Чрезвычайно важны определения живорождения и мертворождения. Живорождением называют полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, в случае наличия у него хотя бы одного из признаков жизни (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или явные движения произвольной мускулатуры) независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента.

Каждый продукт такого рождения считают живорождённым. Мертворождением называют смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. Смерть определяют по отсутствию дыхания и любых других признаков жизни у плода. Для анализа качества акушерской помощи целесообразно выделять антенатальную и интранатальную смерть плода, при этом величина антенатальной смертности характеризует качество помощи на амбулаторном этапе, а интранатальная смертность - качество помощи в родах.

Дополнительно предлагают выделять раннюю смерть плода (смерть до 20 нед беременности), промежуточную смерть плода (смерть в период 20-28 нед беременности) и позднюю смерть плода (смерть на 28-й неделе беременности и позднее). Аборт (выкидыш) - прерывание беременности сроком до 22 нед гестации при массе плода менее 500 г. Для оценки качества перинатальной медицинской помощи предлагают отдельно учитывать частоту смерти плода до госпитализации - соотношение числа случаев внутриматочных смертей после 20 нед беременности до госпитализации к числу всех беременностей сроком более 20 нед, выраженное в процентах.

Важными показателями, характеризующими как состояние здоровья женщин, так и качество помощи матерям и детям, считают показатели смертности новорождённых. Выделяют перинатальную смертность, мертворождаемость, раннюю неонатальную, позднюю неонатальную, неонатальную, постнеонатальную и младенческую смертность. Принципиально важный момент - гестационный возраст (масса тела), начиная с которого вычисляют показатели смертности. В МКБ-10 рекомендовано при расчёте национального показателя перинатальной смертности учитывать смерти, наступившие с 22-й недели беременности (вес 500 г и более), а для международных сопоставлений рассчитывать этот показатель, начиная с 28 нед (вес 1000 г и более). В Чехии, Швеции и других странах проводят комбинированный расчёт показателя (мертворождаемость рассчитывают с 28 нед, а раннюю неонатальную смертность - с 22 нед беременности), некоторые страны учитывают в показателях перинатальной и младенческой смертности всех новорождённых, начиная с массы тела 500 г (22 нед гестации).

Документом, регламентирующим учёт перинатальных потерь в Российской Федерации (РФ), считают действующий приказ Минздрава РФ № 318 от 04.12.1992 г. «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) критерии живорождения и мертворождения». Согласно этому документу перинатальный период начинается с 28 нед беременности, включает период родов и заканчивается через 7 дней жизни новорождённого (168 ч). Исходя из этого определения, при расчёте статистических показателей перинатальной смертности детей, родившихся до 28-й недели гестации и умерших ранее 6 дней 23 ч 59 мин, не учитывают как новорождённых. При этом плодовые потери на 22-27-й неделе учитывают в статистической форме № 13 «Сведения о прерывании беременности» и № 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам». В форме № 32 регистрируют число родившихся живыми, мертвыми и умерших новорождённых с массой тела 500-999 г, а также перечень их заболеваний и причин смерти.

В соответствии с информационным письмом Минздрава России от 01.07.2002 г., если родился живой плод в период 2227 нед беременности, прожил 168 ч и более, следует выдать «Медицинское свидетельство о рождении», ребёнка зарегистрировать в органах записи актов гражданского состояния как живорождённого, а матери оформить листок нетрудоспособности по беременности и родам.

Показатель перинатальной смертности в разных странах мира составляет от 4%о до 60%о. За последние 15 лет этот показатель в России снизился в 1,7 раза и достиг уровня 10%о. Расчёт перинатальной смертности проводят по следующей формуле

(число мертворождённых + число умерших в первую неделю / общее число детей, родившихся живыми и мертвыми) х 1000.

Исходя из деления периода новорождённости, рассчитывают показатели ранней неонатальной, поздней неонатальной и неонатальной смертности. Раннюю неонатальную смертность рассчитывают по формуле:

(число детей, умерших в первую неделю жизни / число детей, родившихся живыми) х 1000.

Позднюю неонатальную смертность рассчитывают по формуле:

{Число детей, умерших на 2-4-й неделе жизни (168 ч-27 дней 23 ч 59 мин) / число детей, родившихся живыми] х 1000. Неонатальную смертность рассчитывают по формуле:

[ число детей, умерших в первые 28 дней жизни (27 дней 23 ч 59 мин) / число детей, родившихся живыми] х 1000.

70-75% ежегодного количества детей, умерших в периоде новорождённости, погибает в раннем неонатальном периоде. Показатель поздней неонатальной смертности во многом отражает частоту случаев отсроченной смерти по врождённым и перинатальным причинам и составляет 20-25% всех умерших в периоде новорождённости.

Важно отметить, что в периоде новорождённости в России умирает около половины детей от числа умерших в возрасте до 1 г. Постнеонатальная смертность - более управляемый показатель, чем неонатальная, поэтому по мере улучшения качества педиатрической помощи доля неонатальной смертности в структуре младенческой возрастает. Благодаря совершенствованию перинатальных технологий за последние 10 лет младенческая смертность в нашей стране существенно уменьшилась.

Большое значение имеет определение живорож­денности. Для вынесения приговора необходимо за­ключение, что ребенок родился живым и что смерть его наступила от преступных действий матери, убившей ребенка или умышленно не оказавшей ему необходимой помощи (установление причинной связи между смертью новорожденного и преступными действиями или без­действием матери).

