Оценку КТГ следует проводить в следующем порядке:

— базальная частота,

— вариабельность,

— наличие акцелераций (частота, длительность),

— наличие децелераций и их особенности (частота, длительность, амплитуда, время запаздывания).

В подавляющем большинстве мониторных наблюдений базальный ритм находится в пределах нормы . Тем не менее, иногда наблюдаются временные (транзиторные ) или постоянные отклонения ЧСП от временного предела 120-160 в мин. Частота нормокардии составляет 75-80%, брадикардпи - 15-20%, тахикардии - около 5% случаев. Если расположить типы базального ритма в порядке возрастания опасности для плода, то на 1-ом месте будет находиться нормокардия, затем транзиторная брадикардия персистирующая тахикардия, прогрессирующая брадикардия. Тахикардия часто наблюдается при преждевременных родах (онтогенетическое преобладание симпатической вегетативной иннервации), при перенашивании беременности, инфекциях матери и плода, после введения холиноблокаторов (атропин, метацин), адреномиметиков (партусистен, бриканил), при гипоксии плода, его анемии, внутриутробных нарушениях ритма, тиреотоксикозе у матери.

Появление на КТГ только тахикардии или брадикардии не ухудшает прогноз для плода. Появление на КТГ брадикардии без других изменений ЧСП (монотонность, децелерации) ско рее обусловлено идиопатической синусовой брадикардией плода, нежели его гипоксией.

При оценке амплитуды осцилляци и особое значение имеет выявление стойкой монотонности ритма. При сочетании этого признака с тахикардией, появлением поздних и вариабельных децелерации можно с высокой степенью точности говорить о гипоксии плода. Монотонность ритма часто наблюдается при синдроме задержки роста плода как следствие существенного снижения его двигательной активности. Необходимо помнить, что снижение амплитуды осцилляцией часто наблюдается после введения роженице наркотических, нейролептических и седативных средств.

Вариабельность тесно связана со сроком беременности. Автономная нервная система у недоношенных плодов (менее 34 нед) является незрелой, в связи с чем вариабельность более выражена. Вариабельность зависит от состояния плода («спит» или «бодрствует»). Если плод спит, то вариабельность резко снижена, т.е. имеется фиксированный базальный ритм. Гипоксия способствует увеличению вариабельности, в то время как ацидоз уменьшает её. Этот эффект может казаться па радоксальным, так как длительная гипоксия ведет к ацидозу.

Сальтаторный ритм ЧСП, как правило, свидетельствует о сдавлении пуповины. Он возникает при несвоевременном излитии вод, маловодии, перенашивании беременности, если нет других причин для подавления сердечных рефлексов у плода. Появление сальтаторного ритма не служит признаком гипоксии плода, но требует проведения комплекса превентивных мероприятий по улучшению интранатального состояния плода.

Современные фетальные мониторы

Внутриутробное состояние плода. Сердечный ритм плода. Вариабельность сердечного ритма плода. Кардиотокография. Фетальный монитор. Производители фетальных мониторов.

Кардиотокография

Кардиотокография (КТГ) — запись плодового сердечного ритма, полученного от ультразвукового допплеровского датчика на животе беременной или от ЭКГ электродов, установленных на коже головки плода. Дополнительно к сердечному ритму, другой преобразователь измеряет маточные сокращения у ее дна.

так проводится регистрация КТГ

Интерпретация кардиотокограмм намного сложнее, но здесь демонстирируются некоторые более простые характеристики, которые могут отобразиться на КТГ. На КТГ обычно две строки. Верхняя строка — запись сердечного ритма плода в ударах за минуту. Нижняя строка — запись маточных сокращений от токо датчика, по вертикали зависящая от того, как датчик реагирует на сокращения матки. Так же, регистрируются специальные метки, признаки того, что мать почувствовала движения плода (от нажатия кнопки матерью)

Следующий раздел описывает некоторые паттерны, которые можно увидеть на КТГ.

Базальный ритм — учаcток стабильного ритма без акцелераций и децелераций. Нормальные значения между 110 и 150 уд. в мин.

На рисунке КТГ с нормальным базальным ритмом

Брадикардия . Брадикардией называется снижение базального ритма менее 120 уд. мин. Если между 110 и 120 это подозрительный ритм, то ниже 110 — это патологический. Устойчивое снижение базального ритма свидетельствует о дистрессе и если причина не может быть устранена решается вопрос о досрочном родоразрешении.

На рисунке КТГ с брадикардией

Тахикардия — это повышение частоты сердцебиений свыше 160 уд. ми. Легкая тахикардия — от 160 до 180 уд. мин. и выше 180 уд. мин. — тяжелая тахикардия Тахикардия могут свидетельствовать о лихорадка или плодной инфекции или другом плодном дистрессе. Эпидуральная анестезия матери может быть так же причиной плодной тахикардии

На рисунке КТГ с тахикардией

Вариабельность :- кратковременные изменения ритма базальной частоты в норме между 10 и 15 уд.мин. (за исключением периодов сна плода котрый может продолжаться более 60 минут). Снижение вариабельностиь вместе с другими аномалиями может свидетельствовать о дистрессе плода

На рисунке КТГ со сниженной вариабельностью

Акцелерации — это участки спонтанного увеличения ритма более чем на 15 уд. мин. в течение по крайней мере 15 секунд. Две акцелерации за 20 минут при проведении нестрессового теста (НСТ) считаются хорошим реактивным тестом. Акцелерации — хороший признак, так как они показывают хорошую адаптацию плода и целостность механизмов, управляющих сердцем

На рисунке КТГ с акцелерациями

Децелерации . При беременности это отрицательный прогностический признак. В родах бывает 2 вида децелераций — нормальные и патологические. Ранние децелерации происходят в то же самое время как и маточные сокращения — обычно из-за сжатия головки плода и следовательно происходят в первом и втором периоде родов. Они нормальны и вполне благоприятны. Поздние децелерации продолжаются после того, как схватка завершилась и указывают на дистресс плода. Переменные децелерации изменяются постоянно и могут свидетельствовать о гипоксии плода или сдавлении пуповины

На рисунке КТГ с разными видами децелераций

Глава 21. Внутриутробная гипоксия

К. Беркович, М. Нажотт

Оценку сердечного ритма для ранней диагностики состояния плода стали применять с тех пор, как в 1848 г. Килиан выдвинул предположение о том, что изменение сердечного ритма плода обусловлено внутриутробной гипоксией . Аускультация сердца плода была предложена Марсаком еще в XVII веке. Позже появились первые акушерские стетоскопы. Современный акушерский стетоскоп де Ли-Хиллиса применяют с 1917 г. До середины XX века стетоскоп был единственным средством исследования сердечного ритма плода. В 50-е гг. для оценки этого показателя впервые применили ЭКГ. Сравнение двух методов показало, что по чувствительности ЭКГ значительно превосходит аускультацию . В 1968 г. Бенсон и соавт. показали, что с помощью стетоскопа можно определить только выраженные изменения сердечного ритма, обусловленные, как правило, тяжелой гипоксией. К тому времени с помощью ЭКГ уже были описаны нормальные параметры сердечного ритма плода и появилась возможность установить причины его нарушений . В 1971-1972 гг. был проведен ряд международных конференций, посвященных классификации нарушений сердечного ритма плода. С конца 70-х гг. ЭКГ начали широко использовать для оценки состояния плода.

Оценка состояния плода при помощи ЭКГ очень быстро вошла в акушерскую практику. Многочисленные ретроспективные исследования подтвердили, что этот метод безопасен для плода. Широкое использование этого метода исследования привело к расширению показаний к кесареву сечению. Однако распространенность внутриутробной гипоксии и гипоксического повреждения ЦНС снизить не удалось. Дальнейшие исследования показали, что ЭКГ не полностью характеризует состояние плода при гипоксии, поэтому в дополнение к ЭКГ стали применять УЗИ и исследование кислотно-щелочного равновесия.

I. Регуляция сердечного ритма плода

Регуляция сердечного ритма плода осуществляется главным образом нервной системой. Кроме этого существует целый ряд гуморальных и других факторов, опосредованно влияющих на сердечный ритм плода, например плацентарный кровоток.

А. Плацентарное кровообращение. На кровоснабжение фетоплацентарной системы идет почти 85% маточного кровотока. Кровь поступает к матке по маточным артериям и их анастомозам, затем проходит по спиральным артериям через миометрий и изливается в лакуны, где вступает в непосредственный контакт с сосудами плода. В норме кровь плода и кровь матери не смешиваются. Кислород проникает через плацентарный барьер посредством облегченной диффузии. Сродство гемоглобина F к кислороду значительно выше, чем гемоглобина A. Снижение маточного кровотока или проницаемости плацентарного барьера резко уменьшает поступление кислорода к плоду, развивается внутриутробная гипоксия. Основные причины снижения маточного кровотока - длительное положение беременной на спине , чрезмерная физическая нагрузка, артериальная гипер- и гипотония, сахарный диабет. Внутриутробная гипоксия может развиться при нарушении кровоснабжения межворсинчатого пространства из-за продолжительных или чрезмерно сильных схваток , преждевременной отслойке и инфарктах плаценты. Для устранения внутриутробной гипоксии беременной назначают ингаляцию кислорода .

Б. Нервная регуляция сердечного ритма. Ритм сокращений сердца задается синусовым узлом. Изменения ЧСС обусловлены симпатическими и парасимпатическими влияниями на синусовый узел. Парасимпатические волокна подходят к сердцу в составе ветвей блуждающего нерва, симпатические - в составе ветвей шейной части симпатического ствола. Преобладание парасимпатического тонуса (например, при приеме пропранолола) снижает ЧСС и увеличивает амплитуду быстрых колебаний ЧСС. Напротив, преобладание симпатического тонуса (например, при введении атропина) повышает ЧСС и амплитуду медленных колебаний ЧСС . По мере увеличения срока беременности возрастает парасимпатический тонус, и ЧСС плода снижается со 160 мин –1 (в начале II триместра беременности) до 120 мин –1 в конце беременности. Установлено, что даже при полной блокаде симпатической и парасимпатической систем сердечный ритм плода остается вариабельным. Следовательно, существуют и другие механизмы его регуляции . Преходящее снижение вариабельности сердечного ритма обычно обусловлено инфекцией, приемом лекарственных средств и внутриутробной гипоксией. Монотонность сердечного ритма в норме встречается при гестационном возрасте менее 28 нед (поскольку нервная регуляция сердечного ритма устанавливается примерно с этого срока) и во время сна плода. Длительное отсутствие вариабельности сердечного ритма может быть признаком тяжелого поражения ЦНС.

