Пиелонефрит при беременности (особенно с гнойно-деструктивными поражениями почек) в последние годы регистрируют намного чаще, чем у беременных в других странах.

Рост распространенности пиелонефрита при беременности и его осложнений связан с неблагоприятными экологическими и социальными факторами, создающими условия для снижения защитных механизмов беременной. Их срыву способствуют также переутомление, авитаминоз, снижение иммунитета, сопутствующие инфекционные заболевания и другие факторы.

Код по МКБ-10

N10 Острый тубулоинтерстициальный нефрит

N11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

N12 Тубулоинтерстициальный нефрит, не уточненный как острый или хронический

Причины пиелонефрита при беременности

Пиелонефрит при беременности относят к заболеваниям, оказывающим неблагоприятное воздействие, как на организм матери, так и на развивающийся плод. Его возникновение может привести к таким серьёзным осложнениям, как гнойно-некротическое поражение почки и сепсис. При пиелонефрите при беременности увеличивается вероятность преждевременных родов, выкидышей, внутриутробной гибели плода и других акушерских осложнений. При обследовании в отдалённые сроки после перенесённого пиелонефрита при беременности у многих женщин обнаруживают хронический пиелонефрит, нефролитиаз, нефросклероз, артериальную гипертензию и др.

Острый пиелонефрит может возникать во время беременности, родов и ближайшего послеродового периода, в связи с чем это осложнение чаще всего называют острым гестационным пиелонефритом.

Выделяют острый гестационный пиелонефрит беременных (обнаруживают чаще всего), рожениц и родильниц (послеродовый пиелонефрит).

До 10% беременных с острым пиелонефритом страдают гнойно-деструктивными формами заболевания. Среди них преобладают карбункулы, их сочетание с апостемами и абсцессы. У большинства беременных развивается односторонний острый пиелонефрит, при этом правосторонний процесс обнаруживают в 2-3 раза чаще, чем левосторонний. В настоящее время пиелонефрит занимает второе место по частоте среди экстрагенитальных заболеваний у беременных. Пиелонефритом при беременности чаще страдают женщины во время первой беременности (70-85%) и первородящие, чем повторнородящие. Это объясняют недостаточностью механизмов адаптации к иммунологическим, гормональным и другим изменениям, присущим организму женщины во время гестационного периода.

Чаще пиелонефрит при беременности возникает во II и III триместрах беременности. Критическими сроками его развития считают 24-26-ю и 32-34-ю нед беременности, что можно объяснить особенностями патогенеза заболевания у беременных. Реже пиелонефрит при беременности манифестирует во время родов. Пиелонефрит родильниц возникает обычно на 4-12-й день послеродового периода.

Причины пиелонефрита при беременности разнообразны: бактерии, вирусы, грибы, простейшие. Наиболее часто острый пиелонефрит во время беременности вызывают условно-патогенные микроорганизмы кишечной группы (кишечная палочка, протей). В большинстве случаев он возникает как продолжение пиелонефрита детского возраста. Активизация воспалительного процесса зачастую происходит в период полового созревания или в начале половой жизни (при возникновении дефлорационного цистита и беременности). Этиологический микробный фактор одинаков для всех клинических форм пиелонефрита при беременности, а инфекцию мочевых путей в анамнезе встречают более чем у половины женщин, страдающих пиелонефритом при беременности.

Бессимптомная бактериурия, обнаруживаемая у беременных. - один из факторов риска развития заболевания. Непосредственно бактериальный агент не вызывает острый пиелонефрит, однако бактериурия у беременных может привести к пиелонефриту при беременности. Бессимптомную бактериурию отмечают у 4-10% беременных, а у 30-80% последних обнаруживают острый пиелонефрит. Бактериурия у беременной - один из факторов риска развития пиелонефрита у родившихся детей. Она опасна для матери и плода, так как может привести к преждевременным родам, преэклампсии и гибели плода. Известно, что моча беременной - хорошая среда для размножений бактерий (особенно кишечной палочки). Именно поэтому особое значение для предупреждения возможных осложнений приобретает своевременное обнаружение и лечение бактериурии.

На частоту возникновения бессимптомной бактериурии у беременных влияет половая активность женщины до беременности, наличие различных пороков развития мочевых путей, нарушение личной гигиены.

Патогенез

В патогенезе пиелонефрита при беременности играют роль различные факторы, при этом механизмы гемо- и уродинамических нарушений могут изменяться в зависимости от сроков беременности. Важная роль в патогенезе пиелонефрита при беременности принадлежит нарушениям уродинамики верхних мочевыводящих путей, причинами которых могут быть как гормональные, так и компрессионные факторы. В ранние сроки беременности отмечают изменение соотношения половых гормонов с последующим нейрогуморальным воздействием на альфа- и бета-адренорецепторы, приводящим к снижению тонуса верхних мочевыводящих путей. Ведущим патогенетическим фактором пиелонефрит при беременности в более поздние сроки беременности считают механическое давление матки на мочеточники.

Кроме вышеперечисленных механизмов, важную роль в развитии пиелонефрита при беременности играют уродинамические изменения верхних мочевыводящих путей, пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс, угнетение иммунной системы и генетическая предрасположенность.

Дилатацию ЧЛС отмечают с 6-10-й нед беременности и наблюдают почти у 90% беременных. Именно в эти сроки наступает гормональная диссоциация: содержание в крови эстрона и эстрадиола в значительной степени возрастает на 7-13-й нед, а прогестерона - на 11-13-й нед беременности. На 22-28-й нед беременности увеличивается концентрация в крови глюкокортикоидов. Установлено, что воздействие прогестерона на мочеточник подобно бета-адренергической стимуляции и приводит к гипотонии и дискинезии верхних мочевыводящих путей. При повышении уровня эстрадиола уменьшается альфа-рецепторная активность. Из-за нарушения равновесия гормонов возникает расстройство уродинамики верхних мочевыводящих путей, снижается тонус ЧЛС и мочеточников и замедляется их кинетическая реакция.

Нарушение оттока мочи вследствие атонии мочевыводящих путей приводит к активации патогенной микрофлоры, а возможные при этом пузырно-лоханочно-мочеточниковые рефлюксы способствуют проникновению микроорганизмов в межуточное вещество мозгового слоя почечной паренхимы.

Таким образом, у беременных воспалительные изменения почек вторичны и связаны с нарушением уродинамики верхних мочевыводящих путей вследствие гормонального дисбаланса.

Изменение концентрации эстрогенов способствует росту патогенных бактерий, и прежде всего кишечной палочки, что вызвано снижением функции лимфоцитов. При этом пиелонефрита, как такового, может и не быть, возникает лишь бактериурия. В дальнейшем на фоне нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей развивается пиелонефрит. Нарастание концентрации глюкокортикоидов в крови на 22-28-й нед беременности способствует активизации начавшегося ранее латентного воспалительного процесса в почках.

В поздние сроки беременности к нарушению оттока мочи из почек приводит сдавление увеличенной маткой нижних отделов мочеточников (особенно правого). Нарушения уродинамики мочевыводящих путей во второй половине временности, когда чаще всего возникает острый пиелонефрит, большинство второе объясняют динамическими анатомо-топографическими взаимоотношениями между передней брюшной стенкой, маткой с плодом, тазовым костным кольцом и мочеточниками.

Сдавление мочеточника увеличенной и ротированной вокруг продольной оси вправо маткой способствует дилатации верхних мочевыводящих путей и развитию пиелонефрита. Установлено, что расширение верхних мочевыводящих путей возникает уже на 7-8-й нед. беременности, когда ещё отсутствует механическое воздействие беременной матки на мочеточник. Считают, что чем больше степень дилатации верхних мочевыводящих путей, тем выше риск развития пиелонефрит при беременности. В той или иной степени выраженное расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточника до перекреста с подвздошными сосудами наблюдают у 80% беременных и у 95% первородящих.

Нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей у беременных нередко связано с предлежанием плода. Так, например, сдавление мочеточников отмечают у большинства беременных с головным предлежанием плода и не регистрируют при ягодичном или поперечном положении последнего. В некоторых случаях нарушение пассажа мочи из верхних мочевыводящих путей у беременных может быть связано с синдромом правой яичниковой вены. В этом случае мочеточник и правая яичниковая вена имеют общую соединительнотканную оболочку. При увеличении диаметра вены и повышении давления в ней при беременности происходит сдавление правого мочеточника в средней трети, приводящее к нарушению оттока мочи из почки. Расширение правой яичниковой вены может быть связано с тем, что она под прямым углом впадает в почечную вену. Синдром правой яичниковой вены объясняет более часто встречающееся развитие острого правостороннего пиелонефрита у беременных.

Пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс один из патогенетических механизмов развития пиелонефрита при беременности. Пузырно-лоханочный рефлюкс отмечают почти у 18% клинически здоровых беременных, в то время как у беременных, ранее перенёсших острый пиелонефрит, распространённость его составляет более 45%.

Исследования последних лет показали, что к несостоятельности пузырно-мочеточникового сегмента и возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса у беременных приводят как гормональная дискорреляция, так и поражение базальных мембран лейомиоцитов мочевыводящих путей на всех уровнях. Разрыв свода чашечки следствие лоханочно-почечного рефлюкса и мочевая инфильтрация интерстициальной ткани почки и мочевого синуса, возникшая в результате этого, сопровождаются острым нарушением кровообращения в почке и гипоксией органа, что также создаёт благоприятную почву для развития пиелонефрита.

В норме при наполнении мочевого пузыря естественным путём до физиологического позыва на мочеиспускание напряжение брюшного пресса и опорожнение мочевого пузыря не вызывает дилатации чашечно-лоханочной системы, т.е. рефлюкса нет.

По данным УЗИ различают следующие типы пузырно-мочеточникового рефлюкса у беременных:

• при напряжении брюшного пресса и наполнении мочевого пузыря до возникновения физиологического позыва или после мочеиспускания отмечают расширение чашечно-лоханочной системы, но в течение 30 мин после опорожнения чашечно-лоханочной системы почки полностью сокращается;
• при напряжении брюшного пресса и наполнении мочевого пузыря до возникновения физиологического позыва или после мочеиспускания отмечают расширение чашечно-лоханочной системы, но в течение 30 мин после опорожнения чашечно-лоханочной системы опорожняется только наполовину от первоначального размера;
• чашечно-лоханочная система расширена до мочеиспускания, а после него ретенция ещё более увеличивается и к первоначальным размерам через 30 мин не возвращается.

При беременности происходит перестройка лимфоидных органов, что связано с мобилизацией супрессорных клеток. Беременность сопровождается инволюцией вилочковой железы, уменьшение массы которой в 3-4 раза по сравнению с исходной происходит уже к 14-м сут беременности. Гипотрофия железы сохраняется более 3 нед после родов.

Существенно снижается не только количество Т-клеток, но и их функциональная активность, что связывают с прямым и опосредованным (через надпочечники) влиянием на неё стероидных половых гормонов. У беременных, страдающих острым пиелонефритом, более выражено снижение количества Т-лимфоцитов и увеличение содержания В-лимфоцитов, чем у женщин с нормально протекающей беременностью. Нормализация этих показателей в процессе лечения может служить критерием выздоровления. У беременных с острым пиелонефритом отмечают не только снижение фагоцитарной активности лейкоцитов и фагоцитарного индекса, но и угнетение неспецифических факторов защиты (снижение содержания компонентов комплемента и лизоцима).

В ближайшем послеродовом периоде не только сохраняются прежние факторы риска развития острого пиелонефрита, что и во время беременности, но и возникают новые:

• медленное сокращение матки, способной еще 5-6 дней после родов создавать компрессию мочеточников;
• гормоны беременности, сохраняющиеся в организме матери до 3 мес после родов и поддерживающие дилатацию мочевыводящих путей;
• осложнения послеродового периода (неполная отслойка плаценты, кровотечения, гипо- и атония матки);
• воспалительные заболевания половых органов:
• урологические осложнения раннего послеродового периода (острая задержка мочеиспускания и длительная катетеризация мочевого пузыря).

Довольно часто острый послеродовый пиелонефрит обнаруживают у родильниц, перенёсших острый гестационный пиелонефрит во время беременности.

Симптомы пиелонефрита при беременности

Симптомы пиелонефрита при беременности в последние годы изменилась, что затрудняет раннюю диагностику. Симптомы острого пиелонефрита беременных обусловлены развитием воспаления на фоне нарушенного оттока мочи из почки. Начало заболевания обычно острое. Если острый пиелонефрит развивается до 11-12 нед беременности, то у больных преобладают общие симптомы воспаления (лихорадка, озноб, потливость, высокая температура тела, головная боль). Отмечают слабость, адинамию, тахикардию. В более поздние сроки беременности возникают и локальные симптомы пиелонефрита при беременности (боль в поясничной области, болезненное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, макрогематурия). Боль в поясничной области может иррадиировать в верхнюю часть живота, паховую область, большие половые губы.

Гектическое повышение температуры, возникающее у больных через определённые промежутки времени, можно связать с формированием в почке гнойных очагов и бактериемией. При родах симптомы пиелонефрита при беременности завуалированы реакцией организма на родовой акт. У некоторых женщин с острым пиелонефритом родильниц ошибочно диагностируют эндометрит, периметрит, сепсис, аппендицит. Обычно он возникает на 13-14-й день после родов и характеризуется напряжением, болью в мышцах правой подвздошной области, иррадиирующей в поясницу, высокой температурой, ознобом, нечёткими симптомами раздражения брюшины, что нередко служит поводом для проведения аппендэктомии.

Диагностика пиелонефрита при беременности

Применение многих методов диагностики острого гестационного пиелонефрита во время беременности ограничено. Особенно это касается рентгенологического обследования. Лучевая нагрузка на плод не должна превышать 0,4-1,0 рад. Однако экскреторная урография Даже в таком режиме представляет серьёзную угрозу для него. Известно, что при облучении от 0,16 до 4 рад (средняя доза - 1,0 рад) опасность развития у ребёнка лейкемии возрастает почти в два раза, а риск развития злокачественных новообразований у новорождённых - в три раза и более. Экскреторную урографию применяют у беременных лишь в исключительных случаях - при крайне тяжёлых формах пиелонефрита при беременности. Обычно её назначают лишь тем больным, которым по медицинским показаниям будет выполнено прерывание беременности.

Рентгенологические и радиоизотопные методы исследования рекомендуют применять только в ближайшем послеродовом периоде для диагностики послеродового пиелонефрита.

Лабораторные исследования обязательный метод диагностики пиелонефрита при беременности, в их комплекс включают общий анализ мочи и крови, бактериологический анализ крови с определением степени бактериурии и чувствительности выделенных организмов к антибиотикам, определение функциональной активности тромбоцитов

Наиболее информативные и объективные критерии тяжести острого пиелонефрита - показатели свёртывающей системы крови и иммунологических тестов. лейкоцитарный индекс интоксикации и содержание среднемолекулярных пептидов.

Предложен метод расчёта температуры почек по их микроволновому излучению. который совершенно безвреден для матери и плода и может быть использован в качестве дополнительного метода диагностики пиелонефрита при беременности.

Инструментальные методы диагностики пиелонефрит при беременности, в том числе катетеризацию мочеточников и почечных лоханок, применяют редко. Опасным считают даже выполнение беременным надлобковой пункции мочевого пузыря для взятия мочи на анализ, что связано с возможным изменением топографо-анатомических взаимоотношений мочевых и половых органов во время беременности.

Не рекомендована катетеризация мочевого пузыря, так как всякое проведение инструмента по мочеиспускательному каналу в мочевой пузырь чревато заносом инфекции из передней в заднюю часть мочеиспускательного канала и мочевой пузырь. Однако если в лечебных целях предполагают ввести мочеточниковый катетер или стент, то для получения мочи из поражённой почки (для селективного исследования) целесообразна предварительная катетеризация мочеточников.

Ведущая роль в диагностике пиелонефрита при беременности принадлежит УЗИ почек. Оно позволяет не только определить степень дилатации верхних мочевыводящих путей и состояние почечной паренхимы. но и обнаружить косвенные признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса. При УЗИ определяют ореол разрежения вокруг почки, ограничение её подвижности. уменьшение дилатации верхних мочевыводящих путей в различных положениях тела. К ультрасонографическим признакам пиелонефрита при беременности относяг увеличение размеров почки, снижение эхогености паренхимы, возникновение очагов пониженной эхогенности овально-округлой формы (пирамиды) и уменьшение подвижности почки.

Иногда отмечают увеличение толщины паренхимы почки до 2,1±0,3 см и повышение её эхогености. При карбункулах и абсцессах определяют неоднородность паренхимы в сочетании с неравномерностью её толщины, очаги эхогенности диаметром 1,7-2,7 см. полное отсутствие подвижности почки при глубоком дыхании и расширение ЧЛС. Современные ультразвуковые аппараты предоставляют возможность количественной оценки эхоплотности, которую широко используют при диагностике пиелонефрита при беременности.