Если действие, направленное на лише­ние жизни, было осуществлено на мертвом ребенке, то юридическая квалификация этого действия и меры нака­зания иные.

Для установлення степени виновности необходимо оп­ределение умысла убить новорожденного ребенка и вы­полнения соответствующих действий матерью, хотя позже может оказаться, что ребенок родился мертвым. Такие случаи не могут рассматриваться как детоубийство и оцениваются как неудавшееся покушение, наказуемое в порядке статьи 23 § 2 Уголовного кодекса, предусмат­ривающей случаи, когда субъект преступления не знает, что совершить преступление невозможно вследствие отсут­ствия годного объекта (живого новорожденного).

Как уже отмечалось выше, решение вопроса о живорожденности относится к числу важнейших задач судебно- медицинской экспертизы. Показателями живорожденности ребенка служат прежде всего изменения органов дыхания, проявляющиеся воздушностью легких, и желудочно-ки­шечного тракта. На то, что ребенок жил после рождения, указывает наличие прижизненно возникших повреждений и ряд других признаков, обнаруживаемых при исследова­нии трупа: наличие воздуха в барабанных полостях, сохранность и степень высыхания пуповины, характер содержимого кишок, наличие признаков заживления (расса­сывания) родовой травмы, выявление мочекислых инфарк­тов в почках и т. п. Мацерация плода с несомненностью свидетельствует о том, что ребенок родился мертвым.

Легочная гидростатическая проба. Техника пробы описана на стр. 165-166. Легочная гидро­статическая проба основана на том, что безвоздушные легкие имеют удельный вес больше единицы и при погружении в воду тонут, легкие, расправленные при дыхании, имеют меньший удельный вес, чем вода, и удерживаются на ее поверхности. Легочная проба является дополнением к макроскопическому исследованию легких и плевры. В боль­шинстве случаев необходимо также микроскопическое исследование легких. Следует подчеркнуть, что легочная проба без детального макро- и микроскопического исследования легких не является достаточной. Легочная гидростатиче­ская проба считается положительной, если легкие или их отдельные части плавают на поверхности воды. Отрица­тельной проба считается тогда, когда все отделы легких при погружении их в воду тонут. Положительная легочная проба при отсутствии гнилостных изменений ткани указы­вает на наличие в легких воздуха, т. е. свидетельствует о том, что ребенок родился живым и после рождения дышал.

В отдельных случаях нужно иметь в виду ВОЗМОЖНОСТЬ расправления легких мертворожденного в результате ис­кусственного дыхания. Это может иметь значение в слу­чаях, когда решается вопрос о неоказании или неправиль­ном оказании новорожденному необходимой помощи медицинским персоналом.

Искусственно расправленные воздухом альвеолы лока­лизуются только в некоторых участках легочной ткани вблизи крупных бронхов - положительный результат ле­гочной пробы будет получен лишь с этими кусочками лег­ких. Такая частичная воздушность легких возможна также у мертворожденных плодов, начавших дышать уже в родо­вом канале или в полости матки после отхождения плодных вод. Однако патологоанатомическая практика и наблюде­ния акушеров показывают, что такие случаи чрезвычайно редки. Другие случаи, когда удельный вес легких меньше единицы (замерзание, насыщение легких эфиром, алкоголем и т. п.), не имеют практического значения. Отрица­тельный результат водной легочной пробы не служит без­условным показателем того, что ребенок родился мертвым.

Различного рода препятствия, делающие невозможным поступление воздуха в легкие ребенка, родившегося жи­вым, могут возникать уже при попытке первого вдоха. К причинам возникновения таких препятствий относятся:

1) состояние тяжелой асфиксии, ведущей к смерти вскоре после рождения до начала дыхания;

2) невозможность расправления легких вследствие дав­ления на верхние дыхательные пути опухолями средосте­ния или сдавления легких при диафрагмальной грыже, опухолях органов брюшной полости, больших кистозных почках (см. рис. 52), сильном вздутии желудка и началь­ного отдела тонких кишок в результате непроходимости нижних отделов кишечника;

3) невозможность первого вдоха вследствие закрытия отверстий носа и рта:

а) плодными оболочками в случае так называемых «ро­дов в сорочке» (рис. 104);

б) рукой матери или мягкими предметами;

4) закрытием просвета дыхательных путей:

а) плотными инородными телами (вата, марля, бумага и т. п., рис. 105-106);

б) жидкостью (околоплодные воды, вода, содержимое выгребных ям и т. п.).

Иногда у живорожденных детей, несмотря на отсутствие препятствий для поступления воздуха в легкие, последние оказываются по внешнему виду и на основании результа­тов легочной пробы полностью безвоздушными. Чаще это наблюдается у недоношенных новорожденных, хотя про­должительность их жизни может доходить иногда до не­скольких дней. Не подлежит сомнению, что эти новорожден-

Рис. 104. Так называемое «рождение в сорочке» (Оттов).

ные начали дышать, но воздушные участки удается обна­ружить только при микроскопическом исследовании цент­ральных отделов легких, так как количество воздуха в лег­ких в момент секции стишком мало для того, чтобы они удерживались на поверхности воды. Следует иметь в виду, что посмертная пассивная резорбция воздуха из дыхатель­ных путей новорожденных, особенно недоношенных, про­исходит очень быстро. Большое число такого рода секцион­ных наблюдений встретилось в практике нашей кафедры. О причинах этого вида ателектаза мы упоминали в разделе, посвященном исследованию легких.

