И НЕПРАВИЛЬНЫХ
ПОЛОЖЕНИЯХ ПЛОДА
К родам при неправильных предлежаниях головки и непра-нильных положениях плода относят роды при разгибатель-ных предлежаниях головки, ее асинклитических вставлениях, роды при высоком прямом и низком поперечном стоянии стреловидного шва, роды при косых и поперечных положениях плода. Перечисленные ситуации следует рассматривать как патологические, так как при некоторых из них самопроизвольные роды невозможны (передний вид лицевого пред-пежания, лобное предлежание доношенного плода, поперечное положение), а при других значительно возрастает опасность неблагоприятного исхода для матери и плода (материнский и детский травматизм, гипоксия плода и новорожденного).
Причины неправильных предлежаний головки и неправильных положений плода многочисленны. К этой патологии ведут изменение формы матки (седловидная, двурогая, с перегородкой в теле, наличие миомы и т. д.), дряблость ее нижнего сегмента, различные формы сужения таза, затрудняющие правильное вставление головки, особенности формы головки, нарушение тонуса мышц плода, наличие у него опухоли шеи и т. д.
Учитывая достаточно большую опасность для матери и плода при неправильных его положениях и предлежаниях го-мовки, в современном акушерстве намечается отчетливая тенденция к расширению показаний к операции кесарева сечения. Исправление положения плода и изменение предлежаний на более благоприятные ручными приемами (повороты плода, разгибание головки при лобном предлежаний пальцем, введенным в ротик плода, и т. д.) в настоящее время не ныполняют.
Роды при разгибательных предлежаниях головки
Что относится к родам при разгибательных предлежаниях головки ?
К родам при разгибательных предлежаниях головки относят такие патологические акушерские ситуации, при которых предлежащая головка в первом периоде родов стойко устанавливается в той или иной степени разгибания. При физиологических родах в этот момент происходит сгибание головки. Это разгибание, в свою очередь, приводит к изменениям биомеханизма родов.
На какие степени разгибания делят такие патологические
предлежания головки ?
Такие патологические предлежания по степени разгибания головки делят на первую степень, которая называется переднеголовным предлежанием, вторую степень - лобное предлежание и третью степень - лицевое предлежание (рис. 16.1).
Почему роды при разгибательных предлежаниях чаще всего протекают с образованием заднего вида?
Рис. 16.1. Три степени разгибания головки: а - переднеголовное; б - лобное; в - лицевое
Рис. 16.2. Механизм
образования заднего вида
при разгибании головки
При разгибании головки плода наиболее объемной ее частью становится затылочная,которая и поворачивается в крестцовую впадину, в сторону, где больше свободного пространства (рис. 16.2).
Особенности биомеханизма родов целесообразно рассматривать отдельно для каждой из трех степеней разгибания.
Роды при
переднеголовном предлежании -
первая степень разгибания
головки
Как ставят диагноз переднеголовно -
го предлежания ?
Диагноз ставят при влагалищном
исследовании: большой родничок определяется ниже малого, по проводной оси таза. Диагностике помогает также наличие заднего вида.
Что происходит в первом моменте биомеханизма родов ?
В первом моменте биомеханизма ро^ов происходит разгибание головки. При этом головка вставляется во входе в малый таз своим прямым размером, равным 12 см.
Чем отличается первый момент биомеханизма родов при переднеголовном предлежании от физиологических родов ?
При переднеголовном предлежании в первом моменте биомеханизма родов происходит вставление головки плода во вход в малый таз не в согнутом, как при физиологических родах, а в несколько разогнутом состоянии. Вставление головки при этом предлежании происходит не малым косым размером (9,5 см), как при затылочном предлежании, а прямым (12 см) (рис. 16.3).
Что представляет собой второй момент биомеханизма родов ?
Второй момент биомеханизма родов - внутренний «неправильный» поворот головки (затылком кзади) и поступательное движение головки по родовому каналу (рис. 16.4).
Рис. 16.3 ьиомеханизм родов при
переднеголовном предлежании.
Рис . 16.4. Биомеханизм родов при
переднеголовном предлежании .
II момент
Какие движения соввршэвт головка в третьем моменте биомеханизма родов ? В третьем моменте биомеханизма родов головка фиксируется у нижнего края лонного сочленения областью надпереносья (glabella) и делает сгибание. При сгибании головки прорезываются темя и затылок (рис. 16.5).
Что такое четвертый момент биомеханизма родов ? . Четвертый момент биомеханизма родов начинается после фиксации подзатылочной ямки у верхушки копчика и представляет собой разгибание головки. При этом головка полностью рождается из половых путей (рис. 16.6).
Что является ведущей точкой и каким размером происходит прорезывание головки ?
Ведущей точкой является большой родничок. Прорезывание готовки происходит прямым размером (diameter frontooccipitalis), равным 12 см, и окружностью, равной 35 см, ему соответствующей.
Каковы особенности клиники родов при переднеголовном предлежании ?
Основным отличием клиники родов при переднеголовном предлежании является длительное течение второго периода, что может повлечь за собой слабость родовой деятельности и страдание плода (гипоксия).
Рис. 16.5. Биомеханизм родов при
переднеголовном предлежании.
Ill момент
Рис. 16.6. Биомеханизм родов при
переднеголовном предлежании.
Каков прогноз исхода родов для матери и плода при переднеголовном предлежании ?
Самопроизвольные роды возможны, однако перинатальная смертность значительно выше, чем при физиологических родах; нередкими осложнениями являются асфиксия и черепно-мозговая травма плода.
Материнский травматизм также значительно выше (разрывы шейки матки, промежности).
Какого плана ведения родов следует придерживаться при пе -
реднеголоЁном предлежании ?
В современных условиях переднеголовное предлежание следует считать относительным показанием к операции кесарева сечения. При отсутствии отклонений от нормального течения роды могут быть закончены через естественные пути. Операция наложения акушерских щипцов может быть произведена только опытным акушером.
Роды при лобном предлежании - вторая степень разгибания головки
Что называется лобным предлежанием ?
Лобным предлежанием называется вариант разгиба-
тельного предлежания головки, при котором ведущая точка находится в лобной области головки.
Как диагностируют лобное предлежание ?
Диагноз лобного предлежания ставят в родах, когда при влагалищном исследовании ниже других отделов головки находится лоб. При этом, следуя пальцем по лобному шву, с одной стороны можно определить корень носа и глазницы, с другой - передний край большого родничка.
Возможны ли роды при лобном предлежании через
естественные родовые пути ?
Роды при лобном предлежании через естественные родовые пути невозможны, так как вставление головки происходит большим косым размером (mentooccipitalis) равным 13,5 см, что не соответствует размерам малого таза (самый большой размер малого таза - 1 3 см - это поперечный размер входа в малый таз, все остальные размеры - меньше). Поэтому лобное предлежание плода является абсолютным показанием к кесареву сечению.
Каков прогноз исхода родов для матери и плода при лобном
предлежании ?
Самопроизвольные роды при лобном предлежании могут произойти только при наличии недоношенного плода или при очень больших размерах таза.
Какого плана ведения родов следует придерживаться при установлении диагноза лобного предлежания ?