Другой метод количественной оценки допплерография с определением индекса интенсивности и пульсативности, систоло-диастолического отношения объёмной скорости кровотока и диаметра почечной артерии.

Диагностика деструктивных форм пиелонефрита при беременности представляет значительные трудности и основана на клинических, лабораторных и ультразвуковых данных, проанализированных в динамике. Ведущий критерий тяжести состояния выраженность интоксикации. Тревожными признаками, указывающими на деструктивные изменения в почке, считают постоянно высокую температуру тела, резистентную к антибиотикотерапии. повышение концентрации креатинина и билирубина в крови. При карбункуле почки визуализируют крупноочаговые участки паренхимы с повышением или понижением эхогенности (в зависимости от фазы развития процесса) и деформацию наружного контура почки. Абсцесс почки определяют в виде округлого образования с содержимым пониженной эхогенности.

Лечение пиелонефрита при беременности

В последние годы частота осложненных форм пиелонефрита при беременности, требующих оперативного лечения, остаётся высокой. При обследовании женщин в отдалённые сроки после перенесённого пиелонефрита при беременности часто обнаруживают хронический пиелонефрит, нефролитиаз, артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность и другие заболевания, поэтому проблемы профилактики, своевременной диагностики и лечения пиелонефрита при беременности считают весьма актуальными.

Лечение пиелонефрита при беременности осуществляется только в стационарных условиях. Ранняя госпитализация больных способствует улучшению результатов лечения.

Лечебные мероприятия при пиелонефрите при беременности начинают с восстановления оттока мочи из почечной лоханки. Применяют позиционную дренирующую терапию, для чего беременную укладывают на здоровый бок или в коленно-локтевое положение. Одновременно назначают спазмолитические средства: баралгин (по 5 мл внутримышечно), дротаверин (по 2 мл внутримышечно), папаверин (по 2 мл 2% раствора внутримышечно).

При отсутствии эффекта от проводимой терапии выполняют катетеризацию лоханки, используя для отведения мочи мочеточниковый катетер или стент. Иногда выполняют чрескожную пункционную или открытую нефростомию. Чрескожная нефростомия имеет определённые преимущества по сравнению с внутренним дренированием:

• формируют хорошо контролируемый короткий наружный дренирующий канал;
• дренирование не сопровождается пузырно-мочеточниковым рефлюксом:
• уход за дренажем прост, нет необходимости в повторных цистоскопиях для его замены.

Вместе с тем чрескожная нефростомия сопряжена с определённой социальной дезадаптацией. На фоне восстановления оттока мочи из лоханки проводят антибактериальное лечение, дезинтоксикационную и иммуномодулирующую терапию. При назначении антимикробных препаратов необходимо учитывать особенности их фармакокинетики и возможное токсическое влияние на организм матери и плода. При гнойно-деструктивных формах пиелонефрита при беременности выполняют оперативное лечение, чаще - органосохраняющее (нефростомию, декапсуляцию почки, иссечение карбункулов, вскрытие абсцессов), реже - нефрэктомию.

При выборе способа дренирования верхних мочевыводящих путей при пиелонефрите при беременности необходимо учитывать следующие факторы:

• длительность атаки пиелонефрита;
• особенности микрофлоры;
• степень дилатации чашечно-лоханочной системы;
• наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса;
• сроки беременности.

Наилучших результатов дренирования мочевыводящих путей достигают при сочетании позиционной и антибактериальной терапии, удовлетворительных - при установке стента, а наихудших - при катетеризации почки обычным мочеточниковым катетером (может выпадать, в связи с чем необходимо многократное повторение процедуры).

На фоне восстановленного оттока мочи из почки проводят консервативное лечение пиелонефрита при беременности, которое включает этиологическую (антибактериальную) и патогенетическую терапию. В комплекс последней включают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), ангиопротекторы и салуретики. Следует учитывать особенности фармакокинетики антибактериальных препаратов, их способность проникать через плаценту, в грудное молоко. При лечении пиелонефрита у родильниц возможна сенсибилизация новорождённого вследствие поступления в организм антибиотиков с молоком матери. Женщинам с пиелонефритом при беременности предпочтительно назначать природные и полусинтетические пенициллины (лишены эмбриотоксических и тератогенных свойств) и цефалоспорины. В последние годы более широкое применение получили макролидные антибиотики (рокситромнцнн, кларитромицнн, джозамицин и др.).

Пипемидовая кислота (уротрактин), относящаяся к группе хинолонов. лишь в незначительном количестве проникает через плаценту. Содержание препарата в молоке родильниц через 2 ч после приёма дозы 250 мг не превышает 2,65 мкг/мл а затем постепенно снижается и через 8 ч не определяется вовсе. Аминогликозиды следует вводить с осторожностью и не более десяти дней. Сульфаниламиды не рекомендовано применять в течение всей беременности. Гентамицин назначают с осторожностью, так как возможно поражение VIII черепного нерва у плода.

Лечение осложнённых форм пиелонефрита при беременности беременных остаётся одной из трудных задач для урологов и акушеров-гинекологов. Единой классификации осложнений заболевания нет. Кроме того, отмечена тенденция к росту распространённости гнойно-деструктивных форм пиелонефрита при беременности. среди возможных причин которого можно выделить частое инфицирование высоковирулентными грамотрицательными микроорганизмами, иммунодефицитные состояния, позднюю диагностику заболевания и несвоевременное начало лечение.

Важный компонент дезинтоксикационной терапии при осложнённых формах пиелонефрита при беременности - применение экстракорпоральных методов детоксикации. например плазмафереза. Достоинства метода: простота выполнения, хорошая переносимость больными, отсутствие противопоказаний к его применению у беременных. При плазмаферезе происходит устранение дефицита клеточного и гуморального иммунитета. Уже после первого сеанса у большинства больных нормализуется температура тела, уменьшается выраженность клинических и лабораторных признаков интоксикации, улучшается самочувствие; наступает стабилизация состояния больных, что позволяет произвести оперативное вмешательство с минимальным риском.

В комплексное лечение пиелонефрита при беременности рекомендовано включать ультрафиолетовое облучение аутокрови. Наиболее эффективно ранее применение этого метода (до перехода серозной стадии заболевания в гнойную).

Показания к оперативному лечению пиелонефрита при беременности:

• неэффективность антибактериальной терапии в течение 1-2 сут (нарастание лейкоцитоза, увеличение количества нейтрофилов в крови и СОЭ, повышение концентрации креатинина);
• обструкция мочевыводящих путей, обусловленная конкрементами;
• невозможность восстановления уродинамики верхних мочевыводящих путей.

Только выполнение ранних и адекватных по объёму операций у беременных с гнойно-деструктивным пиелонефритом способно купировать инфекционно-воспалительный процесс в почке и обеспечить нормальное развитие плода.

Выбор метода операции зависит от особенностей клинического течения пиелонефрита при беременности: степени выраженности интоксикации, поражения других органов, макроскопических изменений почек. Своевременное выполнение оперативного вмешательства в большинстве случаев позволяет сохранить почку и предотвратить развитие септических осложнений.

При гнойно-деструктивных изменениях, ограниченных 1-2 сегментами почки, адекватным методом оперативного лечения считают нефростомию и декапсуляцию почки. При распространённом гнойно-деструктивном поражении органа и тяжёлой интоксикации, угрожающей жизни беременной и плода, наиболее обоснована нефрэктомия. У 97,3% беременных применение различных оперативных вмешательств позволило достичь клинического излечения гнойно-деструктивного пиелонефрита.

Прерывание беременности при пиелонефрите при беременности осуществляют редко. Показания к нему:

• гипоксия плода;
• острая почечная недостаточность и острая печёночная недостаточность;
• внутриутробная гибель плода;
• выкидыш или преждевременные роды;
• гипертензия у беременной;
• тяжёлый гестоз (при безуспешной терапии в течение 10-14 дней).

Рецидивирование заболевания отмечают у 17-28% женщин при неполноценном или поздно начатом лечении. Для профилактики рецидивов заболевания рекомендовано диспансерное наблюдение за женщинами, перенёсшими пиелонефрит при беременности, тщательное обследование их после родов, позволяющее своевременно диагностировать различные урологические заболевания, предупредить осложнения, а также спланировать последующие беременности.

В период беременности организм женщины постепенно перестраивается. Но иногда адаптация происходит на пределе возможностей, что создает предпосылки для возникновения гестационных патологий. Симптомы пиелонефрита при беременности также возникают, если материнский организм не смог приспособиться к быстро увеличивающемуся в размерах плоду. Изменение нагрузки на почки и особенности уродинамики в этот период могут привести к болезни, которая не всегда проходит после родов.

