Плацента – орган, обеспечивающий поступление к плоду всех необходимых для правильного развития веществ.

Плацентарная ткань продуцирует гормоны и отвечает за нормальное течение метаболических процессов.

Полное (центральное) предлежание плаценты – патология беременности, которая вызывает тяжелые осложнения.

В норме плацента закрепляется на дне матки, в верхней части органа, мало подверженной изменениям при беременности.

Если плацентарная ткань присоединяется в зоне зева, речь идет о предлежании.

Центральное предлежание означает, что плацента полностью перекрывает зев.

При частичной патологии существует вероятность, что по мере развития плода плацента сдвинется ближе к положенному месту. Полное предлежание это вариант исключает.

По статистике патология присутствует у 0,2-0,9% беременных. У 20-30% из этого числа диагностируют полное предлежание плаценты. Наиболее часто порок развития выявляется на 12-20 неделе.

В чем опасность

Плацента образуется из ворсинок, наполненных кровеносными сосудами. Часть ворсин срастается с маткой. По мере роста зародыша, увеличивается в размерах и матка.

Сильнее всего изменения затрагивают нижнюю часть, где расположен зев. Но формирование плаценты полностью заканчивается к 15-16 неделе.

Центральное предлежание плаценты часто сопровождается кровотечениями.

Ткань плаценты обладает небольшой эластичностью. Закрывая зев, орган не поспевает за увеличением матки, так как не успевает растянуться.

В результате в месте крепления плаценты к стенкам матки вокруг зева начинают буквально рваться сосуды, что приводит к . Процесс сопровождается кровотечением. При этом могут чередоваться с .

Полное предлежание плаценты представляет опасность как для плода, так и для матери.

Перинатальная смертность составляет 7-25%, риск летального исхода для матери от геморрагического шока и кровотечения равен 3%.

Кто входит в группу риска

Точная причина неправильного крепления плаценты не выявлена до сих пор. Однако известно, что в группу повышенного риска входят уже рожавшие женщины.

Часто плодное яйцо просто не может укрепиться в положенном месте, так как поверхность эндометрия повреждена. Наиболее распространенными причинами патологи считаются:

• аборт;
• операция, во время которой выскабливался верхний слой маточного эпителия;
• воспалительные процессы, приводящие к образованию рубцов и деформации эндометрия;
• недостаточное снабжение матки кровью из-за наличия заболеваний сердечно сосудистой системы, печени, почек;
• атрофия эндометрия;
• задержка в развитии плода, когда яйцо крепится в области зева, так как не успевает добраться до дна матки.

Если предыдущая беременность проходила с предлежанием, риск повторной патологии возрастает. Кроме того, на процесс могут влиять такие факторы, как либо поздняя беременность, курение, проживание в высокогорных районах, большое количество родов.

Симптомы, сопровождающие патологию

Основной признак предлежания плаценты – , способное проявиться с окончания 1 триместра и до родов.

Но чаще всего выделения присутствуют в середине беременности, когда значительно меняется нижняя часть матки.

На поздних сроках интенсивные сокращения матки могут вызвать усиление кровотечения.

Провокаторами выделений становятся:

сексуальный контакт;

горячая ванна;

акт дефекации;

исследование влагалища при осмотре гинеколога.

Кровотечение при центральном предлежании имеет несколько характерных признаков:

• кровь появляется внезапно;
• болезненные ощущения отсутствуют;
• обильное кровотечение внезапно прекращается либо сменяется скудными выделениями;
• кровь имеет ярко-алый цвет;
• нередко начинается в ночное время или в состоянии покоя.

Среди сопровождающих патологию признаков отмечают . В 25-34% случаев присутствует .

Методы диагностики полного предлежания плаценты

Патология выявляется на основании жалоб пациентки, оценки общих анализов. Часто патологию обнаруживают при осмотре гинеколога.

• При наружном исследовании определяется поперечное либо косое положение ребенка, завышенная высота стояния дна матки по отношению к сроку беременности.
• В нижней зоне органа выявляется шум сосудов.
• Осмотр шейки и стенок влагалища проводится с использованием зеркал, чтобы исключить вероятность травмирования.
• Пальпация может усилить кровотечение, если просвет зева закрыт плацентарной тканью, но канал шейки при этом не потерял проходимости.
• Так как влагалищное исследование способно спровоцировать обильное кровотечение, процедуру рекомендуется выполнять в условиях стерильной операционной.
• Наиболее безопасным, а также продуктивным считается ультразвуковое исследование, во время которого можно точно установить характер предлежания, определить его размер, структурные особенности и выявить процесс отслойки.

При подозрении на патологию желательно как можно скорее пройти УЗИ.

Если обнаружено центральное предлежание плаценты во время беременности, исследование влагалища проводится только в случае крайней необходимости.

Лечение

Определенной схемы лечения полного (центрального) предлежания не существует.

Для облегчения состояния мамы и снижения симптоматики, а также риска осложнений могут назначить переливание небольшого объема крови, прием спазмолитических и гормональных препаратов, повышающих свертываемость крови и снижающих риск обильного кровотечения.

При полном предлежании речь идет о сохранении жизни ребенка и матери. Поэтому женщину чаще госпитализируют на 24 неделе, и в стационаре она находится под контролем врачей до родов.

Роды при полном предлежании плаценты проводят исключительно оперативным путем, так как ребенок не способен покинуть утробу матери – плацента перекрывает выход.

Поэтому при подобном диагнозе на 38-39 неделе выполняют кесарево сечение.

Тяжелое течение беременности с центральным предлежанием становится показанием к операции кесарево сечение на любом сроке. Тем не менее, врачи делают все возможное, чтобы спасти ребенка, продлив беременность.

К каким осложнениям приводит патология

Полное предлежание способно привести к довольно тяжелым осложнениям:

• до начала родов;
• преждевременный разрыв оболочки плодного пузыря;
• неправильное положение ребенка;
• задержка развития плода;
• приращение плаценты.

Желательно избегать волнений, чтобы не спровоцировать тонус матки.

Из рациона исключают продукты, способные , например, гранаты и яблоки, отдавая предпочтение прочим ингредиентам с высоким содержанием железа: персикам, клюкве, томатам, свекле и т.д.

Не стоит паниковать, если диагностировано полное предлежание. При выполнении всех рекомендаций врачей на свет наверняка появится жизнеспособный здоровый малыш.

Плацента – орган, который появляется и развивается в теле женщины после появления плодного яйца. По внешнему виду она похожа на диск, который располагается между оболочкой плода и стенками матки . Плацента является связью между организмом матери и ребенком и выполняет следующие функции:

• снабжает ребенка питательными веществами;
• очищает его кровь;
• выводит токсины и шлаки;
• обеспечивает плод кислородом;
• защищает от инфекций.

Плацента начинает развиваться на 10–12 день с момента зачатия и окончательно формируется к . В идеале плацента должна быть прикреплена в верхней части матки , по задней стенке с переходом на боковые. В этих областях лучше всего кровоснабжаются стенки матки и наименьшая возможность каких-либо травм.

Что такое предлежание плаценты. Причины предлежания плаценты

Предлежание плаценты (хориона на первом триместре) – патологическое отклонение, характеризующееся изменением места прикрепления плаценты так, что она перемещается в нижний сегмент матки , полностью или частично перекрывая внутренний зев. Это отклонение встречается примерно в 1% случаев из общего числа беременностей.

