Большинство ВИЧ-положительных женщин хотят иметь детей. Современные методы медицинского вмешательства в предродовой и родовой период помогают снизить риск передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку практически до нуля. И все же любой ВИЧ-положительной женщине следует взвесить все "за" и "против" прежде чем идти на этот шаг.

Нет никаких доказательств, что беременность ускоряет течение ВИЧ-инфекции у бессимптомных женщин. Поэтому, ВИЧ-положительной женщине, которая хочет забеременеть, есть смысл искать необходимую информацию и обратиться за советом. Знания о передаче инфекции от матери ребенку быстро развиваются. Становится все более очевидно, что некоторые ситуации подходят для зачатия лучше, чем другие, для того, чтобы минимизировать (но не устранить) риск передачи ВИЧ-инфекции плоду.

Некоторых беспокоит проблема, что ребенок (даже если и не будет инфицирован) может остаться сиротой (из-за смерти одного или обоих родителей) до достижения совершеннолетия. Важно, чтобы мать (и ее партнер, если это имеет значение) принимала решение сама, а не перекладывала его на плечи медиков. Для ВИЧ-позитивных женщин, принимающих комбинированное лечение, важно обсудить вопросы зачатия (или контрацепции) с медицинским или другим специалистом. По возможности, это обсуждение следует провести до зачатия.

Некоторые женщины хотят прекратить лечение либо до беременности, либо в момент, когда они понимают, что беременны. Этот вопрос необходимо детально обсудить. Как правило, важно, чтобы женщина продолжала курс лечения. В случае прекращения лечения существует риск быстрого восстановления вирусной нагрузки, и это может повысить риск так называемой вертикальной передачи. Вызывает опасения и риск ненормального развития плода, хотя сегодня единственным свидетельством побочного действия является риск преждевременных родов у матерей, проходящих курс двойной или тройной терапии.

Проблемы ВИЧ-положительных женщин, желающих забеременеть от ВИЧ-отрицательных мужчин

Во время незащищенного полового акта существует незначительный риск инфицирования мужчины-партнера. Этого можно избежать, если женщина использует набор для самостоятельного осеменения. В ходе этой простой процедуры женщина осеменяет себя во время овуляции спермой своего партнера, собранной в стерильный сосуд. Большинство больниц и организаций по вопросам женского здоровья могут предложить консультации и необходимое оборудование.

Проблемы ВИЧ-отрицательных женщин, желающих забеременеть от ВИЧ-положительных мужчин

Передача инфекции ребенку происходит в тот момент, когда вирус от инфицированной матери передается ребенку в утробе, во время родов или грудного вскармливания. Если отец ВИЧ-инфицирован, а мать - нет, ребенок не будет напрямую инфицирован через отцовскую сперму. Если женщина будет инфицирована во время зачатия, существует значительный риск передачи инфекции ребенку, поскольку вирусная нагрузка женщины во время сероконверсии, скорее всего, будет высокой. Хотя и бывали случаи, когда женщины беременели от ВИЧ-позитивных мужчин и не инфицировались, нет никакой надежной информации, объясняющей, почему это стало возможным.

Некоторые пары, желающие зачать ребенка, могут попытаться минимизировать риск инфицирования женщины, занимаясь незащищенным сексом только тогда, когда шансы забеременеть высоки, и возможность инфицирования ВИЧ низка. Это бывает во время овуляции у женщин, или в тот момент, когда вирусная нагрузка ее партнера не определяется. Однако, теория о том, что в этот период риск передачи ВИЧ снижается, пока не доказана.

Очищение спермы

Одним из возможных вариантов является очищение спермы. Сперматозоиды не содержат рецепторов CD4 или CCR5, которые могут допустить инфицирование ВИЧ, хотя и могут содержать рецепторы CXCR4, которые могут допустить проникновение ВИЧ.

Образец спермы можно "очистить" путем отделения спермы от семенной жидкости; после этого сперма помещается в инкубатор, где живая сперма отделяется от мертвой, и после этого может использоваться для осеменения. Этот метод эффективен для мужчин, в сперме которых среднее или высокое содержание сперматозоидов. Результаты обследования 11 ВИЧ-позитивных мужчин показали, что указанная техника сепарации сокращала вирусную нагрузку до уровня, когда вирус не обнаруживался (хотя это не исключает наличия ВИЧ в очень малом количестве), а в образцах спермы не выявлялось встроенной вирусной ДНК.

При использовании этого метода не было отмечено ни одного случая передачи ВИЧ женщинам-партнерам. По сообщениям итальянской группы, которая впервые начала использовать этот метод, было проведено 1000 попыток оплодотворения в группе из 350 пар, в результате чего 200 женщин забеременели. Сейчас этот метод изучается в больницах Челси и Вестминстер в Лондоне.

Женщина, желающая зачать ребенка таким способом, будет находиться под наблюдением, которое поможет определить момент начала овуляции, после чего партнер должен предоставить сперму для очистки перед тестированием на ВИЧ. Если образец окажется негативным, можно приступать к искусственному оплодотворению. Специалисты больниц Челси и Вестминстер предупреждают супругов, которые желают использовать этот метод, что даже после очистки около 5-6% образцов остаются ВИЧ-позитивными (что подтверждают результаты тестирования). Также следует напомнить что эта процежура не бесплатна.

Искусственное оплодотворение

Другим вариантом для ВИЧ-негативной женщины, партнер которой инфицирован, может стать искусственное оплодотворение спермой другого мужчины - анонимного донора или кого-нибудь, известного обоим партнерам (например, члена семьи мужчины-партнера). Этот вариант используют многие женщины, мужья которых бесплодны, могут передать инфекцию или врожденные заболевания.