Острый пиелонефрит развивается в 3-10% всех беременностей. Чаще всего первичное заболевание возникает во время первой гестации. Это связано с более упругой передней брюшной стенкой. Она не так сильно подвержена растяжению, поэтому растущая матка давит на мочеточники, приводит к их сужению и ухудшению оттока мочи. При повторной беременности первичный пиелонефрит возникает значительно реже.

Кто в группе риска

Для воспаления в чашечно-лоханочной системе необходимы определенные условия.

• Анатомические особенности . Врожденные аномалии строения почек или мочеточников нарушают механизм оттока мочи. До беременности это может не привлекать внимания, но уже на ранних сроках часто появляются признаки застоя мочи и развития воспаления.
• Инфекция . Воспалительные процессы в почках, которые были до зачатия, бессимптомная бактериурия, а также цистит, кольпит и очаги хронической инфекции в организме могут привести к инфицированию почек.
• Нарушения уродинамики . В норме моча стекает по мочеточникам в мочевой пузырь, где постепенно накапливается. Но у беременных женщин под действием прогестерона наблюдается снижение перистальтики мочеточников, умеренное расширение лоханок, ослабление сфинктеров. Поэтому может возникать рефлюкс мочи - обратный заброс. Также на развитие гестационного пиелонефрита влияет турбулентный характер потока мочи. Застой и повышение гидростатического давления приводят к развитию патогенных микроорганизмов.

Возбудителями патологии считаются:

• стафилококки;
• стрептококки;
• протей;
• кишечная палочка;
• энтерококки.

Увеличивается риск развития патологии при мочекаменной болезни, сахарном диабете, низком социальном статусе пациентки.

Симптомы пиелонефрита при беременности

Острая форма характеризуется резким началом, проявляется признаками интоксикации, повышением температуры. Хронический пиелонефрит протекает периодами обострения и ремиссии, является следствием перенесенного острого заболевания. В зависимости от срока гестации признаки патологии имеют свои особенности.

• 1 триместр . Выраженный болевой синдром, который напоминает почечную колику. Основная локализация - в пояснице, но отдает и в нижнюю часть живота, половые органы.
• 2 и 3 триместры . Болевой синдром не так выражен, больше беспокоят нарушения мочеиспускания. Иногда при появлении приступа боли женщина занимает вынужденное коленно-локтевое положение, в котором облегчается ее состояние.

Пиелонефрит при беременности может имитировать течение других заболеваний, что приводит к задержке лечения. Поэтому необходима дифференциальная диагностика острого аднексита, холецистита, печеночной колики.

Чем может обернуться

Критический срок для возникновения патологии - это 2 триместр. Быстрое нарастание прогестерона, увеличение матки приводят к появлению первых симптомов. В этот же период могут проявиться первые осложнения. Возможные последствия для плода: внутриутробное инфицирование, задержка развития, мертворождение. На поздних сроках могут развиться следующие осложнения:

• анемия;
• преждевременные роды;
• плацентарная недостаточность;
• гестоз;
• септицемия;
• инфекционно-токсический шок.

Анемия при пиелонефрите является следствием нарушения синтеза эритропоэтина - вещества, которое стимулирует деление эритроцитов.

Плохой сценарий

Гестоз - опасное осложнение, которое при тяжелом течении может привести к отслойке плаценты и смерти плода, а также развитию ДВС-синдрома у матери. Это состояние возникает на фоне задержки жидкости и формирования отеков, повышения артериального давления. В моче появляется белок, который увлекает за собой часть воды и усиливает проявления гестоза.

Гестоз негативно влияет на функционирование всех систем организма. Отек глазного дна приводит к нарушению зрения. Пропотевание жидкой части крови происходит и в сердечной мышце. Следствием этого становятся нарушение ритма, брадикардия, развитие левожелудочковой недостаточности. Это сказывается на кровоснабжении легких: в легочной ткани также развивается отек, уменьшается вентиляция. Накопление продуктов газообмена приводит к развитию метаболического ацидоза.

Опасность представляет формирование ДВС-синдрома, который может протекать в хронической форме на протяжении беременности. При этом увеличивается вязкость крови, возникает риск тромбоза и эмболии.

Постепенно нарушения приводят к развитию полиорганной недостаточности. Это состояние, которое тяжело поддается лечению и приводит к смерти.

Когда вынашивание противопоказано

Чтобы не допустить развития такого сценария, необходимо обдуманно подходить к беременности. Не всегда пиелонефрит протекает в тяжелой форме. Но есть состояния, при которых невозможно свести риски к минимуму. Беременность запрещена в следующих ситуациях:

• пиелонефрит, который сочетается с азотемией;
• артериальная гипертензия при хроническом пиелонефрите;
• поражение единственной почки;
• гломерулонефрит с гипертонической болезнью или азотемией.

Болезнь грозит тяжелым последствиям, поэтому будущим мамам назначается стационарное лечение пиелонефрита.

Обследование

При подозрении на пиелонефрит назначают лабораторные анализы и инструментальные исследования. Обязательно проводятся пробы:

• Реберга;
• Аддиса-Каковского;
• Зимницкого;
• Амбурже.

Проводятся общий анализ крови и мочи, исследование по Нечипоренко. При патологии выявляют большое количество лейкоцитов в моче, бактериальных клеток. Также часто обнаруживается повышение концентрации остаточного азота и мочевины.

Инструментальная диагностика проводится только безопасными для ребенка методами, рентгенологические и радиоизотопные способы не применяются. Основу диагностики составляют:

• УЗИ почек с доплером;
• тепловидение;
• цистоскопия;
• хромоцистоскопия.

Иногда применяют катетеризацию мочеточников, во время которой оттекает гнойная моча. Этот метод приносит некоторое облегчение состояния.

Варианты терапии

Лечение пиелонефрита при беременности направлено на улучшение лабораторных показателей, восстановление функции почек и купирование основных симптомов. Используются медикаментозные и немедикаментозные приемы.

Для улучшения пассажа мочи необходимо несколько раз в день принимать колено-локтевое положение на 10-15 минут. Сон - только на здоровом боку.

Рацион

Диета должна способствовать увеличению количества мочи, ее подкислению и улучшению оттока. Поэтому необходимо пить клюквенный морс, рекомендуются минеральные воды без газов. В меню ограничивают количество соли, маринованных, жирных и острых блюд. Исключают:

• щавель;
• грибы;
• бобовые;
• капусту;
• сдобу.

Следует избегать повышенного газообразования, чтобы не происходило дополнительное повышение внутрибрюшного давления, следить за регулярностью стула.

Народные рецепты

Лечение народными средствами может быть использовано только в комплексе с консервативной терапией. Причиной воспаления почек является бактериальная инфекция, а ее невозможно победить без антибиотиков. Из народных методов в домашних условиях можно применять почечные сборы, отвар толокнянки, брусничника. Отзывы о таком лечении положительные со стороны врачей и пациенток.

Лекарства

Антибиотики назначают с учетом чувствительности к ним возбудителя и срока вынашивания. Используют препараты защищенных аминопенициллинов внутрь или в виде инъекций:

• амоксициллин и клавулановая кислота;
• амоксициллин и сульбактам.

При непереносимости пенициллина назначают цефалоспорины второго и третьего поколений. Но им отдается предпочтение на поздних сроках. Со второго триместра можно назначать макролиды.

Негативные последствия для ребенка несут следующие антибиотики:

• фторхинолоны;
• сульфаниламиды;
• аминогликозиды.

Их используют только в тяжелых случаях по жизненным показаниям со стороны матери. Лечение длится 10-14 дней, а критерием излеченности выступает двухкратный хороший анализ мочи.

Операция

Иногда возникает необходимость в хирургическом лечении. Обычно это происходит при неэффективности медикаментозной терапии и при развитии абсцесса или карбункула почки.

В редких случаях течение болезни принимает критический характер, когда сохранение беременности становится невозможным. Прерывание по медицинским показаниям выполняют при таких состояниях.

Мочевыводящая система во время беременности выполняет гораздо больший объём работы. Согласно статистике, 15–20% молодых девушек страдают пиелонефритом. Акушеры утверждают, что это заболевание значительно осложняет физиологическое течение родов, а также негативно отражается на послеродовом периоде.