Существует несколько причин, способных спровоцировать патологию:

• диагностические выскабливания, аборты и сложные роды при предыдущих беременностях;
• произведенные ранее операции на матке;
• нарушения регуляции менструального цикла нейроэндокринного характера;
• миома матки;
• гипоплазия гениталий;
• эндоментриоз;
• воспалительные процессы в органах репродуктивной системы;
• патологии шейки матки.

В зависимости от особенностей прикрепления плаценты к матке, выделяется несколько видов предлежания. Рассмотрим их.

Предлежание плаценты по передней стенке матки

Если плацента крепится к передней стенке матки, то такая патология называется передним предлежанием плаценты. Такое положение не является патологией, но считается нежелательным , так как передние стенки сильно растягиваются, что вызывает деформацию и даже отслойку плаценты. С ростом матки плацента может переместиться вверх — в нормальное положение.

При такой патологии иногда возникают следующие осложнения:

• Кесарево сечение – его вероятность велика, если промежуток от внутреннего зева до края плаценты будет составлять меньше 4 см.
• Интимное прикрепление плаценты – отклонение, при котором ворсины плаценты буквально срастаются с маткой. Вероятность появления этого осложнения увеличивается, если у роженицы уже было кесарево сечение. При интимном прикреплении проводится операция под наркозом, в ходе которой врач отделяет плаценту вручную.
• Ранняя . Если плацента прикреплена к передним стенкам, то отслойку может вызвать активное шевеление плода, так как в этот момент мышцы матки непроизвольно сокращаются. Это очень серьезное осложнение, которое может иметь летальный исход.

Низкое предлежание плаценты при беременности

Если в нормальных условиях плацента находится на дне матки (в верхней части живота), то при данной патологии она опускается значительно ниже ближе к внутреннему зеву. О том, чем может грозить низкое предлежание плаценты при беременности поговорим дальше.

Из-за нижнего предлежание плаценты может:

• Снизиться скорость обмена веществ между матерью и ребенком, что вызовет и гипотрофию плода.
• Произойти частичная отслойка плаценты или полная, хотя это довольно редкое явление.
• Начаться кровотечение – его вызывает начало отслойки, поэтому необходимо срочно обратится за мед помощью.

При неполном предлежании плацента закрывает только часть зева шейки матки. Это положение плаценты сравнивают с заглушкой, которая, перекрывая часть трубы, не позволяет воде циркулировать с максимальной скоростью. К такому виду патологии относят и расположение плаценты на самом краю зева матки. То есть когда начало цервикального канала и край плаценты находятся на одном уровне.

Существует два вида частичного предлежания: боковое и краевое.

• Боковое предлежание предлежание плаценты. Этот вид патологии характеризуется частичным закрытием цервикального канала плацентой и расположением рядом с ней шероховатых плодных оболочек, которые также преграждают путь плода к «выходу». Диагностируется боковое предлежание с помощью и влагалищного исследования.
• Краевое предлежание плаценты. В ходе влагалищного исследования выявляются только шероховатые плодные оболочки, которые заслоняют часть цервикального канала, плацента же находится на самом краю зева матки. Определяется отклонение, как и в предыдущем случае, с помощью влагалищного осмотра и УЗИ.

Главное осложнение, возникающее при частичном предлежании, связано с родами. Из-за того, что плацента закрывает часть шейки матки, плод не может пройти по родовым путям. Поэтому в большинстве случаев такая патология заканчивается кесаревым сечением.

Кроме этого, могут возникнуть такие осложнения , как:

• кровотечения, приводящие к ;
• анемия, в свою очередь, способствует развитию гипоксии плода;
• – из-за ;
• гипотония (низкое давление), следствием которой является сонливость, слабость, усталость, головные боли;
• неправильное положение ребенка в матке, что еще больше затрудняет роды.

Последний тип плацентарной патологии – полное предлежание. Такое отклонение встречается в 30% случаев от общего количества предлежаний. Считается самым нежелательным и опасным видом.

При полном предлежании плацента перекрывает вход в цервикальный канал . И даже если матка будет полностью раскрыта, ребенок не сможет пройти в родовые пути. В этом случае не может быть и речи о естественных родах. Кроме того, уровень смертности как матери, так и плода при полном предлежании очень высок.

При центральном предлежании возникают следующие осложнения:

• кровотечения – периодически возникают, начиная со второго триместра, и длятся до самых родов;
• интимное прикрепление плаценты;
• частичная отслойка плаценты;
• снижение давления;
• анемия;
• задержка в развитии плода.

В первую очередь, диагностировать предлежания помогает простое гинекологическое исследование, в ходе которого выявляются следующие признаки:

• высокое стояние дна матки;
• неправильное положение плода;
• прощупываются мягкие образования, которые полностью или частично закрывают вход в зев матки.
• при акустическом прослушивании слышен ток крови, идущей по сосудам плаценты.

После выявления этих симптомов гинеколог назначает УЗИ. Эхография помогает определить тип предлежания, структуру и размер плаценты, положение плода.

Лечение и диета при предлежании плаценты. Может ли плацента перейти в правильное положение

Тактика лечения определяется в зависимости от вида предлежания, самочувствия женщины и наличия или отсутствия кровотечений.

В 1–2 триместре женщина находится под амбулаторным наблюдением, а после 24 недели ее переводят в стационар. Здесь ей назначают спазмолитики (Но-Шпа) и токолитики (Гинипрал). При анемии прописывают Актиферрин и Сорбифер.

Из-за кровотечений у будущей мамы возникает анемия, поэтому ей рекомендуется есть продукты, повышающие уровень гемоглобина:

• печень и мясо;
• сухофрукты, яблоки, персики, гранаты, абрикосы;
• голубику, чернику, клюкву, черную смородину;
• помидоры, тыкву, свеклу;
• грецкие орехи;
• шоколад.

Чтобы железо усваивалось необходим витамин С, который в большом количестве содержится в цитрусовых.

Бывают случаи, когда плацента постепенно меняет свое положение, так как нижняя часть матки постепенно увеличивается, и место прикрепления поднимается. Однако этот процесс не регулируется извне и не поддается стимуляции.

Роды при предлежании плаценты

Естественные роды допускаются только при неполном предлежании плаценты . При этом шейка матки должна быть зрелой, а плод занимать правильное положение. При полном закрытии зева назначается кесарево сечение. Процент естественных родов при предлежании составляет около 20%. При усилении кровотечения всегда проводится экстренное кесарево сечение, даже если срок родов еще не пришел.

Меры безопасности при предлежании

При данной патологии необходимо соблюдать следующие правила:

• снизить до минимума физические нагрузки;
• придерживаться постельного режима;
• избегать волнений и стрессов;
• запрещено заниматься сексом;
• не отправляться в дальние поездки, так как при очередном кровотечении необходимо посещать своего лечащего врача.

Видео о предлежании плаценты у беременных

Из представленного видео вы смоете узнать: что такое предлежание и как располагается плацента при патологии; чем может грозить низкая плацентация; в каком случае плацента может переместить и принять правильное положение.

Предлежание плаценты является опасной патологией беременности и часто приводит к развитию осложнений у плода и матери. Самым частым осложнением являются кровотечения.

Что такое плацента?

Плацента формируется у женщины во время беременности, чье основное предназначение - связь кровообращения плода и матери. За счет плаценты к будущему ребенку от матери поступают кислород, белки, жиры, углеводы, витамины, гормоны и многие другие вещества, при этом плацента устроена таким образом, что материнская и плодная кровь не смешиваются.