II. КТГ. Существуют два вида КТГ - прямая и непрямая.

А. Непрямая КТГ

Принцип регистрации сердечных сокращений плода основан на эффекте Допплера. Датчик испускает ультразвуковые волны определенной длины, которые отражаются от границы сред с разной плотностью, а затем регистрируются тем же датчиком. Если граница сред движется, как, например, при сокращении камер сердца, длина ультразвуковой волны меняется. Интервал времени между отдельными сокращениями сердца плода электронной системой преобразуется в мгновенное значение ЧСС (см. рис. 21.1). При использовании наружных датчиков длина отраженных ультразвуковых волн меняется вследствие шевелений плода. Такие сигналы прибор отличает по форме волны и не учитывает при определении ЧСС.

Ценный метод диагностики - одновременная регистрация сердечного ритма плода и его двигательной активности. Он позволяет оценить изменения сердечного ритма плода в ответ на его шевеление. Ранее беременные сами отмечали шевеления плода, нажимая кнопку на приборе. При этом на графике появлялась отметка, позволяющая сопоставить изменение сердечного ритма плода и его двигательную активность. Последние модели кардиомониторов оснащены датчиками, непрерывно регистрирующими интенсивность и продолжительность шевелений плода.

2. Одновременно с сердечными сокращениями плода можно регистрировать сократительную функцию матки. Непрерывная КТГ с одновременной регистрацией сократительной активности матки дает ценную информацию о состоянии плода. На животе беременной помещают тензодатчик. Во время схватки давление на него повышается пропорционально внутриматочному. Оно преобразуется датчиком в электрический импульс и регистрируется в виде кривой на движущейся бумажной ленте. Недостатки метода заключаются в том, что регистрируются только значительные изменения внутриматочного давления, не отражающие истинной продолжительности схваток.

Б. Прямая КТГ

1. Сердечные сокращения плода. На коже головки плода закрепляют электрод, который регистрирует электрический импульс, возникающий при распространении волн деполяризации и реполяризации по миокарду плода. Через усилитель импульс передается на кардиомонитор (см. рис. 21.2). Специальное устройство определяет продолжительность интервала между самыми высокоамплитудными зубцами - зубцами R и рассчитывает эквивалентную ЧСС. Прибор регистрирует мгновенные изменения интервала RR и рассчитывает ЧСС в соответствии с этими изменениями. Если интервал RR менее 250 мс, прибор перестает учитывать зубцы R и зарегистрированная ЧСС может уменьшиться вдвое. Ошибки в расчете ЧСС возможны также при наличии высокоамплитудных зубцов Q, S и P.

2. Сократительная функция матки. Самый первый прибор для определения внутриматочного давления представлял собой заполненный жидкостью катетер с открытым концом. Конец катетера вводили через влагалище в полость матки. Внутриматочное давление определяли по разнице гидростатического давления в полости матки и за ее пределами. Тензодатчик преобразовывал разницу давления в электрический импульс и передавал его на самописец. Исследование затруднялось тем, что катетер часто перекручивался и закупоривался. Новые модели катетеров снабжены чувствительными тензодатчиками и не требуют заполнения жидкостью.

В. Для стандартизации показаний кардиомониторов решено использовать только три скорости движения бумажной ленты - 1, 2 и 3 см/мин. В США используют скорость 3 см/мин. Бумажная лента разделена на два поля. Верхнее, более широкое, предназначено для записи ЧСС и имеет вертикальную шкалу, каждое деление которой соответствует 10 мин –1. Нижнее поле предназначено для записи внутриматочного давления. Оно также имеет вертикальную шкалу, цена деления которой соответствует 10 мм рт. ст.

III. Оценка результатов КТГ

Оценивают следующие параметры КТГ плода: сердечный ритм, его вариабельность, наличие акцелераций и децелераций. Также отмечают связь акцелераций и децелераций со схватками. Определяют частоту, тип и выраженность децелераций. Нормальному состоянию плода соответствуют следующие показатели: ЧСС 120-160 мин –1. хорошая вариабельность сердечного ритма (в основном за счет акцелераций) и отсутствие высокоамплитудных децелераций. Разные типы децелераций и их значение для диагностики внутриутробной гипоксии подробно описаны ниже.

А. Акцелерация - повышение ЧСС плода на 15-25 мин –1 по сравнению с исходной. Акцелерации возникают в ответ на шевеление плода, схватку или частичное прижатие пуповины. Их появление считается благоприятным признаком.

Б. Ранние децелерации (см. рис. 21.3) начинаются одновременно со схваткой, реже - с запаздыванием до 30 с. Длительность ранней децелерации соответствует длительности схватки, амплитуда - интенсивности схватки, но ЧСС. как правило, не снижается более чем на 30 мин –1. Ранняя децелерация - самый редкий тип децелераций. Она представляет собой рефлекторную реакцию на кратковременную ишемию головного мозга из-за сдавления головки плода во время схватки. В отсутствие других патологических изменений на КТГ раннюю децелерацию не считают признаком внутриутробной гипоксии.

В. Вариабельные децелерации (см. рис. 21.4 и рис. 21.5) - самые частые изменения на КТГ во время родов. Их название связано с тем, что время их возникновения, продолжительность по отношению к схватке, а также амплитуда могут значительно колебаться. На КТГ вариабельная децелерация имеет V-образную форму. Ей, как правило, предшествует акцелерация. Акцелерация может наблюдаться по окончании децелерации. Появление вариабельных децелераций связано со сдавлением пуповины во время схватки, шевеления плода или на фоне маловодия. В зависимости от амплитуды и продолжительности различают три степени тяжести вариабельных децелераций: легкую (амплитуда урежения менее 80 мин –1 и продолжительность менее 30 с), среднюю (амплитуда урежения более 80 мин –1 независимо от продолжительности) и тяжелую (амплитуда урежения более 70 мин –1 и продолжительность более 60 с) . Если на фоне нормального сердечного ритма возникают вариабельные децелерации, длящиеся менее 45 с и быстро исчезающие, прогноз для плода считается благоприятным.

Сдавление пуповины вызывает нарушение плацентарного кровообращения, приводящее к повышению ОПСС и АД у плода. Подъем АД. влияя на барорецепторы, вызывает повышение парасимпатического тонуса, вследствие чего снижается ЧСС. Акцелерации, сопровождающие вариабельные децелерации, обусловлены тем, что пупочные артерия и вена сдавливаются не одновременно. С началом схватки первой сдавливается пупочная вена. В результате уменьшается приток крови к сердцу плода, снижается сердечный выброс и компенсаторно возрастает ЧСС. Последующее сдавление артерии приводит к снижению ЧСС. По окончании схватки кровоток восстанавливается сначала в пупочной артерии, что увеличивает приток крови и приводит к временному повышению ЧСС плода (возникновению акцелерации).

Г. Поздние децелерации (см. рис. 21.6) по форме напоминают ранние. Децелерации этого типа тоже связаны со схватками, но возникают позже (вплоть до 30 с от начала схватки) и достигают пика уже после максимального напряжения матки. ЧСС восстанавливается только после окончания схватки.

Поздние децелерации - признак плацентарной недостаточности. Запаздывание децелераций относительно начала схватки связано с их патогенезом. При плацентарной недостаточности в межворсинчатом пространстве в момент схватки значительно падает содержание кислорода. Это приводит к раздражению хеморецепторов и повышению симпатического тонуса и соответственно АД. В свою очередь, повышение АД приводит к активации барорецепторов и, как следствие, к возрастанию парасимпатического тонуса. В результате ЧСС снижается. При выраженной плацентарной недостаточности, когда pO 2 в межворсинчатом пространстве ниже 18 мм рт. ст. у плода развивается метаболический ацидоз. Ацидоз, в свою очередь, нарушает сократимость миокарда, вызывая брадикардию. Это - еще один механизм развития децелераций. Амплитуда поздних децелераций обычно невысока и не соответствует тяжести гипоксии. Длительное сохранение поздних децелераций, сочетание их со снижением вариабельности сердечного ритма или тахикардией, а также смена высокоамплитудных поздних децелераций длительными низкоамплитудными считаются неблагоприятными признаками.

Д. Другие нарушения сердечного ритма у плода (см. рис. 21.7)

1. Длительные децелерации - децелерации продолжительностью более 60-90 с. Длительные децелерации могут быть связаны с выпадением пуповины, длительным напряжением матки, быстрым вхождением головки плода в родовые пути, преждевременной отслойкой плаценты, а также выраженной артериальной гипотонией у матери. Хотя сдавление пуповины в родах наблюдается довольно часто, кровоток в ее сосудах может восстанавливаться не сразу. За длительной децелерацией обычно следует восстановительная фаза. Она продолжается 10-30 мин и характеризуется рефлекторной тахикардией и уменьшением вариабельности сердечного ритма. Прогноз для плода зависит от причины, продолжительности и количества длительных децелераций.

2. Скачущий сердечный ритм характеризуется частыми высокоамплитудными осцилляциями. Скачущий ритм может быть признаком легкой гипоксии плода. Длительное сохранение такого ритма указывает на выраженную внутриутробную гипоксию и затрудняет определение ЧСС.

3. Синусоидальный сердечный ритм наблюдается редко и обычно обусловлен анемией у плода. На фоне нормального ритма появляются от 2 до 5 синусоидальных осцилляций в течение минуты. Амплитуда учащения не превышает 15 мин –1. полярность может быть любой. Вариабельность сердечного ритма резко снижена или отсутствует, акцелераций нет.

4. Врожденное нарушение проводимости дифференцируют с длительными децелерациями. Для выяснения того, какая проводимость нарушена (предсердная или желудочковая), назначают КТГ. В течение родов эта патология мешает оценке состояния плода. Родоразрешают в этих случаях обычно путем кесарева сечения. Если нарушения проводимости преходящие либо имеются другие возможности оценки состояния плода (например, регулярное определение кислотно-щелочного равновесия), допустимы роды через естественные родовые пути.

5. Наджелудочковая тахикардия проявляется повышением ЧСС более 200 мин –1. Вариабельность сердечного ритма отсутствует. Длительная тахикардия может привести к развитию у плода сердечной недостаточности и водянки.

IV. Клиническое значение нарушений сердечного ритма плода. Для оценки значимости децелераций необходим комплексный анализ КТГ. Сочетание децелераций с тахикардией или отсутствием вариабельности сердечного ритма указывает на тяжелую гипоксию с ацидозом. Замедленное восстановление исходного ритма после децелераций указывает на нарастание гипоксии. При нормальных ЧСС и вариабельности сердечного ритма прогноз благоприятный.

Изменения сердечного ритма позволяют уточнить патогенез внутриутробной гипоксии. Они возникают на ранней ее стадии, еще до появления ацидоза. Экспериментально показано, что гипоксия, длящаяся менее 6 мин, не вызывает поражения ЦНС. При гипоксии же, длящейся 7-12 мин, часто развивается поражение головного мозга разной степени тяжести. У новорожденных животных это проявляется поведенческими и двигательными нарушениями . При гипоксии, длящейся 12-17 мин, плод обычно погибает. У выживших новорожденных животных наблюдается тяжелое поражение ЦНС. проявлявшееся мышечной гипотонией, реже - судорогами.