В редких случаях попыток криминального сожжения трупов новорожденных легкие в результате действия высо­кой температуры сморщиваются, что также ведет к частич­ному или полному вытеснению воздуха из альвеол. Для решения вопроса о живорожденности важное диагностическое значение приобретает гистологическое исследование цент­ральных участков легочной ткани (Ольбрыхт).

Большие трудности в оценке результатов легочной пла­вательной пробы возникают при исследовании легких

Рис. 105. Детоубийство. Обширное пов­реждение тканей мягкого неба: задуше­ние новорожденного путем введения в рот пальца и закрытия входа в гортань. Кровоизлияния и ссадины в правой лоб­ной области.

с гнилостными изменениями. В таких случаях скопление гнилостных газов в легочной ткани ведет к всплыванию безвоздушных легких. При проведении легочной пробы рекомендуется способ, не всегда, впрочем, дающий досто­верный результат,- сильное сдавливание кусочков легких под водой. Иногда, особенно при нерезко выраженных гни­лостных изменениях, пользуясь этим приемом, удается вытеснить гнилостные газы из легких. Если после сдавливания кусочка он погружается на дно, то это свидетель­ствует о безвоздушности ткани. Способ основан на том, что гниение не дышавших легких начинается с интерстици­альной ткани, откуда газ легко вытесняется. В дышавших легких гнилостные процессы начинаются с просвета дыха­тельных путей, и гнилостные газы, соединяясь с воздухом, скапливаются в просветах легочных альвеол, откуда дав­лением на легочную ткань их вытеснить очень трудно.

Рис. 106. Задушение ребенка путем введения лигнина в полость рта и глотки.

Начальные стадии гнилостных изменений легких при макроскопическом исследовании обнаружить нелегко. Гид­ростатическая легочная проба при этом также может дать сомнительные результаты. Поэтому необходимо исследо­вать гистологически несколько кусочков, что позволит установить, произошло ли расправление легочной ткани вследствие дыхания или обусловлено гнилостными про­цессами. Необходимо заметить, что если гнилостные про­цессы ограничиваются легочной тканью, это свидетельст­вует о том, что ребенок дышал.

«Гистологическое исследование легких следует прово­дить в каждом случае судебно-медицинской секции трупа новорожденного. В настоящее время несоблюдение этого правила при секции трупов новорожденных следует рас­ценивать как ошибку в судебно-медицинском исследовании» [Вальхер (Walcher)].

Некоторые авторы называют гистологическое исследо­вание легких микроскопической легочной пробой. Это ис­следование дает возможность установить: а) воздушность легких; б) гнилостные изменения; в) степень зрелости легочной ткани; г) патологические изменения; д) изме­нения, являющиеся следствием преступных действий.

Для гистологического исследования берут ткань из раз­ных отделов легких, лучше в виде пластинок, представляю­щих собой срез целой доли легкого, причем должны быть взяты лишь те части легочной ткани, которые при вскры­тии и проведении легочной пробы не подвергались сдавли­ванию. Вырезанные тонкие кусочки помещают в консер­вирующую жидкость, лучше всего в 5% раствор форма­лина, в дальнейшем рекомендуется применять заливку в целлоидин (Ольбрыхт). Однако наши многочисленные гисто­логические исследования при вскрытиях трупов новорож­денных показали, что применение парафина при изготовле­нии препаратов не отражается на результатах микроскопи­ческой диагностики.

В качестве основной применяют окраску гематоксилин-эозином или по Ван Гизону, для выявления эластических волокон - окраску фукселином по Вейгерту. Для окрас­ки элементов околоплодных вод целесообразно пользовать­ся квасцовым кармином или крезилвиолетом: при этом ороговевшие клетки эпидермиса окрашиваются в голубой цвет, а мекониевые тельца - в фиолетовый. Элементы околоплодных вод можно выявить также в препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином.

При микроскопическом исследовании ателектатических легких, не содержащих воздуха, обнаруживают однородную уплотненную ткань. Бронхи спавшиеся, стенки их склад­чатые. Легочные альвеолы не раскрыты, просвет альвео­лярных ходов, окруженных волнистыми, ненатянутыми эластическими волокнами, едва различим и неправильной формы; они отделены друг от друга толстыми стенками, в которых проходят капилляры и соединительнотканные тяжи.

Мышечные волокна в стенках спавшихся бронхиол имеют вид коротких толстых пучков, расположенных ра­диально по направлению к слизистой оболочке; ядра мы­шечных клеток грубые, прямоугольной формы.

Альвеолы дышавшего легкого равномерно расправлены и имеют вид больших округлых пространств с относительно тонкой стенкой.

Бронхиолы раскрыты, с округлым просве­том и расправленными складками слизистой. Мышечные волокна бронхиол кольцевидны, равномерно отстоят от слизистой. Ядра их тонкие, веретенообразной формы. Эластические волокна, окружающие альвеолы, дугообраз­но натянуты.

Исследование эластических волокон имеет важное зна­чение в случаях значительной аспирации околоплодных вод, а также при далеко зашедших гнилостных изменениях и аутолизе легочной ткани.