Проблемы ВИЧ-положительных супружеских пар

Если оба партнера ВИЧ-позитивны, незащищенный секс может представлять риск для здоровья женщины, например, заражение ИППП или другими штаммами ВИЧ. Если каждый из партнеров, или оба партнера проходят комбинированное лечение, существует теоретический риск передачи устойчивых к лекарствам видов вируса между супругами, или ребенку, если он также инфицирован. Это может ограничить варианты лечения для членов семьи в будущем. Однако, основной (и доказанной) опасностью остается риск передачи ВИЧ плоду. Очень важно, чтобы медицинские специалисты обсудили проблемы зачатия детей с такими парами.

Проблемы продолжения беременности в случае обнаружения ВИЧ-положительного статуса

Женщины, которые во время беременности узнают, что инфицированы ВИЧ, должны обдумать много самой разной информации и довольно быстро принять важные решения. Для принятия этих решений важно дать женщинам достаточно времени, точную информацию и хорошую поддержку, а также возможность изучить все возможные варианты. Какие бы решения они ни приняли, результаты их могут быть как положительными, так и отрицательными. Женщины, знавшие о своем ВИЧ статусе до зачатия, должны изучить нижеследующие вопросы.

Риск вертикальной передачи

На основании результатов современных исследований, ребенок останется негативным в шести из семи случаев (в одном случае из семи он будет позитивным, и эту вероятность можно снизить еще больше при условии получения антиретровирусной терапии, кесарева сечения и искусственного вскармливния ребенка). Ключевыми факторами передачи является вирусная нагрузка матери, количество клеток CD4, а также общее развитие болезни, вызванной ВИЧ.

Исследования показали, что ВИЧ может быть передан плоду даже на сроке 8 недель, поскольку его находили в абортированном плоде. Однако исследователи уверены, что, в основном, передача вируса происходит на поздних сроках беременности или около периода родов. Эта уверенность частично основана на том факте, что некоторые младенцы не имели признаков ВИЧ-инфекции при рождении, и это позволило предположить, что они были инфицированы прямо перед рождением или в процессе родов. Существует три периода, во время которых инфицированная мать может передать вирус ребенку.

Период вынашивания плода

Во время беременности мать может передать вирус из своего кровотока через плаценту плоду. Плацента - это орган, соединяющий мать и плод во время беременности. Плацента позволяет питательным веществам из организма матери поступать в организм плода, и в норме защищает плод от инфекционных агентов, таких как ВИЧ, находящихся в материнской крови. Однако, если мембрана плаценты воспалена или повреждена, она уже не так эффективно защищает от проникновения вирусов. В этом случае ВИЧ-инфекция может передаться от матери плоду. Факторы, повышающие или изменяющие риск дородовой передачи вируса во время вынашивания плода:

• высокий материнский вирусный титр (количество вируса в крови матери);
• материнские нейтрализующие антитела (материнские антитела могут инактивировать ВИЧ у плода);
• воспаление плацентарной мембраны (в этом случае она не так эффективна против проникновения вируса);
• условия во время родов, приводящие к усилению воздействия на плод материнской крови
• (раннее отделение плаценты от матки, повреждение кожи младенца (акушерские щипцы);
• при наркотической зависимости: использование общих игл для введения наркотиков во время беременности;
• другие инфекционные заболевания (другие инфекции ослабляют иммунную систему матери, что увеличивает риск инфицирования ребенка ВИЧ).

Родовой период

Во время прохождения по родовому каналу, младенец подвергается воздействию крови и вагинального секрета инфицированной матери. Раннее отделение плаценты из материнской матки, а также все то, что приводит к повреждению кожных покровов ребенка, (например, применение акушерских щипцов) могут привести к повышению воздействия на ребенка материнской крови.

Послеродовой период

После родов мать может передать вирус своему ребенку при кормлении грудью. Этому может способствовать несколько предпосылок:

• грудное молоко - основное питание новорожденного, которое достаточно богато лейкоцитами, в том числе CD4 клетками;
• желудочно-кишечный тракт новорожденного не совершенен и активно поглощает альбумины;
• во время кормления грудью ребенок может подвергаться воздействию крови, если у матери повреждена кожа вокруг соска.

Перечисленные выше возможные способы снижения риска передачи инфекции ребенку имеют своей целью снизить вирусную нагрузку матери и свести к минимуму возможный контакт ребенка с инфицированными биологическими жидкостями матери, такими, как секреторные выделения из шейки матки или влагалища, кровь, грудное молоко. Если женщина принимает все эти меры предосторожности, возможно снизить риск в значительной степени. Однако, риск, связанный с прохождением АРТ и с кесаревым сечением, как для матери, так и для ребенка, существует и должен обсуждаться. Долговременные последствия приема сильнодействующих препаратов ВИЧ-негативным ребенком до сих пор неизвестны. Кроме того, нельзя недооценивать важность грудного вскармливания с эмоциональной и культурной точки зрения для некоторых матерей.

Возможность прерывания беременности

Женщина должна понимать, что для решения у нее есть строго определенное время, и понимать, с чем это связано. Так, например, существует значительная разница между прерыванием беременности на ранних и на поздних сроках. К сожалению, женщина, которая проходит тестирование в женской консультации, не сможет узнать результата, пока срок беременности не достигнет 14 недель. Это может означать позднее прерывание беременности при помощи искусственных родов. А что она сама думает о прерывании? Есть ли у нее определенные религиозные убеждения, которые могут повлиять на ее решение? Какую поддержку она сможет получить в случае прерывания беременности? ВИЧ-позитивные женщины, которые решают прервать беременность, нуждаются в широкой помощи и консультировании. Так же, как и другим женщинам, недавно пережившим прерывание беременности, им нельзя немедленно предлагать пройти стерилизацию. Эта мера контрацептивная, об этом решении, вероятно, будут сожалеть, и ее не следует рассматривать до того, как женщина смирится с травмой прерывания беременности и информацией о ВИЧ статусе, особенно если он выявлен только недавно.

