Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты протокол. Кровотечение

Преждевременная отслойка плаценты - это серьёзная патология, которая может возникнуть у любой женщины, ожидающей ребёнка. Она может произойти на любом сроке беременности и даже во время родов. Эта проблема угрожает жизни как самой женщины, так и ещё нерождённого малыша, поэтому требует немедленного обращения к врачу.

Что такое плацента и для чего она нужна

Плацента, называемая ещё детским местом, – это единственный орган, возникающий в организме будущей матери только во время беременности и прекращающий свою работу на последней стадии родов. С латыни слово «плацента» переводится как «лепёшка» в силу её внешнего вида - она действительно выглядит как толстая багровая лепёшка с отходящей от нее пуповиной. Плацента соединяет между собой организмы матери и плода, служит между ними буфером и осуществляет следующие функции:

дыхательную - кровь циркулирует по маточно-плацентарным сосудам, перенося с собой кислород; отдав его, они захватывают углекислый газ, выделяющийся при дыхании, и выводят его в лёгкие матери;
трофическую - кровеносная система перемещает также питательные вещества, нужные для роста и развития эмбриона; она выводит метаболиты, образующиеся при расщеплении питательных полимеров - если этот процесс нарушен, возможно отравление плода продуктами обмена;
эндокринную - плацента передаёт плоду материнские гормоны и синтезирует собственные, влияющие на рост и развитие ребёнка;
защитную - «плацентарный барьер» фильтрует все передающиеся плоду вещества, по возможности защищая его от потенциально опасных;
иммунную - предохраняет организмы матери и ребёнка от конфликтов (например, по группе крови или по резус-фактору), предотвращая проникновение антигенов из тела матери к телу ребёнка; защищает плод от поступающих извне инфекций при помощи материнских антител.

Плацента переводится с латыни как «лепёшка», названа она так из-за своего внешнего вида

При нормальном расположении эта «лепёшка» крепится в верхних отделах матки, обычно на задней её стенке, реже на передней. Поскольку задняя стенка матки менее подвержена деформации, расположение плаценты на ней считается нормой. Прикрепление плаценты по передней стенке матки более опасно, потому что передняя стенка имеет способность к растягиванию, что может вызвать преждевременную отслойку плаценты - так как сама плацента подобным свойством не обладает. Но само по себе такое расположение плаценты не является критическим, а лишь говорит о возможности возникновения патологий и о необходимости более внимательного отношения к беременности как от самой женщины, так и от врачей.
Нормой считается прикрепление плаценты по задней стенке, по передней - патологией

Иногда плацента расположена в нижнем отделе матки, частично или полностью перекрывая внутренний зев, но на развитие плода это не влияет. Низкое прикрепление плаценты (менее 6 сантиметров от внутреннего зева матки) считается опасным в силу того, что может перерасти в частичное или полное предлежание, кроме того, это увеличивает давление на маточные стенки, а при росте матки может спровоцировать преждевременную отслойку плаценты.

На первом скрининге, сделанном в 12 недель, мне поставили диагноз «низкая плацентация» - от нижнего края плаценты до внутреннего зева было около 5 сантиметров. Как сказала мне врач, это довольно распространённое явление и особой опасности в себе не несёт - при соблюдении мер предосторожностей и при отсутствии проблем, способствующих опусканию плаценты, она скорее всего постепенно поднимется вверх, так как матка растёт вместе с плодом. В качестве профилактики ещё большего опускания рекомендовали половой покой, исключение физических нагрузок, отказ от перегреваний (баня, горячая ванна), отказ от перелётов и общественного транспорта. Я в целом старалась соблюдать назначения врачей, но это не всегда получалось - так, во втором триместре у меня был отпуск, во время которого я летала на море, загорала, много передвигалась. Второе УЗИ, в 19 недель, показало, что ситуация несколько улучшилась - плацента действительно немного приподнялась. В итоге к моменту родов прикрепление плаценты всё ещё было низким, но не перешло в предлежание, и я без проблем родила самостоятельно.

Частичное предлежание бывает боковым (перекрывается бо́льшая часть внутреннего зева) или краевым (перекрывается около трети прохода). При полном предлежании плаценты внутренний зев матки полностью закрыт, естественные роды невозможны.
Плацента может иметь краевое предлежание, бокоили полностью перекрывать внутренний зев

Жизненный цикл детского места

Когда плодное яйцо имплантируется в матку, клетки будущей плаценты активно делятся и образуют вокруг эмбриона оболочку, пронизанную сосудами, встраивающую плод в кровеносную систему матери. На 8–9 неделе заканчивается формирование плаценты как отдельного органа. К 12 неделям плацента уже выглядит привычным нам образом - в виде «лепёшки» с отходящей от неё пуповиной. К 15–16 неделе её формирование завершено, происходит окончательный переход на плацентарное кровоснабжение.