Выраженная аспирация околоплодных вод может по­вести к растяжению легочных альвеол и бронхиол еще до родов, в связи с чем в препаратах легких мертворожденных плодов встречаются свободные пространства в виде очагов. Они не имеют такой округлой формы, как воздушные альвеолы, однако это еще не может служить основанием для вывода о безвоздушности легких. Легочные альвеолы ды­шавших легких также не обязательно имеют круглую фор­му в связи с возможностью частичной посмертной ре­зорбции воздуха или при недостаточном их раскры­тии.

Дифференциальная диагностика дышавших и не дышавших, но гнилостно измененных легких должна основы­ваться главным образом на особенностях расположения эластических и мышечных волокон. У мертворожденных плодов или у новорожденных, которые еще не дышали, они всегда имеют вид пучков и спиралей. Аналогично вы­глядят и мышечные волокна в стенках бронхиол, указы­вая на наступление смерти до первого вдоха.

Гистологическое исследование легких не только позво­ляет установить их воздушность, но и дает возможность определить степень их развития и на этом основании - в сопоставлении с другими секционными данными - су­дить о степени зрелости новорожденного.

Строение легких плода в раннем периоде развития на­поминает трубчатую железу. Количество интерстициальной соединительной ткани очень велико, капилляры не внед­рены в стенки альвеолярных ходов. Эти ходы плотно выст­ланы кубическим эпителием. Со второй половины беремен­ности наступает интенсивное разрастание сети капилляров и врастание их между клетками альвеолярного эпителия, значительно уменьшается количество межуточной соеди­нительной ткани (рис. 107). Постепенно легочная ткань утрачивает железистый характер, клетки альвеолярного эпителия несколько уплощаются. В некоторых руковод­ствах подчеркивается, что одним из главных признаков для распознавания дышавших и не дышавших легких яв­ляется форма легочного эпителия. Кубический эпителий характерен для недышавщего легкого, уплощенный - для дышавшего. В новейших литературных источниках преоб­ладает взгляд, что указанные различия в форме эпителия не могут иметь значения в оценке воздушности легочной ткани, а скорее являются показателем степени ее зрелости. Основанием для такой точки зрения послужили секцион­ные наблюдения, подтвержденные клиническими данными.

Рис. 107. Легкое 6-месячного плода. Ткань легкого выраженного дольчатого строения с избытком соеди­нительной ткани.

Кроме установления воздушности и степени зрелости легочной ткани, гистологическое исследование позволяет определить характер тех или иных патологических изме­нений легких, которые могут объяснить причину смерти (сифилитическое и неспецифическое воспаление легких, гиалиновые мембраны, кровоизлияния в легочную ткань и т. д.).

Желудочно-кишечная плавательная проба. Согласно действующим правилам, при каждом судебно-медицинском вскрытии трупа плода или новорож­денного после водной легочной пробы должна быть сделана желудочно-кишечная плавательная проба.

У дышавших новорожденных желудок и кишечник, вы­деленные из трупа и погруженные в сосуд с водой, всплы­вают на поверхность, так как в них содержится воздух. Желудочно-кишечная плавательная проба бывает положи­тельной у мертворожденного ребенка, которому делали искусственное дыхание. В случае гнилостных изменений положительная плавательная проба объясняется наличием газов в просвете желудка и кишечника.

В зависимости от продолжительности жизни новорож­денного на поверхности воды удерживается либо только желудок с начальным отделом кишечника, либо всплывает также полностью весь тонкий и толстый кишечник.

Большие трудности в оценке результатов пробы возни­кают при наличии гнилостных изменений. При вскрытии брюшной полости в случае заполнения желудочно-кишеч­ного тракта воздухом отмечается непрерывное и равномер­ное вздутие всех петель кишечника; при отсутствии воздуха желудок и все петли кишечника спавшиеся. Гнилостные газы заполняют кишечник неравномерно - вздутые участ­ки кишечника чередуются со спавшимися. В начальных стадиях гниения гнилостные газы находятся преимуще­ственно в желудке и в прямой кишке, причем как в про­свете их, так и в стенке в виде пузырьков под слизистой оболочкой. Последний признак выявляется уже при вскры­тии кишечника. В случае далеко зашедших гнилостных процессов установление наличия воздуха в желудочно-ки­шечном тракте крайне затруднительно.

Для разрешения вопроса о том, содержится ли в кишеч­нике воздух или он заполнен только гнилостными газами, Габерда (Haberda) предлагает производить плавательную пробу с вскрытым кишечником: если в нем содержится воздух, а не гнилостные газы, то он тонет. На гниение указывает также отсутствие воздуха и газов в желудке при положительной пробе с кишечником (желудок тонет, кишечник плавает).

Отрицательной желудочно-кишечная проба (желудок и кишечник тонут в воде) бывает в тех случаях, когда ребе­нок родился мертвым или умер до начала дыхания, а также если имелись какие-либо препятствия к поступлению воз­духа в желудок. Отрицательный результат желудочно-кишечной плавательной пробы возможен также в случаях, когда дыхание было очень кратковременным и поверх­ностным.

По Гжйво-Домбровскому (Grzywo-D3browskі) значение желудочно-кишечной пробы заключается в следующем: 1) положительный результат желудочно-кишечной и легоч­ной проб позволяет сделать вывод, что ребенок родился живым; 2) положительный результат желудочно-кишечной пробы и отрицательный результат легочной пробы (при исключении искусственного введения воздуха) дает осно­вание считать, что ребенок родился живым.