Если эта беременность прервана, каковы шансы снова забеременеть? Насколько важно для этой женщины иметь детей? Есть ли у нее другие дети? Знает ли ее партнер (если он есть) о ее ВИЧ статусе? Что он думает по поводу продолжения беременности? Какую поддержку может предложить? Тестировался ли он сам? Хочет ли он пройти тестирование? Какую поддержку она получит, если продолжит беременность? Что это может значить для ее будущего? Кто позаботится о ребенке, если она или ее партнер будут плохо себя чувствовать? Как они справятся со своим нездоровьем?

Беременность при ВИЧ. Как родить здорового ребенка?

Несмотря на то, что вирус иммунодефицита человека – заболевание серьезное и неизлечимое, при своевременном и правильном лечении жизнь инфицированного человека может практически не отличаться от жизни здорового.

Яркий пример тому - рождение детей у ВИЧ-инфицированных родителей.

Для начала стоит знать, что анализ на ВИЧ беременным делают в самом начале и во время 30 недели беременности. Так что, та будущая мама, чей статус будет положительным, обязательно узнает об этом и сможет начать лечение, чтобы снизить риск заражения своего ребенка. Инфекция от матери к ребенку может передаться в трех случаях: во время беременности, например, через околоплодные воды или при неосторожном обследовании; во время родов, например, если ребенок случайно проглотит кровь или вагинальные выделения матери; в период грудного вскармливания, чего быть не должно ни в коем случае.

Инфицирование во время беременности может произойти на любом сроке, чаще всего – незадолго до родов. Самая сильная опасность возникает тогда, когда малыш долгое время находится в утробе без околоплодных вод. Но в основном попадание вируса в организм ребенка происходит во время родов. Это подтверждает статистика – так заражается 50% детей, 20% - во время грудного вскармливания. Еще одни пугающие цифры: без соответствующего лечения каждый четвертый ребенок, рожденный ВИЧ-инфицированной матерью, заражается вирусом.

Кроме гинеколога, ВИЧ-положительная мама должна регулярно посещать специалиста СПИД-центра. лечение проводится антиретровирусными препаратами, которые, конечно, не выводят вирус из организма полностью, но помогают снизить вирусную нагрузку, что значительно улучшает физическое состояние организма и снижает риск заражения ребенка от организма матери. На 26 неделе беременности у инфицированной женщины измеряют вирусную нагрузку, CD4, которые отвечают за реакцию иммунной системы на попадающие в наш организм инфекции, и, конечно, проводят общий и биохимический анализ крови. А, начиная с 28 недели, назначают особую антиретровирусную профилактику. При этом крайне важно соблюдать расписание приема лекарств и их дозировку, так как отклонение от назначенного времени, или, тем более, пропущенная дозировка, могут повлиять на здоровье будущего малыша.

Если вирусная нагрузка беременной перед родами составляет 1000 копий/мл, то женщине назначают кесарево сечение – так риск заразиться значительно снижается, а в совокупности с антиретровирусным лечением составляет меньше 1%. Также риск можно снизить, соблюдая определенные правила: минимизировать период нахождение ребенка в утробе после того, как отошли воды; тщательно мыть ребенка перед всеми необходимыми медицинскими процедурами; не прикладывать младенца к груди матери.

При этом нельзя забывать, что первые полтора года жизни в теле ребенка сохраняются антитела матери, поэтому все это время точный ВИЧ-статус малыша узнать нельзя. С рождения он проходит антиретровирусную профилактику и кушает только искусственную смесь, так как грудное молоко матери заразит младенца вирусом. В 18 месяцев ребенок проходит тестирование, после чего становится известен его ВИЧ-статус и, при необходимости, проходит соответствующее лечение. Важно помнить, что благодаря АРВ-терапии, ребенок, скорее всего, родится здоровым и сможет жить полноценной жизнью, радуя своих родителей.

Иногда решиться на беременность для женщины - настоящая проблема. Перед ней стоит сложная задача, ведь ей надо решить, готова ли она рисковать своим здоровьем и здоровьем будущего, еще не зачатого, малыша. Желание иметь детей переплетается с сомнением и страхом, если женщина (или ее партнер) ВИЧ-позитивна.

Известно, что вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) является возбудителем СПИДа. Различают два типа ВИЧ: ВИЧ-1 (наиболее распространен) и ВИЧ-2. ВИЧ-1 более коварен, поскольку 20-40% его носителей впоследствии заболевают СПИДом, в то время как у второго типа риск заболевания составляет 4-10%. В среднем время развития СПИДа от момента инфицирования составляет 10 лет.

Исследователям удалось выделить вирус из многих жидкостей человеческого организма: крови, спермы, вагинального секрета мочи, слюны и слезной жидкости. Но до сих пор зарегистрированы случаи заражения только через кровь, сперму, вагинальный секрет и грудное молоко.

Зачатие

Если люди с вирусом иммунодефицита человека имеют желание завести ребенка, им надо серьезно подумать и посоветоваться с врачом. Естественно, это вовсе не значит, что всю ответственность за решение надо переложить на специалистов. Они выполняют только консультативную роль, а пара, учитывая все возможные риски, принимает решение.

До сих пор не доказано, что наличие ВИЧ-инфекции у женщины влияет на усугубление состояние здоровья во время беременности. Поэтому при соблюдении все-таки возможно.

Существует некое различие между тем, как происходит зачатие (и как минимизировать риск инфицирования ребенка), если носителем является один или другой из партнеров.

Итак, если ВИЧ-положительна женщина:

Современной медицине известны методы зачатия, при которых существенно минимизируется риск передачи ВИЧ-инфекции плоду. К сожалению, ни один из этих способов не дает стопроцентной гарантии, что малыш не заразится.