Сосуды плода разветвляются в плаценте до самых мелких капилляров и в таком виде погружаются в лакуны - «озера», в которых находится кровь матери.

• Именно здесь происходит газообмен, обмен питательными веществами , выделение шлаков (ведь во время нахождения в матке у ребенка не образуется мочи, поэтому мочевина и креатинин попадают в кровь матери и выводятся ею через почки).
• В плаценте образуются гормоны, которые определяют рост и развитие самого ребенка, а также изменения в организме женщины, подготавливающие ее к нормальным родам.
• Иммунитет плода также контролируется плацентой: поскольку у ребенка на этом этапе развития собственные иммунные клетки еще незрелые, то часть защитных факторов (например, антитела) он получает от матери.

В норме плацента прикрепляется в тех местах матки, где наиболее развита сосудистая маточная сеть. Это либо дно матки (наиболее высоко расположенная часть матки), либо ее задняя стенка.

Прикрепление плаценты к задней стенке - наиболее физиологическое, т.к. в этом положении плацента в наибольшей степени защищена от травм. Иногда, но значительно реже, плацента может быть расположена на передней стенке или на боковых стенках матки.

Передняя стенка во время беременности изменяется в значительно большей мере, чем задняя, поэтому такое расположение плаценты менее выгодно, хотя и считается нормальным.

Что такое предлежание плаценты?

Предлежание - важнейший показатель взаимоотношения матери и плода. Слово «предлежание» используется для описания части плода или плаценты, которое расположено в самой низко расположенной части матки, непосредственно перед выходом из малого таза. Например, головное предлежание означает, что на выходе из малого таза (и, соответственно, из матки) находится головка плода, тазовое предлежание - таз ребенка, ножное - его ножки.

Предлежащая часть плода рождается первой, от нее во многом зависят исход и течение родов.

Очень опасным явлением, наблюдающимся при беременности, является предлежание плаценты - патология, при которой в низу матки располагается не плод, а плацента.

При этом она частично или полностью закрывает выход из матки - ее внутренний зев. При подобной ситуации плацента препятствует нормальному рождению плода.

По статистике, предлежание плаценты наблюдается в 0,1 - 1% случаев. До настоящего времени предлежание плаценты представляет собой нерешенную проблему акушерства. Хотя современная медицина имеет в своем арсенале ряд методов, обеспечивающих относительно безопасное родоразрешение при этой патологии, предлежание плаценты все еще сопровождается развитием большого числа осложнений, наиболее опасное из которых - кровотечение в разные сроки беременности или непосредственно во время родов.

1. Предлежание плаценты бывает полным, когда она полностью перекрывает внутренний зев, и неполным, или краевым, когда выход из матки перекрыт только частично.
2. Менее опасным, но очень близким явлением является низкое расположение плаценты. При этом плацента может прикрепляться к любой из стенок матке (передней, задней или боковой), но ее нижний край в конце беременности расположен очень близко к внутреннему маточному зеву (5 или менее см). При таком расположении плацента также может создавать определенные препятствия рождающемуся плоду.

По различным данным, смертность плода при предлежании плаценты находится в пределах от 7 до 25%, а материнская смертность при развитии кровотечений достигает 3%.

Чем опасно предлежание плаценты

• Основная опасность предлежания плаценты - кровотечения.

Так как место прикрепления плаценты не является физиологичным, во время беременности она, как говорят медики, отслаивается, т.е. частично теряет связь с маткой. Возникающие при этом кровотечения могут быть обильными и угрожать жизни матери. При этом отслойку плаценты организм может воспринимать как сигнал для начала родовой деятельности - так возникают преждевременные роды.

При полном плацентарном предлежании плод не может быть рожден естественным путем, т.к. она полностью «закупоривает» выход из матки. Родоразрешение возможно только путем проведения кесарева сечения.

• Недоразвитие плода и развитие дыхательных расстройств.

Поскольку при предлежании плацента крепится на невыгодном месте, то сосуды ее недостаточно хорошо внедряются в матку. В результате плод недополучает из крови матери кислород и важные питательные компоненты. Это явление называется в медицине фето-плацентарной недостаточностью. Следствием такой недостаточности является недоразвитие плода и развитие дыхательных расстройств, т.

к. легкие у таких детей тоже недостаточно развиты.

• Гестоз.

Кроме того, сама плацента при предлежании также недополучает кислорода и питания. Она пытается всеми силами увеличить кровоток в собственных тканях и делает это за счет выделения целого ряда гормоноподобных веществ, которые повышают артериальное давление. Поэтому еще одно частое осложнение беременности при предлежании плаценты - это , состояние, при котором главными симптомами являются высокое артериальное давление, отеки и большие потери белка с мочой. По современной медицинской номенклатуре гестоз называется преэклампсией.

• Неправильное положение и предлежание плода.

Предлежащая плацента может мешать нормальному расположению плода в матке - ведь она занимает ту ее часть, где должна располагаться головка плода. Поэтому при предлежании плаценты очень часто встречаются различные варианты неправильного положения и предлежания плода - ягодичное, косое, поперечное, разгибательное. Подробнее о положении и предлежании плода читайте

Причины возникновения предлежания плаценты

Наиболее распространенной причиной нетипичной фиксации плаценты являются существующие еще до беременности изменения во внутренней стенки матки, который носит название эндометрия.

• Эндометрий изменяется при воспалении вследствие частых выскабливаний (абортов, диагностических выскабливаний), ранее перенесенных операций или многократных родов, особенно осложненных. Почти всегда эндометрий изменяется при воспалительных заболеваниях женской половой сферы.
• Кроме того, какие-то другие заболевания матки, изменяющие ее форму, могут явиться причиной неправильной локализации плаценты. Это миома матки, изменения шейки матки, недоразвитие половых органов, в т.ч. матки, и др.
• Предлежание плаценты очень часто наблюдается при многоплодной беременности.
• Установлено также, что эта патология примерно в три раза чаще встречается у неоднократно рожавших женщин, чем у первородящих.
• Эндометриоз - важная причина формирования плацентарного предлежания. При эндометриозе клетки эндометрия во время месячных попадают и закрепляются в брюшной полости.
• Нарушения менструального цикла матери также могут способствовать формированию плацентарного предлежания. Дело в том, что после попадания плодного яйца в матку оно в норме должно закрепиться в верхнее ее части - на дне или на стенках. Но в случае нарушений менструального цикла и гормонального дисбаланса может случиться ситуация, когда эндометрий еще не готов «принять» плодное яйцо. В таком случае оно может прикрепиться к матке только спустя несколько дней. За это время плодное яйцо опустится сверху вниз, и прикрепление произойдет только в нижней части матки - возникнет предлежание плаценты.

Симптомы и признаки предлежания плаценты

Основным проявлением плацентарного предлежания являются кровотечения из родовых путей, которые повторяются несколько раз.

Они могут наблюдаться на разных сроках, но наиболее характерны для второй половины беременности. С увеличением сроков беременности кровотечения становятся все более интенсивными.

Причина простая: растущая или сокращающаяся матка изменяет свои размеры и форму, причем делает это за счет своей нижней части - там, где и прикреплена плацента. В отличие от стенки матки, плацента не может растягиваться. Возникает ее отслойка и кровотечение. При этом теряется кровь матери, но не плода.