Детское место растёт вместе с плодом в течение всей беременности. Увеличивается её размер, масса, изменяется плотность тканей.

К концу 8-го месяца беременности плацента достигает своей функциональной зрелости. Примерно с 37 недели, когда ребёнок уже готов к рождению и самостоятельному существованию, начинаются процессы её физиологического старения - организм будущей матери готовится к родам и к отторжению плаценты. После родов врачи осматривают послед (вышедшую из организма матери плаценту вместе с плодными оболочками) и по его состоянию делают вывод о самочувствии ребёнка в утробе матери.

Нормальная зрелая плацента к концу своего существования имеет диаметр диска 15–20 сантиметров, толщину около 3 см и вес около 500 гр.

Врачи выделяют 4 степени зрелости плаценты, и каждая из них соответствует определённому сроку беременности:

0 степень зрелости - до 30 недель; это период активной работы плаценты, развития и формирования плода;
1 - с 27 до 36 недель; к концу этого этапа плацента достигает своих максимальных размеров;
2 - с 34 по 39-ю неделю; плацента уплотняется, к концу срока обычно появляются сосудистые изменения, не влияющие на кровоток;
3 - с 37 до 40 недели; проявляются признаки естественного износа и старения; ребёнок окончательно сформирован, плацента готова к отторжению и родам.

Нарушение этапов старения

Если степень зрелости плаценты соответствует сроку беременности, это означает нормальное функционирование органа и его способность полноценно выполнять свои цели и обеспечивать ребёнка питанием и кислородом. При раннем старении плаценты её степень зрелости превышает положенную норму, что означает фетоплацентарную недостаточность - патологию, при которой возникают проблемы с выполнением плацентой функций, необходимых на данном этапе беременности. Фетоплацентарная недостаточность может вызвать задержку внутреннего развития плода, преждевременные роды, внутриутробную смерть плода и другие негативные последствия. Поэтому при постановке такого диагноза врачи усиливают контроль за беременной женщиной, назначают терапию, а при необходимости госпитализируют на лечение в условиях стационара.
Степени зрелости плаценты - от 0 до 3 - определяют по результатам УЗИ

Ранее старение плаценты в большинстве случаев вызвано проблемами со здоровьем будущей матери или её неправильным образом жизни:

курение негативно влияет на состояние сосудов, вызывает спазмы; табачный дым вызывает у плода увеличенную потребность в кислороде, в результате возрастает нагрузка на сосудистую систему плаценты;
хронические болезни обменной системы у матери вызывают закупорку сосудов;
болезни сердца и/или почек нарушают кровообращение женщины, что ухудшает кровообмен в плаценте;
скрытые инфекции оказывают вредное воздействие на ткани плаценты;
предыдущие беременности и/или аборты истончают эндометрий, в результате чего плацента изначально формируется с отставанием в развитии, её работа нарушается, а старение начинается раньше;
в результате резус-конфликта или конфликта по группе крови в крови матери образуются антитела, которые также могут играть зашлаковывать плаценту;
многоплодная беременность увеличивает нагрузку на плаценту, так как ей требуется выполнять питательную, дыхательную и прочие функции сразу для двух или более плодов;
затянувшийся токсикоз ведёт к ускоренному созреванию плаценты;
нарушения режима питания не позволяют плаценте получать нужные для её формирования и развития вещества;
из-за чрезмерного лишнего веса нарушаются все процессы в организме, в том числе связанные со старением плаценты;
неблагоприятная экологическая обстановка также влияет на плаценту негативно.

Последствия раннего старения плаценты:

плацента перестаёт справляться со своими функциями, возникают проблемы с питанием и доставкой кислорода к плоду;
ухудшается работа фильтрационного барьера, в результате чего плод становится более уязвим для токсинов и вирусов;
при образовании отмерших или закальцинированных участков возникает опасность отслойки плаценты;
в начале беременности проблемы в работы плаценты могут спровоцировать замершую беременность или остановку в развитии плода;
на поздних сроках это может вызвать гипертрофию плода или внутриутробную задержку развития.

Незначительное несоответствие норме в развитии плаценты может не нести в себе негативных последствий для плода. Но установить степень отклонения и дать точную оценку рисков может только врач.

В созревании плаценты нет дискретности, которая позволила бы однозначно определить, что одно состояние характеризуется второй степенью зрелости, а другое - третьей. Дигностика зрелости плаценты основывается на визуальных (при ультразвуковом исследовани) изменениях в тканях плаценты, увеличении её плотности, сужение сосудов, появление бляшек внутри сосудов, мешающих кровотоку, проявление более чёткой границы между стенками матки и телом самой плаценты. Но все это не позволяет ясно и недвусмысленно дать оценку фазе созревания плаценты, поэтому разные врачи могут дать разные ответы на этот вопрос.