При решении вопроса о живорожденности ребенка сле­дует всегда учитывать результаты обеих проб - легочной и желудочно-кишечной, так как они взаимно дополняют друг Друга.

Определение продолжительности жизни ребенка. Установление продолжительности жизни новорожденного имеет чрезвычайно важное значе­ние для правильной квалификации преступных действий (детоубийство или убийство). При определении продолжи­тельности жизни ребенка учитывают следующие показа­тели: 1) воздушность легочной ткани (подтвержденная вод­ной пробой и микроскопическим исследованием); 2) степень заполнения воздухом желудка и кишечника (желудочно- кишечная проба); 3) содержание мекония в кишечнике; 4) состояние пуповины; 5) содержимое желудка; 6) состоя­ние родовой опухоли; 7) прочие данные секции.

Следует подчеркнуть, что точно определить продолжи­тельность жизни ребенка после рождения невозможно. Ее определяют приблизительно, так как в каждом случае играют роль индивидуальные особенности новорожденного, степень его зрелости, характер родов и многие другие фак­торы. Развитие новорожденного происходит постепенно, без четко отграниченных анатомических фаз.

1. «Истории родов» (ф. № 096/у).

2.«Медицинское свидетельство о рождении» (ф.№103/у-98).

3. «Свидетельство о рождении».

4. «История развития новорожденного» (ф.№097/у).

5. «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» (ф.№103-2/у-98). *Запись о времени смерти ребёнка в первый день его жизни (день 0) должна быть сделана с указанием количества полных минут или часов жизни. В случае смерти ребенка на вторые сутки (день 1), третьи сутки (день 2) и последующие 27 полных дней жизни запись о времени смерти отмечается в днях.

6. «Медицинское свидетельство о смерти» (ф.№106/у-98).

В целях международной сопоставимости отечественной статистики приняты критерии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) живорождения и мертворождения .

Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента.

Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие у плода таких признаков как отсутствие дыхания, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры или других признаков жизни.

По определению ВОЗ (ХХ сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения) причиной смерти являются «все те болезни, патологические состояния или травмы, которые привели к смерти или способствовали её наступлению, а также обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали такие травмы». «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем» (МКБ) 10-го пересмотра рассматривает правила заполнения «Медицинских свидетельств о причинах смерти» и кодирования их. Особенно это касается тех случаев, когда в документах указано более одной причины смерти. МКБ является нормативным документом, обеспечивающим единство методических подходов и международную сопоставимость материалов. В настоящей «Классификации» используется алфавитно-цифровая кодовая система и включает в себя:

· полный перечень трёхзначных рубрик;

· перечень четырёхзначных подрубрик с необходимыми примечаниями и перечнями исключений;

· правила отбора основной причины смерти и основного заболевания в статистике причин смерти и поводов для госпитализации больных;

· краткие перечни для разработки данных о заболеваемости и смертности;

· указания по заполнению свидетельства о перинатальной смертности и правила кодирования причин перинатальной смерти;

· нормативные определения и номенклатурные положения;

· алфавитный перечень болезней.

Показатель рождаемости

Показатель рождаемости является важнейшим медико-социальным критерием жизнеспособности и воспроизводства населения. Рождаемость обусловлена не только биологическими, но и социально-экономическими процессами, условиями жизни, быта, занятостью женщин в производстве, традициями, религиозными установками и другими факторами. Для характеристики интенсивности процесса рождения используют как общий показатель рождаемости, так и показатели плодовитости (фертильности), повозрастные показатели рождаемости, «брутто» и «нетто» коэффициенты воспроизводства населения.

Для ориентировочной характеристики рождаемости используется общий коэффициент рождаемости , то есть рассчитанный на всё население.

Коэффициент общей =

рождаемости

Ориентировочную оценку уровня общей рождаемости можно дать по шкале ВОЗ:

Таблица 8.1. Схема оценки общего уровня рождаемости

Для проведения полноценного анализа медико-демографической ситуации, показатель рождаемости необходимо рассматривать не изолированно, а во взаимосвязи с показателем смертности. Так, высокий уровень рождаемости может расцениваться как положительное явление только в сочетании с относительно низким уровнем смертности. Высокая рождаемость при высокой смертности, свойственная отсталым и развивающимся странам, оценивается как отрицательное явление. Низкая рождаемость на фоне низкой смертности, характерная для большинства экономически развитых государств, не всегда обеспечивает достаточное воспроизводство населения, что также нельзя оценить удовлетворительно.

Наряду с анализом показателя общей рождаемости, важное значение играет расчёт и оценка специальных медико-демографических показателей.

Коэффициент плодовитости (фертильности) , являющийся специальным показателем рождаемости, рассчитывается на женщин фертильного (детородного) возраста.

Коэффициент Число родившихся живыми в данном году х 1000

плодовитости = Средняя численность женщин в возрасте 15-49 лет

(фертильности)

При расчёте коэффициентов брачной и внебрачной плодовитости принимается во внимание соответственно факт, состоят ли женщины репродуктивного возраста в браке или нет.