Величина кровотечения и вид предлежания не всегда соответствует друг другу, хотя наиболее опасны обычно кровотечения при полном предлежании. Кровотечение носит следующие черты :

• Внезапность;
• Наружное выделение алой крови;
• Отсутствие видимой внешней причины;
• Безболевое;
• Повторяющееся (обязательно!);
• Внезапно прекращающееся;
• Часто возникает в покое, особенно в ночное время

В связи с кровопотерей еще одним характерным признаком плацентарного предлежания является анемия различной степени выраженности.

Анемия негативно отражается как на матери, так и на будущем ребенке, вызывая задержку его развития. Подробнее об анемии в период беременности читайте

Все остальные признаки предлежания плаценты формируются возникающими осложнениями и не являются постоянными. Например, при развитии гестоза на фоне предлежания будет наблюдаться повышение артериального давления, протеинурия, отеки . Возможно обнаружения ягодичного предлежания, поперечного косого положений плода. Если будет иметь место фето-плацентарная недостаточность, то можно обнаружить соответствующие изменения со стороны плода.

Диагностика предлежания плаценты

Ткань предлежащей плаценты можно нащупать при проведении пальцевого исследования. Можно также выслушать шум крови, проходящий по плацентарным сосудам, в нижней части матки. Однако основной метод современной диагностики предлежания плаценты - ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющий увидеть предлежание и определить его вид, а также наличие или отсутствие отслойки.

При этом наблюдается очень интересный феномен, который называется «миграция плаценты». Дело в том, что во втором триместре беременности предлежащую плаценту можно увидеть примерно в 10 раз чаще, чем перед родами. Создается впечатление, что за время беременности плацента мигрирует снизу вверх. На самом деле, место первичного прикрепления плаценты никак не меняется, просто рост матки на поздних сроках беременности наблюдается за счет изменения размеров ее нижнего сегмента, а рост плаценты происходит вверх, в сторону отделов матки, более богатых сосудами.

Поэтому термин «миграция плаценты» всегда берется в кавычки - это не истинная миграция, а лишь иллюзия перемещения.

Течение беременности при предлежании плаценты

При отсутствии кровотечений первую половину беременности женщине разрешается находится дома с соблюдением образа жизни, исключающего стрессы, физическую нагрузку, половую жизнь. Однако по достижении 24 недель беременности наблюдение и лечение осуществляется только в стационаре!

Коварство плацентарного предлежания заключается во внезапности, неожиданности возникновения кровотечения и его обильности.

В стационаре женщинам назначаются препараты для лечения анемии, препараты, предотвращающие сокращения матки, витамины и симптоматические средства. Цель терапии - пролонгировать беременность до максимально больших сроков, когда может быть рожден жизнеспособный плод.

Течение родов при предлежании плаценты

При плацентарном предлежании женщина может вступать в роды как по экстренным показаниям, так и в плановом порядке - если удалось достигнуть 37-38 недели беременности.

• Экстренное родоразрешение проводится только через кесарево сечение. Оно показано в том случае, если у беременной возникло обильное кровотечение, или же кровотечения повторяются слишком часто и приводят к выраженной анемии. В этом случае нет смысла продлевать беременность, так как это может быть опасно и для матери, и для плода.
• В плановом порядке родоразрешение чаще всего также проводят с использованием кесарева сечения. Показаниями для него являются:

1. Полное предлежание плаценты;
2. Неполное плацентарное предлежание, если параллельно имеют место еще сопутствующие осложнения:

• Рубец на матке;
• Поперечное или косое положение плода;
• Ягодичное предлежание;
• Многоплодная беременность;
• Узкий таз;
• Возраст первородящей старше 30 лет.

Если же у женщины на фоне неполного предлежания плаценты отсутствует кровотечение и нет сопутствующих осложнений, то родоразрешение возможно через естественные родовые пути.

Следует сказать, что в плановом порядке кесарево сечение применяется примерно у 80% женщин с плацентарным предлежаниме, т.е в подавляющем большинстве случаев. Это связано с тем, что исход и течение естественных родов при этой патологии в определенной мере непредсказуемы: в любой момент из сокращающейся матки может начаться кровотечение, в том числе обильное.

Для благополучного родоразрешения через естественные родовые пути необходимо очень благоприятное стечение множества обстоятельств: головное предлежание, хорошая родовая деятельность, зрелая шейка матки, остановка кровотечения после вскрытия плодного пузыря. Вот почему кесарево сечение - наиболее востребованный метод при предлежании плаценты.

Ведение беременных с предлежанием плаценты - непростая задача, поскольку даже при правильно выбранной тактике и адекватном медикаментозном обеспечении остается элемент неожиданности и непредсказуемости возникающих кровотечений.

Профилактика же возникновения этого осложнения - это

формирование здорового образа жизни у женщин, а именно - профилактика абортов, раннее выявление и диагностика воспалительных заболеваний матки, диагностика и лечение гормональных нарушений.

Предлежание плаценты (placenta praevia) - расположение плаценты в нижнем сегменте матки в областивнутреннего зева или на 3 см выше (по данным УЗИ). При предлежании плацента находится на пути рождающегосяплода(«prae» - «перед», «via» - «на пути»).

КОД ПО МКБ-10
О44 Предлежание плаценты.
О44.0 Предлежание плаценты, уточнённое как без кровотечения. Низкое прикрепление плаценты, уточнённое как безкровотечения.
О44.1 Предлежание плаценты с кровотечением. Низкое прикрепление плаценты без дополнительных указаний или скровотечением. Предлежание плаценты (краевое, частичное, полное) без дополнительных указаний или скровотечением.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В III триместре частота предлежания плаценты составляет 0,2–3,0%. До 22–24 нед предлежание плаценты наблюдаютчаще. По мере прогрессирования беременности и роста матки происходит смещение плаценты вверх, после чего онарасполагается на 7–10 см выше внутреннего зева. Этот процесс иногда называют «миграция плаценты».

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ

Существуют классификации предлежания плаценты во время беременности и во время родов. Степень предлежанияплаценты может меняться по мере роста матки или раскрытия шейки матки маточного зева во время родов.

Во время беременности различают:
· полное предлежание - плацента полностью перекрывает внутренний зев;
· неполное (частичное) предлежание - внутренний зев перекрыт частично или плацента нижним краем доходит донего;
· низкое предлежание - плацента расположена на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева.

Вариант предлежания плаценты во время беременности определяют с помощью УЗИ. Согласно даннымтрансвагинальной эхографии, в настоящее время выделяют четыре степени предлежания плаценты:
· I степень: плацента расположена в нижнем сегменте, край плаценты достигает внутреннего зева, но расположен нарасстоянии не менее 3 см от него;
· II степень: нижний край плаценты достигает внутреннего зева шейки матки, но не перекрывает его;
· III степень: нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего
сегмента, при этом расположение плаценты на передней и задней стенке матки асимметрично;
· IV степень: плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, перекрывает внутренний зевсвоей центральной частью.

Длительное время классификация степени предлежания предусматривала определение локализации плаценты вродах при открытии маточного зева на 4 см и более. При этом выделяли:

· центральное предлежание плаценты (placenta praevia centralis) - внутренний зев перекрыт плацентой, плодныеоболочки в пределах зева не определяются;
· боковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis) - часть плаценты предлежит в пределах внутреннего зеваи рядом с ней находятся плодные оболочки, обычно шероховатые;
· краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis) - нижний край плаценты расположен у края внутреннегозева, в области зева находятся лишь плодные оболочки.