Поскольку целью диагности является не столько определение степени зрелости, сколько выяснение, может ли плацента на данном этапе осуществлять все обязательные функции и покрывать потребности плода, то в случае сомнений делается кардиотокография - исследование состояния плода. Если самочувствие плода подозрений не вызывает, то в лечении нет необходимости, и беременная остаётся под контролем врачей.

На сроке в 32 недели по результатам УЗИ мне поставили диагноз «преждевременное старение плаценты» – она была второй степени зрелости, что не соответствовало норме на этом сроке. В качестве лечения прописали Курантил - он улучшает микроциркуляцию крови, расширяет сосуды, это улучшает плацентарное кровообращение, то есть решает главную проблему патологии. В дальнейшем я находилась под наблюдением врачей и мне регулярно проверяли состояние плаценты, она немного опережала сроки старения, но не настолько критично, чтобы это требовало усиленного лечения. Состояние ребёнка регулярно мониторилось при помощи кардиотокографии. Родила я на 10 дней позже предварительно поставленной даты родов, ребёнок был крупный - больше 4 килограмм. Осмотрев плаценту, врачи сказали, что её раннее старение и крупный плод привели к тому, что она уже с трудом могла выполнять свою функцию питания плода, и в любой момент могли начаться проблемы, к примеру, гипоксия у ребёнка. Поэтому даже лёгкие изменения в работе плаценты должны быть под контролем гинеколога.

Что представляет собой отслойка плаценты

При нормальном развитии событий отторжение плаценты от стенок матки начинает происходить в тот момент родов, когда ребёнок (или дети - при многоплодной беременности) уже появился на свет. Но бывает, что в результате каких-либо причин детское место начинает отслаиваться раньше. Это опасная патология, так как при достаточно большой площади отслойки происходит внутриутробная гибель плода.

При отслоении плаценты от матки возникают разрывы сосудов, их соединяющих, и возникает кровотечение. Между стенкой матки и плацентой собирается кровь, образуя гематому; увеличиваясь, она провоцирует дальнейшую отслойку.

Специалисты различают 3 степени отслойки плаценты:

лёгкая степень - обычно проходит незамеченной для женщины, видна только на УЗИ; для плода обычно угрозы нет;
средняя - возникает обширная гематома, матка находится в тонусе, при пальпации ощущается боль; при прослушивании плода заметны нарушения в сердечном ритме - ускорение или наоборот замедление;
тяжёлая - возникают резкие боли, ухудшается самочувствие - появляются головокружения, выступает пот, понижается артериальное давление; матка принимает ассиметричную форму, при прощупывании напряжена, .

При отслойке плаценты происходит кровотечение и образуется гематома

По положению отслойки её можно разделить на два вида:

центральная - когда края плаценты остаются прикреплёнными к матке, а отхождение детского места от стенок начинается в основной части плаценты; в этих случаях кровотечение остаётся скрытым; такий тип отслойки более опасен, поскольку скапливающаяся кровь давит на плаценту, усугубляя ситуацию и провоцируя отслойку прогрессировать; кроме того, отсутствие кровотечения из половых путей может затруднить ранюю постановку диагноза, в то время, как лечение обычно требуется безотлагательно;
краевая - в этом случае от стенок матки отходит край плаценты, и кровь имеет возможность свободно выходить в матку и, если внутренний зев приоткрыт, наружу.

В 6 недель беременности на УЗИ у меня обнаружили . Врач сказал, что размер гематомы небольшой, отслойка частичная и не прогрессирует, поэтому опасности нет. Прописали Дюфастон для поднятия уровня прогестерона, и свечи Папаверин для снятия спазмов в матке. После приёма таблеток и свечей ничего не происходило, не было ни болей, ни напряжений в матке, ни каких-либо выделений. В 9 недель было повторное УЗИ для контроля, на нём гематомы уже не было видно. В дальнейшем беременность протекала без отклонений, роды прошли успешно.

