430 Глава 13 Нейроэндокринные заболевания

гормона роста и ИФР-1, уровень гормона роста на фоне ОГТТ

более 2 нг/мл, МРТили КТ-признаки аденомы гипофиза.

Для новорожденных с синдромом Сотоса (церебральным гигантизмом) характерны увеличение массы и длины тела, выпуклый лоб, долихоцефалия, макроцефалия, высокое готическое нёбо, гипертелоризм с антимонголоидным расположением глазных щелей, прогнатия. У таких детей наблюдают задержку умственного развития, нарушение координации движений. Кожа и

мягкие ткани несколько утолщены. С возрастом рост тела увели-

чивается, однако пубертатный период обычно наступает раньше, вследствие этого происходит закрытие эпифизов трубчатых костей. Именно поэтому большинство пациентов с синдромом Со-

тоса в зрелом возрасте имеют нормальный рост.

Клиническую картину синдрома Бекуита–Видемана хорошо отражает другое принятое название синдрома - EMG-синдром (омфалоцеле, макроглоссия, гигантизм - от англ. Exomphalos, Macroglossia, Gigantism) . Действительно, новорожденный с синдромом Бекуита–Видемана имеет крупные размеры, омфалоцеле, макроглоссию, гиперплазию медуллярного слоя почек, гиперпла-

зию островковых клеток ПЖ, нередко становящуюся причиной

развития гипогликемии.

Характерен вид пациентов с синдромом Марфана или марфаноподобными синдромами (гомоцистинурией, синдромом МЭН 2б,

врожденной контрактурной арахнодактилией), в первую очередь,

вследствие уменьшения верхнего сегмента тела (рост сидя) по отношению к нижнему, превышения размаха рук длины тела и арахнодактилии.

Клиническую картину синдрома МЭН 2б см. в разделе «Син-

дром множественных эндокринных неоплазий 2-го типа».

Клиническая картина синдрома Клайнфелтера см. в разделе

«Синдром задержки полового развития».

Кроме того, высокий рост связан с повышенным риском раз-

вития некоторых заболеваний и нарушений: идиопатического сколиоза и других нарушений осанки, варикоцеле, спонтанного пневмоторакса, депрессии, остеопороза и др.

Этиология

Конституциональная высокорослость.

Эндокринные заболевания.

ГСД или декомпенсированный СД у матери во время беременности.

Соматотропинома гипофиза (гипофизарный гигантизм) и другие причины гиперсекреции гормона роста.

Синдром ППС.

Синдром тиреотоксикоза.

Экзогенно-конституциональное ожирение.

Синдром гипогонадизма.

Наследственные синдромы, включающие соматотропиному

гипофиза.

Синдром МЭН 1 (синдром Вермера).

Синдром Мак-Кьюна–Олбрайта.

Синдром Карни.

Семейная акромегалия.

Наследственные синдромы, для которых характерна высокорослость.

Синдром Сотоса (церебральный гигантизм).

Синдром Вивера–Смита.

Синдром Бекуита–Видемана.

Синдром Симпсона–Голаби–Бемеля.

Синдром Марфана.

Синдром МЭН 2б.

Гомоцистинурия.

Врожденная контрактурная арахнодактилия (синдром Билса).

Синдром ломкой Х-хромосомы (синдром Мартина–Белла).

Синдромы резистентности к АКТГ.

Семейная глюкокортикоидная недостаточность 1-го типа.

Синдром «3А» (Allgrove syndrome).

Синдромы резистентности к андрогенам/эстрогенам и дефицита ароматазы (синдром тестикулярной феминизации и др.).

Врожденная генерализованная липодистрофия (липоатро-

фический диабет, синдром Сейпа–Лоуренса, Berardinelli– Seip syndrome ).

Нейрофиброматоз I типа (болезнь Реклингхаузена).

Синдром Клайнфелтера.

XYY-синдром (синдром «тюремной баскетбольной коман-

Диагностика

При избыточной длине тела у новорожденного следует в пер-

вую очередь искать СД у матери. При отсутствии диабета у матери

необходимо исключить врожденные заболевания, в первую оче-

редь синдромы Сотоса и Бекуита–Видемана.

Диагностический алгоритм

В детском возрасте диагностику высокорослости проводят по алгоритму, представленному на рис. 13-1.

Обязательно выясняют: рост родителей и сибсов; рост и массу тела при рождении; скорость роста в течение жизни.

Физикальное обследование

При физикальном осмотре проводят:

измерение роста, скорости роста, массы тела;

оценку наличия стигм дисэмбриогенеза (врожденных особенностей челюстно-лицевой области, ушных раковин и т.д.);

интеллектуального развития;

432 Глава 13 Нейроэндокринные заболевания

Рис. 13-1. Диагностический алгоритм.

полового развития;

отношения длины верхней части тела к таковой нижней;

отношения размаха рук к длине тела.

Лабораторные и инструментальные исследования

Включают:

определение кариотипа;

гормональное исследование крови (ИФР-1, ТТГ);

оценку костного возраста;

расчет предполагаемого окончательного роста;

анализ мочи на гомоцистеин;

молекулярно-генетические исследования.

В табл. 13-6 обозначены главные принципы диагностики

основных заболеваний, вызывающих высокорослость.