Учитывая большую опасность для роженицы (угроза разрыва матки, образование свищей при длительном стоянии головки в полости малого таза) и плода (асфиксия, черепно-мозговая травма), лобное предлежание при живом плоде следует считать абсолютным показанием к операции кесарева сечения. Операция исправления положения головки в лицевое или затылочное путем разгибания или сгибания ее пальцем, введенным в ротик, может причинить плоду травму и редко приводит к успеху, так как причина разгибания не устраняется.
При внутриутробной смерти плода производится плодораз-рушающая операция - краниотомия.
Роды при лицевом предлежании - третья степень разгибания головки
Что называют лицевым предлежанием ?
Лицевым предлежанием называют головное предлежание при максимально разогнутой головке. Ведущей точкой при этом становится подбородок плода.
Возможны ли роды при лицевом предлежании ?
Роды при лицевом предлежании возможны только в заднем виде. Вид плода определяют по затылку: задний вид - затылок обращен к крестцу.
Как ставят диагноз лицевого предлежания ?
Разгибание головки иногда можно распознать при наружном исследовании, при этом над входом в малый таз с одной стороны определяется подбородок, с другой - затылок плода; шейная кривизна резко выражена. Окончательно подтверждает диагноз влагалищное исследование: определяется неоднородная, мягкая (вследствие отека) предлежащая часть. Пальпируются носик, глазницы, скуловые кости, ротик, подбородок плода.
Что такое первый момент биомеханизма родов при лицевом
предлежании ?
Первый момент биомеханизма родов - максимальное разгибание головки. При этом лицевая линия (linea facialis), идущая от переносья к подбородку по спинке носа через рот, находится в поперечном размере таза (значительно реже - в косом) (рис. 16.7).
Что происходит во втором моменте биомеханизма родов ?
Во втором моменте биомеханизма родов головка совершает внутренний «неправильный» поворот. Поворот происходит при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза.
Какое движение совершает головка в третьем моменте биомеханизма родов ?
В третьем моменте биомеханизма родов головка фиксируется подъязычной костью у нижнего края лонного сочленения и, сгибаясь, рождается из половых путей. При этом появляются подбородок, рот, нос, глаза, лоб, темя и затылок (рис. 16.8).
Рис. 16.7. Биомеханизм родов при
лицевом предлежании.
Рис. 16.8. Биомеханизм родов при
лицевом предлежании.
Ill момент
Что такое четвертый момент биомеханизма родов ? Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки - протекает так же, как при любом головном предлежании.
Где располагается ведущая точка в родах при лицевом предлежании и каким размером происходит прорезывание головки ?
Ведущая точка располагается в области подбородка. Прорезывание головки происходит вертикальным размером (diameter hyobregmaticus), равным 9,5 см, и окружностью, равной 32 см, ему соответствующей.
Каковы особенности клиники родов при лицевом предлежании ?
К числу возможных осложнений в родах при лицевом предлежании относится преждевременное излитие вод, выпадение петли пуповины, слабость родовой деятельности и связанная с ней асфиксия плода.
Каков прогноз исхода родов для матери и плода при лицевом предлежании ?
Роды в заднем виде лицевого предлежания могут закончиться самопроизвольно, однако частота асфиксии и родовой травмы (сдавление сосудисто-нервных пучков шеи) у детей выше, чем при физиологических родах.
Чаще наблюдается родовой травматизм у матерей - раз-
рыв промежности. Вследствие преждевременного излития околоплодных вод более часты послеродовые инфекционные заболевания.
Почему невозможны роды в переднем виде лицевого предлежания ?
Роды в переднем виде лицевого предлежания невозможны вследствие вколачивания плечиков в полость малого таза. Плечевой пояс и головка, находясь на одном уровне, не могут одновременно пройти через вход малого таза (рис. 16.9). 11оэтому передний вид лицевого предлежания является абсолютным показанием к операции кесарева сечения.
Какой тактики ведения родов следует придерживаться при
заднем виде лицевого предлежания ?
Лицевое предлежание, учитывая больший процент осложнений для матери и плода, чем при физиологических родах, следует считать относительным показанием к операции кесарева сечения.
У повторнородящих при заднем виде лицевого предлежания второго плода при многоплодной беременности, при недоношенном плоде, а также при наличии емкого таза и отсутствии других осложнений (слабость родовой деятельности, преждевременное излитие вод) роды могут быть проведены через естественные родовые пути.
Рис. 16.9. Передний вид лицевого предлежания
Роды при асинклитических вставлениях головки
Что называют асинклитизмом ?
Асинклитизмом называют аномалию положения головки во входе или в полости малого таза, при которой стреловидный шов отклоняется кпереди или кзади (к лону или крестцу). В этом случае одна из теменных костей находится ниже другой.
Какие существуют виды асинклитизма ?
Существует два основных вида асинклитизма: передний, при котором первой опускается передняя теменная кость головки, обращенная к лону, стреловидный шов отклонен кзади (асинклитизм Негеле), и задний, при котором первой опускается задняя теменная кость (обращенная к крестцу), стреловидный шов отклонен кпереди (асинклитизм Литцмана) (рис. 16.10).
Рис. 16.10. Варианты внеосевого вставления головки:
1 - передний асинклитизм (асинклитизм Негеле);
2 - задний асинклитизм (асинклитизм Литцмана)
В последнее время отмечено увеличение частоты попереч-носуженного таза, для которого характерным является косое асинклитическое вставление стреловидного шва в плоскости входа в малый таз, когда стреловидный шов находится в одном из косых размеров входа, и первой опускается передняя или задняя теменная кость.
Каковы причины образования асинклитизма ?
Небольшой асинклитизм является физиологическим и связан, по-видимому, с существующим наклонением таза.
Основные причины образования резко выраженного, патологического асинклитизма: слабость передней брюшной стенки, при которой продольная ось матки и плода отклоняется кпереди; расслабление нижнего сегмента матки, суже-
ние таза (особенно плоские формы).
Как ставят диагноз асинклитического вставления головки ?
Диагноз ставят при влагалищном исследовании во втором периоде родов по отклонению стреловидного шва от проводной оси таза.
Каковы особенности биомеханизма родов при асинклитичес -
ких вставлениях головки ?
Особенности биомеханизма родов состоят в том, что в полость малого таза опускается вначале одна теменная кость (передняя - при переднем асинклитизме, задняя - при заднем), затем другая. В ряде случаев (например, при плоскорахитическом тазе) асинклитизм представляет собой полезный приспособительный механизм, позволяющий головке пройти через уменьшенный прямой размер плоскости входа.
Каков прогноз при асинклитических вставлениях головки ?
При умеренном асинклитизме роды могут заканчиваться самопроизвольно.
Выраженный асинклитизм, особенно задний, - это тяжелая патология как для плода (асфиксия), так и для матери (инфекция вследствие затяжных родов, опасность разрыва матки и образования пролежней при длительном стоянии головки).
Какова тактика врача при установлении диагноза асинклитического вставления головки ?
При умеренном асинклитизме роды можно вести выжидательно, при функциональной оценке таза и строгом наблюдении за динамикой родов; нельзя допускать длительного стояния головки в одной плоскости (более 1 ч) и проявления других признаков клинически узкого таза.
Роды в этом случае следует закончить операцией кесарева сечения. Если плод мертв, то в интересах здоровья и жизни матери (опасность разрыва матки, образования свищей) следует произвести краниотомию.
При установлении резко выраженного асинклитизма, особенно заднего, следует в интересах матери и плода немедленно произвести кесарево сечение.