Причины

К сожалению, нет какого-либо однозначного перечня причин, про которые можно было бы с уверенностью сказать, что именно они ведут к преждевременной отслойке плаценты. Врачи сходятся во мнении, что это мультифакторная патология, то есть возникает обычно при пересечении сразу нескольких факторов. Список патологий, событий и заболеваний, которые могут спровоцировать отслойку плаценты:

прикрепление по передней стенке матки - в силу её способности растягиваться;
низкое прикрепление плаценты или её предлежание;
нарушения в сосудистой системе - маточно-плацентарные сосуды истончаются и становятся хрупкими и ломкими;
проблемы с артериальным давлением у матери - гипотония, внезапные колебания, сдавливание нижней полой вены маткой;
частые и/или многоплодные роды, особенно при предыдущих беременностях проводилось кесарево сечение;
токсикоз и его патологические формы (преэкламсия, гестоз);
аномалии строения матки;
вредные привычки - алкоголь, курение, наркотики;
переношенная беременность - плацента физиологически готова к отторжению;
аллергия к медикаментозной терапии;
патологии при родах - стремительные роды, короткая пуповина, позднее излитие околоплодных вод;
возраст беременной - риск увеличивается с его возрастанием;
различные наследственные и хронические заболевания, воспалительные и опухолевые процессы, проблемы с эндокринной системой и прочие патологии здоровья;
аутоимунные процессы - конфликт по резусу или по группе крови создаёт у организма матери ложное представление о плоде, как о чужеродном объекте, и он отторгается маткой;
травма живота при падении или ударе;
единожды случившаяся плацентарная отслойка повышает риск возникновения этой патологии при следующих беременностях.

Симптомы отслойки на разных сроках беременности

Классической триадой симптомов преждевременной отслойки плаценты на любых сроках беременности считаются:

кровотечение;
боли в нижней части живота;
нарушение сердцебиения плода.

Кровотечение может быть внешним (из половых путей), внутренним или смешанным. Зависит от месторасположения отслойки и открытости внутреннего зева матки.
Кровотечение при отслойке плаценты может быть видимым или скрытым

Плацента при начавшейся отслойке напряжена, при её прощупывании есть болевые ощущения - чем больше площадь отслойки, тем сильнее боль. Она может быть как постоянной, так и приступообразной, отдавать в поясницу, бедро и промежность.

Нарушение сердечной деятельности плода вызвано уменьшением кровообмена между организмами матери и ребёнка. При отслойке более 1/4 площади плаценты у плода начинается кислородное голодание, отслойка более 1/2 части плаценты ведёт к внутриутробной гибели плода.

При появлении любого из указанных симптомов требуется срочно обратиться к гинекологу. Своевременно оказанная медицинская помощь может остановить начавшуюся отслойку плаценты и скорректировать её последствия.

Отслойка в первом триместре

Как правило, причиной отслойки плаценты на ранних сроках беременности является ретроплацентарная . Кровотечение при таком типа отслойки обычно только внутренее, и при лёгкой стадии внешние симптомы отсутствуют, результаты отслойки видны только на УЗИ. При вовремя и правильно назначенной терапии угроза для матери и ребёнка отсутствует. В дальнейшем рост плаценты компенсирует потерянную при отслойке площадь и развитие плода не страдает.

Отслойка во втором триместре

Один из симптомов отслойки на этом сроке - резкое увеличение активности плода. При сокращении кровообмена поступление кислорода падает, что вынуждает ребёнка больше двигаться, чтобы усилить кровоток.

Чем меньше срок, при котором произошла отслойка, тем выше шансы на положительный исход, так как плацента продолжает расти примерно до середины второго триместра и может увеличением площади восполнить потери. Если же отслойка началась на шестом месяце, то встаёт вопрос об экстренном кесаревом сечении.

Отслойка в третьем триместре

Этот срок считается наиболее опасным при возникновении отслойки, так как площадь плаценты более не увеличивается, соответственно её компенсаторные возможности отсутствуют. Всё зависит от того, настолько велика площадь отслойки и увеличивается ли она - при не прогрессирующей частичной отслойке плаценты возможно доносить беременность до нужного срока под контролем врачей и при соответствующей терапии, если же её площадь растёт, то показано немедленное родоразрешение методом кесарева сечения.

Отслойка в родах

Обычно во время родов преждевременная отслойка плаценты происходит в случае многоплодной или многоводной беременности. В зависимости от этапа родов, врач назначает либо кесарево сечение (если ребёнок ещё не опустился в родовые пути или родовая деятельность по каким-либо причинам отсутствует), либо стимуляцию вплоть до накладывания щипков. Симптомы отслойки в родах:

напряжённость в матке не исчезает даже между схватками;
нарушается (учащается или замедляется) сердцебиение плода;
в околоплодных водах присутствует кровь или меконий.

Диагностика

Диагностику отслойки плаценты проводят либо на основании симптомов (классический триады признаков отслойки - кровотечение, боль внизу живота, нарушение работы сердца у ребёнка, или любых других, которые позволяют предположить какую-либо патологию), либо при обычных осмотрах или скринингах.

Основной метод диагностики - это ультразвуковое исследование. Оно позволяет установить наличие отслойки, её местоположение (центральное или краевое), площадь отслойки, размер гематомы.