Коэффициент

брачной = Число родившихся живыми в данном году х 1000

плодовитости

(фертильности) состоящих в браке

Коэффициент

внебрачной = Число родившихся живыми в данном году х 1000

плодовитости Средняя численность женщин в возрасте 15-49 лет,

(фертильности) не состоящих в браке

Показатель «брутто» - это суммарный коэффициент рождаемости, показывающий, сколько в среднем родила бы одна женщина на протяжении всей её жизни детей при сохранении в каждом возрасте существующего уровня рождаемости.

Оценка показателя «брутто» производится в соответствии со следующей шкалой:

· меньше 2,18 – суженное воспроизводство;

· больше 2,18 – расширенное воспроизводство;

· равно 2,18 – простое воспроизводство.

Коэффициент «нетто» воспроизводства женского населения показывает, сколько в среднем девочек, рождённых одной женщиной на протяжении всей её жизни, дожило бы до возраста матери с момента их рождения при условии сохранении в каждом возрасте уровней рождаемости и смертности данного периода.

Оценка показателя «нетто» производится в соответствии со следующей шкалой:

· меньше 1 – суженное воспроизводство;

· больше 1 – расширенное воспроизводство;

· равно 1 – простое воспроизводство.

Показатель смертности

Показатель смертности даёт представление об убыли населения и служит для оценки социального, демографического и медицинского благополучия региона. Взаимодействие между показателями рождаемости и смертности, замена одних поколений другими обеспечивает непрерывное воспроизводство населения.

Для анализа смертности населения используется показатель (коэффициент) общей смертности .

Показатель

общей = Абсолютное число умерших за год х1000

смертности Среднегодовая численность населения

Показатель общей смертности зависит от возрастного состава населения. Так, рост общего коэффициента смертности, отмечаемый в последнее время в экономически развитых странах, нередко связан с «постарением» населения (ростом удельного веса лиц пожилого возраста в возрастной структуре населения). Ориентировочную оценку уровня общей смертности можно дать по шкале ВОЗ:

Таблица 8.2. Схема оценки показателя смертности

Для полной характеристики процесса смертности необходим расчёт, как общего показателя смертности, так и повозрастных показателей смертности .

Показатель Число умерших лиц данной возрастной группы х 1000

повозрастной = Среднегодовая численность лиц в данной возрастной

смертности группе

Анализ повозрастных показателей смертности свидетельствует, что максимальные уровни смертности приходятся на младенческий (от 0 до 1 года) и пожилой (55 лет и старше) возраст. Минимальные показатели смертности наблюдаются в возрастной группе от 2 до 14 лет.

Среди повозрастных показателей смертности выделяют показатель смертности в трудоспособном возрасте, формула которого приведена ниже:

Показатель смертности Число умерших в трудоспособном возрасте х 1000

в трудоспособном = Среднегодовая численность лиц трудоспособного

Поводами для судебно-медицинской экспертизы трупов новорожденных являются:

• – обнаружение трупа неизвестного ребенка;
• – рождение и смерть ребенка на дому или по пути в лечебное учреждение;
• – жалобы родственников на неправильные действия медицинского персонала.

В постановлении о назначении судебно-медицинской экспертизы ставятся следующие вопросы:

• 1. Новорожденный или не новорожденный ребенок?
• 2. Родился младенец живым или мертвым?
• 3. Доношенный или недоношенный ребенок?
• 4. Зрелый или незрелый младенец?
• 5. На каком лунном месяце внутриутробного развития родился младенец?
• 6. Жизнеспособный или нежизнеспособный младенец?
• 7. Сколько времени он жил после рождения?
• 8. Нет ли признаков, указывающих на отсутствие ухода за ребенком?
• 9. Какова причина смерти? Нет ли признаков, указывающих на характер внешнего воздействия?

Диагностика новорожденности

Новорожденность в акушерско-гинекологическом и судебно-медицинском отношениях – понятия неоднозначные. Акушеры-гинекологи период новорожденности исчисляют от 7–10 дней до 3–4 недель. В судебно-медицинском понимании принято период новорожденности ограничивать первыми сутками жизни ребенка после его рождения.

Показателями новорожденности трупа служат следующие признаки.

• 1. Кровь на коже трупа. При любых родах на кожных покровах ребенка в том или ином количестве остается кровь; но необходимо помнить о том, что кровь может быть удалена с тела механическим путем или появиться от причин, не связанных с рождением ребенка.
• 2. Сыровидная смазка. Тело ребенка к моменту рождения бывает покрыто сыровидной смазкой, которая представляет собой мазеподобную жирную массу, состоящую из отделяемого сальных и потовых желез кожи, клеток эпителия и пушковых волос. Лучше и дольше сыровидная смазка сохраняется в складках кожи, на волосистой части головы, в паховых областях, в подмышечных впадинах.
• 3. Наличие в прямой кишке вокруг заднепроходного отверстия, на коже ягодичных областей и бедер следов мекония, или первородного кала, состоящего из клеток слущенного эпителия, секрета желез желудочно-кишечного тракта и желчных пигментов.
• 4. Пуповина новорожденных детей студенистого вида, белая, сочная и влажная, длиной около 50 см. После рождения пуповина перевязывается и перерезается. Постепенно подсыхая, пуповина сморщивается. Пуповина может быть не только обрезана, но и оборвана или соединена с последом.
• 5. Родовая опухоль – отек мягких тканей предлежащей части плода, образующийся при длительном стоянии ее при входе в таз. При этом нарушается кровообращение, происходит серозно-кровянистое пропитывание мягких тканей предлежащей части плода. Кефалогематома представляет собой поднадкостничное кровоизлияние с четкими границами, расположенное в пределах одной из костей свода черепа.