Заключение о том, что ребенок внутриутробно перенес тяжелую гипоксию, основывается на обнаружении выраженного метаболического ацидоза (в крови, взятой из пупочной артерии, pH ниже 7,00 и BE ниже –20), низкой оценке по шкале Апгар (не превышающей 3 баллов на 5-й минуте жизни), наличии судорог или мышечной гипотонии, а также поражения других органов. Тяжелая гипоксия приводит к необратимому поражению нервной системы и может служить причиной детского церебрального паралича, (следует отметить, что это заболевание чаще связано с пороками развития, приобретенной патологией и особенно часто - с недоношенностью ). Вопреки принятому мнению, перинатальная асфиксия (не осложнившаяся детским церебральным параличом) не приводит к задержке психического развития. Установлено, что 80% случаев задержки психического развития обусловлены хромосомными аномалиями, инфекциями и неустановленными причинами. Многочисленные исследования, посвященные изучению влияния перинатальной асфиксии на поведение и способность к обучению, отметили лишь незначительную связь между перинатальной асфиксией и нарушением последующего умственного развития детей .

Кроме ЦНС при внутриутробной гипоксии повреждаются и другие органы. Наиболее чувствительны к гипоксии почки и ЖКТ. Поражение ЖКТ включает изъязвление и некроз слизистой. Внутриутробная гипоксия также повышает риск и усугубляет тяжесть болезни гиалиновых мембран .

Согласно данным ретроспективных исследований, опубликованных в 70-е гг. непрерывная КТГ позволяет снизить перинатальную смертность . Хотя в последующих крупных исследованиях преимуществ КТГ перед периодической аускультацией плода доказать не удалось, КТГ значительно удобнее , поскольку в большинстве акушерских клиник невозможно обеспечить периодическую аускультацию плода в объеме, достаточном для ранней диагностики внутриутробной гипоксии.

V. Дополнительные исследования при внутриутробной гипоксии. КТГ - неспецифический метод диагностики внутриутробной гипоксии. Нередки случаи, когда изменения сердечного ритма у плода явно указывают на внутриутробную гипоксию, а у новорожденного не находят никаких ее признаков. Оценка состояния плода только на основании данных КТГ часто дает ошибочные результаты и заканчивается неоправданными вмешательствами. В связи с этим для подтверждения внутриутробной гипоксии назначают дополнительные исследования. С помощью УЗИ определяют объем околоплодных вод, частоту дыхательных движений и шевеления плода. Кроме этого проводят КТГ после фоностимуляции или пальпации головки плода при влагалищном исследовании. При получении сомнительных результатов исследуют кислотно-щелочное равновесие в крови, взятой из кожи головки плода.

А. Фоностимуляция и пальпация головки плода. Появление акцелераций на КТГ в ответ на пальпацию головки плода при влагалищном исследовании или фоностимуляцию исключает внутриутробную гипоксию . Отсутствие акцелераций в большинстве случаев указывает на тяжелую гипоксию с ацидозом (pH ниже 7,20) .

Б. Оценка кислотно-щелочного равновесия - самый чувствительный метод диагностики внутриутробной гипоксии. Исследование кислотно-щелочного равновесия позволяет провести дифференциальную диагностику между респираторным, метаболическим и смешанным ацидозом. В норме у плода BE составляет –7 мэкв/л, а pCO 2 - 40-50 мм рт. ст. В родах вследствие прижатия пуповины часто возникает респираторный ацидоз. При этом pH крови несколько снижается (до 7,20-7,25), а pCO 2 повышается. В отличие от респираторного ацидоза, внутриутробная гипоксия приводит к метаболическому ацидозу. Его характерный признак - выраженное снижение BE.

Для взятия крови из кожи головки плода необходимы следующие условия: раскрытие шейки матки не менее чем на 3-4 см, состоявшееся излитие околоплодных вод и плотная фиксация головки плода во входе в малый таз. Методика манипуляции следующая. Через влагалище к головке плода подводят специальный пластиковый конус, обнажая на ней участок кожи. Обнаженный участок очищают от крови и мекония и надрезают скальпелем. Кровь исследуют сразу же после взятия. Рану прижимают до остановки кровотечения. Недостатки метода включают кровотечение у плода, а также риск передачи инфекции вследствие контакта крови плода с кровью матери и влагалищным отделяемым.

Ацидоз бывает компенсированным и декомпенсированным. В связи с этим прогноз состояния плода и перспективы лечения внутриутробной гипоксии бывает сложно определить. Необходимо выяснить патогенез гипоксии и только после этого назначать патогенетическое лечение.

VI. Лечение внутриутробной гипоксии. В каждом случае необходима ранняя диагностика внутриутробной гипоксии и профилактика гипоксического поражения ЦНС. почек и ЖКТ. Оценку состояния плода начинают с анализа КТГ. Сердечный ритм должен быть достаточно вариабельным и сопровождаться акцелерациями. При патологических изменениях стараются выяснить их причину. Если причина устранима (см. табл. 21.1), назначают соответствующее лечение. Если причину устранить невозможно, для спасения ребенка показано экстренное родоразрешение и СЛР новорожденного опытным неонатологом. При появлении вариабельных децелераций лечение лучше начинать сразу. Если к децелерациям присоединяются снижение вариабельности сердечного ритма, тахикардия и замедленный возврат ЧСС к норме, внутриутробное лечение малоэффективно. Тактика ведения в этом случае зависит от тяжести нарушений сердечного ритма плода, периода родов и ожидаемого срока, который потребуется для родоразрешения через естественные родовые пути.

А. Тахикардия и брадикардия. При тахикардии дифференциальную диагностику проводят между синусовой и другими формами наджелудочковой тахикардии. Преходящая наджелудочковая тахикардия не представляет опасности. Если же наджелудочковая тахикардия сохраняется долго, возрастает риск сердечной недостаточности, водянки и гибели плода. Цель лечения - замедлить АВ -проводимость. Обычно назначают дигоксин (противопоказан при синдроме WPW) . Также применяют хинидин. верапамил и пропранолол.

Основные причины синусовой тахикардии - лихорадка у матери, хориоамнионит, прием ряда лекарственных средств, а также анемия и гипоксия плода. При лихорадке у матери назначают ингаляцию кислорода, инфузионную терапию, антимикробные и жаропонижающие средства. В большинстве случаев ЧСС плода быстро возвращается к норме. При хориоамнионите показаны антимикробная терапия и родоразрешение. Прием матерью бета-адреностимуляторов, теофиллина. кофеина и ряда безрецептурных средств также может сопровождаться незначительной тахикардией у плода. При длительно сохраняющейся тахикардии препарат отменяют. Причиной тахикардии может быть анемия у плода. При этом, если плод незрелый, в некоторых случаях проводят внутриутробное переливание крови. Наконец, самая серьезная причина синусовой тахикардии - внутриутробная гипоксия. При этом синусовая тахикардия обычно сочетается с другими нарушениями сердечного ритма - длительными высокоамплитудными и поздними децелерациями. Лечение заключается в устранении причины гипоксии.

Особое внимание уделяют дифференциальной диагностике брадикардии и врожденного нарушения внутрисердечной проводимости у плода, поскольку диагностическая ошибка влечет за собой неверную тактику ведения родов. При нарушении проводимости внутриутробное лечение малоэффективно. Родоразрешение проводят в специализированной клинике, где есть возможности для имплантации новорожденному кардиостимулятора и лечения врожденных нарушений проводимости. При обнаружении врожденных нарушений проводимости у плода исключают коллагенозы у беременной.

Б. Вариабельные децелерации обусловлены кратковременным сдавлением пуповины. Сдавление пуповины наблюдается в течение схваток (чаще всего), при маловодии или дефиците вартоновой студени. Маловодие наблюдается при переношенной беременности и внутриутробной задержке развития. Гипоксия, возникающая в течение схваток, обычно хорошо переносится плодом. Повторные высокоамплитудные децелерации указывают на нарастание гипоксии и риск гипоксического поражения органов плода. Предпринимают следующие меры.

1. Смены положения тела роженицы часто бывает достаточно для устранения прижатия пуповины. В положении на боку матка не сдавливает аорту и нижнюю полую вену, вследствие чего улучшается плацентарное кровообращение, поэтому роженицам советуют лежать, слегка повернувшись на бок.

2. При росте амплитуды вариабельных децелераций на фоне родостимуляции окситоцином введение препарата прекращают. Уменьшение силы и продолжительности схваток улучшает плацентарное кровообращение и способствует восстановлению кислотно-щелочного равновесия.

3. Ингаляция 100% кислорода через лицевую маску позволяет быстрее устранить гипоксию плода.

4. Интраамниальное введение физиологического раствора. Ретроспективные и проспективные исследования показали, что интраамниальное введение теплого физиологического раствора - очень эффективный метод устранения прижатия пуповины . Интраамниальную инфузию назначают при длительных децелерациях или повторных вариабельных децелерациях. Метод также используют для профилактики внутриутробной гипоксии при преждевременных родах, преждевременном излитии околоплодных вод и маловодии. Интраамниальное введение физиологического раствора позволило значительно снизить частоту кесаревых сечений, производимых по поводу внутриутробной гипоксии .

5. Лечение артериальной гипотонии. Проводят инфузионную терапию, роженицу просят занять удобное положение на боку. Если артериальная гипотония возникла на фоне проводниковой анестезии, назначают вазопрессорные средства. Препарат выбора - эфедрин .

В. Поздние децелерации и отсутствие вариабельности сердечного ритма - признаки тяжелой плацентарной недостаточности и внутриутробной гипоксии. Если поздние децелерации преходящие или сочетаются с акцелерациями, а сердечный ритм достаточно вариабельный, для улучшения плацентарного кровообращения роженице советуют лежать на боку, назначают ингаляцию кислорода, проводят лечение артериальной гипотонии и анемии. Родостимуляцию окситоцином прекращают. Можно использовать токолитические средства, наиболее быстрым действием среди которых обладают бета-адреностимуляторы.

Отсутствие вариабельности сердечного ритма - признак тяжелого состояния плода. Оно может быть периодическим или постоянным. Нарушения ритма и стойкая брадикардия свидетельствуют о тяжелом ацидозе с необратимым гипоксическим поражением миокарда и ЦНС. В таких случаях даже при экстренном родоразрешении не всегда удается спасти ребенка. Отсутствие вариабельности сердечного ритма также встречается при несовместимых с жизнью пороках развития (например, при анэнцефалии) . В этом случае диагноз подтверждают с помощью УЗИ.

VII. Интерпретация результатов КТГ

КТГ очень быстро вошла в акушерскую практику. Благодаря высокой чувствительности современных приборов врачи получили возможность регистрировать малейшие изменения сердечного ритма плода. Отсутствие четких представлений о патогенезе и значении этих изменений поначалу привело к гипердиагностике внутриутробной гипоксии и неоправданному повышению частоты кесаревых сечений. После введения дополнительных методов исследования показания для экстренного родоразрешения были пересмотрены. В практику были введены методы внутриутробного лечения гипоксии плода.