Какие патологические состояния относят к аномалиям стояния
стреловидного шва ?
К этим патологическим состояниям относят высокое прямое и низкое поперечное стояние стреловидного шва.
Почему высокое прямое и низкое поперечное стояние стреловидного шва (головки ) следует считать патологией ? Эти ситуации следует считать патологическими, потому что из-за неблагоприятных соотношений размеров головки и таза продвижение плода по родовому каналу в большинстве случаев становится невозможным без применения тех или иных акушерских операций.
Роды при высоком прямом и низком поперечном стоянии стреловидного шва
Что такое высокое прямое стояние стреловидного шва ?
Высокое прямое стояние стреловидного шва - такое положение, при котором головка находится во входе в малый таз стреловидным швом в прямом размере (рис. 16.11).
Каковы причины высокого прямого стояния стреловидного
шва ?
Рис. 16.11. Высокое прямое стояние головки: а - передний вид; б - задний вид
Основными причинами данной патологии являются изменения формы таза (особенно поперечно суженный таз) и головки (выраженная брахицефалия).
Какова тактика врача при установлении диагноза высокого
прямого стояния стреловидного шва ?
В ряде случаев возможны самопроизвольные роды, которые происходят без совершения головкой внутреннего поворота. Это наблюдается при условии, если поперечный размер таза сужен, прямые размеры остаются нормальными или увеличенными, а головка обращена затылком кпереди (передний вид). Поэтому при данной клинической ситуации таз должен быть тщательно измерен и, по возможности, точно определена истинная конъюгата.
При суженных прямых размерах таза или высоком прямом стоянии стреловидного шва при заднем виде вопрос должен быть решен в пользу кесарева сечения в связи с опасностью разрыва матки и внутриутробной смерти плода.
Некоторыми акушерами предлагается прием, исправляющий положение головки (метод «кегельного шара»): головка отталкивается от входа в таз рукой, введенной во влагалище, и поворачивается вокруг продольной оси. Этот прием редко приводит к успеху и может нанести серьезную травму плоду, поэтому он не применяется.
Что такое низкое поперечное стояние стреловидного шва ?
Низкое поперечное стояние стреловидного шва - такое положение, при котором стреловидный шов находится в поперечном размере выхода таза (рис. 16.12).
Каковы причины возникновения данной патологии ?
Сужение таза (особенно плоские тазы), маленькие размеры головки и сниженный тонус мышц тазового дна.
Какова тактика врача при
установлении диагноза
низкого поперечного стояния стреловидного шва ?
В ряде случаев возможны
Рис. 16.12. Низкое поперечное стояние головки
самопроизвольные роды. При длительном стоянии головки в плоскости выхода (до 1 ч) и при показаниях со стороны плода (асфиксия) роды должны быть закончены с помощью наложения акушерских щипцов. Однако функция щипцов здесь атипична - не только влечение, но и вращение головки, поэтому такая операция должна производиться опытным акушером и лучше прямыми (русскими) щипцами без тазовой кривизны. Наложение щипцов в такой акушерской ситуации является крайне травматичным как для плода, так и для матери.
Роды при неправильных положениях плода
Что называют неправильным положением плода ?
Неправильным положением плода называют такую клиническую ситуацию, при которой ось плода пересекается с осью матки.
Какие бывают неправильные положения плода ? К неправильным положениям плода относят поперечные и косые положения.
Что называют поперечным положением плода ?
Поперечным положением (situs transversus) называется такая клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под прямым углом, а крупные части плода расположены выше гребней подвздошных костей (рис. 16.13).
Что называют косым положением плода ?
Косым положением (situs obliquus) называется такая клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под острым углом, а нижерасположенная крупная часть плода размещается в одной из подвздошных впадин большого таза (рис. 16.14). Косое положение является, по существу, переходным состоянием: во время родов оно превращается либо в продольное,либо в поперечное.
Как определяют позицию и вид позиции плода при поперечном положении плода ?
Позиция плода при поперечном положении определяется по положению головки: если головка слева - первая позиция, если головка справа - вторая позиция.
Вид позиции при поперечном положении определяют по
спинке: если она обращена кпереди - передний вид, если кзади - задний вид.
Какова этиология поперечного положения плода ?
В этиологии поперечного положения плода имеют значе-
Рис. 16.13. Поперечное положение плода. Первая позиция, передний вид
Рис. 16.14. Косое положение плода. Первая позиция, передний вид
ние следующие факторы: пространственное несоответствие полости матки и плода в результате многоплодия, недоношенности плода, многоводия; пороки развития матки, узкий таз, аномалии расположения плаценты, пороки развития плода, короткая пуповина.
На основании каких данных можно поставить диагноз поперечного или косого положения плода ?
Распознавание поперечного или косого положения плода вполне возможно на основании одного лишь наружного исследования. При поперечном положении плода матка имеет поперечноовальную форму, дно матки обычно стоит значительно ниже, чем при продольном положении, предлежащая часть отсутствует. При косом положении плода матка имеет косоовальную форму. Головка или ягодицы находятся в одной из подвздошных областей, ниже уровня гребня подвздошной кости. Диагноз уточняют при влагалищном исследовании, когда не пальпируется предлежащая часть. Окончательный диагноз ставят при ультразвуковом исследовании.
Какие осложнения наблюдаются в родах при поперечном положении плода ?
Первым возможным осложнением является раннее отхож-дение вод, которое возникает потому, что при поперечном положении плода нет разграничения между передними и задними водами и внутриматочное давление сосредоточивается на нижнем полюсе плодных оболочек.
Раннее излитие вод влечет за собой другие серьезные осложнения: выпадение мелких частей плода (ручки, пуповина), создаются условия для развития хориоамнионита в родах, образуется запущенное поперечное положение плода. Что называется запущенным поперечным положением плода ?
Запущенным поперечным положением плода называется поперечное положение при отошедших водах, когда плод в матке совершенно неподвижен. Исправление такого поперечного положения на продольное путем поворота совершенно невозможно Плечико плода при этом обычно вколачивается в малый таз, нередко выпадает ручка (рис. 16.15).
Чем опасно запущенное поперечное положение для плода и матери ?
Плод при данной ситуации нередко погибает или находится в состоянии гипоксии.
При запущенном поперечном положении и продолжающейся родовой деятельности может произойти разрыв матки.
Что нужно делать в данной ситуации ?
При наличии угрожающего разрыва матки необходимо немедленно дать наркоз для прекращения родовой деятельности. Если плод жив и нет симптомов хориоамнионита, следует произвести операцию кесарева сечения. Мертвый плод извлекают после декапитации.
Какова тактика врача при установлении диагноза поперечного или косого положения плода у беременной ? Каждая беременная, у которой за 3-4 недели до родов установлено поперечное или косое положение плода, должна быть госпитализирована в отделение патологии беременных. Какого плана ведения родов следует придерживаться ? У беременных и рожениц с поперечным положением пло-
Рис. 16.15. Запущенное поперечное положение плода.
Выпадение ручки. Перерастяжение нижнего сегмента матки
да следует производить операцию кесарева сечения. Операция может быть произведена и в плановом порядке при доношенной беременности.
Операция поворота плода на ножку очень травматична для плода и при поперечном положении его применяется только при глубоко недоношенном плоде или неправильном положении второго плода при двойне (после рождения первого плода).