Таблица 13-6. Принципы диагностики основных заболеваний, вызывающих высокорослость

	Исследования,
Заболевание	позволяющие	Результат
	подтвердить диагноз
Соматотропинома	Уровень гормона роста	Уровень гормона роста на фоне
гипофиза	на фоне ОГТТ, МРТ/КТ	ОГТТ >2 нг/мл, МРТили КТ-
	гипофиза	признаки аденомы гипофиза
	Определение кариотипа	Выявление дополнительной
Клайнфелтера		Х-хромосомы у мужчин
XYY-синдром	Определение кариотипа	Выявление дополнительной
		Y-хромосомы у мужчин
Гомоцистинурия	Анализ мочи на гомоцистеин	Повышение уровня
		гомоцистеина в моче

Диагностика остальных заболеваний, вызывающих высокорослость, основана на характерной клинической картине и результатах молекулярно-генетических исследований.

Лечение конституциональной высокорослости

Терапию считают целесообразной, если предполагаемый окон-

чательный рост более трех стандартных отклонений (для лиц

европеоидной расы больше 195 см для мальчиков и 180 см для девочек). Показаниями для назначения фармакотерапии считают

идиопатический сколиоз и психосоциальные проблемы, связанные с высоким ростом.

Для лечения высокорослости можно замедлить допубертатный

рост, чтобы своевременный пубертат начался при более низком росте, или сократить допубертатный рост, ускорив наступление

пубертата.

Терапия половыми гормонами направлена на ускорение наступления пубертатного периода. При рано начатом лечении вероятность уменьшения окончательного роста возрастает. Самый подходящий момент для назначения терапии - препубертатный

434 Глава 13 Нейроэндокринные заболевания

период (костный возраст у девочек - 10, у мальчиков - 12,5 лет).

Терапия после начала пубертатного периода уже не столь эффек-

тивна. Назначение половых гормонов при костном возрасте более 14 лет может привести к увеличению окончательного роста.

Лечение конституциональной высокорослости аналогами соматостатина и антагонистами рецептора гормона роста в широкой клинической практике пока не используют.

Лечение девочек

Девочкам с конституциональной высокорослостью назначают

этинилэстрадиол внутрь 0,15–0,3 мг 1 раз в сутки. При необходимости дозу этинилэстрадиола можно увеличить до 0,5 мг/сут, если пациентка хорошо переносит препарат. Применение конъ-

югированных эстрогенов (7,5–10 мг/сут) тоже достаточно эф-

фективно. При возникновении маточных кровотечений показан циклический прием препаратов половых гормонов, к эстрогенам добавляют дидрогестерон внутрь по 10 мг 2 раза в сутки с 16-го по 25-й день менструального цикла или норэтистерон внутрь 5 мг 1 раз в сутки с 16-го по 25-й день менструального цикла. Лечение необходимо продолжать вплоть до закрытия эпифизов, иначе

возможно продолжение роста после отмены эстрогенов.

При плохой переносимости этинилэстрадиол можно заменить эстрадиола валератом (дозу увеличивают постепенно с 2 до 6 мг/сут).

Лечение мальчиков

На практике необходимость лечения мальчиков препаратами тестостерона возникает крайне редко.

Тестостерон (смесь эфиров) внутримышечно по 250 мг 1 раз в

неделю или по 500 мг 1 раз в 2 недели в течение 6–12 мес.

Лечение высокорослости при других заболеваниях

Половые гормоны применяют для ограничения роста при син-

дроме Марфана.

При синдромах Бекуита–Видемана и Сотоса проводят симпто-

матическое лечение.

Лечение соматотропиномы гипофиза - см. «Акромегалия и гипофизарный гигантизм».

Лечение синдрома МЭН 2б - см. «Синдром множественных эндокринных неоплазий 2-го типа».

Лечение синдрома Клайнфелтера - см. «Синдром задержки полового развития», «Синдром Клайнфелтера» (гипергонадо-

тропный гипогонадизм).

СИНДРОМ НИЗКОРОСЛОСТИ

Классификация

Идиопатический дефицит гормона роста.

Идиопатический дефицит гормона роста (классическая

Нейросекреторная дисфункция (НСД).

Дефицит гормона роста органического происхождения: врож-

денная и приобретенная форма.

Другие причины низкорослости

Идиопатическая низкорослость: семейная, несемейная.

Клинически определенные синдромы с хромосомной аберрацией: Тернера, Дауна, дисгенезия гонад.

Клинически определенные синдромы без хромосомной аберрации: Сильвера–Расселла, Нунан, Реклингхаузена, де Ланге,

Вильямса, Блума, Прадера–Вилли, Рубинштейна.

Внутриутробная задержка роста с постнатальной низкорослостью, без стигм.

Внутриутробная задержка роста с постнатальной низкорос-

лостью, со стигмами: вследствие перинатальных инфекций,

приема матерью ЛС, курения или злоупотребления алкоголем и др.

Скелетные дисплазии: ахондроплазия, гипохондроплазия, несовершенный остеогенез и др.

Болезни костного метаболизма: мукополисахаридоз, муколипидоз и др.

Метаболические болезни: болезнь накопления гликогена,

болезнь накопления липидов, фенилкетонурия и др.

Ятрогенная низкорослость.

Диагностика

См. «Измерение роста и его оценка».

Дефицит роста определяют по перцентильным таблицам вари-

антов нормального роста. Анализируют кривую роста ребенка с

учетом границ его конечного роста, рассчитанного на основании среднего роста родителей:

прогнозируемый конечный рост для мальчика = [(рост отца + рост матери + 13 см)/2] ± 10 см. прогнозируемый конечный рост для девочки =

[(рост отца + рост матери – 13 см)/2] ± 10 см.

Если экстраполируемый конечный рост ребенка по данным ро-

ста в момент осмотра с учетом костного возраста находится ниже

пределов рассчитанного интервала конечного роста, то следует

говорить о патологически низком росте.