VIII. Наблюдение за состоянием плода

КТГ и определение объема околоплодных вод у беременных группы высокого риска помогают своевременно диагностировать маловодие и плацентарную недостаточность и назначить лечение.

А. КТГ назначают при выявлении факторов риска плацентарной недостаточности (см. табл. 21.2): сахарного диабета, артериальной гипертонии, внутриутробной задержки развития, переношенной и многоплодной беременности.

Б. Параметры состояния плода. Проводят подсчет шевелений плода, нестрессовый тест, стрессовый тест (изменение ЧСС плода в ответ на сокращение матки) и оценку биофизического профиля плода.

1. Подсчет шевелений плода беременная осуществляет самостоятельно. При низком риске внутриутробной гипоксии шевеления плода подсчитывают ежедневно в течение 1 ч. Беременную предупреждают о том, что если шевеления плода возникают реже 10 раз в течение 1 ч, следует немедленно обратиться к врачу . При высоком риске внутриутробной гипоксии применяют более чувствительные методы оценки состояния плода.

2. Стрессовый тест позволяет оценить изменение ЧСС плода в ответ на сокращения матки, вызванные массированием сосков молочных желез или в/в введением окситоцина. При оценке результатов особое внимание обращают на наличие поздних и вариабельных децелераций. Подсчитано, что если при проведении стрессового теста получены хорошие результаты, то в течение ближайшей недели риск перинатальной смертности не превышает 0,0004.

3. Нестрессовый тест позволяет изучить изменение ЧСС плода при его шевелениях. Преимущества нестрессового теста включают его неинвазивность, а также меньшую продолжительность. По сравнению со стрессовым этот метод реже дает ложноположительные результаты. В отличие от стрессового теста, нестрессовый проводят дважды в неделю. При получении хороших результатов теста риск перинатальной смертности не отличается от того, который наблюдается при благоприятном результате еженедельного проведения стрессового теста .

В. Методика стрессового теста. Для регистрации ЧСС плода и сокращений матки используют непрямую КТГ.

1. Беременную укладывают на бок либо в положение Фаулера.

2. До исследования и каждые 15 мин в течение исследования измеряют АД.

3. В течение 20 мин регистрируют ЧСС плода и сокращения матки.

4. Исследование можно прекратить, если в течение 10 мин зарегистрировано три схватки продолжительностью не менее 40 с. Схватки должны быть зарегистрированы не только с помощью КТГ. но и пальпаторно.

5. Сокращения матки стимулируют, массируя и потягивая за сосок одной из молочных желез. Если в течение 20 мин не удается достичь нужной частоты схваток, проводят раздражение обоих сосков. Если эффекта нет, вводят окситоцин. 0,0005 ед/мин в/в. увеличивая скорость введения каждые 15 мин (скорость введения не должна превышать 0,0032 ед/мин).

6. Если регулярные поздние децелерации появляются даже до достижения необходимой частоты схваток, результат теста считается положительным.

7. По окончании теста регистрацию КТГ продолжают до прекращения схваток.

Г. Результаты стрессового теста

1. Результат стрессового теста считают отрицательным, если (при условии качественной записи КТГ) на фоне схваток достаточной силы и продолжительности отсутствуют поздние децелерации.

2. Результат считают положительным, если более 50% схваток сопровождаются поздними децелерациями.

3. Варианты сомнительного результата

а. Вероятным результат стрессового теста считается, когда поздние децелерации сопровождают менее 50% схваток либо наблюдаются другие виды децелераций.

б. Результат, полученный в условиях гиперстимуляции. Децелерации возникают на фоне чрезмерно сильной сократительной активности матки: частота схваток более пяти в течение 10 мин, продолжительность схватки более 90 с.

4. Некачественным результат стрессового теста считают при схватках недостаточной частоты, силы и продолжительности либо некачественной записи КТГ.

Д. Тактика ведения в значительной мере зависит от наличия акцелераций. Акцелерации указывают на достаточную реактивность сердечного ритма и удовлетворительное состояние плода. Отсутствие акцелераций (ареактивный сердечный ритм) - неблагоприятный признак. Различают следующие результаты стрессового теста.

1. Отрицательный реактивный. Прогноз благоприятный, исследование повторяют через неделю.

2. Отрицательный ареактивный. Встречается редко. Обычно обусловлен приемом некоторых лекарственных средств матерью или неврологическими расстройствами у плода. Исследование повторяют через 24 ч.

3. Положительный реактивный. Поскольку в половине случаев это ложноположительный результат, исход беременности, как правило, благоприятный. Если плод незрелый, исследование повторяют через 24 ч, если плод зрелый, показано родоразрешение.

4. Положительный ареактивный. Это самый неблагоприятный результат. За исключением случаев, когда плод незрелый либо внутриутробная гипоксия устранима (например, при диабетическом кетоацидозе у матери), показано родоразрешение.

5. Сомнительный. Наблюдается в 20% случаев; исследование повторяют через 24 ч.

Е. Противопоказания к проведению стрессового теста - кесарево сечение в анамнезе, риск преждевременных родов, преждевременное излитие околоплодных вод, предлежание плаценты, многоплодная беременность и истмико-цервикальная недостаточность.

Ж. Методика нестрессового теста

1. Беременную укладывают в положение Фаулера, измеряют АД и закрепляют на животе датчик для регистрации КТГ.

2. Проводят КТГ в течение 20 мин.

3. Если в течение этого срока зарегистрировано менее двух акцелераций, в течение 1 мин ребенка шевелят через переднюю брюшную стенку, или проводят фоностимуляцию затылочной области в течение 1 с.

З. Оценка результатов нестрессового теста. Реактивный - в течение 20 мин зарегистрировано две или более акцелераций амплитудой выше 15 мин –1 и продолжительностью не менее 15 с. При реактивном нестрессовом тесте прогноз благоприятный, исследование повторяют через 3-4 сут. Ареактивный - отсутствие акцелераций либо появление децелераций. Наблюдается в 10-35% случаев и требует немедленного проведения стрессового теста или оценки биофизического профиля.

И. Биофизический профиль плода включает пять параметров: частота дыхательных движений, мышечный тонус, двигательная активность, ЧСС (нестрессовый тест) и объем околоплодных вод. Преимущество метода заключается в том, что он позволяет диагностировать как острую, так и хроническую внутриутробную гипоксию. Биофизический профиль плода оценивают дважды в неделю. УЗИ должен проводить опытный специалист .

1. Критерии оценки

а. Нестрессовый тест. Реактивный - 2 балла, ареактивный - 0 баллов.

б. Частота дыхательных движений. Непрерывные дыхательные движения в течение 30 с за 30 мин наблюдения - 2 балла, дыхательные движения продолжительностью менее 30 с или их отсутствие - 0 баллов.

в. Мышечный тонус. Один или более эпизодов разгибания и сгибания конечностей в течение 30 мин наблюдения - 2 балла, конечности в разогнутом положении - 0 баллов.

г. Двигательная активность. Не менее трех генерализованных движений плода в течение 30 мин - 2 балла, менее трех движений - 1 балл, отсутствие движений - 0 баллов.

д. Объем околоплодных вод. Вертикальный размер водного кармана более 2 см либо индекс объема околоплодных вод более 5 см - 2 балла, меньший объем околоплодных вод - 0 баллов . Индекс объема околоплодных вод определяют следующим образом. Полость матки условно делят на четыре квадранта и определяют вертикальный размер наибольшего водного кармана в каждом квадранте. Их сумма соответствует индексу объема околоплодных вод. При измерении вертикального размера водного кармана датчик располагают параллельно позвоночнику беременной и перпендикулярно полу. Водный карман должен быть свободен от петель пуповины и мелких частей плода.

2. Оценка результатов. Результат в 8-10 баллов соответствует удовлетворительному состоянию плода, исследование повторяют через 3-4 сут (см. табл. 21.3). При меньшей сумме баллов показано дополнительное обследование, а в некоторых случаях - родоразрешение.

К. Сокращенный биофизический профиль. Установлено, что при реактивном нестрессовом тесте другие параметры биофизического профиля обычно в норме. В связи с этим, а также ввиду дороговизны исследования в полном объеме стали определять сокращенный биофизический профиль плода. Он включает нестрессовый тест и определение объема околоплодных вод. Этот метод позволяет диагностировать как острую, так и хроническую гипоксию плода. Исследование проводят 2 раза в неделю.

1. Оценка результатов. Используют те же критерии, что и для оценки обычного биофизического профиля. Если индекс объема околоплодных вод меньше 5 см либо на КТГ выявлены отклонения от нормы, показано немедленное дополнительное обследование.

Л. Выбор метода оценки состояния плода. Если при любом из следующих методов - стрессовом тесте (1 раз в неделю), нестрессовом тесте, определении полного или сокращенного биофизического профиля (2 раза в неделю) получают хороший результат, риск перинатальной смертности в течение недели составляет 0,0004-0,003 . При первичном обследовании чаще определяют сокращенный биофизический профиль, однако выбор метода зависит от его стоимости и доступности в данном лечебном учреждении. Если при определении сокращенного биофизического профиля выявлены отклонения от нормы, проводят стрессовый тест либо определяют полный биофизический профиль плода. Тактика ведения беременности и родов зависит от полученных результатов.

Литература

1. Kilian, quoted in Goodlin R. History of fetal monitoring. Am. J. Obstet. Gynecol. 133:325, 1979.

2. Hon E. H. The electronic evaluation of the fetal heart rate. Am. J. Obstet. Gynecol. 75:1215, 1958.

3. Benson R. C. et al. Fetal heart rate as a predictor of fetal distress: A report from the Collaborative Project. Obstet. Gynecol. 35:529, 1968.

4. Hon E. H. Instrumentation of fetal heart rate and electrocardiography: II. A vaginal electrode. Am. J. Obstet. Gynecol. 86:772, 1963.

5. Caldeyro-Barcia R. et al. Control of Human Fetal Heart Rate During Labor. In D. Cassels (ed.), The Heart and Circulation in the Newborn Infant. New York: Grune & Stratton, 1966.

6. Hammacher K. In O. Kaser, V. Friedberg, K. Oberk (eds.), Gynakologie and Gerburtshilfe BD II. Stuttgard: Georg Thieme Verlag, 1967.

7. Hon E. H. Observations on «pathologic» fetal bradycardia. Am. J. Obstet. Gynecol. 77:1084, 1959.

8. Poseiro J. J. et al. Effect of uterine contractions on maternal blood flow through the placenta. In Perinatal Factors Affecting Human Development (scientific publication No. 185). Washington, DC: Pan American Health Organization, 1969.

9. Lees M. H. et al. Maternal and placental myometrial blood flow of the rhesus monkey during uterine contractions. Am. J. Obstet. Gynecol. 110:68, 1971.

10. Khazin A. F. Hon E. H. Hehre F. W. Effects of maternal hyperoxia on the fetus. Am. J. Obstet. Gynecol. 109:628, 1971.