Если женщина ВИЧ-положительна, а мужчина ВИЧ-отрицателен, то во время зачатия существует риск инфицирования мужчины. Чтобы этого не случилось, женщине стоит воспользоваться набором для самостоятельного осеменения. Для этого сперму партнера собирают в стерильный сосуд и оплодотворяют женщину в наиболее благоприятный для зачатия период, то есть, во время овуляции

Если ВИЧ-положительный мужчина:

В этом случае существует риск заражения женщины. Ребенок же через отцовскую сперму напрямую инфицирован не будет, а заразится от матери (естественно, если она во время незащищенного акта инфицируется). Чтобы защитить женщину, медики советуют планировать зачатие в наиболее благоприятные для оплодотворения дни, а также в те периоды, когда вирусная нагрузка мужчины не определяется.

Возможен другой вариант - очистка спермы от семенной жидкости. Таким образом, вирусная нагрузка снижается, и вирус не обнаруживается. Итальянские медики с помощью этого метода провели оплодотворение 200 женщин, и ни одна из них не стала носителем вируса иммунодефицита человека.

Еще один вариант - , при котором для оплодотворения используют сперму другого мужчины.

Если ВИЧ-положительны оба супруга

В этом случае риск инфицирования ребенка очень высок. Кроме того, при незащищенном сексе партнеры могут заразить друг друга различными заболеваниями, передающимися половым путем (они усугубляют течение болезни), а также другими штаммами ВИЧ.

Беременность

Беременность ВИЧ-инфицированной женщины должна находиться под строгим контролем специалистов. Если на период вынашивания ребенка женщина прекратит прием противовирусных препаратов, существует риск быстрого восстановления вирусной нагрузки. А это, в свою очередь, во много раз увеличивает шансы вертикального заражения ребенка. Вообще, во время беременности ребенок может заразиться непосредственно в утробе (из кровотока через плаценту) или же во время родов. Существует информация, что передача ВИЧ от матери к плоду происходит на поздних сроках беременности (ближе к родам). Тем не менее, вирус определяли и у абортированных плодов сроком 8 недель. Риск передачи вируса ребенку от инфицированной матери составляет один к семи.

Если ВИЧ впервые обнаруживается уже у беременной женщины, ей предоставляют исчерпывающую информацию о возможных рисках и ставят перед выбором: сохранять беременность или нет. Само ж течение беременности у ВИЧ-позитивной женщины часто осложненное.

Родовой период

Во время родов существует большой риск инфицирования младенца, поскольку он подвергается воздействию крови и вагинального секрета. Также риск заражения повышает наличие разнообразных повреждений и ран, которые образуются в результате родового процесса или хирургических манипуляций (трещины, наложение щипцов).

Если женщина принимает противовирусные препараты, то вряд ли ей будут советовать . Дело в том, что в ее случае шансы передачи вируса к ребенку в обоих случаях равны. Если же терапия не проводилась, выбирают кесарево.

При естественном родоразрешении женщине дают препарат Зидовудин, который является хорошим профилактическим средством.

Послеродовой период

Если во время зачатия, беременности и родов малыш не заразился вирусом, это не значит, что он не инфицируется в послеродовом периоде. Например, установлено, что вирус передается с грудным молоком матери. Поэтому после рождения малыша женщине советуют отказаться от идеи кормить малыша грудью. Кроме того, женщину обучают правилам ухода за малышом с тем, чтобы она представляла для него наименьший риск. Если матерью будут приняты все необходимые меры предосторожности, риск инфицировать новорожденного снижается в десятки раз.

О чем стоит задуматься?

О том, реально ли вы хотите сохранить эту беременность и согласны ли вы идти на такой риск. Вы должны знать: если ребенок инфицирован внутриутробно или при рождении, в 80% случаев к пятилетнему возрасту у него разовьется СПИД. Будет ли кому позаботиться о малыше, если матери или обоим родителям будет плохо? Как они справятся?

Решение, сохранять ли малыша, принимает только пара. И задача специалистов, каким бы оно ни было, поддержать и помочь их всеми возможными способами.

Специально для - Елена Кичак

ВИЧ – это вирус, который внедрившись в организм человека, приводит к угнетению иммунной функции. Иммунодефицитное состояние выражается в неспособности организма противостоять самым обычным заболеваниям, которые у здорового человека проходят бесследно.

Различают 4 стадии заболевания:

1. Стадия инкубационного периода – момент от попадания вируса в кровь и до проявления первичных признаков.
2. Стадия первичного проявления заболевания – появление типичных признаков патологии.
3. Вторичные субклинические изменения.
4. Терминальная (завершающаяся) стадия.

Синдром приобретенного иммунодефицита развивается реже с 3, чаще с 4 стадии патологического процесса, и коротко называется СПИД.

СПИД – это то состояние человека, при котором на фоне инфицирования основной патологии присоединяются инфекции, бактериальные и вирусные заболевания. Иммунная система здорового человека справляется с попавшими патогенными агентами, инактивируя их действия. При ВИЧ в стадии СПИДа иммунитет не способен противостоять инфекции, и развиваются тяжелые последствия.

К великому сожалению лекарства от ВИЧ не существует, но разработана поддерживающая терапия, предотвращающая появление СПИДа. С ВИЧ инфекцией можно жить десятилетиями, но в завершающей терминальной стадии летальный исход наблюдается менее чем через полгода.

Раньше патология касалась в большей степени лиц, ведущих асоциальный образ жизни. В настоящее время заболевание приобрело масштабность и может коснуться каждого человека, независимо от его статуса, пола и положения. Даже беременные и новорожденные дети входят в группу риска.