При наличии косого положения плода роженицу уклады-вают на бок, соответствующий нахождению крупной части в подвздошной области. При опускании тазового конца плода последний нередко занимает продольное положение. Если укладыванием на бок не удается добиться исправления косого положения плода, вопрос должен быть решен в пользу кесарева сечения.
Операция исправления поперечного положения плода наружными приемами (наружный поворот на головку) ранее
широко производилась при сроке беременности 35-36 недель, но в настоящее время применяется редко. Эффективность такой операции невысока. Плод чаще всего вновь занимает поперечное положение, так как причина данной патологии поворотом не устраняется. В ряде случаев операция поворота приводит к тяжелым осложнениям (отслойка плаценты, разрыв матки, асфиксия плода), что также является причиной отказа от нее.
| |
Различают следующие разгибательные предлежания головки плода: переднеголовное, лобное и лицевое (ко входу в малый таз обращены соответственно теменная область, лоб или личико плода). К основным причинам разгибательных предлежаний относятся сниженный тонус матки, ее некоординированные сокращения, слаборазвитый брюшной пресс, узкий таз, пониженный тонус мускулатуры дна таза, слишком маленькие или, наоборот, большие размеры плода, боковое смещение матки.
Переднеголовное предлежание плода (первая степень разгибания). При этом большой родничок является проводной точкой, головка прямым размером проходит плоскости малого таза.
Лобное предлежание характеризуется тем, что проводной точкой является лоб. Головка проходит все плоскости таза большим косым размером, он составляет 13–13,5 см.
Лицевое предлежание плода – это третья степень разгибания. При этом виде предлежания проводная точка – подбородок. Головка проходит родовые пути вертикальным размером, что составляет 9,5– 10 см).
Разгибательные предлежания включают в себя пять основных этапов механизмоа родов.
Первый момент – разгибание головки.
Второй момент – внутренний поворот головки с образованием заднего вида.
Третий момент – сгибание головки плода после образования точки фиксации у нижнего края лобкового симфиза.
Четвертый момент при переднеголовном и лобном предлежании заключается в разгибании головки после фиксации затылка у вершины копчика.
Четвертый момент (при лицевом предлежании) и пятый момент (при переднеголовном и лобном предлежаниях) включают в себя внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.
При разгибательных головных предлежаниях возможны и другие аномалии вставления головки: высокое прямое стояние головки, низкое (глубокое) поперечное стояние головки, асинклитизм.
Постановка диагноза переднеголовного предлежания плода осуществляетя при помощи данных влагалищного исследования. Роды происходят через естественные родовые пути, ведение их имеет выжидательный характер.
При лобном предлежании сердцебиение плода лучше выслушивается со стороны грудки. При наружном акушерском исследовании с одной стороны предлежащей части плода прощупывают острый выступ (подбородок), с другой – угол между спинкой и затылком. Диагноз определяется при влагалищном исследовании. При этом определяют лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги с глазницами, переносицу плода. Роды естественным путем возможны только при небольших размерах плода.
При лицевом предлежании пальпируются подбородок, надбровные дуги, верхняя часть глазницы. При ягодичном предлежании определяются копчик, крестец, седалищные бугры.
Роды – это результат длительного пути внутриутробного развития малыша. Движения, которые выполняет плод, продвигаясь по каналу, называются биомеханизмом родов: его цель – появление ребенка. Искусство акушерства базируется на понимании таких процессов и соответствующем оказании медицинской помощи роженице и ребенку. Рассмотрим особенности биомеханизма родов при различных типах предлежания.
Краткая теория
В процессе родовой деятельности происходит взаимодействие между двумя силами:
- направленной сверху вниз выталкивающей силой матки и брюшного пресса;
- направленным снизу вверх сопротивлением, которое оказывают движущемуся плоду мышцы родового канала.
Биомеханизм родов является процессом приспособления младенца к костям таза, включающим:
Предлежание – это форма расположения ребенка по отношению к тазовому входу. Бывает головное и тазовое: по названию органа, которым кроха намерен выходить в мир. Нахождение младенца головой или попкой к родовому каналу определяет, как будет двигаться малыш во время схваток. Правильное позиционирование младенца – головой вперед. Именно в этом варианте роды проходят наиболее естественно, и кроха появляется на свет, продвигаясь с минимальными габаритами. 95% родов – это роды, в которых ребенок рождается с затылочным предлежанием.
Если ребенок будет продвигаться головой вниз, то по ее положению выделяют:
- Затылочное положение – если затылок первым появляется на свет.
- Переднетеменное – при рождении на свет первым появляется темя.
- Лобное – малыш повернут лбом к выходу.
- Лицевое – ребенок повернут лицом по отношению к каналу.
Если ребенок находится попкой по направлению к тазовому входу, то такое расположение называют тазовым.
Знаете ли вы? В 1955 году родился самый крупный в мире младенец. Мама богатыря – итальянка Кармелина Феделе. Вес малыша составил 10,2 килограмма, а рост – 76 сантиметров.
В этом предлежании выделяют:
- Ягодичное – малыш будет «идти» ягодичками вниз. Ножки находятся вдоль тела.
- Ножное – в этом случае одна или две ножки младенца находятся у входа в малый таз.
- Смешанное. У входа находятся ягодички и одна или две ножки.
В начале беременности для малыша характерны малые размеры и большая подвижность. Он легко перемещается по нескольку раз. Но со временем малыш подрастает, в матке становится теснее, и крохе недостаточно места для активных телодвижений. Этот период наступает примерно на 32 неделе. Тип размещения младенца в матке в этот момент может стать тем, с которым будут проходить роды. Но некоторые младенцы за оставшееся время могут сменить свою позу.
Следовательно, причиной неправильного позиционирования крохи считается его повышенная подвижность.
На аномальное положение младенца влияют:
- Возраст женщины. С возрастом мышцы матки становятся мягкими и не позволяют надежно зафиксировать плод.
- Аномалии строения матки: миоматозные узлы, узкий таз.
- Ограниченная подвижность ребенка: многоводие или маловодие, многоплодие, крупные размеры младенца.
Сгибательные головные предлежания
В начале процесса может происходить изменение позиции головы ребенка разной интенсивности, а также изменения по мере движения малыша. К таким предлежаниям относятся затылочное, переднетеменное, лобное и лицевое.
Биомеханизм при таких предлежаниях происходит по следующей схеме:
- вход;
- опускание по каналу;
- оборот;
- внутриутробный разворот;
- выпрямление;
- внешний разворот;
Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания
Двигаясь по родовым путям, голова малыша преодолевает препятствия, которые составляют мягкие и костные ткани. Размер костного основания родового канала различен в зависимости от плоскости, в которой он рассматривается. Для продвижения тело младенца должно принимать ту позу, которая способствует более быстрому разрешению от бремени.
Поэтому в продвижении малыша выделяют:
- вход в костное основание родового канала;
- движение в его широкой части;
- перемещение в его узкой части;
- рождение.
Сгибание головки
Для входа в малый таз в начале процесса голова должна умеренно наклониться – этот процесс называется сгибанием. Его цель – расположиться на входе в кости таза. Первой в этом случае движется макушка.
Знаете ли вы? В Корее засчитывают в возраст ребенка внутриутробный период развития. Поэтому корейцам по документам на 1 год больше, чем их сверстникам из других стран. А в Индии днем рождения малыша считается день его зачатия.