11. Renou P. Warwick N. Wood C. Autonomic control of fetal heart rate. Am. J. Obstet. Gynecol. 105:949, 1969.

12. Druzen M. et al. A possible mechanism for the increase in FHR variability following hypoxemia. Presented at the 26th Annual Meeting of the Society for Gynecologic Investigation, San Diego, March 23, 1979.

13. Dalton K. J. Dawes G. S. Patrick J. E. The autonomic system and fetal heart rate variability. Am. J. Obstet. Gynecol. 146:456, 1983.

14. Kubli F. et al. Observations on heart rate and pH in the human fetus during labor. Am. J. Obstet. Gynecol. 104:1190, 1969.

15. Windle W. F. Neuropathology of certain forms of mental retardation. Science 140:1186, 1963.

16. Eastman N. J. et al. The obstetrical background of 753 cases of cerebral palsy. Obstet. Gynecol. Surv. 17:459, 1962.

17. Painter M. J. Scott M. Depp R. Neurologic and developmental follow-up of children at six to nine years relative to intrapartum fetal heart rate patterns. Abstract presented at the annual meeting of the Society of Perinatal Obstetricians, Las Vegas, NV, 1985.

18. Nichols P. L. Chen T. C. Minimal Brain Dysfunction: A Prospective Study. Hillsdale, NJ: Erlbaum, 1981.

19. Chan W. H. Paul R. Toews J. Intrapartum fetal monitoring, maternal and fetal morbidity and perinatal mortality. Obstet. Gynecol. 41:7, 1973.

20. Lee W. K. Baggish M. S. The effect of unselected intrapartum fetal monitoring. Obstet. Gynecol. 47:516, 1976.

21. Paul R. H. Huey J. R. Yaeger C. F. Clinical fetal heart rate monitoring-Its effect on cesarean section rate and perinatal mortality: Five year trends. Postgrad. Med. 61:160, 1977.

22. Tutera G. Newman R. L. Fetal monitoring: Its effect on the perinatal mortality and cesarean section rates and its complications. Am. J. Obstet. Gynecol. 122:750, 1975.

23. Haverkamp A. D. et al. The evaluation of continuous fetal heart rate monitoring in high risk pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 125:310, 1976.

24. McDonald D. et al. The Dublin randomized control trial of intrapartum fetal heart rate monitoring. Am. J. Obstet. Gynecol. 152:524, 1985.

25. Clark S. Gimovsky M. Miller F. Fetal heart rate response to fetal scalp blood sampling. Am. J. Obstet. Gynecol. 144:706, 1982.

26. Rice P. E. Benedetti T. J. Fetal heart rate acceleration with fetal blood sampling. Obstet. Gynecol. 68:469, 1986.

27. Smith C. et al. Intrapartum assessment of fetal well being: A comparison of fetal acoustic stimulation and acid base determinations. Am. J. Obstet. Gynecol. 155:726, 1986.

28. Kleinman C. S. et al. In utero diagnosis and treatment of supraventricular tachycardia. Semin. Perinatol. 9:113, 1985.

29. Miyazaki F. Taylor N. Saline amnioinfusion for relief of variable or prolonged decelerations. Am. J. Obstet. Gynecol. 14:670, 1983.

30. Miyazaki F. Nevarez F. Saline amnioinfusion for relief of repetitive variable decelerations: A prospective randomized study. Am. J. Obstet. Gynecol. 153:301, 1985.

31. Nageotte M. P. et al. Prophylactic intrapartum amnioinfusion in patients with preterm premature rupture of membranes. Am. J. Obstet. Gynecol. 153:557, 1985.

32. Greiss F. C. Jr. Crandell D. L. Therapy for hypotension induced by spinal anesthesia during pregnancy. J.A.M.A. 191:793, 1965.

33. Garite T. J. et al. Fetal heart rate patterns and fetal distress in fetuses with congenital anomalies. Obstet. Gynecol. 53:716, 1979.

34. Piaquadio K. Moore T. M. A prospective evaluation of fetal movement screening to decrease the incidence of antepartum fetal death. Am. J. Obstet. Gynecol. 160:1075, 1989.

35. Boehm F. H. et al. Improved outcome of twice weekly nonstress testing. Obstet. Gynecol. 67:566, 1986.

36. Freeman R. K. Anderson G. Dorchester W. A prospective multiinstitutional study of antepartum fetal heart rate monitoring: II. Contraction stress testing versus non stress testing for primary surveillance. Am. J. Obstet. Gynecol. 143:771, 1982.

37. Manning F. H. et al. Fetal biophysical profile score and the nonstress test: A comparative trial. Obstet. Gynecol. 64:326, 1984.

38. Rutherford S. E. et al. The four-quadrant assessment of amniotic fluid volume: An adjunct to antepartum fetal heart rate testing. Obstet. Gynecol. 70:353, 1987.

39. Smith C. V. Rayburn W. F. Antepartum assessment of fetal well being. In T. Moore et al (eds.), Gynecology and Obstetrics: A Longitudinal Approach. New York: Churchill-Livingstone, 1993.

Дополнительная литература

40. Hobel C. J. Hyvarinen M. Oh W. Abnormal fetal heart rate patterns and fetal acid-base balance in low birth weight infants with respiratory distress syndrome. Obstet. Gynecol. 39:83, 1972.

Один из методов пренатального диагностирования патологических состояний плода носит название кардиотокографии. Этот способ широко распространен за счет безопасности для будущей матери и младенца, стабильности и информативности выдаваемых информативных показателей, простоты проведения обследования.

Основу методики составляет принцип Допплера. Частоту сердечных сокращений малыша улавливает ультразвуковой датчик, сокращения матки – тензометрический. КТГ регистрирует сердечный ритм ребенка в состоянии движения и покоя, а также в ответ на воздействие извне.

В нашей статье мы хотим рассказать о сроках проведения обследования, способах расшифровки его показателей и какие параметры ПСП (показателей состояния плода) при интерпретации данных свидетельствуют о том, что КТГ в норме.

Необходимость проведения диагностики

Кардиотокография является обязательным методом обследования беременных женщин. Согласно приказу Министерства Здравоохранения Российской Федерации № 572 от 1. XI. 2012 г. диагностическую процедуру проводят 3 раза в III триместре гестации и в период родового процесса.

Это необходимо для определения:

• частоты сокращений матки;
• оценивания состояния младенца в материнской утробе и во время родов;
• выявления кислородного голодания плода;
• решения вопроса о способах родоразрешения.

Дополнительно диагностику проводят при многоплодной и резус-конфликтной беременности, мало- или многоводии, перенашивании или угрозе прерывания гестации, оценивании эффективности проводимой терапии фетоплацентарной недостаточности, задержке развития будущего ребенка, а также при наличии у беременной женщины:

• отягощенного акушерского анамнеза;
• позднего токсикоза;
• сахарного диабета;
• артериальной гипертензии;
• анемии;
• гипертиреоза;
• тяжелой экстрагенитальной патологии.

Сроки проведения КТГ

Регуляция сокращений сердечной мышцы плода вегетативной нервной системой начинается с 28-й акушерской недели, а частота сердцебиений малыша реагирует на его двигательную активность. На 32-й неделе завершается формирование цикличности бодрствования и сна будущего младенца. Именно в этот период и показано проведение первого диагностического обследования.

При отсутствии осложнений беременности КТГ проводят каждые 10 дней. В случае развития патологических состояний проведение диагностики необходимо ежедневно – до нормализации показателей либо до решения вопроса о начале родов. Во время родового процесса период схваток (даже при отсутствии отклонений от нормы) необходимо контролировать параметрами кардиотокограммы – процедуру проводят каждые три часа. При развитии осложнений частоту проведения исследований определяет акушер-гинеколог.

Перед началом проведения КТГ врачу нужно получить у будущей матери письменное согласие

Как подготовиться к диагностической процедуре?

Сложной подготовки к проведению обследования не требуется. Специалист, который наблюдает женщину в течение всей беременности должен ознакомить ее с некоторыми правилами:

• Исследование безопасно для ребенка и безболезненно для нее.
• Процедуру не проводят на голодный желудок, однако лишь спустя 2 часа после приема пищи.
• Проведение КТГ может длиться до 40 минут, поэтому перед началом диагностики нужно посетить туалет.
• Во время процедуры запрещено двигаться или изменять положение тела.

Исследование могут проводить наружным (непрямым) и внутренним (прямым) методом. Внутреннюю кардиотокографию проводят только в процессе родовой деятельности:

• при вскрытии плодного пузыря и излитии вод;
• раскрытии маточного зева более 2 см.

Для проведения обследования наложение специального спиралевидного электрода производят на кожные покровы головки плода, а сокращения матки регистрирует датчик, введенный с помощью интраамниального катетера. Внутренняя КТГ считается инвазивной, в акушерской практике ее применяют только в при определенных обстоятельствах.

Для проведения наружной КТГ пациентку укладывают либо полусидя, либо на левый бок. Ультразвуковой датчик, обработанный специальным гелем для обеспечения максимального контакта с кожными покровами, крепят на переднюю брюшную стенку. Тензометрический датчик размещают в проекции правого угла полости матки. С помощью специального устройства пациентка самостоятельно регистрирует двигательную активность малыша.

Диагностическая процедура длится от 20 до 40 минут – это связано со сменой периодов бодрствования и сна младенца. Базальный ритм сокращений сердечной мышцы регистрируют в течение 20 минут – до фиксации двух шевелений, которые длятся не меньше четверти минуты и вызывают ускорение частоты сердечных сокращений на 15 ударов в течение 60 секунд.

Проведение нестрессовой и стрессовой кардиотокографии

Для оценивания параметров состояния плода подсчитывают количество шевелений младенца, оценивают его биофизический профиль и результаты нестрессового и стрессового теста.

Шевеления плода будущая мама подсчитывает самостоятельно – ей дают пульт, оснащенный кнопкой, которую нужно нажимать во время активности ребенка

Если существует риск развития внутриутробной гипоксии, подсчитывать шевеления плода необходимо в течение одного часа. В норме на записи КТГ они регистрируются не реже 10 раз за 60 минут. Пациентку предупреждают – если двигательная активность ребенка снижается, необходимо срочно обращаться к врачу. При существовании высокого риска недостатка кислорода в материнской утробе применяются чувствительные способы оценивания состояния плода:

• Нестрессовый тест – изучение изменений ЧСС плода во время его двигательной активности. Преимуществом данной методики является ее неинвазивность и небольшая продолжительность – регистрация ритма сердцебиения проводят в естественных условиях.
• Стрессовый тест – оценивание изменения ЧСС в ответ на маточные сокращения, вызванные функциональными пробами (окситоциновой, маммарной, атропиновой, акустической). Эту методику используют при неудовлетворительных результатах нестрессовой КТГ.