Оценка пропорциональности скелета важна в первую очередь

для исключения различных форм скелетных дисплазий как причин низкорослости. В частности, целесообразно вычислять коэффициент «верхний/нижний сегмент», размах рук.

Степень оссификации эпифизарных зон роста - важный критерий в диагностике нанизма и прогнозе конечного роста.

При первичном дефиците роста задержка костного созревания либо отсутствует, либо слабовыражена (скелетные дисплазии, синдромальные формы нанизма, внутриутробная задержка роста,

436 Глава 13 Нейроэндокринные заболевания

генетическая низкорослость). Для вторичного дефицита роста,

особенно для гипофизарного нанизма, характерно значительное

отставание костного возраста от хронологического (>2 лет).

Рентгенологическое исследование черепа проводят в целях визуализации формы и размеров турецкого седла и состояния костей черепа. При гипофизарном нанизме турецкое седло нередко малых размеров. Характерные изменения турецкого седла наблюдают при краниофарингиоме: истончение и порозность сте-

нок, расширение входа, супраили интраселлярные очаги обыз-

вествления. При повышенном внутричерепном давлении видно усиление пальцевых вдавлений, расхождение черепных швов.

При КТ и МРТ головного мозга у пациентов с идиопатиче-

ским гипопитуитаризмом выявляют морфологические и струк-

турные изменения: гипоплазию гипофиза, разрыв или истончение гипофизарной ножки, эктопию нейрогипофиза, синдром пустого турецкого седла. КТ и МРТ головного мозга показаны при любом подозрении на внутричерепную патологию (объемный процесс).

Конституциональная задержка роста и пубертата (КЗРП) и семейная низкорослость (или нормальная вариантная низкорос-

лость) укладываются в понятие вариантов нормального роста.

Дети от родителей с низким ростом, как правило, низкорослы в той же степени, что и родители, за счет генетически запрограммированных потенций роста. Дети от родителей, в анамнезе кото-

рых задержка роста и пубертата, с большой степенью вероятности

унаследуют данный характер развития.

Дети с КЗРП имеют нормальные рост и массу тела при рождении, растут нормально до 1–2 лет, затем скорость роста снижа-

ется и кривая роста находится несколько ниже 3-го перцентиля

и параллельна ему. Костный возраст, как правило, соответствует

возрасту роста, скорость роста - не менее 5 см в год. В пробах на

стимуляцию выявляют значительный выброс СТГ (>10 нг/мл),

но интегрированная суточная секреция СТГ крови снижена. Пу-

бертат нормальный, но задержан на сроки отставания костного возраста и наступает при достижении костного созревания у мальчиков 11,5–12, у девочек - 10,5–11 лет. Сроки достижения конечного роста сдвинуты во времени, конечный рост обычно

нормальный и без гормональной терапии.

Есть данные об эффективном лечении рекомбинантным гор-

моном роста человека детей с КЗРП, внутриутробной задержкой роста, семейной низкорослостью, синдромами Тернера, Расселла– Сильвера, Прадера–Вилли, анемией Фанкони, болезнью Иценко– Кушинга, гликогенозами, с состоянием после облучения по поводу лейкемии и опухолей мозга, после трансплантации почки, с ХПН,

скелетными дисплазиями. Вместе с тем отсутствуют достоверные данные о более высоком конечном росте детей с КЗРП, получав-

ших лечение гормоном роста, чем не получавших его, несмотря на

то что за определенный период времени (2–3 года) лечение СТГ

существенно ускоряет скорость роста.

У мальчиков с КЗРП старше 12 лет с задержкой костного возраста не менее чем на 2 года от хронологического возможно кратковременное лечение короткими курсами небольших доз анаболических стероидов (нероболила♠ , ретаболила♠ ). При этом

необходим строгий контроль за ростом ребенка (не реже 1 раза в

6 мес). При быстром прогрессировании костного созревания лечение прекращают.

Гипофизарная карликовость (соматотропная недостаточность)

Однократное измерение СТГ в крови для диагностики соматотропной недостаточности не имеет диагностического значения вследствие импульсного характера секреции СТГ и возможности получения крайне низких (нулевых) базальных значений

СТГ даже у здоровых детей. В связи с этим изучают спонтанную

секрецию гормона роста в крови, определяют пик выброса СТГ на фоне стимуляции, исследуют ИФР и их связывающие белки в крови.

Провокационные тесты основаны на способности различ-

ных фармакологических препаратов стимулировать секрецию и выброс СТГ соматотрофами. В клинической практике наиболее широко используют пробы с инсулином, клонидином, СТГ рилизинг-гормоном, аргинином, леводопой, пиридостигмина бромидом (табл. 13-7).

Тотальную соматотропную недостаточность диагностируют при пике выброса СТГ на фоне стимуляции менее 7 нг/мл, частич-

ный дефицит - при пике выброса СТГ от 7 до 10 нг/мл.

Необходимое условие проведения СТГ-стимулирующих

проб - эутиреоидное состояние ЩЖ. В случае гипотиреоза необ-

ходим предварительный курс лечения тиреоидными препаратами в течение 3–4 нед. Кроме того, дети с ожирением имеют сниженную реакцию СТГ на стимуляцию.