Пути передачи инфекции

Вирус крайне нестабилен в окружающей среде и не способен существовать вне живого организма, поэтому путями передачи являются:

• Половой – основной путь заражения. Источником является больной человек вне зависимости от стадии заболевания. Заразиться можно при любом виде сексуального контакта (оральный, вагинальный и в особенности анальный). При оральном сношении риск уменьшается только в том случае, если на слизистой полости рта одного из партнеров нет кровоточащих открытых ран. Вирус содержится в слизистых вагинальных выделениях и сперме.
• Вертикальный – от инфицированной матери к новорожденному ребенку. Возможное инфицирование наблюдается при прохождении плода по родовым путям, а также в момент кормления грудным молоком больной матери.
• Гематогенный – попадает в кровь человека. Данный путь передачи распространен среди лиц, колющих наркотические средства. Использование одного шприца проиводит к массовому заражению. Подцепить инфекцию можно в кабинете врача, медсестры, в косметическом салоне, где инструментарий не прошел необходимые этапы стерилизации. Также инфицированию подлежит медицинский персонал при несоблюдении мер защиты.
• Трансплантационный. ВИЧ может попасть в организм человека при переливании крови, или в случае трансплантации органов от зараженного.

Через предметы обихода, гигиенические принадлежности, посуду и поцелуи передача вируса невозможна даже в самой ничтожной степени.

Диагностика болезни у беременных

Пациентка, пребывающая в «интересном», положении может и не знать о наличии в ее организме иммунодефицита, и столкнуться с этой проблемой после получения анализов.

ВИЧ-инфекция на сегодняшний день, к сожалению, весьма распространенное заболевание. На 1 ноября 2014 года общее число ВИЧ-инфицированных зарегистрированных россиян составило 864 394 человека, а в 2016 в некоторых городах даже превышен эпидемиологический порог. В их числе и женщины детородного возраста, которые хотят и могут осуществить свое желание иметь ребенка. При тщательно спланированном подходе и координированной работе пациентки и врачей на нескольких уровнях, возможно рождение здорового малыша с минимальным риском для собственного здоровья.

Исследования по поиску наиболее эффективного комплекса мероприятий, позволяющих предотвратить передачу вируса о матери к ребенку, велись не один год. Начинались эти изыскания с обследования и лечения ВИЧ-инфицированных женщин Малайзии, Мозамбика, Танзании и Малави, то есть тех стран, где процент ВИЧ-инфицированных женщин детородного возраста достигал 29% (!) от общего числа этих женщин. Актуальность проблемы была в том, что в этих и ряде других стран наблюдался чрезвычайно высокий уровень материнской и детской смертности. Далее исследования проводились в ряде европейских стран, выработаны определенные схемы ведения беременных и профилактических мероприятий в родах, которые сейчас регламентированы в стандартах оказания медицинской помощи.

ВИЧ-инфекция – это хроническое инфекционное заболевание, которое вызвано вирусом иммунодефицита человека двух видов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2). Суть этой инфекции в том, что вирус встраивается в иммунные клетки (непосредственно в генетический материал клетки) организма, повреждает и подавляет их работу. Более того, когда защитные клетки размножаются, они воспроизводят копии, также пораженные вирусом. В результате всех этих процессов происходит постепенное уничтожение иммунной защиты организма.

У ВИЧ-инфекции нет каких-либо специфических симптомов, она опасна развитием оппортунистических (сопутствующих) инфекций и злокачественных новообразований. Это происходит из-за того, что организм не способен сопротивляться вторжению болезнетворной флоры извне, размножению патогенной и условнопатогенной флоры собственного организма, а также снижается онкологическая защита организма. В организме регулярно случаются генетические поломки на клеточном уровне, в норме «неправильные» клетки быстро уничтожаются и не несут опасности, при ВИЧ-инфекции же количество клеток-киллеров (специальная популяция клеток, распознающих измененный генетический материал и уничтожающих его) значительно снижается. Организм беззащитен не только перед онкологией, но и перед банальной простудой. Крайней стадией ВИЧ-инфекции является синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Источником ВИЧ-инфекции являются люди, инфицированные ВИЧ на любой стадии заболевания, в том числе в инкубационном периоде.

Пути передачи инфекции

1. Естественный: контактный (преимущественно половой при любых видах полового контакта) и вертикальный (от матери к плоду через кровь).

2. Искусственный:

Артифициальный немедицинский (использование загрязненного инструментария для маникюра, педикюра, пирсинга, нанесения татуировок; использование общего шприца для внутривенного введения наркотиков);

Артифициальный медицинский (попадание вируса в результате пересадки тканей и органов, переливания компонентов крови и плазмы, использования донорской спермы).

Диагностика на ВИЧ при беременности:

1. Определение антител к ВИЧ методом ИФА производится трижды за беременность (при постановке на учет, в 30 недель и в 36 недель). Если впервые получен положительный результат, то далее проводится блоттинг.

Обследование на ВИЧ производится всегда с согласия пациентки, в последнее время в некоторых центрах выделяется квота для однократного обследования на ВИЧ отца ребенка.

Вначале проводится дотестовое консультирование, собирается инфекционный и половой анамнез, выясняется наличие, характер и стаж вредных привычек и интоксикаций. Не следует обижаться на акушера – гинеколога за, казалось бы, неуместные вопросы про внутривенные наркотики и количество половых партнеров, про алкоголь и курение. Все эти данные позволяют определить вашу степень риска в акушерском плане, и речь не только о ВИЧ-инфекции. Также вам расскажут, что такое ВИЧ-инфекция, чем она грозит человеку, как передается и как можно предупредить заражение , какие могут быть результаты и в какие сроки. Возможно, вы читали и в курсе про основные аспекты этой проблемы (мы надеемся на это), но послушайте врача и, может быть, у вас появятся новые вопросы, которые вы хотели бы задать. Не считайте дотестовое консультирование формальностью.

Послетестовое консультирование проводится в случае получения положительного результата на ВИЧ. Повторяется вся та же информация, что и в дотестовом консультировании, потому что теперь эта информация носит уже не ознакомительный, а практический характер. Затем подробно разъясняется влияние ВИЧ-инфекции на беременность, риск передачи плоду и как его минимизировать, как жить дальше с таким заболеванием, чем лечить и куда обращаться в тех или иных случаях.