Расшифровка результатов КТГ

При интерпретации полученной записи исследования оцениваются показатели:

• базального ритма сердцебиений плода;
• колебаний частоты сокращений мышцы сердца, происходящих независимо от маточных сокращений;
• периодических изменений базального ритма, которые происходят в ответ на схватку;
• амплитуды – разницы значений ЧСС между параметрами базального ритма и периодическими колебаниями;
• времени восстановления – периода, следующего за окончанием схватки и возврата к базальному сердечному ритму плода;
• акцелераций – учащения ЧСС, возникающего в ответ на шевеление, сокращения миометрия (мышечного слоя матки) и тесты (является благоприятным признаком удовлетворительного состояния плода);
• делераций – уменьшения ЧСС.

Анализ показателей состояния плода

На основании графических итоговых данных, полученных при выполнении диагностической процедуры, квалифицированный специалист, используя математические расчеты, выводит значение ПСП. При интерпретации параметров КТГ учитывают умение организма крохи адаптироваться к изменениям жизнедеятельности, так называемый индекс реактивности. Его показатель обусловлен непосредственной реакцией нервной системы плода на воздействия извне.

КТГ необходимо выполнять во время бодрствования младенца, если фаза сна длится более получаса, врач предлагает женщине изменить положение тела или съесть кусочек шоколада

Чтобы при расшифровке кардиотокограммы не допустить ошибок и иметь полную картину реактивности малыша, врач сопоставляет результаты исследования с данными клинического анамнеза. В тканях плаценты могут происходить различные физиологические реакции, которые препятствуют транспорту кислорода ребенку (несмотря на то, что в крови матери его содержится в достаточном количестве).

Это явление отражается на функциональной деятельности сердечной и сосудистой систем плода. Однако такое нарушение не фиксируется графической записью КТГ. Если причиной недостаточной доставки кислорода в циркулирующий кровоток матки является нарушение морфологической структуры плаценты – это будет отражено на показателях КТГ .

В некоторых случаях поступление кислорода в организм крохи снижается из-за осуществления им защитной реакции. Показатели КТГ при этом в норме, а плод страдает гипоксией.

Важность оценивания ПСП

После тщательного изучения графических результатов КТГ, врач определяет показатели состояния плода:

• Референсное значение этого параметра составляет меньше 1,0. В том случае, если индекс равен 1,05 акушер-гинеколог рекомендует провести повторное исследование.
• Если параметры колеблются в диапазоне от 1,1 до 2,0 – это состояние характеризует начало развития у плода неблагоприятных нарушений. Назначаются соответствующие лечебно-профилактические мероприятия и повтор КТГ спустя 7 дней.
• Пределы от 2,1 до 3,0 свидетельствуют о выраженных расстройствах состояния ребенка. Беременной женщине необходимо наблюдение в стационаре.
• Показатель более 3,0 указывает на критическое состояние. В этом случае будущую маму необходимо срочно госпитализировать для принятия решения об экстренном родоразрешении.

Нарушение поступления кислорода может быть временным, к примеру – из-за изменения кровотока вследствие прижатия головки плода к пуповине в момент проведения обследования, это может отразиться на графике КТГ, хотя на самом деле патологии не существует

Точность такого оценивания составляет 90%, однако на основании только этого результата никакие решения не принимаются – практикующие акушер-гинекологи рассматривают всю историю течения гестации. Отклонения параметров может быть вызвано не только аномалиями развития младенца (анемией, сердечной недостаточностью, гипоксией), но и некоторыми проблемами со здоровьем будущей мамы (повышением температуры) или состоянием крохи, не связанное с патологиями (фазой сна во время проведения диагностической процедуры).

В заключении всей вышеизложенной информации хочется отметить, что кардиотокография является дополнительным способом наблюдения за течением периода вынашивания младенца. Ее итоговые данные учитывают в совокупности с другими диагностическими исследованиями. Поэтому беспокоиться в случае получения результатов с изменениями референсных значений не стоит. Необходимо обсудить эти данные со своим акушер-гинекологом.

Что такое кардиотокография? КТГ – простая и абсолютно безопасная процедура, которая проводится на поздних сроках беременности . Но не каждая мама может расшифровать результаты исследования, понять, какой должна быть норма КТГ плода и что дает это исследование.

Кардиотокограф – прибор, который есть во всех роддомах и женских консультациях. С его помощью можно оценить состояние здоровья ребенка после 32 недель беременности , когда у малыша устанавливается связь между движениями и частотой сердечного ритма, то есть его сердечко бьется по-разному во время покоя и во время активных шевелений. Основной параметр, который отслеживается на КТГ - ритм сердца ребенка. Но с помощью КТГ можно оценить и другие характеристики течения беременности: гипоксию плода, пороки развития плаценты, маловодие и другие аномалии. Чем раньше будут выявлены заболевания и проблемы, тем больше времени будет у врачей, чтобы принять меры и спасти ребенку жизнь. По сути, КТГ – расширенная кардиограмма, которая отслеживает не только сердцебиение ребенка, но и его шевеления и сокращения матки.

Первое плановое КТГ назначают женщине на 32 неделе. Но если есть основания подозревать пороки развития, то это исследование может быть проведено уже на 20 неделе. Исследование на этом сроке буден не настолько информативно, но заболевание и неправильный сердечный ритм распознает точно.

КТГ – нестрессовый тест, абсолютно безопасный для матери и для младенца, и не несет никаких вредных последствий. Это исследование показывает и базальный ритм сердца ребенка, и состояние его здоровья, и готовность матки к родам. Только на КТГ можно отличить тренировочные схватки от настоящих.

Как проходит процедура КТГ плода

Несмотря на то, что КТГ плода – нестрессовый тест и рядовая процедура, которые делает каждая беременная женщина, многие девушки боятся идти в первый раз, поскольку не знают, что именно будет происходить в кабинете врача. Процедура абсолютно безболезненна и не вредит малышу. Она основана на эффекте Допплера, и работает по принципу ультразвуковой диагностики. Прибор посылает внутрь тела луч ультразвука и улавливает его отражение. На основании того, как быстро возвращаются отраженные волны, врач делает вывод о здоровье ребенка, скорости биения его сердца, положении и тонусе матки и многих других вещах, по которым можно поставить диагноз.

Исследование занимает не менее тридцати минут, поэтому беременным женщинам рекомендуется заранее принять пищу и сходить в туалет. Кушать непосредственно перед процедурой не рекомендуется, лучше принять пищу на 1,5-2 часа до приема врача. Запрещается за сутки до КТГ принимать успокоительные препараты и пить обезболивающее.

Женщина во время проведения процедуры лежит на кушетке в удобной, расслабленной позе. На ее живот наносится гель и устанавливаются датчики, один в том месте, где лучше всего слышно сердцебиение ребенка, второй ниже, в области дна матки. Эти датчики будут фиксировать частоту ударов сердца малыша и состояние матки, а по результатам врач оценит состояние плода и здоровье мамы. В руках у женщины будет пульт с кнопкой, на которую нужно нажимать всякий раз, когда ребенок шевелится. Если малыш спит, то врач разрешает маме съесть что-нибудь сладкое, чтобы повысить сахар в крови и «разбудить» маленького пациента.

Прибор записывает все шевеления не менее 30 минут подряд, и, как правило, этого достаточно, чтобы застать все состояния плода, и сон, и бодрствование. У детей в утробе матери состояния сменяются очень быстро, и врач может оценить его здоровье и активность.

Расшифровка КТГ плода при беременности

Оценку состояния плода проводит врач после того, как запись завершена. Главные параметры, на которые доктор обращает внимание:

• Частота базального ритма, то есть среднее значение частоты сердечных сокращений во время сна малыша и во время активных шевелений. Если мама и ребенок спокойны, частота сокращений должна быть в переделах 110-160 ударов в минуту, во время бодрствования пульс плода может достигать 190 ударов;
• Амплитуда (вариабельность) частоты сердечных сокращений - разница между количеством ударов сердца в разные периоды сна и бодрствования ребенка. Сравниваются в этом параметре одинаковые периоды, и разница между количеством ударов сердца может достигать 20 ударов в минуту;
• Акцелерация отображается на графике КТГ как зубчики. Она означает увеличение количества ударов сердца малыша в минуту и появляться должна примерно 1 раз в 5-7 минут или немного чаще. Отсутствие акцелерации в течение 15-20 минут говорит о патологии развития плода;
• Децелирация – другой аспект состояния плода, замедление сердечного ритма. На графике децелерации обозначаются «провалами» линии графика, и в норме такого происходить не должно, но часто аппарат фиксирует не замедление ритма сердца, а шевеление малыша и сокращение матки. Именно поэтому женщине дают пульт с кнопкой, которую она нажимает всякий раз, как ребенок внутри шевелится: только таким образом врач сможет отделить нормальную активность ребенка от децелерации и признаков болезни;
• Активность матки – еще один параметр, который отображается на записи. Сокращение матки происходит в ответ на шевеления ребенка, и если это происходит слишком часто – есть угроза ранних родов.

Нормальные показатели могут варьироваться, но обычно они составляют:

• Базальный ритм - 120-160 ударов в минуту;
• Вариабельность – 5-25 уд/мин;
• 1-4 акцелерации за 15 минут;
• Ни одной децелерации;
• Активность матки – меньше 15%.

Но не всегда выход какого-либо показателя за рамки нормы означает обязательную патологию развития плода и беременности. Нельзя исключать и человеческий фактор, и ошибки техники. Мама могла не заметить или не отметить шевеление ребенка в утробе, и на графике появился «провал» децелерации. Врач в женской консультации мог неверно установить срок беременности, и нормы сместились. Даже прибор КТГ может быть неисправен или неоткалиброван.

Если данные графика выходят за границы нормы, не нужно паниковать. Точно поставить диагноз может только врач, который правильно прочитает результаты КТГ плода при беременности, а не сама мама. А вот волнение женщины несет вред для нервной системы плода.

Если результаты исследования вызывают у врача сомнения, он назначит еще одно исследование через 2 часа после первого для сравнения показателей, или порекомендует применить другие методы диагностики.

Чтобы проще было оценивать результаты исследования, применяется шкала Фишера, баллы которой означают состояние плода при беременности. Ребенок считается здоровым, если общая сумма баллов по результатам исследования равна 8 или 10. Если баллов 6 или 7, то это означает, что малыш испытывает небольшое кислородное голодание, и врач, скорее всего, будет наблюдать за его состоянием дальше, чтобы скорректировать состояние лекарствами или направить маму в стационар. А если баллов меньше 5, то течение беременности под угрозой, и ребенок может умереть. При таком состоянии ребенка маму сразу госпитализируют и, возможно, делают экстренное кесарево сечение.

Если ребенок получает мало кислорода из материнской крови, у него будет медленно развиваться гипоксия. Такое может случиться, если мама курила до беременности и курит во время нее, если ребенок запутался в пуповине, и при нескольких других патологических состояниях. При гипоксии на КТГ будет снижен базальный ритм, а малыш в животе шевелиться будет мало и редко.