Для одновременной оценки нескольких гипофизарных функ-

ций удобно проводить комбинированные тесты с различными ги-

поталамическими рилизинг-гормонами [инсулин + тиролиберин

(TRH) + люлиберин (LHRH-тест), СТГ рилизинг-гормон + TRH +

LHRH-тест, СТГ рилизинг-гормон + кортиколиберин (CRH) +

LHRH + TRH-тест]. Например, при пробе с СТГ рилизинг-гор- мон + тиролиберин + люлиберин во внутривенную канюлю последовательно вводят СТГ рилизинг-гормон (1 мкг/кг), тиролиберин (7 мкг/кг, максимально 400 мкг), люлиберин (100 мкг). Наличие базальных низких уровней ТТГ и свободного Т4 в сочетании с отсутствием или пролонгированной реакцией ТТГ на TRH свидетельствует о сопутствующем вторичном гипотиреозе. Отсутствие реакции выброса гонадотропинов на LHRH (повышение более чем в 2 раза от базального уровня) в сочетании с низкими

базальными уровнями половых гормонов указывает на вторич-

ный гипогонадизм.

	Глава 13 Нейроэндокринные заболевания
Таблица 13-7. Соматотропинстимулирующие тесты
Препарат		Механизм	Доза, метод			Побочные
		действия	введения
				проб крови
				введения,
		Активация	0,1 ЕД/кг, в/в			Гипогликемия
		гипоталамиче-
		ских нейронов,
		стимулирующих
		секрецию СТГ
		рилизинг-
Клонидин		Нейротрансмит-	0,15 мг/м2 ,			Артериальная
		тер, адренерги-				гипотензия,
		ческий агонист				сонливость
		Гипоталамиче-	1 мкг/кг, в/в
рилизинг-		ский рилизинг-
Леводопа		Нейротрансмит-
		тер, допаминер-	(масса тела
		гический аго-				головная боль
		нист. Стимулиру-
		ет освобождение	(масса тела
		СТГ рилизинг-
			(масса тела
L-аргинин		Метаболический				Гипогликемия,
гидрохло-		стимулятор,				покраснение
		аминокислота.
		Стимулирует	растворе
		освобождение
		СТГ рилизинг-
			в/в, инфузия
			в течение
Глюкагон		Относительная	100 мкг/м2 ,
		гипогликемия	максималь-			рвота, поздняя
						гипогликемия

Наиболее диагностически значимые константы в выявлении

дефицита СТГ у детей - ИФР, в частности, ИФР-1 (соматомедин С) и ИФР-2.

Для лечения гипофизарного нанизма в качестве ЗГТ используют генно-инженерные препараты гормона роста человека. В настоящее время в России разрешены к использованию следующие препараты соматотропина:

генотропин ♠ (Genotropin♠ );

нордитропин Симплекс ♠ (Norditropin Simplex♠ );

сайзен ♠ (Saizen♠ );

хуматроп ♠ (Humatrope♠ );

растан ♠ .

кожно ежедневно в 20:00–22:00.

Лечение необходимо продолжать до закрытия зон роста или до

достижения социально приемлемого роста.

При сочетании гипофизарного нанизма с множественным дефицитом гормонов аденогипофиза проводят соответствующую

ЗГТ тиреоидными препаратами (L-тироксином), глюкокортикои-

дами (гидрокортизоном), половыми стероидами.

Синдром Шерешевского–Тернера (дисгенезия гонад)

Низкорослость является наиболее частым клиническим про-

явлением синдрома Шерешевского–Тернера. Данный синдром должен быть заподозрен в первую очередь у девочек с необъяснимым отставанием в росте. Учитывая мозаичные формы синдро-

ма Шерешевского–Тернера (45 ХО/46 ХХ, 45 ХО/46 Х i(Хq), 46

Xi(Xq), 45 ХО/46 Х, rX и др.) с минимальным набором типичных клинических симптомов или даже их отсутствием, всем девочкам с задержкой роста (SDS роста ≤2 SDS) обязательно исследование кариотипа на первом этапе диагностического поиска.

Характер роста у девочек с синдромом Шерешевского–Тернера представлен умеренной задержкой внутриутробного развития

(средняя длина и масса тела новорожденных примерно на 1 SD

ниже нормальных показателей и составляет в среднем 48,3 см и 2800 г соответственно), относительно нормальной скоростью

роста с рождения до 3 лет жизни, прогрессирующим снижением

нечный рост при синдроме Шерешевского–Тернера составляет в

среднем 142,0–146,8 см.

Помимо задержки роста клиническая симптоматика включает

лимфатический отек кистей и стоп в период новорожденности,

короткую шею с крыловидными складками различной выражен-

ности, низкий уровень роста волос на шее сзади, птоз век (чаще

двусторонний), микрогнатию, эпикант, готическое нёбо, дефор-

мацию ушных раковин, бочкообразную грудную клетку с широко расставленными сосками, сколиоз, вальгусную девиацию локте-

вых суставов, деформацию Маделунга, укорочение и утолщение пальцев, типичную дерматоглифику, дисплазию ногтей, множественные пигментные невусы.

Провокационные тесты на стимуляцию гормона роста проводят только у пациенток с синдромом Шерешевского–Тернера, чья

ростовая кривая отклоняется от таковой для данного синдрома.

Большинство пациенток в детстве имеют нормальный ответ гормона роста на стимуляцию. Сниженные уровни гормона роста в

период пубертата связаны, вероятно, с низким уровнем половых

Высокорослость - это превышение нормальных показателей роста более чем на два пункта. Рост запрограммирован генетически и зависит от многих факторов.

Данное состояние может сопровождаться повышенной утомляемостью, нарушением осанки, проблемами в половом развитии и так далее.