Внутренний правильный поворот головки
Если голова установилась и может войти в костное кольцо, то наступил момент внутреннего разворота. Из косого положения необходимо перейти в прямое и дойти до выхода из таза. При этом ей необходимо повернуться на 45 градусов. Развернувшись, она достигнет выхода. И теперь ей необходимо распрямиться.
А – сгибание головки, Б – вид со стороны плоскости выхода малого таза;
Разгибание головки
На всех сложных этапах пути существуют точки, вокруг которых происходит вращение и изгибание частей тела младенца. Это точки фиксации, или опорные точки. Затылок упирается в лоно матери и начинает наклоняться вокруг этой точки упора, а распрямившись, начинает появляться через половую щель. Результатом этого этапа является рождение головы младенца.
Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода
Теперь, когда голова уже появилась, она может развернуться с одновременным внутриутробным поворотом плеч. Плечи выполняют поворот на 90 градусов и из поперечного размера становятся в прямой. Теперь одно плечо находится под лоном, а другое у копчика.
Для того чтобы успешно родиться, позвоночник должен начать наклон так, чтобы одно плечико уперлось в лоно, а второе начало свой путь наружу. Следом за плечевым суставом и рукой, которые находились у крестца, происходит рождение всего туловища.
Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания
Если затылок младенца повернут к крестцу, то, разворачиваясь, он может принять правильное положение для родов, тогда они пройдут по типовой схеме, если нет – то необходимо обратить внимание на ряд нюансов.
Сгибание головки плода
В этой позиции головке практически не нужно изгибаться, и наклон будет минимальным. Ось тела малыша расположена в поперечном размере тазового входа.
Внутренний неправильный поворот головки
Внутренний разворот происходит постепенно, поворачиваясь на 90, реже на 45, градусов. Затылок должен развернуться к копчику матери. Теперь, пройдя таз, голова позиционируется у выхода и находится в прямом размере.
Важно! Если на этом этапе будет выполнен поворот на 45 градусов, то установится правильное положение ребенка в родовом канале, и дальше процесс будет проходить как при обычном переднем затылочном расположении.
Максимальное сгибание головки
Если поворот был выполнен на 90 градусов, то теперь голова должна максимально согнуться. Точка упора окажется между лбом малыша и лоном матери. В таком положении первой появляется затылочная часть.
Разгибание головки
Следующую точку образуют подзатылочная часть малыша и верхняя точка крестца женщины. При распрямлении первым появится лицо младенца.
Наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков
Плечи могут повернуться внутри лона на 90 градусов и позиционироваться в прямом размере к выходу из таза. В этом случае одно плечо будет под лоном, а второе – у крестца. Находящаяся снаружи голова позиционируется к бедру женщины. Наклон туловища к оси движения ведет к появлению плечика, расположенного у копчика и ручки. За ними появляется остальное туловище.
Голова может позиционироваться в таком положении, когда потребуется распрямление. Несмотря на редкость подобных ситуаций – до 1%, они все таки встречаются.
Биомеханизм родов при лицевом предлежании:
а - внутренний поворот головки; б - внутренний поворот головки завершился; в - рождение головки
Причины такого размещения:
- узкий и плоский таз;
- боковое смещение матки;
- снижение тонуса мышц матки или брюшной стенки;
- короткая пуповина;
- малые или большие габариты ребенка.
Переднеголовное
При переднеголовном расположении механизм будет следующим:
- головка позиционируется в поперечном размере плоскости таза и начинает наклоняться;
- внутри она заканчивает разворот и позиционируется в прямом размере. Малыш располагается затылочной частью к копчику матери;
- теперь начинается оборот вокруг точки упора (переносицы), и из вульвы рождается темечко;
- разворачиваясь вокруг подзатылочной части, рождается голова;
- внутри лона происходит поворот плеч малыша с последующим рождением туловища.
Важно! В нашей стране принята горизонтальная позиция женщины во время родов. Это удобно для медперсонала. Но в древности женщины многих народов рожали в вертикальном положении. Доказано, что такие роды удобны и для младенца, и для матери. Сегодня нет общепринятого взгляда на то, как именно правильно рожать, и вы можете обсудить с вашим доктором желательную для себя позу.
Лобное
Если голова малыша идет по родовым путям лобиком вперед, то такой процесс также имеет свои особенности. Голова начинает разворачиваться вокруг точки упора (середина лба). Заканчивается разворот внутри таза так, чтобы ребенок был повернут к крестцу затылочной частью. Продолжается разворот вокруг следующей точки упора (верхняя челюсть), и рождается лобик. После появления головки дальнейший механизм происходит по обычной схеме и особенностей не имеет.
Лицевое
В такой позиции требуется максимальное расправление вокруг подбородка. Голова становится в поперечном размере плоскости входа. Разворот заканчивается так, чтобы затылочная часть была повернута к копчику.
Важно! Если к крестцу будет повернут подбородок ребенка, то такая позиция исключает естественные роды. Единственный путь их благополучного окончания – кесарево сечение.
В дальнейшем процесс состоит в продолжении изгибания вокруг точки, образованной подъязыковой костью и лоном, до рождения головы младенца. Затем осуществляется внешний разворот черепа, внутриутробный разворот плечиков и, наконец, появление плеч и туловища.
Биомеханизм родов при тазовом предлежании плода
Особенность этой части процесса состоит в том, что самая крупная и сложная часть тела – голова – родится последней. Ягодицы по своим размерам меньше и мягче костей черепа, поэтому их рождение намного проще. Располагаться на входе в таз ягодицы должны так же, как и голова.
Принцип приспособления ягодиц к родовому каналу остается таким же, как и при головном позиционировании плода. Наибольший размер – это расстояние между тазобедренными суставами. Поэтому позиционирование происходит в косом размере.
Внутренний поворот ягодиц
Процесс включает в себя:
- вход передней ягодицы;
- внутриутробный поворот со смещением первой зашедшей ягодицы в сторону лона и второй – в сторону крестца.
Сгибание позвоночника в пояснично-крестцовом отделе и рождение задней ягодицы
Как только ягодица появляется из тканей вульвы – позвоночник распрямляется и появляется оставшаяся часть ягодицы. Ножки выпрямляются. Теперь происходит внешний поворот.
Внутренний поворот плечиков
На следующем этапе появляется туловище до плеч. Это наиболее легкий этап, так как туловище легче всего сжимается и лучше приспосабливается к родовым путям. Заканчивается этот этап появлением пупочного кольца.
Биомеханизм появления плеч такой же, как и у ягодиц. Плечики не могут выйти во всей своей ширине, поэтому сначала рождается первое плечико, затем под лоном образуется угол наклона, в результате которого появится плечо, расположенное у крестца. Ручки появляются легко, если они сохраняли нормальное положение. Запрокинутые ручки освобождаются акушерскими приемами.
Важно! Роды всегда сопровождаются сильными болевыми ощущениями. Несмотря на желание рожать без боли, следует помнить, что применение стимулирующих средств (простагландинов, антипрогестагенов, окситоцина) на ранних стадиях процесса может приводить к поражениям центральной нервной системы новорожденного.
Сгибание позвоночника в шейно-грудном отделе
Следующим этапом будет появление головы малыша. Для этого плечи должны занять такую позицию, при которой головка будет идти через родовой канал косым размером. Поэтому плечи выполняют наружный поворот.