Пациентка должна быть проконсультирована инфекционистом СПИД-центра (стационарно или амбулаторно, это зависит от акушерской ситуации) и поставлена на учет. Без учетной записи невозможно получить препараты антиретровирусной терапии, они выдаются по льготе, а покупать их самостоятельно мало кто может себе позволить. Цена препаратов колеблется примерно от 3000 до 40000 тысяч рублей за 1 препарат, а, как правило, пациент получает от двух до пяти видов препаратов.

2. Иммунный и линейный блоттинг – это высокочувствительный метод исследования для подтверждения или опровержения диагноза ВИЧ-инфекции. Этот метод задействуется, если пришел сомнительный или положительный результат на антитела к ВИЧ. В этом случае (если кровь взята на второй этап исследования) в женскую консультацию отправляют результат «ВИЧ задержан».

3. Определение иммунного статуса.

Иммунный статус – это количество CD4+ Т-клеток в кубическом миллиметре крови. Это защитные клетки лимфоцитарной системы, их количество отражает степень пораженности иммунной системы инфекцией, глубину инфекционного процесса. В зависимости от количества CD4+ Т-клеток выбирается активность антиретровирусной терапии.

У здорового человека количество CD4+ Т-клеток находится в пределах 600 – 1900 клеток/мл крови. Непосредственно после инфицирования (через 1-3 недели) уровень клеток может резко снизиться (но мы редко видим пациента на этой стадии), затем организм начинает сопротивляться и количество лимфоцитов возрастает, но уже не достигает исходного уровня. Далее уровень CD4+ Т-клеток постепенно снижается примерно на 50 клеток/мл в год. Длительное время организм может сопротивляться ВИЧ-инфекции самостоятельно, но с наступлением беременности ситуация меняется, здесь назначение разрешенных антиретровирусных препаратов производится всем без исключения женщинам.

4. Определение вирусной нагрузки. Вирусная нагрузка отражает количество копий вирусной РНК (генетическая основа), которое циркулирует в крови. Чем больше этот показатель, тем опаснее течение болезни, быстрее поражение иммунной системы и выше риск передачи любым путем. Показатель менее 10 тысяч копий в одном мкл считается низкой вирусной нагрузкой, а более 100 тыс.копий/мкл – высокой.

5. Экспресс – тестирование на ВИЧ. Этот вид исследования производится в том случае, если женщина поступает в родильный дом необследованной, и нет времени ждать результатов ИФА на ВИЧ (экстренная ситуация, требующая родоразрешения). В такой ситуации производится забор крови на анализ методом ИФА и экспресс – тестирование одновременно. Окончательный диагноз «ВИЧ-инфекция» по результату экспресс – теста выставить нельзя. Но положительный или сомнительный результат такого экстренного анализа уже служит показанием для проведения химиопрофилактики ВИЧ в родах и назначения антиретровирусной профилактики ребенку в первые сутки (сироп). Вероятное токсическое действие химиопрепарата не сопоставимо с возможной профилактикой передачи ВИЧ-инфекции малышу. Далее в течение 1 – 2 дней приходит результат ИФА, в зависимости от результата проводится дообследование, консультирование инфекционистом СПИД-центра.

Планирование беременности с ВИЧ

Реализация своей детородной функции – это право каждой женщины, как бы к этому не относились окружающие. Но в случае с ВИЧ-инфекцией запланированная беременность – это практически единственный шанс родить здорового малыша и не передать ему вирус. Также существуют семьи, где инфицирован только один из супругов. Далее мы расскажем, как осуществляется зачатие в этих случаях.

1. Инфицированы оба супруга.

Полное обследование пары на значимые инфекции. Должны быть сданы анализы на гепатиты В и С, микрореакция на сифилис, анализы на ИППП (гонорея, хламидиоз, трихомониаз, уреаплазма, микоплазма), вирусы герпеса, цитомегаловирус и вирус Эпштейна – Барра. Все выявленные заболевания следует максимально полно пролечить, так как это снижает риск внутриутробного инфицирования плода.

Общее обследование (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, флюорография, консультации специалистов по показаниям).

Консультация инфекциониста СПИД-центра и своевременное назначение высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) обоим партнерам. Это нужно, чтобы снизить вирусную нагрузку и максимально обезопасить партнеров, так как они могут быть инфицированы раным видами вируса. К тому же, попадая в организм человека, вирус неизбежно мутирует.

2. Инфицирована жена, муж здоров.

Эта ситуация является наиболее «простой» для медиков в плане безопасного зачатия, так как не требуется незащищенный половой контакт, но с большими рисками для будущего ребенка.

Также следует провести общее обследование и специфические анализы на инфекции, пролечить выявленные инфекции.

Женщине необходимо проконсультироваться у инфекциониста СПИД-центра, если она еще не состоит на учете, то встать на учет, сообщить о планируемой беременности и получить препараты антиретровирусной терапии.

Наиболее безопасным способом зачатия является искусственное осеменение. Это способ, при котором в период овуляции (на 12 – 15 дни менструального цикла) во влагалище женщины искусственно вводят сперму партнера.

3. Инфицирован муж, жена здорова.

Женщине гораздо легче получить ВИЧ-инфекцию при контакте с зараженным мужчиной, нежели мужчине в тех же условиях. Это происходит, потому что контакт спермы и слизистой влагалища гораздо дольше, чем контакт кожи и слизистой полового члена с вагинальным секретом. По этой причине естественное зачатие в данной ситуации сопряжено с высоким риском инфицирования, и чем больше попыток, тем выше вероятность.

Общее обследование и лечение то же, что и в предыдущих случаях.