Причины высокорослости

Причиной высокорослости может быть наследственная предрасположенность. Кроме того, эндокринные заболевания также могут вызвать усиленный рост. В некоторых случаях отмечаются генетически-хромосомные патологии. Иногда высокорослость объясняется ранним половым развитием.

Конституционно-наследственная высокорослость чаще всего диагностируется у мальчиков. Данное состояние оценивается как норма. При этом ни умственное, ни физическое развитие не страдает. При обследовании крови особых изменений не наблюдается. Это наиболее частая причина высокорослости.

Помимо этого, усиление роста скелета ребенка может наблюдаться в результате наличия СТГ-секретирующей опухоли, церебрального гигантизма, синдрома Беквита-Видемана, гимицистонурии, недолеченной врожденной гиперплазии надпочечников, ожирения, а также при повышенной выработке эстрогенов и андрогенов.

Симптомы высокорослости

Основным признаком патологии является высокий рост, то есть его несоответствие нормам. Существуют способы, позволяющие определить рост ребенка в будущем. Так, для мальчиков он вычисляется по формуле: рост отца плюс рост матери, деленные на два и плюс 6,5 сантиметров. У девочек последняя цифра минусуется. Превышение нормальных показателей на два и более показателя является высокорослостью.

При усиленном росте отмечаются изменения со стороны сосудистой системы и мышечной. Кроме того, такие люди в будущем склонны к повышению артериального давления. К тому же у них отмечается более длительный период восстановления после перенесенных заболеваний.

Также следует отметить, что высокий рост становится причиной закомплексованности ребенка. Девочки нередко стесняются своего роста и стараются всячески скрыть его. Они начинают сутулиться, что приводит к формированию заболеваний позвоночника. В результате того, что мышечный скелет не успевает формоваться с такой же со скоростью, что и костный, наблюдается недостаток веса по сравнению с ростом. Кроме того, учитывая, что сердце также представляет собой мышечный орган, нередко у высокорослых детей отмечаются проблемы в работе данного органа. Это проявляется в виде слабости, головокружения, боли в сердце и так далее.

Диагностика высокорослости

Для уточнения диагноза следует опросить родителей и определить, нет ли наследственно-конституционной формы, которая не требует никакого лечения. Помимо этого, следует провести анализ на определение уровня СТГ, аминокислот, сыворотки в моче, глюкозы в крови, а также обследования на содержание гормонов.

В некоторых случаях может потребоваться проведение томографии, биопсии тканей (при поражении надпочечников), рентгенографии, ультразвукового исследования и так далее.

Лечение высокорослости

Особого лечения высокорослости на сегодняшний день нет. Использование гормональных препаратов может привести к серьезным побочным эффектам, что заставляет отказаться от этой методики.

В том случае, если причиной высокорослости являются сопутствующие заболевания, следует проводить их лечение. Так, например, при опухолях надпочечников проводят их удаление с последующей заместительной терапией.

Профилактика высокорослости

Специфической профилактики этой патологии не существует. При подозрении на наличии заболевания следует обследовать ребенка для исключения заболеваний жизненно важных органов.

Особенности диагностики и лечения высокорослости у детей

По данным эпидемиологических исследований, высокие темпы роста часто встречаются у детей и редко являются причиной обращения к врачу. Обычно родители обращаются за консультацией к детскому эндокринологу по поводу высокорослости в связи с наличием сопутствующих ей симптомов: утомляемости, синкопальных состояний, различных нарушений осанки, задержки или ускоренного полового развития. Однако у подростков с высоким ростом часто наблюдается отставание в формировании сосудистой системы, что создает предпосылки для нарушения регуляции тонуса сосудов, повышения артериального давления, нарушения адаптации сердца к физической нагрузке. Кроме того, у части детей с высокорослостью отмечаются психологические и социальные проблемы.

Следует отметить, что высокий рост и, главным образом, быстрые темпы роста могут быть признаком различных эндокринных заболеваний - таких, как соматотропинома, преждевременное половое развитие и тиреотоксикоз.

Определение высокорослости

Объективная оценка роста ребенка проводится с использованием коэффициента стандартного отклонения (SDS, standard deviation score), показывающего, сколько сигмальных отклонений от популяционной нормы составляет разница.

Высокорослость у детей диагностируется при превышении длины тела более чем на 2 стандартных отклонения (SD), гигантизм - более чем на 3 SD для данного пола и хронологического возраста.

Кроме оценки роста, у детей с высокорослостью необходимо рассчитать скорость роста, оценить наличие диспропорционального телосложения и конечный прогнозируемый рост. Для вычисления скорости роста необходимо иметь данные о двух документально подтвержденных измерениях роста в интервале не более 6 месяцев в целях нивелирования возможной погрешности в расчетах. Следует отметить, что оценка темпов роста наиболее информативна у детей допубертатного возраста.

Для оценки пропорциональности телосложения проводится измерение роста сидя с оценкой соотношения верхнего сегмента тела к нижнему.

Конечный прогнозируемый рост ребенка может быть рассчитан исходя из роста его родителей и значений достигнутого костного возраста.