Возможность диагностики предлежания как во время беременности, так и во время родов с помощью УЗИ позволяетосуществить родоразрешение до появления кровотечения. В связи с этим последняя классификация потеряла своюактуальность, однако для виртуального представления о степени предлежания плаценты она имеет определённоезначение.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ

Среди причин предлежания плаценты выделяют два фактора: маточный и плодовый.

Маточный фактор связан с дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки, в результате чего происходит нарушение условия плацентации. К дистрофическим изменениям слизистой оболочки матки приводит хронический эндометрит; значительное количество родов и абортов в анамнезе, особенно при развитии послеродовых или послеоперационных эндометритов; наличие рубцов на матке после КС или консервативной миомэктомии, курение.

К плодовым факторам, способствующим предлежанию плаценты, относят снижение протеолитических свойств плодного яйца, когда нидация в верхних отделах матки невозможна. При неблагоприятных условиях нидации плодного яйца наблюдают отклонения в развитии хориона - атрофию ворсин в области decidua capsularis. На месте возможного расположения decidua capsularis формируется ветвистый хорион.

В ранние сроки беременности довольно часто происходит формирование ветвистого хориона в нижних отделах плодного яйца. По мере увеличения тела матки, формирования и растяжения нижнего сегмента в конце II и в III триместре плацента может смещаться, как бы «мигрировать» кверху до 7–10 см. В момент смещения плаценты возможно появление в небольшом количестве кровяных выделений из половых путей.

При предлежании плаценты в силу недостаточного развития слизистой матки в нижнем сегменте возможно плотное прикрепление плаценты или истинное приращение.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ

Главный симптом предлежания плаценты - кровотечение из половых путей, возникающее внезапно среди полного здоровья, чаще в конце II–III триместра или с появлением первых схваток. Соответственно кровопотере возможны симптомы геморрагического шока. Чем больше степень предлежания плаценты, тем раньше происходит кровотечение. Вытекающая из половых путей кровь яркоалого цвета. Кровотечение не сопровождается болевыми ощущениями; нередко рецидивирует, приводя к анемии беременных. На фоне анемии даже небольшая кровопотеря может способствовать развитию геморрагического шока.

В период формирования нижнего сегмента происходит сокращение мышечных волокон в нижних отделах матки.

Поскольку плацента не обладает способностью к сокращению, в результате смещения относительно друг друга двух поверхностей - участка нижнего сегмента и участка плаценты - часть последней отслаивается от стенок матки, обнажая сосуды плацентарной площадки; вытекающая при этом кровь - материнская. Кровотечение может остановиться лишь по окончании сокращения мышц, тромбоза сосудов и прекращения отслойки плаценты. Если сокращения матки возобновляются, кровотечение возникает снова. Интенсивность кровотечения варьирует от массивной до незначительной, в зависимости от количества и диаметра повреждённых сосудов матки. Кровь из сосудов плацентарной площадки вытекает через половые пути, не образуя гематом, поэтому матка безболезненна во всех отделах и не меняет тонуса.

В родах один из факторов появления кровотечения при предлежании плаценты - натяжение оболочек в нижнем полюсе плодного яйца, удерживающих край плаценты, не следующей за сокращением нижнего сегмента матки.

Разрыв плодных оболочек прекращает натяжение, плацента перемещается вместе с нижним сегментом, кровотечение может остановиться. Дополнительным фактором остановки кровотечения при неполном предлежании может стать прижатие плаценты опускающейся в таз головкой плода. При полном предлежании плаценты самопроизвольная остановка кровотечения невозможна, поскольку плацента в родах по мере сглаживания шейки продолжает отслаиваться от стенки матки.

Общее состояние беременной при предлежании плаценты зависит от величины кровопотери. При этом необходимо учитывать кровь, скапливающуюся во влагалище (до 500 мл). Состояние плода зависит от тяжести анемии или геморрагического шока при кровопотере. При обильном кровотечении развивается острая гипоксия плода.

При предлежании плаценты возникают следующие осложнения беременности:
· угроза прерывания;
· железодефицитная анемия;
· неправильное положение и тазовое предлежание плода в силу наличия препятствия вставлению головки в малыйтаз;
· хроническая гипоксия и ЗРП за счёт плацентации в нижнем сегменте и относительно низкого кровотока в этом отделематки.

ДИАГНОСТИКА ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

К клиническим признакам предлежания плаценты относят:
· кровяные выделения из половых путей яркого цвета при безболезненной матке;
· высокое стояние предлежащей части плода;
· неправильные положения или тазовые предлежания плода.

При предлежании плаценты влагалищное исследование проводить нежелательно, так как может произойти отслойкаплаценты, усиливающая кровотечение. При отсутствии возможности УЗИ влагалищное исследование осуществляюткрайне осторожно. При исследовании пальпируют губчатую ткань между предлежащей частью и пальцами акушера.

Влагалищное исследование проводят при развёрнутой операционной, позволяющей экстренно произвести КС вслучае появления обильных кровяных выделений.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наиболее точным методом считают трансвагинальную эхографию. Чрезвычайно важно установить наличие илиотсутствие глубокого нарушения ворсин хориона в эндомиометрии (placenta adherens, placenta accreta), которые чащесочетаются с предлежанием плаценты, чем с нормальным ее расположением.

СКРИНИНГ

УЗИ позволяет выявить беременных с предлежанием плаценты без клинических проявлений.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ С ПРЕДЛЕЖАНИЕМ ПЛАЦЕНТЫ

При предлежании плаценты устанавливают:
· наличие или отсутствие кровяных выделений;
· интенсивность кровотечения;
· срок гестации.

При обильных кровяных выделениях показано срочное родоразрешение - чревосечение и КС, независимо от срокагестации.

При ультразвуковой диагностике предлежания плаценты и отсутствии кровяных выделений во II триместребеременности пациентку наблюдают в женской консультации. Алгоритм обследования не отличается отобщепринятого стандарта, за исключением дополнительного исследования гемостатических свойств крови.

ЛЕЧЕНИЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

В III триместре беременности при наличии предлежания плаценты и отсутствии кровяных выделений вопрос огоспитализации решают индивидуально. Если пациентка живет недалеко от родильного дома и может за 5–10 минутдоехать до него, то возможно наблюдение ее врачами женской консультации до 32–33 нед. Если местожительствобеременной значительно удалено от лечебного учреждения, она должна быть госпитализирована раньше.

Беременность можно пролонгировать до 37–38 нед, после чего при любом варианте предлежания плаценты с цельюпрофилактики массивного кровотечения в плановом порядке производят КС.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При неполном предлежании плаценты, отсутствии кровотечения в момент начала родовой деятельности в видеисключения возможно ведение родов через естественные родовые пути. Вскрытие плодных оболочек предупреждаетдальнейшую отслойку плаценты опускающейся в таз головкой. Головка прижимает обнажённый участок плацентарной

площадки к костям таза, прекращается кровотечение, далее роды протекают без осложнений. При слабых схваткахили при подвижной над входом в таз головке после амниотомии целесообразно внутривенное введение окситоцина.

При появлении или усилении кровотечения после вскрытия плодного пузыря показано оперативное родоразрешение.