Внутренний поворот головки
После поворота плеч череп установлен в выходное отверстие в косом размере. При переходе из широкой части полости таза в узкую голова поворачивается внутри лона. В результате поворота стреловидный шов устанавливается в прямой размер. Точкой упора и последующего сгибания становится подзатылочная ямка и лоно.
Сгибание головки
Затылок устанавливается выше лона. Начинается разворот вокруг затылка, при этом первым появится подбородок.
Основные этапы рождения головки:
- вставление;
- поворот;
- наклон во входе;
- внутренний разворот;
- появление из родовых путей;
- рождение.
Может появляться малым или средним косым размером.
Знаете ли вы? Реплика о том, что будущая мамочка сияет, считается метафорой, которая обозначает, что женщина очень рада тому, что скоро станет матерью. Однако в ходе исследований было выявлено, что объем крови в организме беременной женщины увеличивается на 50%, и дополнительная кровь проявляется покраснением и блеском кожи, особенно на щеках. Поэтому эффект сияющей кожи - не преувеличение, а удивительная реальность.
Помните, что информация о положении плода и других важных характеристиках необходима доктору для составления целостной картины о предстоящих родах. Так специалист сможет определить наиболее оптимальный способ проведения процесса рождения и обезопасить будущую маму и ее малыша от родовых осложнений.
Разгибательные предлежания головки плода - акушерские ситуации, при которых головка плода в первом периоде родов стойко устанавливается в той или иной степени разгибания.
КОД ПО МКБ-10
O32.3 Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощиматери.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота возникновения разгибательных предлежаний головки составляет 0,5–1% случаев всех родов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По степени разгибания головки различают следующие варианты разгибательного предлежания:
·переднеголовное предлежание;
·лобное предлежание;
·лицевое предлежание (рис. 52-1).
Рис. 52-1. Разгибательное предлежание головки плода.
А - переднеголовное; Б - лобное; В - лицевое.
ЭТИОЛОГИЯ
Причины развития разгибательных предлежаний:
·снижение тонуса и некоординированные сокращения матки;
·узкий таз (особенно плоский);
·снижение тонуса мускулатуры тазового дна;
·малые или чрезмерно большие размеры плода;
·снижение тонуса мышц передней брюшной стенки;
·боковое смещение матки;
·опухоль щитовидной железы плода;
·тугоподвижность атлантозатылочного сустава плода;
·короткость пуповины.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
ПЕРЕДНЕГОЛОВНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ
Распознавание переднеголовного предлежания основано на данных влагалищного исследования: можноодновременно прощупать большой и малый роднички головки, которые расположены на одном уровне, либо большойродничок ниже малого. Сагиттальный шов во входе в таз стоит обычно в поперечном, иногда слегка косом размере.
Вид (передний, задний) определяют по отношению спинки плода к передней брюшной стенке.
Диагностика переднеголовного предлежания основана на следующих отличиях от заднего вида затылочногопредлежания:
·при переднеголовном предлежании можно прощупать большой и малый роднички, часто большой родничок стоитниже малого, а при заднем виде затылочного вставления прощупывается только малый родничок, иногда и заднийугол большого родничка;
·при переднеголовном предлежании точки фиксации при прорезывании головки - надпереносье и затылочный бугор,при заднем виде затылочного вставления - передний край волосистого покрова головки и область подзатылочнойямки;
·родовая опухоль расположена в области большого родничка (башенная головка).
ЛОБНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ
Лобное предлежание - переходное от переднеголовного к лицевому. Очень редко (в 0,021% случаев), опустившисьна тазовое дно, головка прорезывается в лобном вставлении.
Диагностика лобного предлежания основана на данных аускультации, наружного и влагалищного исследования.
Сердцебиение плода можно прослушать со стороны грудной поверхности плода. При наружном исследовании с одной стороны прощупывается острый выступ подбородка, с другой - угол междуспинкой плода и затылком; эти данныедают основание для предположения о лобном предлежании. Достоверный диагноз может быть поставлен лишь приУЗИ и влагалищном исследовании. При этом определяют лобный шов, передний край большого родничка,надбровные дуги, глазницы, переносицу; рот и подбородок не удаётся прощупать.
ЛИЦЕВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ
Лицевое предлежание - довольно частый вариант разгибательных головных предлежаний плода, крайняя степеньразгибания головки.
Различают первичное и вторичное лицевое предлежание. Первое возникает до начала родов вследствие опухолищитовидной железы плода и наблюдается очень редко; вторичное лицевое предлежание возникает чаще, например,при плоском тазе. Обычно вначале во входе в таз возникает лобное предлежание, которое по мере опускания иразгибания головки превращается в лицевое.
Проводная точка - подбородок. Большинство авторов определяют вид плода по расположению спинки, некоторыеавторы определяют вид плода по подбородку.
Диагностика лицевого предлежания основана на данных наружной пальпации, аускультации и влагалищногоисследования. При наружном исследовании над входом в таз определяют с одной стороны выступающий подбородок,с другой - ямку между затылком и спинкой. Сердцебиение плода лучше слышно со стороны груди, а не со стороныспинки плода. Наиболее убедительны данные влагалищного исследования, при котором можно определитьподбородок, нос, надбровные дуги, лобный шов. При значительном отёке лица возникает опасность ошибочного диаг-ноза ягодичного предлежания.
Дифференциальная диагностика основана на определении положения костных образований. При лицевомпредлежании можно прощупать подбородок, надбровные дуги, верхнюю часть глазницы. При ягодичном предлежаниипальпируют копчик, крестец, седалищные бугры. Исследование следует производить очень осторожно, чтобы неповредить глазное яблоко, слизистую оболочку рта, наружные половые органы; введение исследующего пальца в ротплода нежелательно, так как это связано с опасностью преждевременного рефлекторного начала дыхательныхдвижений.
ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
·Первый период срочных родов. Переднеголовное предлежание. Раннее излитие околоплодных вод.
·Второй период срочных родов. Лицевое предлежание головки плода. Угроза разрыва промежности.
МЕХАНИЗМ РОДОВ
МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕГОЛОВНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ
Механизм родов при переднеголовном предлежании состоит из пяти элементов. Первый момент родов - вместосгибания головки происходит незначительное разгибание. Второй момент - по мере опускания головки в полостьтаза происходит внутренний поворот, кпереди обращён большой родничок. На тазовом дне сагиттальный шов стоит впрямом размере, лоб обращён к симфизу, затылок - к копчику. Третий момент - сгибание. Врезывание головкипроисходит таким образом, что первыми из половой щели рождается область большого родничка и соседние участкитеменных костей. После выхождения из под лобковой дуги лобных бугров происходит фиксация головки областьюнадпереносья у нижнего края лобковой дуги (рис. 52-2) и сгибание, над промежностью рождаются теменные бугры.
Четвёртый момент - головка совершает разгибание, фиксируясь затылком в области промежности, из под лобкаосвобождается лицо и подбородок (рис. 52-3). Пятый момент - внутренний поворот плечиков, наружный поворотголовки и рождение туловища плода - происходит так же, как и при затылочном предлежании (табл. 52-1).
Рис. 52-2. Прорезывание головки при переднеголовном предлежании. Первая точка фиксации - область переносицы;сгибание головки.
Рис. 52-3. Разгибание головки при переднеголовном предлежании.