Дифференциальная диагностика высокорослости

В большинстве случаев у детей высокорослость не является патологической, однако основная задача детского эндокринолога состоит в проведении дифференциальной диагностики других заболеваний, симптомом которых являются высокие темпы роста.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на показатели роста и веса при рождении. Так, при синдромах Марфана, Беквита - Видемана, Симпсона - Голаби - Бемеля, Банаяна - Райли - Рувалькаба и конституциональной высокорослости отмечаются высокие значения длины тела при рождении. Для большинства синдромальных форм высокорослости (синдромы Сотоса и Вивера, Кляйнфельтера, синдром «ломкой» Х-хромосомы, гомоцистинурия и др.) характерны задержка нервно-психического развития или поведенческие проблемы. Важно выяснить наличие у пациента сопутствующей патологии. Например, фактопатии характерны для синдрома Марфана и гомоцистинурии; патологии середечно-сосудистой системы чаще встречаются при синдроме Марфана, синдроме Луис - Дейц, гомоцистинурии. Неонатальная гипотония часто встречается при синдроме Сотоса, а дефекты передней брюшной стенки - при синдроме Беквита - Видемана. Уточнение роста родителей важно не только при расчете целевого роста, но и для проведения дифференциальной диагностики с синдромальными формами высокорослости. При анализе антропометрических показателей важно оценить пропорциональность телосложения. Формирование диспропорций тела характерно для синдромов Марфана, Кляйнфельтера, Луис - Дейц, гомоцистинурии, врожденной контрактурной арахнодактилии (синдром Билса), в то время как пациенты с синдромами «ломкой» Х-хромосомы, Сотоса, Вивера, Беквита - Видемана имеют нормальное соотношение верхнего и нижнего сегментов. Большие размеры окружности головы характерны для синдромов Сотоса, Вивера и Банаяна - Райли - Рувалькаба.

Оценка полового развития является важнейшим аспектом в уточнении причины высокорослости у детей. Ускорение роста в сочетании с телархе у девочек до 8 лет указывает на преждевременное половое развитие. Высокие темпы роста у мальчиков в сочетании с увеличением размеров тестикул также свидетельствуют о наличии преждевременного полового развития. Однако не стоит забывать, что макроорхидизм в сочетании с высокорослостью является клиническим проявлением синдрома «ломкой» Х-хромосомы. К другим эндокринным заболеваниям, сопровождающимся высокими темпами роста, относятся гипертиреоз и гипофизарный гигантизм. Диагностика этих и других заболеваний, ассоциированных с высокорослостью, представлена в таблице 1. Кроме того, ускорение темпов роста характерно для детей с конституционально-экзогенным ожирением.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика высокорослости у детей

Заболевание	Диагностические тесты
Синдром Марфана	Осмотр офтальмолога, кардиолога, генетика с использованием Гентских критериев
Синдром Кляйнфельтера	Кариотипирование
Синдром «ломкой» Х-хромосомы	Генетическое исследование (ген FMR1 )
Гомоцистинурия	Уровень гомоцистина сыворотки
Синдром Сотоса	Использование специальных критериев, костный возраст, консультация генетика, исследование гена NSD 1
Другие синдромы	Консультация генетика, специфические генетическое тесты
Преждевременное половое развитие	ЛГ, ФСГ, эстрадиол (девочки), тестостерон (мальчики), костный возраст
Преждевременное адренархе	Надпочечниковые андрогены, тестостерон, эстрадиол, АФП, В-ХГЧ, костный возраст
Гипофизарный гигантизм	ГР, ИФР-1, ИФРСБ3, супрессивный тест с глюкозой (ОГТТ)
Гипертиреоз	ТТГ, Т4 св., Т3 св.
Семейная глюкокортикоидная недостаточность	АКТГ, кортизол
Дефицит эстрогенов	ЛГ, ФСГ, эстрадиол, костный возраст
Конституциональная высокорослость	Костный возраст

Возможности лечения высокорослости у детей

Абсолютному большинству детей с высокорослостью специфическое (ростоостанавливающее) лечение не требуется; рекомендуется динамическое наблюдение с контролем темпов роста.

Вопрос о возможности лечения высокорослости является спорным, так как до настоящего времени нет убедительных данных о его эффективности и безопасности. Кроме того, точно не определены сроки и условия, при которых такое лечение может быть проведено. Согласно мнению большинства экспертов, специфическое лечение высокорослости возможно при превышении показателя прогнозируемого роста более 2,5 SD от популяционных значений. Основными методами лечения высокорослости у детей являются хирургический и медикаментозный.

Наиболее часто применяется гормональная терапия с использованием высоких доз половых стероидов, что способствует ускоренному закрытию зон роста. В исследовании Hendriks A.E. с соавт. было показано, что использование высоких доз эстрогенов (100 мкг этинилэстрадиола) эффективно в отношении лечения высокорослости у высокорослых девочек. Степень снижения конечного прогнозируемого роста оказалась крайне вариабельна и сильно зависела от показателя костного возраста, при котором было начато лечение. Чем позже было начато лечение, тем меньшим оказалось снижение конечного роста. Кроме того, терапия эстрогенами в высоких дозах сопровождалась такими побочными эффектами, как гинекомастия у мальчиков, тошнота, головные боли, внутричерепная гипертензия, склонность к тромбозам у пациентов обоих полов. Проспективные исследования последних лет указывают на отсроченные побочные эффекты терапии эстрогенами в виде снижения фертильности у женщин. Применение более высоких доз эстрогенов (200 мкг этинилэстрадиола) не дает преимуществ в снижении конечного роста и ассоциировано с первичной овариальной недостаточностью и повышением риска рака груди у женщин. Использование сверхвысоких доз эстрогенов (от 250 до 1000 мг) связано со значительным повышением риска развития меланомы у женщин.