При неполном предлежании, отсутствии кровотечения и преждевременных родах, нежизнеспособном (порокахразвития, не совместимых с жизнью) или мёртвом плоде после амниотомии и подвижной над входом в малый тазголовке возможно использование кожноголовных щипцов по Иванову–Гауссу. В случае неэффективностивмешательства производят КС.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ПРЕДЛЕЖАНИЕМ ПЛАЦЕНТЫ

При незначительных кровяных выделениях осуществляют терапию, направленную на сохранение беременности подконтролем гемостаза в стационаре. Вводят спазмолитики, b-адреномиметики. При выявлении дефектов гемостазавводят свежезамороженную плазму, дезагрегационные препараты (дипиридамол, пентоксифиллин) лекарственныесредства, направленные на активацию гемостаза и улучшение микроциркуляции. Одновременно проводятантианемическую терапию, осуществляют ультразвуковой контроль расположения плаценты.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Во время кесарева сечения, особенно при расположении плаценты на передней стенке матки, возможно усиление кровотечения,вплоть до массивного, которое обусловлено нарушением сократительной способности нижнего сегмента, гдерасполагается плацентарная площадка. Причиной кровотечения может быть также часто наблюдаемое при этойпатологии плотное прикрепление или приращение (врастание) плаценты.

При расположении плаценты на передней стенке опытный врач может провести кесарево сечение в нижнем сегменте матки. В этомслучае делают разрез скальпелем на матке и плаценте, продолжают его в сторону ножницами, не отслаивая плацентуот стенки матки, быстро извлекают плод и отделяют плаценту рукой от стенки матки.

Начинающий работу врач для снижения кровопотери может произвести корпоральное кесарево сечение.

Если при операции кесарево сечение возникает массивное кровотечение, которое не прекращается после ушивания разреза на матке ивведения утеротонических лекарственных препаратов, на нижний сегмент накладывают стягивающие или матрасныешвы; при отсутствии эффекта осуществляют перевязку маточных, яичниковых, а затем внутренних подвздошныхартерий. Если кровотечение продолжается, производят экстирпацию матки.

При наличии ангиографической установки проводят эмболизацию маточных артерий сразу после извлечения плода сцелью профилактики массивного кровотечения. Вмешательство целесообразно при своевременной ультразвуковойдиагностике приращения плаценты. В этом случае на операционном столе перед чревосечением осуществляюткатетеризацию маточных артерий, а после извлечения плода - их эмболизацию. Впоследствии можно либо иссечьчасть нижнего сегмента, либо прошить поверхность матки, где было приращение плаценты. Если при врастанииэмболизацию сосудов осуществить невозможно, для снижения кровопотери производят экстирпацию матки безотделения плаценты.

Во время оперативного родоразрешения при наличии аппарата «Cell saver» производят сбор крови для последующейреинфузии. Одновременно осуществляют инфузионно-трансфузионную терапию (см. раздел «Геморрагический шок»).

Во время КС, особенно при расположении плаценты на передней стенке матки, возможно усиление кровотечения,вплоть до массивного, что обусловлено нарушением сократительной способности нижнего сегмента, где расположенаплацентарная площадка. Причиной кровотечения может также быть плотное прикрепление или приращение(врастание) плаценты.

При предлежании плаценты в раннем послеоперационном или послеродовом периоде возможно маточноекровотечение, обусловленное гипотонией или атонией нижнего маточного сегмента или разрывом шейки матки послеродов через естественные родовые пути. Для профилактики нарушений сократительной способности матки в концевторого периода родов или во время КС после извлечения плода вводят утеротонические средства: окситоцин или ПГ(динопростон, динопрост) внутривенно в течение 3–4 ч.

Обязателен осмотр шейки матки с помощью зеркал после родов через естественные родовые пути, так какпредлежание плаценты часто сопровождается разрывами.

Ввиду большой опасности развития гнойно-воспалительных заболеваний в послеоперационном периоде показаноинтраоперационное (после пережатия пуповины) профилактическое введение антибиотиков широкого спектрадействия, которое продолжается в послеоперационном периоде.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Вне зависимости от способа родоразрешения необходимо присутствие неонатолога, поскольку ребёнок можетродиться в состоянии асфиксии.

ПРОФИЛАКТИКА ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ

Поскольку предлежание плаценты чаще возникает у многорожавших женщин с внутриматочными вмешательствами ванамнезе, снижение числа абортов, необоснованных консервативных миомэктомий, частоты КС за счётрационального ведения родов будут способствовать снижению частоты неправильного прикрепления плаценты.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Дома беременная должна соблюдать определённый режим (исключить физическую нагрузку, поездки, половуюжизнь). Необходимо регулярно (через 3–4 нед) проводить УЗИ для того, чтобы проследить миграцию плаценты.

Беременная и её родственники должны знать, в какое лечебное учреждение следует экстренно транспортироватьбеременную при появлении кровяных выделений, особенно массивных.

Предлежание плаценты – это нетипичное расположение плаценты (детского места), когда она прикрепляется в нижнем маточном сегменте и фактически находится на пути плода в родах.

Чтобы понимать суть данной патологии, необходимо вспомнить главные анатомические и физиологические понятия. Условно матку можно сравнить с перевернутым треугольником, его основание является ее дном, а обращенная вниз вершина – шейкой. При правильном формировании беременности плацента развивается там, где прикрепляется эмбрион – в области основания треугольника (маточного дна). О предлежании говорят в ситуациях, когда детское место смещается книзу и оказывается в более узкой части матки – нижнем сегменте, который может свободно «пропустить» в родах только сам плод, а оказавшаяся там же плацента мешает его рождению.

Плацента формируется на месте имплантации эмбриона в качестве самостоятельного органа для того, чтобы обеспечить правильное развитие будущего плода. Она функционирует ровно столько, сколько продолжается , и покидает матку после излития амниотической жидкости вслед за плодом во время родов.

Изначально плацента формируется при участии ворсинчатой (хорион) и децидуальной оболочек зародыша. Хорион образует ворсиноподобные выросты, которые плотно прикрепляются к маточной стенке, образуя плацентарную площадку – место прикрепления будущей плаценты к слизистому слою маточной стенки. В этой зоне плацента связана с материнским организмом, поэтому в ней происходят все самые важные для развивающегося плода процессы. Плацентарная площадка чаще расположена в маточном дне с переходом на одну из стенок, обычно заднюю.

С плодом плаценту связывает пуповина, она похожа на канат, один конец которого прикреплен к центру детского места, а другой – к брюшной стенке плода (пупок). Внутри пуповины пролегают сосуды и специальные протоки, соединяющие кишечник и мочевой пузырь эмбриона с плацентой.

Полностью все функции плаценты начинают реализовываться после 16-ой недели беременности, к таковым относятся:

— Питание. Активно развивающемуся эмбриону необходимо постоянно получать достаточно питательных веществ, витаминов, минералов и прочих источников развития. Все необходимое для развития ему доставляет плацента. В зоне плацентарной площадки между хориальными ворсинами имеются специальные пространства, в которых кровь матери обогащает кровь плаценты всем необходимым, а затем плацента доставляет его к плоду.

— Дыхание. Ни одна важная функция живого организма не обходится без участия кислорода. Самостоятельно дышать плод начинает только после рождения, а до этого времени за него «дышит» плацента: транспортирует кислород из крови матери к плоду и забирает у него углекислый газ.

— Защитная. Собственного иммунитета у плода нет, поэтому плацента с помощью антител материнского организма оберегает развивающийся организм от негативного воздействия.

— Секреция гормонов. Плацента обладает и функциями гормональной железы. За сохранение беременности отвечает гормон прогестерон. Плацента секретирует хорионический гонадотропин (ХГЧ), который помогает прогестерону оставаться на должном уровне. Вырабатываемый плацентой плацентарный лактоген участвует в подготовке молочных желез к предстоящей функции лактации.

Таким образом, внутриутробная жизнь плода полностью зависит от плаценты.