Проводная точка при переднеголовном предлежании - большой родничок. При прорезывании головки возникают дветочки фиксации: область надпереносья и затылочный бугор. Через вульварное кольцо прорезывается окружность,соответствующая прямому размеру головки плода.
Таблица 52-1. Механизм родов при разгибательных предлежаниях
| Критерии | Переднеголовное | Лобное | Лицевое |
| 1-й момент | Умеренное разгибание головки | Сильное разгибание головки | Максимальное разгибание головки |
| 2-й момент | Внутренний поворот головки при переходе из широкой части таза в узкую с образованием заднего вида | Внутренний поворот головки при переходе из широкой части таза в узкую | Внутренний поворот головки с образованием заднего вида |
| 3-й момент | Сгибание головки | Сгибание головки | Сгибание головки |
| 4-й момент | Разгибание головки | Разгибание головки | |
| 5-й момент | Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки | Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки | |
| Проводная точка | Большой родничок | Лоб | Подбородок |
| Точка фиксации | Переносица - нижний внутренний край лонного сочленения; |
Верхняя челюсть - нижний внутренний край лонного сочленения, затылочный бугор - верхушка копчика |
Подъязычная кость - нижний внутренний край лонного сочленения |
| Размер, которым рождается головка | Прямой - 12 см | Верхняя челюсть + затылочный бугор - 12,5–13 см | Вертикальный - 9,5 см |
| Родовая опухоль | В области большого родничка | В области лба | В области подбородка |
| Форма головы | Башенная | Треугольная | Нестандартная |
МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЛОБНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ
Механизм родов при лобном предлежании состоит из следующих этапов. В первый момент во входе в таз происходитразгибание головки, расположенной лобным швом в поперечном или слегка косом размере. Во второй момент родов,опустившись на дно таза, головка поворачивается личиком кпереди, затылком кзади (задний вид). При врезывании изполовой щели показываются лоб, корень носа ичасть темени (рис. 52-4). Далее последовательно возникают две точки фиксации: вначале под лобковой дугой областью верхней челюсти, головка слегка сгибается, происходит рождениезатылка (третий момент механизма родов), затем область затылка фиксируется над промежностью, происходитлёгкое разгибание головки и рождение нижней части лица и подбородка (четвёртый момент механизма родов).
Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (пятый момент механизма родов) происходят так же, как ипри затылочном предлежании.
Рис. 52-4. Врезывание головки при лобном предлежании.
Проводная точка при лобном предлежании - лоб; при прорезывании головки возникают две точки фиксации: верхняячелюсть и затылочный бугор. Головка при лобном предлежании проходит плоскости таза большим косым размером ирождается окружностью, которая проходит через верхнюю челюсть и теменные бугры. Родовая опухоль образуется налбу.
МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЛИЦЕВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ
Механизм родов при лицевом предлежании включает следующие моменты. Во входе в таз происходит разгибаниеголовки (первый момент механизма родов). Лицевая линия (идущая от лобного шва по спинке носа к подбородку)стоит во входе в таз в поперечном или слегка косом размере. Опускаясь в полость таза (второй момент механизмародов), головка совершает внутренний поворот, на тазовом дне происходит поворот головки подбородком кпереди(третий момент механизма родов, рис. 52-5). Из половой щели первым показывается отёчный рот с синюшнымитолстыми губами. Под лобком фиксируется область подъязычной кости (рис. 52-6), при сильном растяжениипромежности прорезывается лоб, темя и затылок (четвёртый момент механизма родов); т.е. головка совершаетсгибание. Окружность, которой прорезывается головка, соответствует вертикальному размеру (от макушки доподъязычной кости). Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (пятый момент механизма родов)происходят так же, как и при затылочном предлежании. Отмечают сильную отёчность щеки (больше на однойстороне), носа, губ, иногда кровоподтёки (рис. 52-7). Новорождённый в первые дни лежит с разогнутой головкой.
Рис. 52-5. Лицевое предлежание, внутренний поворот головки подбородком кпереди (происходит на тазовом дне).
Рис. 52-6. Лицевое предлежание, врезывание личика.
Рис. 52-7. Конфигурация головки при лицевом предлежании.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ
Течение родов при переднеголовном предлежании имеет следующие особенности: второй период затягивается, что влечёт за собой опасность гипоксии и травмы плода; прорезывание головки происходит окружностью, соответствующей прямому размеру головки, что часто приводит к чрезмерному растяжению и разрыву промежности.
При переднеголовном предлежании плода возможно выжидательное ведение родов, но данное состояние считают относительным показанием для операции КС. При обнаружении признаков ухудшения оксигенации плода осуществляют лечение гипоксии, а при наличии условий и показаний для родоразрешения накладывают акушерские щипцы (данную операцию выполняет высококвалифицированный врач). При тракциях необходимо строго следовать механизму родов.
При лобном предлежании роды протекают длительно, очень часто возникают травмы у матери (мочеполовые свищи, разрыв промежности, разрыв матки) и плода (внутричерепная травма). Ввиду опасности указанных осложнений лобное предлежание - абсолютное показание для оперативного родоразрешения (КС). При внутриутробной гибели плода производят плодоразрушающую операцию (краниотомия).
При лицевом предлежании средняя продолжительность родов в полтора раза больше, чем при затылочном; частота случаев несвоевременного излития вод повышена в 2 раза. В связи с этим высок риск родовых травм и гипоксии плода, мертворождений, хориоамнионитов. Роды при переднем виде лицевого предлежания невозможны, так как резко разогнутая головка не может пройти через таз. Роды при переднем виде лицевого предлежания обычно ведут консервативно; в 90–95% случаев роды проходят самостоятельно. В начале родов роженицу следует уложить на тот бок, к которому обращён подбородок плода. При переднем виде лицевого предлежания, если головка не фиксирована во входе в таз, производят КС; если головка опустилась в полость таза и плод погиб, показана плодоразрушающая операция (краниотомия).
Переднеголовное предлежание.
Распознавание переднеголовного предлежания основывается на данных влагалищного исследования: одновременно прощупываются большой и малый роднички головки, причем они располагаются на одном уровне или большой родничок ниже, а малый несколько выше. Сагиттальный шов во входе в таз стоит обычно в поперечном, иногда слегка косом размере. Вид (передний, задний), как обычно, определяется по отношению спинки плода к передней брюшной стенке.
Механизм родов
состоит в следующем.
Первый момент родов - вместо обычного сгибания головки происходит незначительное ее разгибание
Второй момент - по мере опускания головки в полость таза происходит е внутренний поворот, причем кпереди обращается большой родничок. На тазовом дне сагиттальный шов находится в прямом размере, лоб обращен к симфизу, затылок - к копчику.
Третий момент - сгибание. Врезывание головки происходит таким образом, что первыми показываются из половой щели область большого родничка и соседние участки теменных костей. После выхождения из-под лобковой дуги лба и лобных бугров головка фиксируется областью надпереносья у нижнего края лобковой дуги и сгибается - над промежностью рождаются теменные бугры.
Четвертый момент - головка совершает разгибание, фиксируясь затылком в области промежности, и из-под лобка освобождается лицо и подбородок.
Пятый момент - внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки и рождение туловища плода происходит так же, как и при затылочном предлежании, Проводной точкой при переднеголовном предлежании является большой родничок. При прорезывании головки образуются две точки фиксации: область надпереносья и затылочный бугор. Через вульварное кольцо прорезывается окружность, соответствующая прямому размеру.