Причины заболевания

Пиелонефрит - неспецифическое заболевание почек с доминирующим локальным инфекционно-воспалительным повреждением тубулоинтерстициальной ткани, то есть ткани самих почек, причиной которого является инфекция мочевыводящих путей, попадающая в почки гематогенным, лимфогенным или восходящим путём. Воспаление сосредоточено, прежде всего, в чашечно-лоханочной системе.

Развитию хронического пиелонефрита содействует преждевременное прекращение лечения и недооценивание состояния пациента в период острого пиелонефрита. Диагноз подтверждается в том случае, если в период последних шести месяцев было больше двух обострений . В основном такое состояние сопровождается лейкоцитурией и бактериурией. При этом повреждаются все структуры почки (интерстициальная ткань, канальцы, клубочки, сосуды).

Вероятность развития заболевания наиболее высока во втором триместре беременности.

Обострению болезни способствуют следующие факторы:

• снижение иммунитета;
• изменение работы почек (лоханка и чашки расширяются, облегчая при этом скапливание мочи, что ведёт к воспалению);
• увеличение в размерах матки и расширение вен яичников, которые препятствуют нормальному оттоку мочи;
• нарушение уродинамики (мочекаменная болезнь, сахарный диабет);
• постоянный стресс;
• переутомление;
• гиповитаминоз;
• гормональные изменения в организме;
• нарушение питания;
• активное размножение патогенных микроорганизмов.

Симптомы и диагностика

Следует отметить, заболевание на протяжении долгого времени может протекать незаметно, что характерно для периода ремиссии. Однако во время обострения появляются следующие симптомы:

• повышенная утомляемость и слабость;
• отсутствие аппетита;
• высокая температура;
• ноющие тупые боли в области поясницы, которые могут иррадиировать (отдавать) в промежность, ягодицы;

Существует закономерность: чем интенсивней поражение воспалительным процессом почечной ткани, тем ярче будет клиника болезни.

анемия, бледность лица;

изменение цвета и запаха мочи. Она становится мутной, иногда с красноватым оттенком и неприятным, резким запахом;

частое и болезненное мочеиспускание.

В то же время нельзя забывать, что видимых признаков заболевания может и не быть, но анализ мочи покажет характерные изменения. Именно повышенное количество лейкоцитов, бактерий и белка свидетельствует об обострении процесса.

Для более точной диагностики делают анализы мочи по Земницкому и Нечипоренко.

Благодаря ультразвуковому обследованию мочевыводящей системы можно увидеть полноценную картину состояния почек, мочеточников, мочевого пузыря

1. Общий анализ крови позволяет выявить лейкоцитоз, повышение СОЭ, низкий уровень гемоглобина и эритроцитов. Биохимический анализ крови - повышение креатинина и мочевины.
2. Для установления возбудителя пиелонефрита и его восприимчивости к антибиотикам необходимо провести бактериологическое исследование мочи.
3. Благодаря ультразвуковому обследованию мочевыводящей системы можно увидеть полноценную картину состояния почек, мочеточников, мочевого пузыря. При заболевании почка будет увеличена в размерах, а её структура изменена.
4. Если нарушен пассаж мочи, для диагностики используют хромоцистоскопию и катетеризацию мочеточников.

В зависимости от состояния беременной женщины и её плода акушер-гинеколог совместно с нефрологом определяют дальнейший список диагностических исследований и предстоящее лечение.

Влияние болезни на беременность

Для того чтобы беременность протекала хорошо и родился здоровый малыш, необходимо прислушиваться к своему организму и при первых же признаках ухудшения самочувствия обращаться к врачу. Своевременное обнаружение и лечение поможет избежать тяжёлых осложнений этой патологии почек. Поэтому регулярные посещения акушера-гинеколога и сдача анализов имеют большое значение.

Мамочек, у которых обнаружили пиелонефрит, врачи относят в группу высокого риска, что вполне логично, так как новорождённые детки в результате заражения инфекцией могут родиться как с безобидным конъюнктивитом, так и с тяжёлыми инфекционными поражениями внутренних органов. Кроме того, впоследствии внутриутробной гипоксии ребёнок может отстать в развитии и иметь маленький вес.

Очень часто обострение хронического пиелонефрита во время беременности грозит её прерыванием.

Возможные последствия

Если не были предприняты меры по лечению пиелонефрита, то возможно развитие таких осложнений, как:

• поздний гестоз;
• самопроизвольное прекращение беременности;
• внутриутробное инфицирование плода;
• преждевременные роды;
• острая почечная недостаточность;
• септицемия;
• абсцесс;
• флегмона почки;
• септикопиемия;
• бактериальный шок.

Результат теста на ХГЧ при пиелонефрите

При некоторых заболеваниях почек, в том числе воспалительных (пиелонефрит, гломерулонефрит), результат теста на ХГЧ может быть ложноотрицательным. Причиной является недостаточное количество хорионического гонадотропина (снижение продуцирования, проникновения в мочу), в результате чего тест просто может его не обнаружить.

Лечение

Лечение пиелонефрита относится к тем вопросам, которые врачи решают незамедлительно. Терапия для беременных должна быть предельно бережной, но при этом эффективной.

Замечание врача: Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением! От этого зависят жизни матери и ребёнка.

В первую очередь беременным рекомендуется спать на боку, противоположном больной почке (не на спине). Ножной конец кровати приподнимают. Это обеспечит снижение давления матки на мочеточники. Во время сильной интоксикации, боли и высокой температуре рекомендован постельный режим.

Коленно-локтевую позу необходимо держать в течение 7-15 минут до 10 раз в день

До десяти раз в сутки необходимо занимать и сохранять такое положение в течение 7–15 мин.

Суточное количество выпитой жидкости должно составлять два–три литра, в зависимости от артериального давления, предрасположенности к отёкам. Можно пить минеральную воду (Ессентуки №20).

Мочегонные сборы, настои категорически противопоказаны. Употреблять разрешается только брусничные, клюквенные морсы, компоты, чаи.

В зависимости от возбудителя болезни подбирают соответствующий антибиотик с учётом побочных действий, противопоказаний, соотношения пользы/риска для матери и её ребёнка. Как правило, наиболее подходящими в таком случае являются препараты пенициллинового ряда: Амоксиклав, Ампициллин, Оксациллин. Во втором триместре можно использовать цефалоспорины (Цефтриаксон, Цефазолин), макролиды (Азитромицин, Джозамицин).

При необходимости большой интоксикации проводят дезинтоксикационную терапию, в основе которой лежит использование белковых растворов, реополиглюкина, гемодеза.

Дополнительно беременным назначают спазмолитики (Бералгин, Но-шпу), противоаллергические препараты (Супрастин, Диазолин) и витамины группы C, B, PP.

Диета

Из рациона первым делом исключают жареную, жирную, острую пищу. Бульоны из грибов, рыбы запрещаются, так как они имеют много экстрактивных веществ, которые способны провоцировать обострение заболевания.

Меню обогащают:

• диетическими изделиями из муки (макароны, чёрный хлеб вчерашней выпечки);
• овощами и фруктами;
• молочными продуктами;
• соками, морсами.

Лечащий врач может назначать щелочные минеральные воды курсами с определённой дозой в зависимости от индивидуальных потребностей.

Блюда из мяса, рыбы должны быть в варёном виде.

Употребление продуктов, которые имеют незначительный слабительный эффект, например, свёкла, чернослив, снизит риск возникновения запоров.

Что касается использования соли, то все зависит от сложности процесса. В основном соль исключают при тяжёлом течении пиелонефрита.

Галерея разрешённых продуктов

Овощи

Во время беременности значительно увеличивается нагрузка на почки будущей мамы, поэтому заболевания, связанные с воспалительными процессами в выделительной системе, встречаются гораздо чаще. Среди женщин с диагнозом «пиелонефрит» каждая десятая ожидает появления на свет малыша. Чтобы избежать возможных осложнений, необходимо знать, какими симптомами может проявляться заболевание у беременных. При возникновении хотя бы одного из них необходимо обратиться к врачу для проведения тщательной диагностики.

Особенности пиелонефрита у беременных

Пиелонефрит характеризуется развитием воспалительных процессов в тканях почек и внутрипочечных сегментов. В зависимости от особенностей течения заболевание может быть как острым, так и хроническим. Последнее наиболее опасно в силу повышенной вероятности повреждения почек и, как следствие, появления серьёзных нарушений в их работе.

У женщин во время вынашивания ребёнка риск возникновения пиелонефрита увеличивается, так как развивающаяся беременность оказывает влияние на состояние мочевыделительной системы. Причиной появления заболевания является инфекция, которая проникла в организм будущей матери. Очаг вредоносных микробов может быть не только в почках или мочевыделительной системе, но и во рту (кариес) или на коже (гнойничок).