Основные патологии:

• Немая КТГ, то есть статичная кривая сердцебиения, без ускорений и замедлений;
• Синусоидальная КТГ говорит о гипоксии, которую испытывает ребенок;
• Чередование акцелераций и децелераций чаще всего является признаком обвития пуповиной или пережимания пуповины. В обоих случаях это опасно для плода.

Разница в результатах КТГ в разные недели беременности

Обычные исследования и анализы показывают разные результаты в разные периоды беременности. Но результаты КТГ в течение срока ношения ребенка меняются не сильно: радикальные различия есть между частотой сердечных сокращений плода в 20 недель и 36 недель беременности, но разница между результатами исследования на 34 и 35 неделя почти не заметны.

На больших сроках сердце ребенка бьется чуть медленнее, чем на ранних. Это связано с созреванием нервной системы ребенка и с установлением внутриутробного режима, сменой циклов движения и покоя. Кроме того, на поздних сроках амплитуда частоты сердечных сокращений выше.

КТГ снимают и во время начала родов, когда у мамы начинаются схватки. Это исследование показывает сокращение матки и ее состояние и позволяет следить за сердцебиением младенца во время родов, чтобы врачи могли вовремя отреагировать на замедление ритма и спасти жизнь ребенку.

Своевременное прохождение всех обследований – залог рождения здорового ребенка. Такое простой нестрессовый тест как КТГ поможет сохранить здоровье малышу и нервы маме, а если беременности протекает не слишком гладко, то поможет врачам вовремя заметить это и принять меры. Сделать КТГ можно как в бесплатной женской консультации, если есть основания полагать, что ребенок в утробе развивается неправильно, или в частных клиниках. Это несложная процедура, хоть и занимающая много времени, но дающая хорошие точные результаты. КТГ входит в третий скрининг и проводится не только в середине срока, но и перед самыми родами и даже во время них.

Несмотря на высокую точность исследования, нельзя сделать вывод о пороках и аномалиях развития, глядя только на запись КТГ. Выносить решение и ставить диагноз может только врач, и только на основании нескольких исследований, таких как анализ крови, ультразвуковое исследование, допплерометрия и КТГ за несколько периодов. Поэтому если результаты одного исследования не слишком хорошие, это еще ни о чем не говорит, а ставить диагноз маме и ребенку можно только после нескольких дней наблюдений.

Абсолютно каждая женщина во время беременности переживает о том, как развивается её ребёнок, всё ли у него в порядке. Сегодня существуют методы, позволяющие достаточно достоверно оценить состояние плода. Одним из таких методов является кардиотокография (КТГ), выявляющая взаимосвязь между шевелениями плода и частотой сердечных сокращений. Из данной статьи вы узнаете, что такое КТГ, по каким характеристикам её оценивают, какие показатели для - норма, и что влияет на результаты исследования.

Что такое КТГ

Кардиотокография основана на регистрации частоты и её изменений в зависимости от влияния внешних раздражителей или активности плода.

Диагностику осуществляют с помощью двух ультразвуковых датчиков, один из которых укрепляют на животе беременной женщины, предварительно определив область хорошей слышимости сердцебиения ребёнка.

Он предназначен для регистрации сердечной деятельности плода. Датчик воспринимает отражаемый от сердца ребёнка ультразвуковой сигнал, который далее преобразуется электронной системой в мгновенную частоту сердечных сокращений. Второй датчик закрепляют на животе в области дна матки. Он регистрирует сокращения матки. Для улучшения прохождения ультразвуковых волн датчики обрабатываются специальным гелем. Также современные приборы оснащены пультом, нажимая на кнопку которого, беременная женщина может отмечать движения плода.

Результаты отображаются прибором на бумажной ленте в виде графика. Там же отображаются сокращения матки и шевеления плода. По полученным данным можно судить, прежде всего, о состоянии нервной системы малыша, о его защитно-приспособительных реакциях. Если показатели КТГ плода - норма, значит, малыш чувствует себя комфортно, и его развитие идёт согласно срокам.

Для чего необходима КТГ

Осмотр беременной женщины в кабинете акушера-гинеколога включает в себя и прослушивание сердцебиения ребёнка при помощи стетоскопа. Отклонение от в большую или меньшую сторону говорит о том, что ребёнок испытывает дискомфорт. В этом случае доктор отправляет будущую маму на более тщательное исследование работы сердечно-сосудистой системы плода - КТГ.

Существует чёткая зависимость между самочувствием беременной и состоянием плода. Так, если беременность протекала спокойно, без внутриутробной инфекции, угрозы прерывания, гестоза, то результаты КТГ, скорее всего, будут в норме. Если же при хорошем самочувствии беременной наблюдаются подозрительные результаты КТГ, то необходимо повторно провести обследование через неделю.

Если у беременной женщины обнаружены серьёзные изменения в состоянии здоровья, то необходимо как можно чаще проводить КТГ для того, чтобы вовремя предупредить возникновение патологий в и принять необходимые меры.

Особенности проведения исследования

Назначают КТГ обычно после 32 недели беременности, так как только к этому сроку происходит созревание нервно-мышечных импульсов, и метод становится наиболее информативным.

Например, для КТГ плода норма 33 недели - присутствие на графике более двух акцелераций. К этому сроку они вызваны ответом нервной системы на движения плода или на внешние факторы. На более ранних сроках акцелерации могут быть связаны с условиями внутриутробного существования плода, поэтому исследование может привести к ложным результатам.

Также к этому сроку у плода устанавливается цикл активности и покоя, что имеет большое значение для данного исследования. При проведении КТГ в период покоя плода результаты всегда будут положительными, даже если на самом деле имеется высокая степень гипоксии. Именно поэтому исследование должно проводиться не менее 40 минут. За это время у плода обязательно усилится двигательная активность, что позволит зарегистрировать изменение ЧСС во время его движения.

Очень важно, чтобы женщина чувствовала себя спокойно и комфортно во время исследования. Неудобное положение или яркие эмоции могут вызвать более активное движение плода, что приведёт к ложным результатам. Обычно во время процедуры женщина сидит в удобном кресле либо лежит на кушетке на боку.

Для того чтобы понять, как расшифровать КТГ плода, подробно разберём, по каким параметрам её оценивают.

Базальная частота сердечных сокращений

Базальная ЧСС - это средняя частота сердцебиений плода, рассчитанная за 10-20 минут. Определяют её при отсутствии движения плода между сокращениями матки без внешних раздражителей, без учёта акцелераций и децелераций.

При проведении КТГ плода норма БЧСС составляет 110-160 ударов в минуту. Тахикардия, то есть превышение нормы базальной частоты сердцебиения, может наблюдаться при анемии, пороках развития и недостаточности функции сердца плода, а также при лихорадочном состоянии беременной, наличии у неё внутриутробной инфекции, повышении функции щитовидной железы. Приём препаратов, оказывающих кардиостимулирующий эффект, может привести к повышению сердцебиения плода.

Понижение базального уровня ниже нормы (брадикардия) может быть обусловлено гипоксией, пороками сердца плода, а также пониженным артериальным давлением матери, гипоксемией, длительным сдавливанием пуповины, наличием у беременной женщины цитомегаловирусной инфекции.

Вариабельность сердечного ритма

Этот параметр характеризуется наличием мгновенных осцилляций - отклонений ЧСС от базального уровня. При анализе КТГ обычно изучают амплитуду мгновенных осцилляций, по характеру которых выделяют низкие осцилляции (отклонение составляет менее трёх уд/мин), средние (3-6 уд/мин), высокие (амплитуда более 6 уд/мин).

Для КТГ плода норма 36 недель - высокие осцилляции, свидетельствующие о хорошем самочувствии плода. Наличие же низких осцилляций говорит о патологиях в его развитии.

Особое внимание при анализе кардиотокограмм уделяется медленным осцилляциям. В зависимости от их амплитуды различают монотонный тип, для которого характерна низкая амплитуда осцилляций (от 0 до 5 уд/мин), переходный тип с амплитудой от 6 до 10 уд/мин, волнообразный (от 11 до 25 уд/мин) и скачущий тип (амплитуда выше 25 уд/мин). Повышение амплитуды осцилляций может быть связано с умеренной гипоксией плода, а также с влиянием внешних раздражителей, стимулирующих его нервную систему. Уменьшение амплитуды осцилляций может быть вызвано сильной гипоксией, которая приводит к угнетению функции нервной системы плода, применением наркотических препаратов, транквилизаторов.

Акцелерации

Акцелерацией называется временное учащение сердцебиения как минимум на 15 уд/мин по сравнению с базальным уровнем и длительностью более 15 секунд. На кардиотокограмме они выглядят, как высокие зубчики. Акцелерации являются ответом на внешние раздражители, сокращения матки, на движения ребёнка. Их наличие на КТГ плода - норма.

Децелерации

Децелерацией называется урежение частоты сердцебиения плода минимум на 15 уд/мин длительностью более 15 секунд. На графике представлены как существенные впадины. Различают ранние, поздние и вариабельные децелерации. Кроме того, их классифицируют по амплитуде как лёгкие с урежением сердцебиения до 30 уд/мин, умеренные - 30 - 45 уд/мин, и тяжёлые - от 45 уд/мин. Урежение ЧСС может возникать вследствие нарушения плацентарного кровотока, сдавливания пуповины.

КТГ плода. Норма показателей

Для оценки состояния плода Всемирная организация здравоохранения разработала рекомендации, в которых указываются минимально и максимально допустимые значения по каждому из параметров. Согласно этим рекомендациям, КТГ плода (норма для 33 недели) должна иметь следующие значения:

• Базальный уровень сердцебиения: 110-160 уд/мин.
• Вариабельность сердечного ритма в пределах 5-25 уд/мин.
• Две и более акселерации в течение 10 минут.
• Отсутствие глубоких децелераций.

Стоит отметить, что для КТГ плода норма 35 недель и больше такая же, как и в 33 недели.

Оценка состояния плода по баллам

Расшифровывают результаты КТГ по 10-бальной системе, оценивая каждый критерий от 0 до 2 баллов. Для КТГ плода норма 36 недель, как и в течение всего третьего триместра, составляет 9-10 баллов, если суммарное количество баллов от 6 до 8, это говорит о кислородном голодании (гипоксии) без экстренных угроз, необходимо повторить процедуру КТГ через неделю;

если 5 баллов и менее - значит, ребёнок испытывает сильнейшее кислородное голодание, которое может привести к серьёзным неврологическим проблемам, необходимо экстренное принятие мер.

Нужно помнить о том, что даже если КТГ плода 8 баллов или чуть ниже, не нужно раньше времени пугаться. В данном виде исследования, также как и во многих других, существуют факторы, влияющие на информативность показаний. Результаты сильно зависят, например, от того, спит ребёнок или бодрствует. Опытные доктора при расшифровке кардиотокограмм учитывают и такие факторы, как погодные условия, настроение беременной, уровень глюкозы в крови женщины. Если данные КТГ не соответствуют норме, то доктор назначит дополнительное обследование. Обычно кардиотокографию проводят два раза в третьем триместре беременности, но в некоторых случаях и больше, например, при многоплодной беременности, повышенном артериальном давлении, наличии инфекций, при сахарном диабете, неудовлетворительных результатах ультразвукового исследования, кровотечениях, преждевременных схватках.