Диагностик а переднеголовного предлежания основана на следующих его принципиальных отличиях от заднего вида затылочного предлежания:
1) при переднеголовном предлежании прощупываются большой в малый роднички, причем часто большой родничок стоит ниже малого; при заднем виде затылочного предлежания прощупывается обычно только малый родничок, а иногда и задний угол большого родничка;
2) при переднеголовном предлежании точками фиксации при прорезывании головки являются надпереносье и затылочный бугор, при заднем виде затылочного предлежания - передний край волосистого покрова головки и область подзатылочной ямки;
3)при переднеголовном предлежакии головка прорезывается окружностью, соответствующей ее прямому размеру; при заднем виде затылочного предлежания соответственно среднему косому размеру (от подзатылочной ямки до переднего края волосистого покрова головки);
4) при переднеголовном предлежании головная опухоль располагается в области большого родничка (башенная головка), при заднем виде затылочного предлежания - на затылке.
Лобное предлежание плода.
Лобное предлежание обычно является переходным от переднеголовного к лицевому. Очень редко (в 0,021% случаев опустившись на тазовое дно, головка прорезывается в лобном предлежании. Причины возникновения лобного предлежания:
1) анатомически и клинически узкий таз;
2) снижение тонуса матки и брюшного пресса;
3) боковое отклонение матки;
4) малые размеры плода;
5) укорочение пуповины.
Диагностика лобного предлежания основывается на данных аускультации, наружного и влагалищного исследования. Сердцебиение плода лучше прослушивается со стороны грудной поверхности плода, а не спинки его. При наружном исследовании с одной стороны прощупывается острый выступ подбородка, с другой - определяется угол между спинкой плода и затылком можно высказать лишь предположение о лобном предлежании. Однако достоверный диагноз может быть поставлен лишь при влагалищном исследовано При этом определяют лобный шов, передний край большого родничка, на: бровные дуги с глазницами, переносицу; ни рот, ни подбородок не определяются. Механизм родов при головном предлежании состоит из следующих моментов. Первый момент - головка во входе в таз разгибается и в обычно располагается лобным швом в поперечном или слегка косом размере.
Второй момент механизма родов - опускаясь в полость таза, головка поворачивается личиком кпереди, затылком кзади (задний вид) только на тазовом дне. При врезывании в половой щели показываются лоб, корень носа и часть темени. Далее образуются две точки фиксации.
Третий момент -головка фиксируется под лобковой дугой областью верхней челюсти, слегка сгибается и над промежностью рождается затылок
Четвертый момент -образуется вторая точка фиксации: область затылка фиксируется над промежностью, происходит легкое разгибание и из-под лобковой дуги рождаются нижняя часть лица и подбородок.
Пятый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки происходят так же как и при затылочном предлежании.
Проводной точкой при лобном предлежании является лоб; при прорезывании головки образуются две точки фиксации: верхняя челюсть и затылочный бугор. Через вульварное кольцо головка прорезывается окружностью которая проходит приблизительно через верхнюю челюстъ и теменные бугры. Головная опухоль образуется на лбу. Течение родов при лобном предлежании отличается длительностью и очень часто возникают травмы у матери (мочеполовая фистула, разрыв промежности, разрыв матки) и плода (внутричерепная травма). Ввиду опасности указанных осложнений большинство акушеров считают показанным родоразрешение путем кесарева сечения.
Лицевое предлежание
Лицевое предлежание - довольно частый вариант разгибательных головных предлежаний плода. Причины возникновения такого предлежания:
1) узкий (в основном плоский) таз;
2) асимметричное сокращение правой и левой половин матки;
3) понижение ее тонуса. Различают первичное и вторичное лицевое предлежание. Первое возникает еще до начала родов вследствие опухоли щитовидной железы плода и наблюдается очень редко; вторичное лицевое предлежание возникает чаще, например при плоском тазе. Обычно вначале во входе в таз образуется лобное предлежание, которое по мере опускания головки и дальнейшего разгибания ее превращается в лицевое. Проводной точкой является подбородок. Большинством акушеров позиция плода при лобном предлежании определяется не по спинке, а по подбородку. Поэтому целесообразно употреблять такие обозначения: если подбородок обращен кпереди - это так называемый передний вид лицевого предлежания; если подбородок обращен кзади - это так называемый задний вид лицевого предлежания.
Механизм родов заключается в следующем.
Первый момент механизма родов - головка во входе в таз разгибается. Лицевая линия (линия, идущая от лобного шва по спинке носа к подбородку) стоит во входе в таз в поперечном или слегка косом ее размере.
Второй момент - опускаясь в полость таза, головка совершает внутренний поворот
Третий момент -на тазовом дне происходит поворот ее подбородком кпереди. Во время прорезывания первым в половой щели показывается отечный рот с синюшными толстыми губами.
Четвертый момент - под лобком фиксируется область подъязычной кости, и при сильном растяжении промежности над ней прорезывается лоб, темя и затылок; таким образом головка совершает сгибание. Окружность, которой прорезывается головка, соответствует вертикальному размеру от макушки темени до подъязычной кости.
Пятый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки происходят так же, как и при затылочном предлежании. Отмечается (больше на одной стороне) очень сильная отечность щеки, носа. губ, иногда кровоподтеки. Новорожденный в первые дни лежит с разогнутой головкой.
Диагностика лицевого предлежания основывается на данных наружной пальпации, аускультации и влагалищного исследования. При наружном исследовании над входом в таз определяют с одной стороны выступающий подбородок, с другой - ямка между затылком и спинкой. Сердцебиение плода прослушивается со стороны груди, а не спины плода. Наиболее убедительны данные влагалищного исследования, при котором определяются подбородок, нос, надбровные дуги, лобный шов. При значительном отеке лица возникает опасность ошибочного диагноза ягодичного предлежания вместо лицевого. Дифференциальная диагностика основывается главным образом на определении костных образований. При лицевом предлежании прощупывают подбородок, надбровные дуги, верхнюю сторону глазницы. При ягодичном предлежании пальпируют кончик, крестец, седалищные бугры. Исследование надо производить очень осторожно, чтобы не повредить глазное яблоко, слизистую оболочку рта, наружные половые органы; введение исследующего пальца в рот плода нежелательно, так как это связано с опасностью повреждений и преждевременных дыхательных движений. Течение родов при лицевом предлежании имеет некоторые особенности. Средняя продолжительность родов в 1 /2 раза больше, чем при затылочном. Процент случаев несвоевременного (преждевременное и раннее) излития вод повышается почти в 2 раза. В связи с этим значительно увеличивается процент родовых травм и гипоксии плода, мертворождений. Наиболее неблагоприятно течение родов при так называемом заднем виде лицевого предлежания. Самопроизвольные роды при этом виде невозможны, так как резко разогнутая головка и плечики не могут пройти через таз. Ведение родов при так называемом переднем виде лицевого предлежания обычно консервативное в 90-95 случаев роды протекают самостоятельно. В начале родов роженица должна лежать на том боку, к которому обращен подбородок плода. При заднем виде лицевого предлежания самопроизвольное рождение плода невозможно; если головка еще плотно не фиксирована во входе в таз, производят кесарево сечение; когда головка опущена в полость таза, показана краниотомия.