По причине ослабления иммунитета во время беременности проникновение инфекции в почки происходит намного быстрее и легче. Также этому способствует изменение гормонального фона и повышение уровня прогестерона, который снижает тонус гладкой мускулатуры внутренних органов.

Пиелонефрит требует госпитализации в стационар и обязательного наблюдения у врача

Наиболее часто пиелонефрит диагностируется у первородящих женщин. Это связано с тем, что они имеют более упругие мышцы брюшного пресса, не растянутые предыдущими беременностями. Мускулатура не даёт возможности выпирать наружу увеличивающейся в размере матке, что создаёт излишнее давление на почки, в частности, правую. Это вызывает нарушение полноценной циркуляции крови и задержку своевременного выведения мочи. Следствием сдавливания органа является развитие воспалительного процесса - пиелонефрита, который начинает проявляться в конце второго триместра беременности.

Видео: доктор Березовская - причины пиелонефрита у беременной и анализы для его диагностики

Виды пиелонефрита

Болезнь может принимать как острое течение, так и хроническое, причём последнее наиболее характерно для будущих мам.

В случае вялотекущей формы пиелонефрита могут совсем отсутствовать признаки заболевания, поэтому так важно сдавать анализы мочи на протяжении всей беременности.

Существует характерная лишь для беременных женщин острая форма пиелонефрита, именуемая гестационной. Такое заболевание вызвано нарушением оттока мочи из мочеточника, которое спровоцировано растущей маткой. Наихудшим вариантом развития событий является возникновение гестационного пиелонефрита на фоне хронического, это значительно повышает вероятность возможных осложнений.

Предпосылками для развития гестационного пиелонефрита служат:

• частые циститы или острый пиелонефрит в анамнезе (до беременности);
• обнаружение бактерий в моче до беременности или во время неё;
• сахарный диабет;
• генетическая предрасположенность к заболеваниям почек;
• врождённые аномалии развития почек.

Иногда беременность провоцирует “спящее” заболевание, и оно проявляет свои симптомы

Симптоматика

Острая форма пиелонефрита - это тот вариант, когда визит к врачу должен быть безотлагательным. Обычно болезнь проявляет себя у первородящих женщин на 4–5 месяце беременности, у повторно беременных женщин - на 6–8 месяце. Признаками течения воспалительного процесса служат:

• резкое увеличение температуры тела (38–40 0 С);
• появление головных болей;
• ощущение ломоты в костях и пояснице (чаще в правом боку, но может быть как в левом, так и с обеих сторон). Усиление болей при попытке сделать наклон;
• повышенное утреннее давление, особенно нижнее (диастолическое);
• холодные и влажные ладони и ступни;
• слабость и потеря аппетита;
• ощущение тошноты и зябкости;
• изменения в моче: появление взвеси или осадка, неприятный запах, перемена цвета на красноватый или розовый.

Повышение температуры при пиелонефрите обычно происходит ближе к ночи

При хронической форме заболевания симптоматика выражена менее ярко, пиелонефрит можно заподозрить лишь в период обострений или при сдаче анализов и обследованиях. Болевой синдром выражен нечётко и может проявляться лишь при физических нагрузках и определённых движениях. Неприятные ощущения длятся недолго либо отсутствуют вовсе, при этом беременная ощущает недомогание (усталость, быструю утомляемость, чувство замерзания) и не связывает своё состояние с течением воспалительного процесса. Периоды обострения характеризуются симптоматикой, аналогичной острой форме пиелонефрита.

Диагностика пиелонефрита у беременных

Правильная и своевременная постановка верного диагноза очень важна для будущей мамы и её ребёнка. Особенно значимо вовремя заметить хронический пиелонефрит, ведь без лечения запущенная болезнь (второй и третьей степени риска) даёт более тяжёлые последствия:

• развитие осложнений беременности (токсикоза, эклампсии - одного из проявлений позднего токсикоза, заключающегося в высоком уровне АД), в самых тяжёлых случаях - вплоть до её потери;
• тяжёлое родоразрешение;
• почечную недостаточность;
• артериальную гипертонию и др.

Острый пиелонефрит диагностировать гораздо проще, иногда предпосылки для этого заключения следуют из рассказа беременной о беспокоящих её симптомах и легко распознаются при осмотре. Для окончательной постановки диагноза либо для выявления хронической формы заболевания необходимо провести инструментальные и лабораторные исследования.

Осмотр

При осмотре беременной характерными признаками пиелонефрита являются:

• бледность кожи;
• отёчность глазных век;
• боль, возникающая при прощупывании спины со стороны почек;
• положительный симптом Пастернацкого (выражается в появлении болезненности со стороны почек при поколачивании в области поясницы).

При гестационном пиелонефрите боль возникает преимущественно с правой стороны

Анализ мочи

Существует несколько методов исследования мочи для постановки точного диагноза «пиелонефрит». Обычно дополнительные обследования назначаются после неудовлетворительного общего анализа мочи (ОАМ).

ОАМ помогает в диагностике даже бессимптомного течения пиелонефрита. Основным показателем наличия заболевания является повышенное количество лейкоцитов в моче (лейкоцитурия), а также обнаружение бактерий (бактериурия) и белка (протеинурия), который в норме должен отсутствовать. Даже органолептические признаки мочи могут говорить о присутствии воспалительных процессов в почках:

• изменение цвета на тёмно-жёлтый, иногда возникает красный оттенок от появления крови в моче;
• появление резкого и неприятного запаха;
• помутнение мочи, может наблюдаться взвесь либо осадок.

Перед сдачей анализа мочи необходима предварительная подготовка: отказ от употребления красящих продуктов, приёма медикаментов и гигиена половых органов

Помимо ОАМ, дополнительно назначаются следующие исследования мочи:

• проба по Зимницкому (выполнение анализа основано на измерении уровня плотности мочи в течение суток, отклонение от нормы говорит о нарушении способности почек к концентрации мочи);
• анализ по Нечипоренко (во время анализа подсчитывается число лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров в 1 мл мочи. Превышение лейкоцитов говорит о течении воспалительного процесса, увеличенное количество цилиндров - о патологии почек);
• посев мочи для выявления возбудителя болезни и определения чувствительности к антибиотикам с целью назначения действенного медикамента.

Важно! Забор мочи на анализ необходимо производить только до начала антибиотикотерапии, в противном случае микробиологическое исследование даст неверный результат, а неэффективное лечение приведёт к хронизации пиелонефрита.

Таблица: параметры ОАМ при пиелонефрите

Анализ крови

Обычно для точного заключения достаточно только исследования мочи, оно даёт более показательные результаты при пиелонефрите. Для уточнения клинической картины заболевания назначаются ещё общий и биохимический анализы крови. При пиелонефрите характерна следующая перемена показателей:

• изменение количества лейкоцитов в сторону увеличения (более 9х10 9 /л);
• повышение СОЭ выше 15 мм/ч;
• снижение эритроцитов за границы нормы;
• низкий уровень гемоглобина;
• умеренное увеличение содержания мочевины и креатинина.

Как и при исследовании мочи, в анализе крови важным показателем является превышение лейкоцитов, что говорит о текущем воспалительном процессе.

Для достоверности результатов анализ крови лучше сдавать на голодный желудок и в утренние часы

Общий анализ крови может сдаваться из пальца, для проведения биохимического исследования берётся венозная кровь. Выявленное превышение азотистых продуктов обмена является показателем нарушения функционирования почек, поскольку при нормальной работе эти вещества быстро и полностью удаляются из организма беременной.

Таблица: основные параметры ОАК при пиелонефрите

Показатель	Норма	Возможные отклонения при пиелонефрите
Гемоглобин	120–140 г/л	ниже 120 г/л
Эритроциты	3,7–4,7*10 12	ниже 4,7*10 12
СОЭ	2–15 мм/ч	умеренное увеличение свыше 15 мм/ч
Лейкоциты	4–9*10 9	выше 9*10 9
Уровень гамма-глобулина	12–22%	свыше 22%
Уровень альфа-2-глобулина	7–13%	свыше 13%
Креатинин	53–97 мкмоль/л	свыше 97 мкмоль/л

Ультразвуковая диагностика

В целом при беременности УЗ-диагностика почек проводится довольно часто в связи с повышенной нагрузкой в период вынашивания плода. При подозрении на пиелонефрит у будущей мамы это исследование становится обязательным.