Новорожденность необходимо устанавливать по совокупности признаков.

Определение живорожденности

Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. Причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения произвольной мускулатуры, независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный.

Для определения живорожденности существует ряд жизненных проб, которые основаны на том, что с первым криком ребенка, после рождения его, воздух попадает в легкие и расправляет их. Воздух попадает также в желудочно-кишечный тракт. Легочная и желудочно-кишечная пробы являются доказательными на свежих, не загнивших трупах (подробное описание выполнения проб представлено в практической части). При развитии гнилостных процессов эти пробы теряют свою ценность. Отрицательный результат легочной пробы не дает права эксперту исключить возможность рождения ребенка живым, так как легкие жившего ребенка тонут в воде при вторичном ателектазе, при пневмонии и т.д.

Мертворождение – смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни у плода, таких как сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения произвольной мускулатуры.

Для решения вопроса о рождении ребенка живым или мертвым в обязательном порядке проводится гистологическое исследование легочной ткани, а в некоторых случаях – и других органов и тканей.

При гистологическом исследовании легочной ткани у мертворожденных младенцев выстилающий альвеолы эпителий имеет кубическую форму, у живорожденных – уплощенную. У мертворожденных альвеолы не расправлены или расправлены частично, однако просвет их щелевидный или неправильно угловатой формы, в нем содержатся плотные элементы околоплодных вод. Альвеолы дышавшего легкого новорожденного ребенка имеют овальную или круглую форму, просвет их хорошо различим, граница четкая. Такие альвеолы называют штампованными. Эластические волокна в легких мертворожденных детей извитые, идут в составе толстых и коротких пучков, которые располагаются беспорядочно. У живорожденных младенцев эластические волокна идут по окружности альвеолы в составе тонких пучков, они натянуты, неизвитые. В недышавших легких ретикулярные волокна плотные, извитые, со всех сторон оплетают альвеолы. В дышавших легких ретикулярные волокна как бы спрессованы и образуют "аргирофильную мембрану".

У мертворожденных младенцев просветы мелких бронхов и бронхов среднего калибра слабо различимы, звездчатой формы, а у живорожденных бронхи и бронхиолы имеют овальный или круглый просвет. Межальвеолярные перегородки у мертворожденных толстые, у живорожденных тонкие. Показателем живорожденности ребенка является наличие гиалиновых мембран в легких, так как они не встречаются в легких мертворожденных. После искусственного дыхания у мертворожденного альвеолы находятся в различной степени расправления – от спавшихся (основная часть) до полурасправленных и разорванных, как при острой эмфиземе.

При гнилостных изменениях исчезает структура легочной ткани, а гнилостные газы образуются в межальвеолярных перегородках и могут быть приняты за расправленные альвеолы.

У мертворожденных пупочные артерии не сокращены; если пупочные артерии сокращены и нет признаков инволюции, то смерть наступила после родов.

При оценке результатов гистологического исследования пупочного кольца должны учитываться воспалительные и гемодинамические изменения.

Гистологическое и гистохимическое исследования плаценты также дают возможность дифференцировать живорожденность и мертворожденность. Важным дифференцирующим признаком указанных явлений является процентное содержание альбуминов и глобулинов в сыворотке крови, выявляемых методом электрофореза па бумаге.

Профилактика мертворождений в значительной мере заключается в охране здоровья женщины, особенно во время беременности (см. Антенатальная охрана плода) и в бережном ведении нормально и патологически протекающих родов.

Мертворожденность - рождение по истечении 28 недель внутриутробной жизни плода длиной не менее 35 см и весом не ниже 1000 г, не сделавшего по рождении ни одного вдоха. Мертворожденными считаются также дети, родившиеся с сердцебиением, но не сделавшие ни одного вдоха, несмотря на проводимые меры оживления (плоды, родившиеся в асфиксии и неоживленные).

Различают антенатальную и интранатальную смерть плода. К антенатально погибшим относятся плоды, внутриутробная смерть которых произошла в срок от 28 недель до наступления родов. Интранатальной считается смерть плода, наступившая во время акта родов.

Причины мертворожденности разнообразны и изучены еще не полностью. Мертворожденность обусловливают патологические процессы, совершающиеся в организме матери, самого плода и в плодном яйце.

Патология плода и изменения в последе во многом зависят от заболеваний матери, осложнений беременности и родов.

В патогенезе анте- и интранатальной гибели плода основную роль играет асфиксия (см.), которая может возникать при самых разнообразных по своему характеру заболеваниях матери и осложнениях беременности и родов. Имеют значение инфекции (острые - грипп, тифы, пневмония и др.; хронические - малярия, сифилис), интоксикации (острые отравления, токсикозы беременности), гипертермия и др. При патологическом течении родов существенную роль играют нарушения мозгового кровообращения плода и так называемые внутричерепные родовые травмы.

Особенно опасно сочетание асфиксии и родовой травмы.

Этиология. В антенатальном периоде плод может погибнуть в связи с инфекционными (и вирусными) и тяжелыми системными заболеваниями матери (пороки сердца, гипертоническая болезнь, нефропатия, диабет и др.), токсикозами второй половины беременности, иммунологической несовместимостью между организмом матери и плода, а также вследствие аномалии развития плода, плаценты и пуповины, при предлежании плаценты, дородовом отхождении вод и других патологических процессах (см. Внутриутробная смерть).