Предпочтительный способ зачатия – это введение очищенной спермы во влагалище женщины в дни овуляции. Мало кто знает, что сами сперматозоиды не могут быть инфицированы вирусом иммунодефицита, но вот окружающая их семенная жидкость, напротив, несет очень высокую вирусную нагрузку. Если ввести очищенную сперму, то риск заражения минимальный (содержание вируса при очистке может снижаться до 95%). Данный способ является предпочтительным парам с указанным инфекционным анамнезом.

В некоторых случая применяют экстракорпоральные методы оплодотворения (ЭКО, ИКСИ). Как правило, данные методы применяются, если в наличии также патология спермы партнера (азооспермия, астенозооспермия и другие) или другие формы бесплодия.

Ведение беременности с ВИЧ

1. Как беременность влияет на ВИЧ-инфекцию?

Беременность – состояние естественной иммуносупрессии за счет высокого уровня прогестрона (гормона, сохраняющего беременность). Некоторое подавление иммунитета необходимо для того, чтобы организм матери не отторг организм плода, так как ребенок – это самостоятельный организм, который наполовину наследует генетический материал отца, а значит, является чужеродным.

При отсутствии антиретровирусной терапии ВИЧ во время беременности может прогрессировать, из латентной стадии переходить в стадии с осложнениями, что грозит не только здоровью, но и жизни.

При своевременно начатом лечении значительной динамики в развитии ВИЧ-инфекции не наблюдается. По некоторым данным после родов состояние иммунитета даже улучшается, чем это объяснить пока не знают, но такие данные есть.

Во время беременности женщина, живущая с ВИЧ, наблюдается у двух акушеров – гинекологов. Акушер – гинеколог женской консультации осуществляет общее ведение беременности, назначает обследование согласно приказу № 572 и лечение акушерской патологии (угроза прерывания беременности, тошнота и рвота беременных, преэклампсия и другие).

Акушер – гинеколог СПИД-центра осматривает пациентку не менее трех раз за беременность. Здесь акушерский осмотр сочетается с данными об иммунном статусе и вирусной нагрузке, исходя из совокупности обследований, производится выработка тактики ведения и лечения, возможна смена антиретровирусной терапии или добавление еще одного препарата к схеме. При последнем визите в сроке 34 – 36 недель пациентке на руки выдается не только врачебное заключение, но и препарат для химиопрофилактики ВИЧ во время родов (внутривенное введение), а также препарат для химиопрофилактики ВИЧ ребенку в форме сиропа. Также женщине выдается подробная схема применения обоих форм препаратов.

2. Как ВИЧ-инфекция влияет на беременность?

Конечно, прежде всего, нас интересует риск передачи вируса ребенку. Другие осложнения беременности редко связаны напрямую с ВИЧ-инфекцией. На возможность забеременеть инфицирование напрямую не влияет.

Без проведения химиопрофилактики ВИЧ-инфицирования риск передачи вируса от матери к плоду составляет от 10% до 50%. Передача вируса может осуществляться несколькими способами:

1. Заражение во время беременности.
2. Заражение во время родов.
3. Заражение во время кормления грудью.

Процентное соотношение видов инфицирования ребенка представлено на рисунке.

В данном вопросе есть много аспектов и рисков, которые определяют исход беременности с ВИЧ.

Материнские аспекты:

Вирусная нагрузка (чем выше вирусная нагрузка, тем выше риск передачи ВИЧ ребенку);

Иммунный статус (чем меньше количество CD4+ Т-клеток, тем менее защищен организм матери и выше риск присоединения любых бактериальных, вирусных и грибковых осложнений, что не может сказаться на ребенке);

Сопутствующие заболевания и вредные привычки.

Все хронические заболевания (особенно воспалительные) в той или иной мере снижают иммунитет. Особенно интересует вашего врача наличие гепатитов В и С (что не редкость у женщин – пользовательниц инъекционных наркотиков в прошлом или имеющих половой контакт с пользователем наркотиков), ИППП (сифилис, гонорея, хламидиоз, трихомониаз и другие), а также вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики и психоактивные вещества в прошлом или на данный момент). Наркотики – это риск прямого внутривенного инфицирования рядом инфекций, а также формирования тяжелых осложнений, от инфекционного эндокардита до сепсиса. Алкоголь – это веский фактор формирования иммунодефицита сам по себе, а в сочетании с имеющейся ВИЧ-инфекцией, значительно ухудшает прогноз.

Акушерско – гинекологические аспекты во время беременности:

Иногда возникает необходимость проведения инвазивной диагностики во время беременности (амниоцентез – забор околоплодной жидкости, кордоцентез – забор крови из пупочной вены), если для здоровой женщины эти мероприятия проходят с минимальным риском (менее 1% самопроизвольных выкидышей и подтекания околоплодных вод), то для инфицированной пациентки эти манипуляции могут быть опасны, так как увеличивается возможность передачи вируса ребенку. В случае возникновения такой ситуации, когда генетик (или врач УЗИ) рекомендует провести инвазивную диагностику, необходимо объяснить пациентке все риски (возможное рождение плода с генетическим синдромом и повышенный риск инфицирования), взвесить и принять согласованное решение. Окончательное решение всегда принимает пациентка.

Патология плаценты (хроническая фетоплацентарная недостаточность, плацентит). При многих патологиях плаценты страдает одна из главных ее функций – барьерная, таким образом, создаются предпосылки для попадания вируса в кровоток ребенка. Также вирус может попадать в клетки плаценты и размножаться, а далее инфицировать плод.

Во время родов (подробнее в статье «Роды и послеродовый период с ВИЧ-инфекцией»)

Преждевременное вскрытия плодного пузыря и излитие вод,
- стремительные роды,
- затяжные роды и аномалии родовой деятельности,
- родовые травмы.

Риски со стороны ребенка (подробнее в статье «Роды и послеродовый период с ВИЧ-инфекцией»):

Крупный плод,
- недоношенность и гипотрофия плода с массой тела менее 2500 граммов,
- первый ребенок из двойни,
- внутриутробная инфекция плода с поражением кожного покрова (пузырчатка новорожденного, везикулопустулез),
- заглатывание околоплодных вод и аспирация (вдыхание околоплодных вод).

