональная оценка состояния плода, КТГ), оценка системы гемостаза, лечение фоновых заболеваний и осложнений беременности, терапия ФПН, коррекция системы гемостаза. Однако следует помнить, что ПОНРП может начать быстро прогрессировать в любой момент, и, кроме того, она обычно происходит на фоне гестоза, ФПН и других акушерских осложнений и экстрагенитальных заболеваний, ухудшающих прогноз исхода беременности и родов. Если появляются повторные, даже незначительные кровяные выделения, свидетельствующие о прогрессировании отслойки плаценты, даже при удовлетворительном состоянии беременной следует отказаться от выжидательной тактики и решать вопрос в пользу экстренного кесарева сечения по жизненным показаниям.

При легкой форме ПОНРП возможно ведение родов через естественные родовые пути только при благоприятной акушерской ситуации:

• головном предлежании плода;
• наличии "зрелой" шейки матки;
• полной соразмерности головки плода и таза матери;
• при нормальном биомеханизме родов;
• координированной сократительной деятельности матки.

В процессе ведения родов через естественные родовые пути необходимо:

• проводить постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки;
• организовать врачебное наблюдение;
• осуществлять инфузионную терапию.

Если развилась регулярная родовая деятельность, то производят раннюю амниотомию. При этом уменьшение объема матки после излитая околоплодных вод снижает тонус миометрия.

Родовозбуждение и родостимуляция с помощью утеротонических препаратов при ПОНРП противопоказаны.

Для сохранения координированного характера сократительной деятельности матки в первом периоде родов применяют внутривенное капельное введение спазмолитиков (но-шпа).

При усугублении отслойки во время родов, повышении интенсивности кровотечения, развитии гипертонуса матки и ухудшении состояния плода показано кесарево сечение.

Сразу после извлечения плода в случае ведения родов через естественные родовые пути следует выполнить ручное отделение плаценты и выделение последа с одновременной ревизией стенок полости матки для:

• удаления пристеночных сгустков крови;
• исключения разрыва матки;
• предотвращения гипотонического кровотечения и гипокоагуляции.

Необходимо также осмотреть с помощью зеркал шейку матки и стенки влагалища для исключения возможных повреждений и их устранения в случае обнаружения. Одновременно назначают утеротонические препараты с целью предотвращения кровотечения в послеродовом периоде.

Если отслойка плаценты произошла во втором периоде родов и имеются условия для немедленного их завершения (полное открытие шейки матки, головка плода в полости таза), то при живом плоде следует наложить акушерские щипцы, а при мертвом плоде выполнить плодоразрушающую операцию. В противном случае производят кесарево сечение.

В случае атонии матки или развитии коагулопатического кровотечения, последовавших за ПОНРП после родов через естественные родовые пути или после кесарева сечения, не следует чрезмерно затягивать время в попытке остановить кровотечение с помощью консервативных мероприятий. При отсутствии от них эффекта необходимо своевременно приступить к экстирпации матки (в ряде случаев с перевязкой внутренних подвздошных артерий) с одновременным восполнением кровопотери.

Важными компонентами лечения при ПОНРП является адекватное восполнение кровопотери и борьба с нарушениями в системе гемостаза. В этой связи необходимы пункция магистральной вены и выполнение трансфузионно-инфузионной терапии (введение средств, способствующих восстановлению периферической гемодинамики, восполнение ОЦК), лечение функциональной недостаточности жизненно важных органов и систем организма.

Профилактика Преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

Профилактические мероприятия, направленные на предотвращение ПОНРП, включают следующие мероприятия.

• С ранних сроков беременности в женской консультации осуществляют тщательный отбор и наблюдение за беременными группы высокого риска по возникновению акушерских кровотечений.
• У этого контингента беременных проводят тщательное (неформальное) обследование и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений с контролем за эффективностью проводимой терапии.
• Особое внимание следует уделить беременным с гестозом.
• Своевременная госпитализация в стационар при отсутствии эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях, а также обязательная дородовая госпитализация на 38-й неделе беременности.
• Соблюдение принципа преемственности между тактикой ведения беременных в женской консультации и в стационаре.
• Выбор оптимального способа родоразрешения и рациональное ведение родов.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Беременность, роды и послеродовой период:

Акушерский перитонит в послеродовой период

Анемия беременных

Аутоиммунный тиреоидит при беременности

Быстрые и стремительные роды

Ведение беременности и родов при наличии рубца на матке

Ветряная оспа и опоясывающий герпес у беременных

ВИЧ-инфекция у беременных

Внематочная беременность

Вторичная слабость родовой деятельности

Вторичный гиперкортицизм (болезнь Иценко-Кушинга) у беременных

Генитальный герпес у беременных

Гепатит D у беременных

Гепатит G у беременных

Гепатит А у беременных

Гепатит В у беременных

Гепатит Е у беременных

Гепатит С у беременных

Гипокортицизм у беременных

Гипотиреоз при беременности

Глубокий флеботромбоз при беременности

Дискоординация родовой деятельности (гипертоническая дисфункция, некоординированные схватки)