Кроме УЗИ, врач проводит и гинекологический осмотр, чтобы исключить прочие возможности кровотечения.

Также врач прослушает сердцебиение плода, чтобы узнать, не началась ли гипоксия.

Совокупность результатов обследований и состояния беременной женщины позволяет установить состояние плода, состояние отслойки, назначить терапию и дать прогноз на дальнейшее развитие патологии.

Прогноз

Прогнозы относительно лечения отслойки плаценты и дальнейшего течения беременности зависят от того, в каком состоянии находится плацента на момент обследования. Разделяют 3 вида отслойки:

частичная не прогрессирующая - даёт максимальные шансы на положительное разрешение; отслойка небольшая и не увеличивается, сосуды обычно способны к самостоятельному закупориванию и остановке кровотечения, в результате отхождение плаценты от маточных стенок приостанавливается; зачастую проходит бессимптомно, беременность в дальнейшем может протекать как обычно и без последствий;
частичная прогрессирующая - увеличение гематомы провоцирует усиление отслойки, плод страдает от гипоксии, беременная женщина - от потери крови; требуется срочное врачебное вмешательство вплоть до немедленного родоразрешения;
полная отслойка - при этом происходит немедленная гибель плода, требуется его извлечение для спасения жизни матери.

При частичной не прогрессирующей отслойке плаценты при доношенной беременности возможно естественное родоразрешение - вскрывается плодный пузырь для запуска родовой деятельности, это уменьшает давление на матку и предотвращает дальнейшую отслойку.

Если срок беременности ещё не подошёл к концу, но родовые пути уже зрелые, а отслойка невелика, то тоже может ставиться вопрос о естественных родах. Если же шейка матки ещё не укорочена, а цервикальный канал не проходим, то проводят кесарево сечение.

Лечение

Лечение отслойки плаценты возможно в случае её частичного отхождения. Выбор методов терапии зависит от следующих параметров:

время происхождения отслойки - во время беременности (важен срок) или в родах;
общий объем потери крови;
самочувствие матери и ребёнка.

При частичной непрогрессирующей плацентарной отслойке допустимо продление беременности, если:

срок беременности менее 7 месяцев;
отсутствуют признаки гипоксии у плода;
состояние будущей матери и ребёнка не вызывает опасений;
количество потерянной крови невелико.

В таком случае будущая мать помещается в стационар под наблюдение врачей, где будет регулярно проходить контроль как за состоянием плода при помощи УЗИ, допплерометрии и кардиотокографии, так и за её свёртывающей системой крови при помощи анализов. Прописывается постельный режим и, по необходимости, следующие препараты:

токолитическая терапия (магнезия, индометацин, нифедипин);
спазмолитики (но-шпа, папаверин);
средства для остановки кровотечений (викасол, децинон);
противоанемические медикаменты (содержащие железо).

Фотогалерея: лекарственные препараты для лечения преждевременной отслойки плаценты

Магнезия используется для снятия судорог и расширения сосудов Нифедипин приостанавливает сокращения матки Но-шпа - эффективный спазмолитик, применяющийся во время беременности Мальтофер - железосодержащий препарат, используется в случае кровопотери для лечения анемии
Викасол повышает свёртываемость крови

При любых симптомах того, что отслойка продолжается, от консервативной терапии отказываются в пользу немедленного родоразрешения даже при хорошем состоянии будущей матери и плода.

Повторится ли в следующую беременность

К сожалению, единожды произошедшая плацентарная отслойка увеличивает шанс её появления и в последующие беременности - примерно у 20–25% матерей, перенёсших отслойку плаценты, патология проявилась вновь. Способов избежать этой серьёзной проблемы медицина ещё не нашла, поэтому все, что может сделать женщина, чтобы снизить риски для себя и ребёнка - это принимать меры профилактики.

Профилактика

Поскольку чётко определённых причин возникновения плацентарной отслойки нет, профилактика этой патологии не содержит в себе однозначных действий. Чтобы снизить риск данной патологии, следует придерживаться следующих правил:

перед зачатием желательно полностью исследовать организм (не только репродуктивные органы) и вылечить все возможные заболевания и инфекции;
при обострении хронических инфекций сразу же обращаться к лечащему врачу;
во время беременности проходить все обязательные осмотры и исследования;
следить за артериальным давлением и состоянием кровеносных сосудов;
избегать любых травм в области живота;
соблюдать здоровый образ жизни, отказаться от вредных привычек;
при любом ухудшении самочувствия посетить гинеколога.

При проявлении любого из симптомов преждевременной отслойки плаценты, а также при любом ухудшении самочувствия, следует немедленно обратиться к врачу. Вовремя начатая терапия позволит как минимум спасти жизнь матери, а при некритичных состояниях - остановить отслойку плаценты без последствий для ребёнка. Самолечение, как и игнорирование проблемы - недопустимо.