У высокорослых мальчиков для снижения конечного прогнозируемого роста используется препараты тестостерона в высоких дозах (500 мг, в/м каждые 2 недели), однако их эффективность значительно ниже, чем при терапии препаратами эстрогенов. Эффективность лечения также зависит от степени костного созревания, при котором было начато лечение. К побочным эффектам терапии андрогенами относится акне, агрессивное поведение, появление спонтанных болезненных эрекций. Подобная терапия также успешно применяется у пациентов с синдромом Марфана без сердечно-сосудистой патологии. Убедительных данных о повышении частоты онкологических заболеваний (в том числе рака простаты) и снижении фертильности у мужчин после применения высоких доз андрогенов не получено.

Высокая частота побочных эффектов терапии половыми стероидами заставляет проводить исследования по применению других препаратов, ингибирующих центральную секрецию гормона роста (аналоги соматостатина или антихолинэргические препараты) или блокирующих периферическое действие гормона роста.

Наиболее распространенной хирургической манипуляцией, направленной на снижение конечного роста, является билатеральный чрескожный эпифизиодез дистальных эпифизов бедренной кости и проксимальных эпифизов большеберцовой и малоберцовой кости. Результат хирургического лечения также зависит от времени начала лечения. Для снижения конечного прогнозируемого роста на треть хирургическое лечение необходимо провести при костном возрасте до 12,5 лет у девочек с ростом до 170 см и 14 лет - у мальчиков с ростом до 185 см. При проведении оперативного лечения есть риск формирования диспропорций тела, так как результатом лечения является прекращение роста нижних конечностей, но не позвоночника. Послеоперационные осложнения (экзостозы, угловые деформации нижних конечностей) при проведении операции опытным хирургом практически отсутствуют. Есть положительный опыт применения эпифизиодеза у пациентов с синдромом Марфана.

Заключение

Высокорослость у детей чаще всего не является патологическим состоянием, требующим специфической терапии. Основная задача детского эндокринолога состоит в выявлении причины высокорослости, что и определяет дальнейшую тактику.

Основными методами лечения высокорослости являются гормональная терапия половыми стероидами и хирургические методы лечения. Терапия высокими дозами эстрогенов у девочек с высокорослостью обладает невысокой эффективностью и связана с серьезными побочными эффектами, что значительно ограничивает их использование в повседневной клинической практике. Хирургические методы более предпочтительны для лечения высокорослости, однако до настоящего время недостаточно изучены профиль безопасности и эффективность данного метода лечения.

При подготовке данного материала использовались:

Hannema S. E., Sävendahl L. The Evaluation and Management of Tall Stature. Horm Res Paediatr 2016;85:347-352.

Рецидивы опухоли мозга (подтверждающие данные отсутствуют, и в настоя­щее время этому не придают большого значения).

Лейкоз (наблюдался у детей, перенесших химиотерапию или лучевую тера­пию; неясно, увеличивает ли терапия ГР и без того повышенный риск разви­тия лейкоза в таких случаях).

Метастаз и рование опухолей (недавно описано некоторое увеличение отдален­ного риска метастаз и рован ия рака у выживших детей, получающих ГР; эти дан­ные требуют подтверждения, и их клиническое значение остается неясным).

47. Следует ли лечить гормоном роста детей с идиопатической ниакоросяостью (т.е. в отсутствие дефицита ГР)?

Недавно FDA одобрила применение гормона срота у детей с идиопатической низкорослостью и предвидимым окончательным ростом < 160 см у мальчиков и < 150 см у дево­чек. Однако целесообразность такого лечения в отсутствие нарушений секреции ГР оспаривается многими детскими эндокринологами. Результаты кратковременных исследований, включавших небольшие группы детей, свидетельствуют об увеличе­нии скорости роста при лечении ГР в таких случаях. Там же, где детей наблюдали до достижения окончательного роста, были получены противоречивые результаты. Од­нако большинство исследователей подчеркивают незначительное увеличение окон­чательного роста, которого можно добиться, к тому же, ценой значительных финан­совых затрат. Таким образом, применять ГР у таких детей можно лишь после деталь­ного обсуждения с ребенком, членами его семьи я опытным детским эндокриноло­гом, хорошо знающим больного.

48. Как различается динамика роста у детей при избытке глюкокортикоидов и при экзогенном ожирении?

При избытке глюкокортикоидов, как ятрогенном (часто),так и эндогенном (ред­ко), рост детей замедляется. Это обусловлено непосредственным влиянием глюко­кортикоидов на обмен веществ - стимуляцией распада и липолиза и угнете­нием синтеза коллагена. подавляют также импульсную секрецию ГР гипофизом и продукцию ИФР-1 тканями-мишенями. Все это часто приводит к низкоросл ости детей. Кроме того, у таких детей возрастает отношение веса к рос­ту и развивается ожирение . С другой стороны, при экзогенном ожирении рост, как правило, ускоряется, и такие дети обычно выше своих сверстников.

49. Для каких состояний характерно ускорение роста в детском возрасте?

Чрезмерный рост в детстве наблюдается при относительно небольшом числе состояний. К ним относятся семейная высокорослость (когда окончательный рост ребенка примерно соответствует росту родителей), конституциональная высокорослость, гормональные нарушения и генетические синдромы.

50. Что такое конституциональная высокорослость?

При конституциональной высокорослости костный опережает хронолоческий, скорость роста увеличена, а половое развитие начинается раньше обычного, редвидимый окончательный рост в таких случаях соответствует росту родителей. В патогенезе этого состояния могут играть роль ожирение и наслед­ственность.