За 3 дня до УЗИ следует отказаться от приёма продуктов, способствующих повышенному газообразованию (капуста, бобовые, чёрный хлеб, газированная вода и прочие)

Проведение исследования

За час до УЗИ необходимо выпить большое количество жидкости (не менее двух стаканов), поскольку для лучшей достоверности диагностика должна проводиться при полном мочевом пузыре.

Процедура чаще всего выполняется в положении сидя или лёжа на боку, до этого женщине следует раздеться и снять с себя украшения для избежания искажения получаемых данных. На кожу анализируемой области (в районе поясницы) наносится гель, предназначаемый для повышения проводимости УЗ-волн. Во время УЗИ запрещается двигаться, нужно лежать или сидеть неподвижно.

Процедура не занимает много времени. Врач оценивает главные параметры обеих почек:

• расположение (в норме правая почка немного ниже левой);
• степень подвижности;
• размеры (при воспалении почки увеличиваются в размерах, нормой считается длина 10–12 см, ширина 6 см, толщина 4–5 см. При хронических же недугах и дистрофии эти органы уменьшаются);
• толщину почечной паренхимы (т. е. ткани). В норме составляет 1,5–2,5 см, а сама ткань является однородной. Утолщение свидетельствует о воспалении, истончение - признак хронической формы пиелонефрита;
• состояние почечной лоханки - полости, которая накапливает мочу. В норме должна быть без включений (песка, камней);
• состояние фиброзной капсулы - ткани, являющейся почечной оболочкой. Должна быть чётко определяема во время УЗИ и иметь ровную поверхность.

Признаки запущенного пиелонефрита: округлое образование с отсутствием кровоснабжения, при этом остальная часть почки снабжается кровью нормально

При остром пиелонефрите наблюдается увеличение размеров почек, причём поражённый орган увеличен сильнее. На УЗИ видны очаги эхогенности со сниженным кровотоком. При довольно длительном хроническом заболевании налицо уменьшение почки, а также изменение нормального кровоснабжения.

Окончательную постановку диагноза осуществляет лечащий доктор. Врач УЗ-диагностики лишь описывает картину, которую видит при помощи ультразвуковых волн. Постановка заключения только на основе УЗИ невозможна.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ назначается беременной лечащим врачом при определённых показаниях и после проведения УЗИ. Обследование необходимо в том случае, если во время ультразвуковой диагностики был заподозрен гнойно-деструктивный пиелонефрит, либо клиническая картина серьёзно изменена и вызывает настороженность.

МРТ не представляет угрозы для будущей матери, а также для малыша при условии достижения 12 недель его внутриутробного срока жизни, когда уже заложены основные органы плода.

МРТ - достоверный и эффективный метод исследования, дающий оценку работы и состояния почечной ткани и мочевыводящих путей.

Другие методы исследования

При необходимости установления более ясной клинической картины используются дополнительные методы диагностики:

• суточный диурез для определения динамики заболевания;
• суточная потеря белка;
• хромоцистография для уточнения стороны поражения. Представляет собой один из вариантов цистоскопии - метода обследования органов выделительной системы при помощи цистоскопа. Хромоцистография отличается введением внутривенного контраста и слежением за ходом окрашенной мочи по почкам;
• УЗИ с доплерографией для выявления нарушений кровотока;
• катетеризация мочеточника для взятия ОАМ со стороны поражения почки;
• экскреторная урография (исследование почек при помощи рентгеновских лучей), динамическая сцинтиграфия (метод лучевой диагностики) - проводятся после родоразрешения женщины для дополнения информации о полученной во время беременности степени поражения почек.

Видео: беременность и пиелонефрит - диагностика и лечение

Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями

Во время беременности пиелонефрит дифференцируют со следующими патологическими состояниями:

• обострением болезней ЖКТ:
  • аппендицитом;
  • холециститом;
  • язвой желудка и двенадцатиперстной кишки;
• заболеваниями мочевыделительной системы:
  • мочекаменной болезнью;
  • почечной коликой;
  • карбункулом почки (гнойно-некротическим поражением органа);
  • гломерулонефритом (поражением клубочков почек);
• гипертонической болезнью;
• гестозом;
• инфекционными заболеваниями:
  • гриппом;
  • пищевой токсикоинфекцией.

Таблица: дифференциальная диагностика пиелонефрита

Признак	Пиелонефрит	Гестоз	Гломерулонефрит
Анамнез	инфекционные заболевания мочевых путей: пиелонефрит, цистит - были до или в начале беременности	отсутствие заболеваний почек и повышения АД до беременности	заболевание почек было до беременности
Время появления заболевания или его обострения	до беременности; при любом сроке беременности, но чаще во 2 триместре.	во второй половине беременности, чаще после 22 недель	острый нефрит и обострение хронического во время беременности, возникают независимо от срока беременности
Артериальное давление	может быть повышено	повышается обычно позже 22 недель	чаще нормальное, но может быть повышено
Состояние глазного дна		спазм артерий сетчатки	спазм артерий сетчатки при повышенном АД
Отеки	отсутствуют	обычно имеются	имеются при нефротической и смешанной формах
Диурез	нормальный	уменьшен	уменьшен при нефротической и смешанной формах
Проба Зимницкого (относительная плотность мочи)	понижена, реже нормальная	нормальная	нормальная, реже понижена при нарушении функции почек
Протеинурия (белок в моче)	чаще имеется, но меньше 1 г/л	чаще имеется	чаще имеется
Гематурия (кровь в моче)	чаще отсутствует	отсутствует	имеется
Цилиндрурия (цилиндры в моче)	чаще отсутствует	имеется	встречаются геалиновые и зернистые цилиндры
Клубочковая фильтрация	чаще нормальная	обычно меньше 60 мл/мин	обычно меньше 60 мл/мин
Метод Нечипоренко	повышено количество лейкоцитов	выражена цилиндрурия	повышено количество эритроцитов, выражена цилиндрурия
Бактериурия (бактерии в моче)	больше 10 5 в 1 мл при обострении процесса	отсутствует	отсутствует

Вовремя выявленный пиелонефрит не оказывает существенного влияния на плод и течение беременности. При диагностировании воспаления почек не следует запускать болезнь, после соответствующих анализов врачом будет назначено медикаментозное лечение препаратами, разрешёнными к приёму во время беременности. Отказ от терапии пиелонефрита чреват негативными последствиями для матери и ребёнка.

Опытным акушерам-гинекологам известно, что гестационный пиелонефрит у беременных представляет опасность как для плода, так для будущей мамы. Это заболевание, при котором воспаляется чашечно-лоханочная система органа и поражаются канальцы. При отсутствии своевременной помощи данная патология приобретает затяжное течение и может стать причиной развития почечной недостаточности.

Пиелонефритом называется инфекционное заболевание, характеризующееся воспалением интерстициальной ткани с вовлечением в процесс чашечек и лоханок. Распространенность этой патологии среди беременных достигает 7%. Различают 3 степени тяжести пиелонефрита. При легкой форме развивается острое воспаление. Осложнения отсутствуют. При своевременном лечении беременность и роды протекают без осложнений.

Пиелонефрит 2 степени тяжести часто протекает в хронической форме. В 20–30% случаев он приводит к осложнениям. Наиболее тяжело протекает гестационный пиелонефрит 3 степени. На его фоне развиваются вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия и почечная недостаточность. В данной ситуации имеется риск для ребенка. Если заболевание выявлено до зачатия ребенка, то беременность не рекомендуется ввиду большого риска.

Основные этиологические факторы

Гестационный пиелонефрит при беременности развивается по нескольким причинам. Основными предрасполагающими факторами являются:

• застой мочи;
• рефлюкс в результате снижения тонуса мочевого пузыря и мочеточников;
• проникновение инфекции;
• гормональная перестройка;
• сдавливание мочеточников увеличенной маткой;
• мочекаменная болезнь;
• нарушение циркуляции крови;
• цистит;
• уретрит;
• наличие сахарного диабета;
• иммунодефицит;
• дистопия;
• катетеризация.

В большинстве случаев воспаление почек выявляется во 2 и 3 триместрах. Чаще всего в качестве возбудителей пиелонефрита выступают бактерии (кишечные палочки, кокки). Их активному распространению способствует повышение в крови уровня прогестерона. Этот гормон снижает тонус мочеточников и пузыря.

Выведение мочи затрудняется. Защитные механизмы не срабатывают, и микробы накапливаются, проникая в почки восходящим путем. Иногда бактерии распространяются через кровь и лимфу. Это возможно при наличии других инфекционных заболеваний. Пиелонефрит у беременных возникает при сдавливании тканей почки увеличенной маткой.