Молочница - распространённое заболевание женских половых органов. По статистике 44% женщин на земле страдает от этого недуга. Особенно часто молодых девушек интересует вопрос о том, может ли повлиять…

Введение

1. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

2. Этиологию и патогенез

3. Диагностика и тактика ведения беременности, (акушерства)

Заключение

Введение

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) - это несвоевременное отделение плаценты, происходящее во время беременности или в первом и втором периодах родов. Данное осложнение встречается с частотой 0,5-1,5 % наблюдений.

Актуальность темы. Снижение материнской летальности, мертворождаемости и постнатальной смертности новорожденных тесно связано с профилактикой и лечением такой грозной патологии, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), осложняющей от 0.5 до 2% всех родов.

Достижения акушерской науки и практики, анестезиологи и реанимации, патоморфологии способствовали определенным успехам в разрешении этой проблемы. Однако имеющиеся к настоящему времени результаты не могут удовлетворить акушеров. В общей структуре акушерских кровотечений преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты составляет 20-45,1% и 45.3% у беременных с поздними токсикозами. Среди причин материнской смертности от кровотечений в родах преждевременная отслойка плаценты стоит на втором месте после гипо- и атонических кровотечений, на ее долю приходится 32,5-42%.

Несмотря на успехи в раскрытии механизмов ПОНРП, до сих пор нет единого взгляда на сущность этой патологии, что в значительной мере затрудняет решение вопросов профилактики и лечения. Определить ведущий патогенетический фактор не всегда представляется возможным вследствие того, что ПОНРП часто развивается на фоне гестоза, восходящего бактериального инфицирования плодного пузыря, хронического пиелонефрита. Поэтому при изучении плаценты патологам бывает трудно дифференцировать структурные фоновые изменения с теми, которые непосредственно обусловили отслойку в виде образования ретроплацентарной гематомы. Патогенез ее образования до сих пор остается дискутабельным.

В последние годы вызывает особый интерес целенаправленное изучение маточно-плацентарной области при ПОНРП. Существует предположение о том, что возникновение ретроплацентарной гематомы возможно обусловлено затруднением оттока крови по венозным коллекторам плацентарной площадки, однако пока это не нашло морфологического подтверждения.

Цель работы рассмотреть преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты.

Выделим следующие задачи:

Изучить этиологию и патогенез.

Рассмотреть преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты.

Исследовать диагностику и тактику ведения беременности, (акушерства).

1. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП, или separacio placenta normaliter inserte) обозначает отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки, произошедшее до рождения плода (во время беременности, в первом, втором периоде родов).

ПОНРП и предлежание плаценты имеют общие симптомы, основным из них является кровотечение из влагалища. Другие клинические проявления различаются и могут служить для дифференциальной диагностики. Наиболее важные из них чувство дискомфорта в животе и болезненные сокращения матки. ПОНРП начинается с кровоизлияния в децидуальную оболочку, которое, постепенно нарастая, формирует отслойку плаценты и способствует дальнейшему кровотечению. Причина первичного кровоизлияния неизвестна.

Факторы риска развития ПОНРП подразделяют на две группы - предрасполагающие и непосредственные. К предрасполагающим (фоновым) факторам относятся изменения сосудистой системы материнского организма (васкулопатия, повышенная проницаемость и ломкость сосудов). Последние наблюдаются при тяжелых формах гестоза, наличии у женщины хронической гипертензии, гломерулонефрите, сахарном диабете, хронической соматической патологии матери инфекционного генеза, пороках сердца и т.д. Имеют значение воспалительные, дегенеративные и другие патологические процессы в матке и плаценте, возникающие при хроническом эндометрите, миоме матки (особенно при подслизистом расположении узлов), пороках ее развития, перенашивании беременности и т.д. Предрасполагает к развитию ПОНРП перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, крупный плод).

Предрасполагающих факторов для ПОНРП обычно недостаточно. Нужны причины, непосредственно воздействующие на плаценту и матку, к которым относятся травмы и нервно-психические воздействия (удар в живот, падение на живот, грубо проведенные манипуляции при наружном акушерском повороте плода, короткая пуповина, плотные плодные оболочки, внезапное излитие околоплодных вод при многоводии, быстрое рождение первого ребенка при двойне, испуг, нервное потрясение и т.д.). Последние исследования доказали опасность употребления беременной женщиной кокаина, который вызывает выраженную вазоконстрикцию и в некоторых случаях способен спровоцировать внезапную отслойку плаценты. Отслойка может последовать за травмой, даже не очень тяжелой. Большую опасность представляют автомобильные аварии, причем в ряде случаев причиной травмы являются ремни безопасности. Прямая травма живота не обязательна, достаточно резкого воздействия на любой участок тела внешней силы, вызывающей повреждение вследствие ударной и противоударной волны.