Среди причин интранатальной смерти плода существенную роль играют осложнения родов при узком тазе, аномалии родовых сил, неправильных положениях (поперечное, косое) и различных отклонениях от нормального механизма родов (неправильное вставление головки, осложнения родов в тазовом предлежании и некоторые патологические процессы). Смерть плода во время родов нередко наступает при предлежании плаценты, разрыве матки, эклампсии и др.

Патологоанатомическая диагностика. При антенатальной гибели в 90% случаев отмечается мацерация кожных покровов. Поскольку мацерация встречается и у живорожденных (хотя очень редко и на ограниченных участках), признаком мертворожденности является только выраженная мацерация. Плацента вследствие прекращения плодного и сохранения материнского кровообращения становится малокровной в результате сдавления сосудов ворсин.

Самыми частыми причинами смерти плода являются: внутриутробная асфиксия, вызванная патологией плаценты (преждевременная ее отслойка, пороки развития, крупные инфаркты, тромбы, гемангиомы), пуповины (истинные узлы, перекручивание, короткость); болезни матери, сопровождающиеся аноксемией; реже - инфекционные заболевания плода (внутриутробная пневмония при раннем отхождении вод, листериоз); пороки развития плода или протекающая без желтухи гемолитическая болезнь. Большое диагностическое значение имеют отрицательные гидростатические пробы (см. Живорожденность). Легкие плода обычно мясисты и поджаты к корню, реже они полностью расправлены, но содержат не воздух, а околоплодную жидкость.

При интранатальной смерти мацерация плода и ишемия плаценты обычно отсутствуют. Гидростатические пробы отрицательны, но при проведении искусственного дыхания могут быть положительны. Самыми частыми причинами смерти являются: асфиксия, родовая травма черепа (разрывы мозжечкового намета, серповидного отростка, субдуральные кровоизлияния, редко переломы костей черепа) при аномалиях положения и предлежания плода, раннем отхождении вод, несоответствии размеров головки плода и таза матери; стремительных родах. Реже наблюдается родовая травма позвоночника (его растяжение с эпи-, интра- или субдуральными или субарахноидальными кровоизлияниями, реже с гематомиелией или разрывами), чаще при тракции плода за тазовый конец. Травма недоношенного плода возможна и при нормальных родах. Асфиксия плода наступает вследствие предлежания или отслойки плаценты, обвития, узлообразования, растяжения, прижатия или выпадения пуповины, раннего отхождения вод, длительных родов.

Наличие гиалиновых мембран (см.), как правило, исключает мертворожденность.

Рентгенодиагностика мертворожденности имеет в основном судебно-медицинский интерес при вскрытии трупа новорожденного. Ранее секционное распознавание мертворожденности основывалось на отсутствии признаков внеутробного дыхания, т. е. на отсутствии воздухоносности легких. Первоначальные надежды исследователей на возможность суждения о мертворожденности плода только по рентгенологической картине его безвоздушных легких не оправдались, так как в судебно-медицинской практике известны случаи полной безвоздушности легких у несомненно живорожденных, проживших по нескольку часов. Однако рентгенологическое исследование трупа новорожденного с большой точностью подтверждает данные легочной гидростатической (плавательной) пробы и в этом отношении имеет значение объективного контрольного метода. Но и рентгенодиагностика состояния одних только дыхательных путей не могла быть всегда достаточной для ответа на вопрос, родился ребенок живым или мертвым, когда у него легкие оказывались совершенно безвоздушными. Поэтому рентгенодиагностика при исследовании трупов мертворожденных и детей, погибших от асфиксии, должна заключаться в исследовании всего трупа; особое внимание необходимо обращать на сердечно-сосудистую систему. У многих мертворожденных в полостях сердца и в крупных сосудах обнаруживается газ. Этот признак позволяет подтвердить мертворожденность плода с наибольшей убедительностью. При секции эти газовые скопления обычно не открываются. Если наличие крупного газового пузыря в сердце секционно обнаружить возможно при условии вскрытия трупа новорожденного под водой (чего обычно не делается, поскольку на это нет предварительных указаний), то установить таким путем газы в сосудах невозможно; рентгенологически они обнаруживаются без каких-либо затруднений (рис., 1-4).

Рентгенодиагностика мертворожденности: 1 - колоколообразная форма грудной клетки мертворожденного плода; 2 - газ в полостях сердца и сосудов у мертворожденного плода при наличии газа в желудке (прямая проекция); 3 - тот же случай в боковой проекции; 4 - гнилостное разложение трупа мертворожденного через две недели после родов: большое скопление гнилостных газов в подкожной клетчатке и в сердечно-сосудистой системе при отсутствии их в легких; в желудке - относительно небольшой газовый пузырь.

Профилактика мертворожденности. Беременной назначают диету, соответствующую ее состоянию и срокам беременности. Производится тщательное обследование беременной, включая серологическое (реакция Вассермана, определение резус-фактора, выявление токсоплазмоза). При обнаружении заболевания - своевременное проведение лечебных мероприятий, заблаговременная госпитализация беременных с неправильным положением плода, тазовым предлежанием, многоплодием, многоводием, с резус-отрицательным фактором крови.