Реже заболевание вызывают вирусы и грибки. Занесение инфекции возможно во время катетеризации. Пиелонефрит чаще развивается у женщин, которые не соблюдают правила интимной гигиены, мало пьют, имеют ИППП и эндокринные заболевания. В группу риска входят женщины 18–30 лет, ранее не рожавшие.

Патогенез развития болезни

Воспаление почек по типу пиелонефрита имеет сложный механизм. В основе лежит нарушение уродинамики (нормального тока мочи). Этому способствуют компрессионные и гормональные факторы. В начале беременности происходит перестройка организма. Изменяется соотношение эстрогенов и прогестерона.

Последний действует на адренорецепторы верхних мочевыводящих органов. Это приводит к гипотонии. Следствие - застой мочи. На 7–13 день увеличивается выработка эстрадиола. Он нарушает альфа-рецепторную активность. На поздних сроках гестации основным звеном патогенеза развития пиелонефрита является компрессия тканей почки маткой. Немаловажную роль играют следующие факторы:

• наследственная предрасположенность;
• снижение иммунного статуса;
• пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Во время беременности снижается активность лимфоцитов. Изначально развивается бактериурия, которая при отсутствии лечения приводит к поражению почек. Заболевание чаще выявляется у женщин с головным предлежанием плода. Если имеется синдром правой яичниковой вены, то происходит сдавливание средней трети правого мочеточника. В данном случае развивается острый пиелонефрит.

Признаки пиелонефрита у беременных

Болезнь чаще всего начинается остро. При пиелонефрите до 12 недели беременности наблюдаются следующие симптомы:

• лихорадка;
• повышенная потливость;
• озноб;
• тахикардия;
• адинамия;
• слабость;
• односторонняя или двусторонняя боль в пояснице;
• странгурия;
• ощущение переполнения мочевого пузыря.

Очень часто воспаление почек сочетается с циститом и уретритом. Боль при гестационном пиелонефрите односторонняя. Лишь иногда в процесс вовлекаются обе почки. Боль отдает в гениталии, паховую зону и верх живота. Она различной интенсивности. Инфекция всегда провоцирует появление симптомов интоксикации.

Наиболее бурно протекает гнойно-деструктивная форма заболевания. Для нее характерна гектическая лихорадка. Температура повышается через определенное время. При поколачивании по краю реберной дуги выявляется положительный симптом Пастернацкого. Иногда возникают тошнота и рвота. У женщин ухудшается аппетит.

Урина приобретает красноватый оттенок. Этот признак наблюдается не всегда. Он свидетельствует о появлении в моче крови. Урина мутнеет. При сочетании пиелонефрита с циститом микции становятся частыми. Возможна боль в лобке. Хроническая форма заболевания протекает бессимптомно или со скудной клинической картиной.

Опасность пиелонефрита для плода

Каково влияние на плод этого заболевания, известно не всем. Запущенный пиелонефрит может стать причиной сепсиса. Это опасное осложнение, при котором бактерии и их токсины распространяются и поражают все органы и системы. Микробы проникают через плацентарный барьер и могут стать причиной выкидыша.

Другими негативными последствиями являются внутриутробное инфицирование и преждевременные роды. Наиболее опасным осложнением является инфекционно-токсический шок. Он развивается очень редко. Причиной нарушения развития малыша может стать гестоз. Это осложнение беременности, характеризующееся отечным синдромом, высоким давлением и протеинурией. Дети, рожденные от больных пиелонефритом матерей, могут быть слабыми и недоношенными.

План обследования беременных

Лечение беременных нужно начинать после уточнения диагноза. Понадобятся следующие исследования:

• УЗИ почек и мочевого пузыря;
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови;
• хромоцистоскопия;
• катетеризация;
• анализ на гормоны;
• проба по Зимницкому.

Обязательно оценивается состояние плода. Требуются кардиотокография, пробы с задержкой дыхания, ультразвуковая допплерография, выслушивание ЧСС при помощи акушерского стетоскопа и фонография. Может понадобиться бактериологический анализ мочи. При биохимическом исследовании часто обнаруживается высокое содержание креатинина и мочевины.

Основным диагностическим критерием является увеличение количества лейкоцитов в моче. В норме их до 6 в поле зрения. При пиелонефрите возможно появление белка и эритроцитов. Если заболевание возникло на фоне нефролитиаза, то в анализе появляется много солей. Исследования с лучевой нагрузкой можно применять только после родов. Многие инструментальные вмешательства представляют некоторую опасность, поэтому часто бывает достаточно лабораторных анализов.

Методы лечения беременных

Лечение проводится в условиях стационара. Основными задачами терапии являются:

• уничтожение микробов;
• восстановление оттока мочи;
• устранение симптомов;
• предупреждение гнойных осложнений.

Проводится позиционная дренирующая терапия. Для восстановления оттока мочи больных женщин укладывают на здоровый бок. Ножной конец кровати рекомендуется приподнять. Такое положение уменьшает давление на мочеточники. При отсутствии эффекта проводится катетеризация. При застое мочи могут прибегать к пункционной нефростомии.

В ходе данной процедуры осуществляется дренирование. Иногда требуется проведение декапсуляции. Она может понадобиться при гнойных осложнениях. В данной ситуации лечащий врач решает вопрос о прерывании беременности. Все зависит от срока гестации. Без антибиотиков вылечить пиелонефрит практически невозможно.

На ранних сроках гестации назначаются пенициллины или макролиды. К ним относятся Оксациллин-Акос, Эритромицин-Лект, Амоксициллин, Ампициллин и Амоксиклав. Врач обязательно учитывает риск и возможную пользу. Во 2 и 3 триместрах можно применять антибиотики из группы цефалоспоринов. Не используются препараты, обладающие эмбриотоксичным действием. К ним относятся тетрациклины и аминогликозиды. Во 2 триместре можно использовать Уротрактин или Веро-Пипемидин.

При тяжелом общем состоянии беременной женщины проводится дезинтоксикационная терапия. Эффективны растворы Гемодез и Лактасол. При выраженном болевом синдроме показаны спазмолитики или анальгетики. При возбуждении применяются успокоительные. С целью повышения иммунного статуса назначаются витамины C, B и PP. Все больные должны придерживаться постельного режима. Медикаментозная терапия продолжается 1–1,5 недели.

По окончании курса лечения проводятся контрольные анализы. Для ускорения выздоровления применяются лекарства на растительной основе. Они не содержат синтетических веществ, опасных для плода. Таким препаратом является Канефрон Н. Он выпускается в форме раствора и драже. Это лекарство не только помогает справиться с инфекцией, но и предупреждает образование камней. Канефрон Н оказывает мочегонный и противовоспалительный эффекты.

Дополнительные лечебные мероприятия

При хроническом пиелонефрите полезно санаторно-курортное лечение. При обострении следует соблюдать покой, а во время ремиссии нужно больше двигаться. Всем больным необходимо соблюдать следующие рекомендации:

• отказаться от вина и других спиртных напитков;
• пить больше ягодных морсов и компотов;
• придерживаться диеты.

Из меню нужно исключить острые блюда, жирную и жареную пищу. Для очищения почек рекомендуется больше пить. В аптечной сети имеются различные почечные сборы в виде чая. Перед их употреблением рекомендуется проконсультироваться с врачом. Из растительных средств при пиелонефрите помогают брусничный лист, ромашка, подорожник и шиповник. При неправильном лечении возможны рецидивы заболевания. Они наблюдаются в 15–30% случаев.

Профилактика пиелонефрита при беременности

Воспаление почек потенциально опасно для самой больной и плода. Основными методами профилактики пиелонефрита являются:

• устранение очагов хронической инфекции;
• предупреждение цистита и уретрита;
• лечение заболеваний половых органов;
• соблюдение стерильности при катетеризации;
• соблюдение правил интимной гигиены;
• частая смена нижнего белья;
• прием витаминов;
• регулярные прогулки;
• закаливание;
• ношение одежды, которая не оголяет поясницу;
• предупреждение переохлаждения;
• обильное питье;
• отказ от вредных привычек.

Всем беременным нужно обследоваться согласно календарю осмотров. В случае развития пиелонефрита проводится профилактика осложнений и рецидивов. Она включает в себя комплексное лечение (прием антибиотиков, уроантисептиков, обильное питье). Таким образом, пиелонефрит является опасным заболеванием. Если он возник на раннем сроке гестации, то большинство лекарств противопоказаны, так как идет закладка тканей плода. Полнота, своевременность и безопасность лечения являются ключом к выздоровлению и сохранению малыша.