Как правило, в развитии ПОНРП играет роль сочетание факторов обеих групп, но преимущественно это фоновые причины. Насильственное отделение плаценты изолированно встречается редко. Механизм ПОНРП охватывает несколько этапов. Обычно ПОНРП начинается на незначительном участке плацентарной площадки, что вызывает нарушение целостности маточно-плацентарных сосудов и приводит к кровотечению. Кровь начинает скапливаться между плацентой и стенкой матки, если отслаивание локализуется далеко от края плаценты, вследствие чего на месте отслаивания образуется ретроплацентарная гематома, которая, постепенно увеличиваясь, усиливает процесс. Растяжение плацентарной площадки может быть настолько значительным, что в предлежащих отделах маточной стенки образуются надрывы, достигающие серозной оболочки и даже распространяющиеся на нее. При этом толща стенки матки пропитывается кровью (матка Кувелера).

В результате поражения миометрия и ретроплацентарного свертывания крови в материнский кровоток выделяется большое количество тромбопластина. В тяжелых случаях происходит внутрисосудистое свертывание вследствие выпадения фибрина (ДВС-синдром). В результате дефицита фибриногена в периферической крови развивается гипофибриногенемия с выраженным кровотечением не только из матки, но и из других органов. Если изливающаяся кровь отслаивает нижний полюс плаценты, прокладывает себе путь между оболочками и стенкой матки, возникает наружное кровотечение. При отслойке небольшого участка плаценты беременность и роды могут протекать нормально. Однако если отслойка захватила более 1/3 поверхности детского места, то плод обычно погибает от асфиксии в результате нарушения маточно-плацентарного кровообращения.

При преждевременной отслойке плацента имеет характерный вид. На ее материнской поверхности расположены плотно прикрепленные темные сгустки крови. В области вдавления ткань плаценты более плотная, бледно-желтого цвета, границы между ее дольками сглажены. ПОНРП наблюдается во время беременности, в первом и втором периоде родов. Клиническая картина зависит от ряда причин, из которых главными являются реакция организма беременной на кровопотерю и гипоксию, а плода - на гипоксию, от размера отслоившейся поверхности плаценты, объема теряемой крови и скорости кровопотери. Помимо кровотечения при ПОНРП существуют другие симптомы (болезненность матки, повышение тонуса матки, ухудшение состояния плода, падение АД, тахикардия), знание которых необходимо для проведения дифференциальной диагностики.

Классификация ПОНРП включает, в зависимости от степени тяжести, три формы - легкую, среднетяжелую и тяжелую. При легкой форме, как правило, нет болезненных симптомов, наличие ПОНРП обычно выясняется после рождения плода и последа, когда на материнской поверхности плаценты обнаруживают небольшое кратерообразное вдавление, заполненное темным сгустком крови. В некоторых случаях единственным симптомом, указывающим на ПОНРП, является наружное кровотечение темной кровью. В последние годы с целью диагностики ПОНРП (легкая и среднетяжелая форма) с успехом используется УЗ-диагностика, позволяющая определить не только локализацию отслойки, но и ее величину. Кроме этого, УЗИ надежно исключает другую частую причину акушерского кровотечения - предлежание плаценты.

Если ретроплацентарная гематома находит доступ к цервикальному каналу, влагалищное кровотечение будет явным. При высоком расположении плаценты в полости матки, или когда отслойка и кровоизлияние происходят в центре плаценты, а ее края остаются прикрепленными к стенке матки, кровь во влагалище может не поступать вообще. Поэтому объем влагалищного кровотечения при ПОНРП варьирует от полного его отсутствия до обильного кровотечения. Кровоизлияния в базальный слой стимулируют мускулатуру матки к сокращению. Женщина жалуется на боли внизу живота, матка при пальпации болезненна. Резко болезненные сокращения могут быть частыми, иногда развиваются спастические сокращения матки.

ПОНРП нарушает оксигенацию плода, поэтому даже при незначительной отслойке (1/4) почти всегда возникает угроза его состоянию. При подозрении на ПОНРП обязательно должен проводиться электронный мониторинг состояния плода. К сожалению, внутриутробная гибель плода, вызванная потерей кислорода, отмечается нередко (15% всех случаев ПОНРП). Состояние пациентки может еще более ухудшиться при присоединении коагулопатического кровотечения. ПОНРП является наиболее частой акушерской причиной ДВС-синдрома с коагулопатией потребления, который проявляется гипофибриногенемией и повышенным содержанием продуктов деградации фибрина. При ПОНРП происходит снижение количества тромбоцитов и увеличение протромбинового и частичного тромбопластинового времени. Как мы отмечали выше, данная коагулопатия является результатом внутрисосудистого и ретроплацентарного свертывания крови. Внутрисосудистый фибриноген превращается в фибрин в результате лавинообразного нарастания тромбообразования. В крови отмечается истощение не только фибриногена, но и тромбоцитов, протромбина, факторов V, VIII.