Возможные ошибки интерпретации данных КТГ

1. Ребёнок в утробе матери находится в постоянном движении. Иногда он может прижать головкой пуповину, из-за чего на короткий срок нарушается кровоток в сосудах пуповины, что отражается на результатах КТГ. В этом случае кардиотокограмма будет иметь патологический характер при хорошем состоянии плода.
2. Иногда во время у плода включаются защитные реакции: происходит снижение потребляемости кислорода тканями и повышение устойчивости к гипоксии. В таких случаях ребёнок страдает, но на КТГ это не отражается.
3. При развитии патологии может снижаться способность тканей воспринимать кислород при нормальном его содержании в крови, из-за чего у плода не происходит никакой реакции, и КТГ будет в норме, хотя он и страдает из-за недостатка кислорода.

Учитывая всё вышесказанное, нужно понимать, что КТГ плода при беременности является очень важным методом диагностики, но для получения полной картины происходящего данные КТГ необходимо сопоставлять с данными других исследований. На сегодняшний день широко применяются ультразвуковая диагностика и допплерометрия.

Где можно сделать КТГ плода

КТГ делают бесплатно во всех женских консультациях. Можно провести исследование и в частных медицинских центрах, но уже на платной основе.

В роддомах также проводят кардиотокографию в процессе родов. Это помогает оценить самочувствие ребёнка в родах и сокращения матки, проверить эффективность проводимого лечения и тактику родов.

Некоторые будущие мамы боятся проводить разного рода исследования во время беременности, считая, что они могут нанести ущерб здоровью будущего малыша. Кардиотокография абсолютно безопасна, и делать её можно столько раз, сколько это необходимо, без риска для здоровья. Кроме того, она безболезненна, не вызывает никаких неприятных ощущений.

Желаем вам лёгкой беременности и отличного самочувствия!

Ктг при беременности – это процедура тщательного исследования плода, которая позволяет выявить различные отклонения во время вынашивания ребенка. Если врач заметит изменения, которые препятствуют нормальному развитию малыша – он сразу назначит необходимую терапию.

Исследование исследование плода к процедуре
тянет боли тяжело
лежа платье

Рассматривая, что показывает ктг, необходимо не забывать о высокой чувствительности процедуры к сердечным импульсам эмбриона. Данный метод позволяет регистрировать эти импульсы вместе с сокращением утробных стенок.

Разновидности процедуры

Выделяют два вида данного исследования по способу получения данных:

• непрямой (наружный);
• прямой (внутренний).

Во время непрямого метода сердечная деятельность эмбриона и сила сокращений матки определяются без нарушений кожных покровов через заднюю брюшную стенку живота будущей мамы. Чтобы зарегистрировать сердцебиение, используют ультразвуковой датчик. Для определения тонуса матки применяют тензометрический датчик, который фиксирует силу схваток и непредвиденных сокращений матки. Оба датчика помещают на живот женщины.

Такой метод практически лишен противопоказаний, а также не вызывает каких-либо осложнений. Применять его можно на протяжении всего срока вынашивания ребенка, а также во время родовой деятельности.

Исследование плода

Внутренний метод используют очень редко, при этом исключительно в родовой деятельности. С целью регистрации сердцебиения используют ЭКГ-электрод, который крепится на кожу головы плода. Внутриматочное давление измеряет тензодатчик или катетер в полости матки.

Расшифровка результатов исследования

Оборудование устаревшего образца выдает результаты в виде графика на специальной ленте. Однако некоторые клиники уже обзавелись новым оборудованием, которое производит расшифровку ктг самостоятельно, а также распечатывает готовый результат исследования с соответствующими баллами. Также узнай про и .

Расшифровку данной процедуры производит исключительно гинеколог, так как разбор графика требует определенного опыта в понимании значений. Кроме особенностей изображения графика, гинеколог должен учитывать общие показатели состояния женщины, давления, настроения.

Также врач может опустить некоторые значения графика, так как для их понимания необходимо обладать определенными знаниями. Как правило, гинеколог просто сообщает, есть ли какие-либо изменения в ктг при беременности, которые могут отрицательно сказаться на развитии малыша.

Расшифровка ктг во время беременности состоит из нескольких аспектов, каждый из которых врач оценивает по балльной системе. По завершении процедуры баллы суммируют и ставят диагноз.

Рассмотрим характеристики, которые соответствуют норме ктг в 35 недель беременности:

• частота ударов сердца равна 108-165 ударов за минуту в спокойном состоянии и 125-185 ударов за минуту активной фазе, ритм при этом равномерный;
• ритм сердцебиения имеет диапазон изменения в пределах 5-25 ударов за минуту;
• сердечные мышцы редко замедляют свои сокращения и имеют глубину, порог которой не превышает 15 ударов за минуту, только медленное сокращение говорит о плохом ктг во время беременности;
• быстрое сокращение сердечных мышц имеет пределы, ненамного превышающие 2 удара в течение 30 минут, если же ускорение было замечено единожды или вовсе отсутствовало – значит, показатели соответствуют норме;
• число импульсов матки может быть выше показателя сердечных сокращений плода не более, чем на 15%;
• все обследование оценивают по 10-балльной шкале, естественно, отличия на 1-2 балла указывают на хорошие результаты.

Расшифровка ктг плода при беременности подразумевает несколько аспектов, каждый из которых можно оценить по балльной системе. По окончании обследования все баллы суммируют и ставят диагноз.

Наружное исследование специалистами

Рассмотрим примерные диагностические результаты и их значение.

Значимость данного обследования.

1. Ктг при беременности имеет ту же значимость, что и углубленная электрокардиограмма растущего малыша. Такая процедура дает всю необходимую информацию о частоте сердечных сокращений и активности телодвижений будущего ребенка. Более того, результаты такого исследования могут отразить частоту сокращений маточной стенки.
2. Это незаменимая процедура при вынашивании двух и более плодов, так как стетоскоп не может установить истинную картину сердцебиения каждого малыша по отдельности. Очень часто бывает, что сердечные сокращения одного плода определяются точно, а второго – намного сложнее по причине нечетких вибраций, обусловленных особенностями его расположения. Более того, использование стетоскопа при однояйцевых близнецах вообще недопустимо по причине того, что он не сможет дать истинную информацию о состоянии будущих детей.
3. Данная процедура широко используется в родовом процессе. Она позволяет точно установить, когда необходимо начать стимуляцию родовой деятельности. Врач смотрит на изменение частоты сердцебиения плода и сокращения стенок матки. Если есть необходимость, гинеколог может правильно рассчитать дозировку лекарственных препаратов для стимулирования родов, а также предотвращения кислородного голодания малыша.
4. Неправильный расчет дозы препаратов может привести к осложнениям родового процесса на заключительном этапе, так как закрывающаяся стенка может зажать послед. Такого никогда не случится, если гинеколог правильно рассчитает дозировку препаратов на основании ктг при беременности.
5. Во время схваток использование данной процедуры запрещено.

Особенности проведения диагностики

Особенности проведения процедуры следующие.

1. Очень часто специалисты делают ктг при вынашивании плода на сроке 29 недель. Однако норма показателей данного исследования выявляется именно на 31-32 неделях после зачатия, так как данный период позволяет получить наиболее достоверные результаты.
2. Прежде всего, женщине нужно расслабиться, удобно расположиться на спине. К животу будут прикреплены несколько датчиков: ультразвуковой, который будет регистрировать биение сердца ребенка, датчик давления – позволяет фиксировать сокращения матки.
3. Ктг при беременности проводят во время активной фазы плода. Запись проводится около 30-60 минут. Все данные, представленные на графиках, специальный аппарат фиксирует на бумажной ленте.
4. Будущая мама должна хорошо подготовиться к ктг. Прежде всего, рекомендуется хорошо выспаться, настроиться, забыть о проблемах и страхах, а также немного перекусить перед проведением исследования. Например, не лишним будет скушать небольшую шоколадку, чтобы малыш не спал, а находился в активной фазе. Перед началом процедуры необходимо сходить в туалет, так как лежать придется достаточно долго.
5. Процесс данного исследования должен быть проведен именно в тот период, когда малыш находится в состоянии покоя. Поэтому не стоит волноваться, если ваш гинеколог не торопится с назначением данной процедуры. Здесь следует учитывать индивидуальные особенности «интересного положения», а не конкретные сроки.
6. Исследование подразумевает отслеживание сердечных импульсов ребенка, которые регистрирует фонендоскоп. Данный способ необходимо для определения частоты сердечных ударов эмбриона – врач проверяет, хорошо ли работают органы. Если будут обнаружены нехорошие изменения – гинеколог направит будущую маму на более детальное обследование для того, чтобы подтвердить диагноз.
7. Ктг делается, как правило, около часа. Это позволяет установить точную частоту сердечных сокращений малыша и маточных стенок вокруг него. Будущая мама должна принять наиболее комфортное расположение, чтобы ребенок находился в спокойном состоянии. Без такой предварительной подготовки к ктг аппарат выдаст неверные результаты, после чего придется повторить процедуру.
8. Результаты данного метода будут наиболее достоверны у тех женщин, которые не имели каких-либо проблем на протяжении всего срока вынашивания малыша.
9. Случается, что исследование показывает не очень хорошие результаты, но при этом будущая мама чувствует себя отлично. Это выступает очень важным моментом, поэтому, как правило, гинеколог назначает повторную процедуру через некоторое время, что помогает установить точный диагноз.
10. Самые достоверные результаты можно получить лишь после нескольких повторных исследований.

Подготавливаемся к процедуре

Вредно ли данное исследование?

На данный момент не было проведено работ, которые бы указывали на то, что данная процедура вредна для плода.

Часть женщин отмечают, что во время записи ктг при беременности, независимо от того, на каком сроке его делают, малыш становится более беспокойным или же, наоборот, затихает. Вероятнее всего, это вызвано новым звуком, который слышит ребенок, или с датчиком, который могут зафиксировать на животе довольно туго. Все это может вызывать дискомфорт у малыша и привести к его необычному поведению.

Бывает, что во время физиологической беременности может быть зафиксирован вариант патологии. Рассмотрим причины.

1. Будущая мама плотно покушала перед процедурой.
2. Запись проводилась на момент сна малыша.
3. Если у будущей мамы избыток массы тела. Через довольно плотную подкожно-жировую клетчатку услышать биение сердца ребенка намного труднее.
4. Запись не даст результата, если малыш будет активно двигаться.
5. Если на датчик не будет нанесен гель или он будет плохо прилегать – услышать биение сердца будет проблематично.
6. В случае многоплодной беременности записать сердцебиение обоих плодов очень трудно. Тогда необходимо провести повторное исследование через некоторое время.

: Боровикова Ольга

гинеколог, врач УЗИ, генетик