Топография плаценты при предлежании весьма разнообразна. Иногда она располагается таким образом, что полностью перекрывает выход их матки (внутренний зев), и рождение ребенка естественным способом становится невозможным. В других ситуациях плацента смещается лишь немного, и естественные вполне возможны. Расположение плаценты хорошо визуализируется в процессе ультразвукового сканирования.

Предлежание плаценты диагностируется чаще на ранних сроках (до 5 — 10%), а к 37 — 40-ка неделям оно обнаруживается гораздо реже (до 3%). С чем связана такая статистика? Следует отметить, что плацента способна «мигрировать» в процессе развития беременности, когда по мере увеличения размеров матки детское место смещается вверх, то есть отдаляется от внутреннего зева. Поэтому любая констатация предлежания плаценты на ранних сроках гестации не является окончательным диагнозом.

Термин «миграция» в отношении плаценты весьма условен, так как он не означает, что детское место «переползает» на другое место в матке. На самом деле, плацента формируется после внедрения плодного яйца в слизистые и остается на месте до момента рождения. А вот сама матка по мере роста срока гестации растягивается, поэтому на более поздних сроках плацента нередко оказывается расположенной выше первоначального места локализации. Помимо этого, вместе с беременностью растет и сама плацента. Как правило, ее объем прирастает с той стороны, где больше сосудов и более «спокойные» мышечные волокна, то есть со стороны маточного дна. За «миграцией» плаценты можно следить с помощью ультразвукового сканирования.

Существует огромная путаница в терминах и определениях расположения плаценты в матке. К сожалению, нередко этому способствуют некорректно сформулированные заключения специалистов ультразвуковой диагностики или многочисленные форумы, где общаются беременные. В действительности, беременным вовсе не обязательно разбираться во всех тонкостях сформулированного диагноза. Чтобы правильно понимать суть патологии предлежания плаценты, необходимо знать несколько несложных фактов:

1. В норме плацента прикрепляется в зоне маточного дна, ее частичный переход на одну из маточных стенок также является одним из вариантов нормальной плацентации, поэтому термины «предлежание плаценты по задней стенке» и «предлежание плаценты по передней стенке» являются некорректными;

2. В патологии предлежания важно, что плацента располагается таким образом, что мешает ребенку продвигаться наружу в родах, а иногда и вовсе не позволяет родиться;

3. Любой вариант предлежания оценивается по двум критериям:

— как высоко от внутреннего зева расположена плацента, точнее – ее самый низко расположенный край;

— в какой степени плацента перекрывает выход из матки.

4. Существуют две основные классификации предлежания плаценты, одну используют во время беременности, другую – в родах.

5. Поставленный в ранние сроки диагноз предлежания не означает, что плацента останется в «неположенном» месте до родов. А вот если патология обнаружена на позднем сроке, изменения менее вероятны.

6. Термин «предлежание» означает, что плацента локализуется в нижнем маточном сегменте. Все прочие варианты ее прикрепления предлежанием не являются и рассматриваются как вариации нормы с небольшим отклонением.

Предлежание плаценты провоцирует главный, а порой и единственный, симптом – кровотечение. В нижнем маточном сегменте наблюдается повышенная мышечная активность, а плацента не «умеет» сокращаться, поэтому отслаивается и кровоточит. Кровотечение при предлежании плаценты по своей интенсивности зависит от варианта расположения детского места.

В дне матки, где обычно и располагается плацента, имеются все условия для наилучшего ее функционирования. Если топография плаценты меняется, условия ее работы ухудшаются, а это может отразиться как на самой плаценте, так и на плоде. Помимо этого, из-за высокого риска осложнений естественные роды при большинстве вариантов предлежания исключаются.

Предлежание плаценты – что это такое

О предлежании говорят только тогда, когда плацента не просто смещается относительно принятого за норму места локализации, но также и является препятствием для плода в родах. Физиологически расположенное детское место всегда прикрепляется выше плода (в маточном дне) и выходит вслед за ним при рождении. Если плацента локализуется не в дне матки, а в ее нижнем сегменте, то предлежащая часть плода (чаще голова) оказывается выше детского места.

Все варианты предлежания перечислены в двух классификациях, одна из которых констатирует расположение плаценты у беременных, а вторая – у рожениц, то есть в родах.

У беременных вид плацентации констатируют во время ультразвукового сканирования. Эхографически различают:

1. Полное предлежание. Ребенок находится слишком высоко и не может спуститься к родовым путям, так как детское место полностью перекрывает изнутри выход из матки.

2. Неполное, частичное предлежание плаценты. Либо нижний край плаценты соприкасается с границами внутреннего зева, либо частично перекрывает его.

3. Отдельно выделяется так называемое «низкое» предлежание, которое диагностируют до 26-недельного срока. По сути, оно не является истинно патологическим, так как чаще и вовсе заканчивается миграцией плаценты от «опасного» места к моменту родов. Если слишком низко расположенная плацента наверх не смещается, то ее локализация из-за большой растяжимости нижнего маточного сегмента чаще позволяет родиться ребенку без серьезных последствий.

Другая, устаревшая, но все еще иногда применяемая, классификация предлежаний плаценты предусматривает расположение детского места в родах, когда внутренний зев открыт на 4 см. Ее использовали во времена, когда ультразвуковое исследование у рожениц не проводилось, и местоположение плаценты определялось вручную. При пальпации различали:

1. Центральное предлежание. Зона внутреннего зева полностью закрыта плацентой, и плодные оболочки невозможно «нащупать».

2. Предлежание боковое. В области внутреннего зева расположена только часть детского места, и рядом с ним определяются оболочки плода.

3. Краевое предлежание плаценты. В зоне внутреннего зева находятся только оболочки плода, а плацента примыкает к его границам только с краю.

Данная классификация утратила свою актуальность, так как в настоящее время имеется возможность диагностировать расположение плаценты в процессе развития беременности с помощью ультразвукового сканирования, чтобы предотвратить патологию отделения детского места в родах.

Следует еще раз напомнить, что локализация плаценты может меняться и по мере увеличения матки при росте беременности, и непосредственно в родах. Задача акушера заключается в адекватной оценке ситуации, чтобы избежать возможных осложнений.

Причины предлежания плаценты

После оплодотворения яйцеклетка по фаллопиевым трубам спускается в маточную полость, «находит» наиболее благополучное для развития эмбриона место в эндометрии и имплантируется (внедряется) в него. Наиболее благоприятным для эмбриона является зона маточного дна, так как:

— это место наиболее просторное;

— оно лучше кровоснабжается, следовательно, эмбрион будет «правильно» питаться и дышать;

— мышцы маточного дна не склонны к сильным сокращениям, в отличие от таковых в нижнем маточном сегменте, поэтому угроза преждевременного отторжения плаценты и эмбриона минимальна.

Все причины нетипичного расположения плаценты условно разделяют на маточные и плодовые (эмбриональные).

1. Маточные причины предлежания плаценты.

Если, в силу патологических причин, слизистые дна матки расцениваются эмбрионом как «неподходящие», имплантация совершается в ином месте. Подобное происходит, если в эндометрии развивается дистрофический процесс на фоне хронического инфекционно-воспалительного процесса (), истощения слизистых неоднократными родами и выскабливаниями.

Также среди маточных причин предлежания плаценты находятся:

Наличие одного или нескольких из перечисленных признаков позволяет предположить, что плацента находится вне зоны маточного дна, однако для окончательного достоверного диагноза необходимо более точно определить характер патологии.