Химиопрофилактика передачи ВИЧ во время беременности

Для химиопрофилактики передачи ВИЧ используются препараты из того же ряда, что и для базового лечения. Однако некоторые препараты противопоказаны. Их не назначают, а если женщина получала их до беременности, то заменяют на разрешенные. Список рекомендуемых препаратов прописан в Распоряжении Правительства РФ от 30.12.2014 г. № 2782-р.

Препараты:

1) Ингибиторы ВИЧ-протеаз (нелфинавир, атазанавир, ритонавир, дарунавир, индинавир, лопинавир + ритонавир – это комбинированный препарат, фосампренавир, саквинавир, телапревир).

2) Нуклеозиды и нуклеотиды (телбивудин, абакавир, фосфазид, диданозин, зидовудин, ставудин, тенофовир, энтекавир, ламивудин).

3) Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (невирапин, эфавиренз, этравирин).

Все эти препараты назначаются в сроке от 14 недель (на более ранних сроках возможно тератогенное действие препаратов, то есть провоцирование врожденных уродств плода). Прием препаратов ВААРТ (высокоактивная антиретровирусная терапия) начинают, даже если ВИЧ-инфекция выявлена за несколько дней до родов, так как большинство случаев дородового инфицирования происходит в III триместре. Назначение лечения помогает практически сразу значительно снизить вирусную нагрузку, что снижает риск передачи инфекции ребенку. Если ВИЧ-статус известен давно и пациентка принимает терапию, то прекращать ее не следует (возможна замена препаратов). В редких случаях на время I триместра прекращают прием препаратов ВААРТ (всех одновременно).

Побочное и токсическое действие препаратов ВААРТ:

Влияние на систему крови: анемия (снижение гемоглобина и эритроцитов), лейкопения (снижение лейкоцитов), тромбоцитопения (снижение свертывающих клеток крови – тромбоцитов);

Диспептические явления (тошнота, рвота, изжога, боли в правом подреберье и эпигастрии, потеря аппетита и запоры);

Гепатотоксичность (нарушение функций печени), выявляются при биохимическом исследовании крови (билирубины, АлАТ, АсАТ,щелочная фосфатаза, ГГТ), в тяжелых случаях клинически (желтуха, кожный зуд, осветление кала, потемнение мочи и другие симптомы);

Нарушение функции поджелудочной железы (панкреатит), проявляющееся болями в левом подреберье или опоясывающими, тошнотой, рвотой, повышением температуры, диареей и изменениями в анализах (повышение амилазы крови и мочи);

Остеопороз и остеопения (повышенная хрупкость костей) развивается, как правило, при длительном приеме;

Головные боли, слабость, сонливость;

Аллергические реакции (чаще по типу крапивницы).

Риск ВААРТ со стороны плода:

Токсическое влияние на кроветворную систему - такое же, как и у матери.

Дети на ВААРТ рождаются, как правило, с меньшим весом, чем в популяции, и на ранних этапах жизни набирают вес медленнее. Потом разница выравнивается и достоверных различий в физическом развитии не наблюдается.

Ранее обсуждалось влияние препаратов ВААРТ на формирование нервной системы плода, но на данный момент все же сделаны выводы, что отставание психомоторного развития и неврологическая симптоматика связаны с употреблением матерью наркотических средств. При отсутствии наркотического анамнеза показатели психомоторного развития детей от ВИЧ-инфицированных матерей на терапии и остальных детей не имеют существенного различия.

Риски ВААРТ для плода не сопоставимы с потенциальной пользой лечения.

После начала химиопрофилактики пациентка берется на контроль в СПИД-центре, ее приглашают на консультативные явки для оценки действия препарата, контроля комплаентности (приверженность лечению, соблюдение предписанного режима приема), переносимости и выраженности побочных эффектов. Во время визита производится общий осмотр, опрос пациентки и лабораторные исследования (подробнее о них чуть ниже). После начала химиопрофилактики первый контрольный осмотр производится через 2 недели, а затем каждые 4 недели до родов.

ОАК сдается каждую явку, так как наиболее частым побочным действием препаратов ВААРТ (в частности азидотимидина) является токсическое действие на кроветворную систему и развитие анемии, тромбоцитопении, гранулоцитопении (снижение количества всех клеток крови).

Количество CD4+ Т-клеток оценивается через 4, 8, 12 недель после начала профилактики и за 4 недели до предполагаемой даты родов. При выявлении количества CD4+ Т-клеток менее 300 клеток/мл производится пересмотр схемы химиопрофилактики в пользу более активных препаратов.

Вирусная нагрузка контролируется через 4, 12 недель от начала терапии и за 4 недели до предполагаемых родов. Вирусная нагрузка в 300000 копий на мл также служит показанием для усиления терапии. Выявленная перед родами высокая вирусная нагрузка служит дополнительным показанием к операции кесарева сечения.

Сопутствующее лечение

1. Прием поливитаминных комплексов для беременных (элевит пронаталь, витрум пренатал, фемибион наталкеа I и II).

2. Препараты железа при развитии анемии (сорбифер, мальтофер и другие).

3. Гепатопротекторы при признаках токсического поражения печени (эссенциале).

ВИЧ-инфекция у женщины детородного возраста – это не противопоказание к беременности, но требуется серьезный и обдуманный подход. Пожалуй, существует не так много патологий, при которых практически все зависит от слаженной работы пациентки и врачей. Никто не гарантирует женщине с ВИЧ рождение здорового дитя, но чем более женщина привержена терапии, тем вероятнее шанс выносить и родить не зараженного ребенка. Беременность будет сопровождаться приемом большого количества различных препаратов, что тоже рискованно для плода, но все это служит благой цели – рождению неинфицированного малыша. Следите за собой и будьте здоровы!