Приветствую, уважаемый читатель. Если вы знакомы с этим блогом — значит ваш рост, как и у меня, немного выше среднего)) или вам просто интересна тема высокого роста. И, наверняка, многие из Вас, возможно и не раз, задавали себе вопрос «Почему же я такой высокий? »

Именно на этот вопрос я и попросил ответить профессионального врача, специалиста генетики и гинекологии, автора многих научных статей и публикаций, мою однофамилицу, Ольгу Кузнецову 🙂

Итак, специально для наших читателей ответ в статье «Причины высокого роста »:

Так уж повелось, что брюнетки хотят быть блондинками, «пышки» стремятся похудеть, высокие люди хотели бы быть пониже, а невысокие мечтают подрасти. Кажется, что причиной всех жизненных неурядиц является какой-то элемент внешности и изменив его — все было бы по-другому . Вмиг бы наладилась личная жизнь, нашлась достойно оплачиваемая работа, исчезли комплексы…

Так устроены люди. Мы ищем причины своих бед, порой совершенно не там, где следовало бы . Нужно четко понимать, что каждый человек – это многогранная личность, и у каждого есть что-то особенное, достойное внимания и уважения. Прежде всего, нужно научиться уважать свою личность самому, и тогда многие мнимые внешние недостатки, на которых мы зачастую сами акцентируем внимание окружающих , прекратят быть недостатками и станут особенностями, подчеркивающими нашу индивидуальность.

Мы наследуем от своих родителей и прародителей определенный набор хромосом, который определяет наш фенотип. Это и внешность, и предрасположенность к определенным заболеваниям. Рост является частью фенотипа так же, как и цвет глаз, форма носа, губ, размер стопы и все остальное .Как соединятся хромосомы в момент оплодотворения, не знает никто, так же как и повлиять на это нам, простым смертным невозможно. Это уникальный процесс, в результате которого появляется новая жизнь.

Нет абсолютно одинаковых людей, даже близнецы, которые выросли в разных условиях не похожи как две капли воды друг на друга, потому, что помимо генетики, есть и другие условия, влияющие на формирование фенотипа . Это питание, факторы внешней среды, заболевания, вредные привычки и так далее.

Поскольку мы говорим о росте, то можно заметить, что у высоких родителей, скорее всего, будут высокие дети и, наоборот, у невысоких родителей, дети будут невысокого роста. На рост ребенка, кроме генетической детерминации (так называемого генетического потенциала), как уже говорилось, оказывают факторы внешней и внутренней среды .

Когда высокий рост это физиология, а когда патология?

Высокий рост физиологичен, если он генетически детерминирован (хотя бы один из родителей имеет высокий рост), при этом телосложение пропорционально, а все органы и системы нормально функционируют.

Предположить какой рост будет у ребенка можно уже с раннего детства, когда педиатры измеряют у младенца окружность груди, головы, длину тела, вес. Эти показатели сверяют с центильными таблицами, которые представляют собой нормальные показатели данных для каждого возраста. Показатели значительно варьируют: от 3 до 97 центилей. Все, что выше или ниже, считается отклонением от нормальных значений и требует пристального внимания врачей и родителей.

Высокий рост ребенка редко представляет собой проблему с медицинской точки зрения, но нужно понимать, что слишком высокий рост может быть симптомом какого-то заболевания.

Основные причины высокого роста

— Этническая принадлежность
— Повышенная продукция метаболических гормонов или гормона роста в организме
— Синдром Кляйнфельтера (три половые хромосомы вместо двух)
— Преждевременное половое созревание
— Акромегалия
— Опухоль гипофиза (повышена продукция гормона роста, что приводит к гигантизму)
— Ожирение
—

Важным моментом является систематическое измерение роста, когда видно, равномерна ли прибавка роста или перед «скачком» показателя интенсивности роста были в пределах нормы.

Если причиной нарушения роста являются генетически обусловленные причины, то провести их профилактику невозможно. Однако если это является лишь симптомом какого-то патологического состояния, то можно повлиять на развитие событий, если эти самые патологические состояния будут выявлены на ранней стадии, при условии эффективного лечения . Например, такое состояние, как опухоль гипофиза, при котором может вырабатываться повышенное количество гормона роста. Высокорослось в данном случае будет симптомом опухоли гипофиза и лечение требует не сама высокорослость, а опухоль, то есть необходимо устранение причины.

Родителям следует насторожиться, если их ребенок не растет или наоборот, растет слишком быстро. Следует обратиться за медицинской помощью для диагностики и возможно необходимого лечения как можно раньше. Только в таком случае можно выявить скрытые патологические состояния, симптомами которых могут стать нарушения роста.

Врач опирается на данные анамнеза (схема роста, наследственность, начало появления симптомов) и результаты исследований (антропометрические данные, измерение возраста костей, гормональный фон). Все это дает основание поставить правильный диагноз и назначить адекватную терапию.

Если тенденция в подростковом возрасте к высоким темпам роста очевидна, проведена тщательная диагностика, но причина данного явления так и не выявлена, то могут быть назначены половые гормоны , а именно тестостерон и эстрогены. С их помощью имитируется естественный процесс закрытия хрящевых зон роста в костях и рост замедляется и останавливается.

Решение о назначении гормональной терапии принимается консилиумом врачей с участием родителей ребенка. Девочкам лечение эстрогенами назначают до начала менструаций, применяют эстрогены с прогестероном, при этом создается искусственный менструальный цикл, лечение продолжается обычно до 14-15 лет, под строгим медицинским контролем.

Резюмируя всё вышесказанное, можно сделать вывод о том, что если ускоренные темпы роста не являются симптомом патологического состояния, то вмешиваться в физиологию своего организма или организма своего ребенка не надо. Ведь термин «высокий» всегда ассоциировался с терминами « красивый» и «статный».