Влагалищное исследование при подозрении на предлежание плаценты не проводится, так как оно способно не только спровоцировать очередное кровотечение, но и вызвать сокращения матки, а значит – . Вместо него проводится ультразвуковое сканирование, которое является самым важным и точным диагностическим методом. Только после анализа результатов УЗИ специалист принимает решение о возможности влагалищного обследования. Категорический отказ от вагинального обследования беременной показан при полном предлежании, при других вариантах расположения плаценты оно возможно, но с большой осторожностью. Голова плода и плацента на ощупь существенно различаются, поэтому при влагалищном исследовании можно отчетливо определить их местоположение. Если плацента перекрывает выход из матки полностью, вместо твердой головки плода пальпируется мягкая, слегка тестоватая структура. При неполном предлежании определяется и плацента, и голова ребенка.

Иногда предлежание плаценты не беспокоит беременную, и диагностируется при плановых контрольных (скрининговых) ультразвуковых обследованиях, которые проводятся всем без исключения в 12, 20 и 30 недель.

УЗИ — диагностика позволяет определить толщину, площадь и структуру плаценты, уточнить вид предлежания, а также увидеть имеющиеся участки отслойки. Методика позволяет отслеживать «миграцию» плаценты, если предлежание диагностировано рано, и у детского места есть все шансы сместиться дальше от «опасной» зоны. Как правило, сканирование проводится с интервалом в одну/три недели, чтобы определить. Если плацента смещается, планируются обычные (через естественные родовые пути) роды.

Согласно данным, полученным при трансвагинальной эхографии, предлежание плаценты классифицируется не четыре степени:

— I степень: нижний край детского места, которое локализуется в нижнем сегменте, достигает внутреннего зева, но не соприкасается с ним, так как находится в 3-х см выше.

— II степень: плацента нижним краем касается внутреннего зева, но его не перекрывает.

— III степень: внутренний зев перекрыт плацентой, но она располагается асимметрично – большей частью на одной из стенок матки (передней или задней).

— IV степень: плацента, как и при III степени, перекрывает внутренний зев, но расположена таким образом, что над внутренним зевом находится ее центральная часть, то есть симметрично.

Ультразвуковое сканирование проводится и во время родов, чтобы определить вероятность кровотечения и родоразрешить пациентку до его начала.

Очень редкой и опасной патологией является шеечная (шеечно-перешеечная) плацента. Патология формируется при врастании тканей детского места в шеечный канал. Диагностировать подобную аномалию сложно, что усугубляет степень ее опасности.

Помимо предлежания плаценты встречается более редкая патология – приращение детского места. Оно также может быть полным и неполным, но с предлежанием не имеет ничего общего. При приращении в процессе формирования детского места ворсины хориона не просто погружаются в эндометрий, они буквально накрепко врастают в маточную стенку, иногда достигая мышечного слоя. Если плацента прирастает к матке всей поверхностью, приращение классифицируется как полное, при неполном приращении у плаценты имеется лишь небольшой участок, врастающий в маточную стенку.

К сожалению, диагностировать приращение до момента начала родов удается не всегда. Если ультразвуковое сканирование не обнаруживает патологию, она проявляется в родах, когда после рождения плода плацента не может самостоятельно отделиться.

Предлежание плаценты: лечение

Предлежание плаценты является структурной патологией, поэтому ликвидировать его невозможно. Методика терапии сводится к предотвращению возможных осложнений и выбору правильного варианта родоразрешения.

Чем опасно предлежание плаценты? Существует несколько самых неблагоприятных потенциальных осложнений «неправильной» плацентации, а именно:

1. Последствия при вынашивании:

— Гестозы. Предлежание отражается не только на состоянии сосудов плаценты, оно также провоцирует изменения свертывающейся системы, которые, в свою очередь, «запускают» поздний .

— Кровотечения. Массивное кровотечение провоцирует только полная отслойка расположенной у маточного зева плаценты, причем чаще оно происходит либо незадолго до родов, когда начинаются «ложные схватки», либо уже в самих родах. Чаще при предлежании от маточной стенки отделяется только кусочек плаценты, а кровотечения необильные, но повторяются периодически. На фоне постоянной кровопотери у беременной развивается анемия – нехватка гемоглобина, который транспортирует к тканям и матери, и плода необходимый кислород.

— . Кислород участвует практически во всех процессах развития плода, его дефицит провоцирует замедленное развитие плода, в итоге на свет может появиться ребенок с выраженным недоразвитием тканей и органов (гипотрофия).

— Артериальная гипотензия. Снижение артериального давления наблюдается у 25 – 35% беременных.

2. Последствия в родах:

— Кровотечение. В отличие от предлежания при вынашивании, в родах плацента отслаивается полностью, поэтому кровотечение носит характер угрожающего.

— Аномалии родовой деятельности, а именно – слабость. Наличие плаценты в нижнем сегменте нередко мешает плоду родиться. Нижний сегмент в родах получает «сигнал» о начале интенсивных схваток от опустившейся головки плода. Плацента по структуре не может сравниться с твердой головой ребенка, поэтому неспособна спровоцировать достаточно сильные схватки. Еще одним фактором является высокое расположение плода.

— Неправильное расположение плода в маточной полости. Из-за некорректной локализации детского места плод не может разворачиваться в матке как обычно, вместо этого его активность ограничена. Поэтому в родах он может оказаться расположенным таким образом (например, поперек), что самостоятельно матку покинуть не сможет.

— Острая гипоксия рождающегося плода, угрожающая его жизни.

Все проводимые лечебные мероприятия направлены на профилактику перечисленных осложнений.

Прежде всего, беременных с предлежанием беспокоит вопрос о возможности самостоятельных родов и возникающих при них рисках. Если патология плацентации диагностируется в поздние сроки, и надежды на естественную миграцию плаценты нет, тактика ведения согласуется с данными ультразвукового сканирования. При низком предлежании или краевой локализации плаценты, когда родовые пути практически свободны, а признаков нет, можно дождаться начала самостоятельных родов.

Если во время начала полноценной родовой деятельности (схваток) плацента начинает отслаиваться (появляется кровотечение), проводится вскрытие амниотического мешка (), чтобы излившиеся околоплодные воды «увлекли» за собою плод, и его голова плотно прижала плаценту с целью остановки кровотечения.

Абсолютным противопоказанием к естественным родам является полное предлежание детского места, причем техника кесарева сечения всегда меняется в зависимости от расположения плаценты.

Нередко беременные требуют от врача ответов на все свои вопросы, связанные с вынашиванием и предстоящими родами на фоне предлежания. Однако им следует знать, что ни один, даже самый грамотный, специалист не сможет достоверно спрогнозировать абсолютно все нюансы поведения плаценты, ребенка и организма матери в целом. Каждая беременность, как и каждые роды, по сути, уникальны, поэтому важно правильно наблюдать за ними и своевременно предотвращать возможные осложнения.

Логично предположить, что профилактика предлежания должна начинаться не в тот момент, когда ее увидели на эхограмме, а задолго до наступления беременности. Как известно, большинство эпизодов предлежания плаценты связаны с патологией эндометрия, поэтому самыми эффективными профилактическими мерами считаются:

— адекватная контрацепция для предотвращения абортов;

— лечение хронических воспалительно-инфекционных процессов (кольпитов, эндометритов, аднекситов и подобных);

— исключение необоснованных внутриматочных мероприятий (аспирация, выскабливание и так далее).