При среднетяжелой форме речь идет об отслойке более чем на 1/4 от общей площади плаценты (до 2/3). Начальные симптомы могут развиваться постепенно или внезапно, с появлением постоянных болей в животе и последующим выделением темной крови из влагалища. Иногда имеются выраженные симптомы шока и коллапса. Тонус матки повышен в целом или локально, полное ее расслабление между схватками не происходит, плод страдает от асфиксии, может наступить его внутриутробная гибель. Из-за резко выраженного тонуса матки выслушать сердцебиение плода трудно. Могут присоединиться нарушения свертывающей системы крови и функции почек (олигурия).

Тяжелая форма ПОНРП (острая недостаточность плаценты) наблюдается при ее отслойке более чем на 2/3 от общей площади. Начало обычно внезапное: возникают резкие боли в животе, появляются выраженная слабость, головокружение, иногда обморочное состояние. При осмотре обращают на себя внимание беспокойство больной, резкая бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Лицо покрывается холодным потом, дыхание учащено, пульс слабого наполнения и напряжения, АД ниже нормы. При осмотре живот вздут, матка напряжена, мелкие части плода и его сердцебиение не определяются. Наружное кровотечение из половых путей может быть при этом умеренным или вообще отсутствовать. Присоединяются нарушения свертывающей системы крови и функции почек (олигурия, анурия). Дифференциальную диагностику ПОНРП необходимо проводить с предлежанием плаценты, разрывом матки, эмболией околоплодными водами, тетанией матки (дискоординированная родовая деятельность, выраженный вариант), предлежанием сосудов, преждевременными родами.

2. Этиология и патогенез

Окончательно этиология ПОНРП не определена. Отслойка плаценты является проявлением системной, иногда скрыто протекающей патологии у беременных. Среди причин патологии выделяют несколько факторов: сосудистый (васкулопатия, ангиопатия плацентарного ложа, поверхностная инвазия цитотрофобласта в неполноценный эндометрий), гемостатический (тромбофилия), механический. Васкулопатия и тромбофилия относительно часто возникают при гестозе, АГ, гломерулонефрите.

Изменения гемостаза - причина и следствие ПОНРП. В развитии ПОНРП важное значение придают АФС, генетическим дефектам гемостаза (мутация фактора Лейдена, дефицит ангиотензина-II, дефицит протеина C и пр.), предрасполагающим к тромбозам. Тромбофилия, развивающаяся вследствие этих нарушений, препятствует полноценной инвазии трофобласта, способствуя дефектам плацентации, ПОНРП.

Нарушения гемостаза могут возникать вследствие ПОНРП, например острая форма ДВС-синдрома, приводящая к массивному кровотечению и развитию ПОН. Ситуация характерна для центральной отслойки, когда в области скопления крови повышается давление, возникают условия для проникновения клеток плацентарной ткани, обладающих тромбопластическими свойствами, в материнский кровоток.

В родах ПОНРП возможна при резком снижении объёма перерастянутой матки, частых и интенсивных схватках.

Плацента, не способная к сокращению, не может приспособиться к изменившемуся объёму матки, в результате чего теряет связь со стенкой матки.

Таким образом, к предрасполагающим факторам ПОНРП можно отнести следующие состояния:

Во время беременности:

сосудистая экстра генитальная патология (АГ, гломерулонефриты);

эндокринопатии (СД);

аутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка);

аллергические реакции на декстраны, гемотрансфузию;

гестоз, особенно на фоне гломерулонефрита;

инфекционно аллергические васкулиты;

генетические дефекты гемостаза, предрасполагающие к тромбозам.

Во время родов:

излитие ОВ при многоводии;

гиперстимуляция матки окситоцином;

рождение первого плода при многоплодии;

короткая пуповина;- запоздалый разрыв плодного пузыря.

Возможна насильственная отслойка плаценты в результате падения и травмы, наружных акушерских поворотов, амниоцентеза.

Патогенез

Разрыв сосудов и кровотечение начинается в decidua basalis. Образующаяся гематома нарушает целостность всех слоев децидуальной оболочки и отслаивает от мышечного слоя матки плаценту, которая прилегает к этому участку.

При непрогрессирующем варианте отслойки плаценты она может не распространяться дальше, гематома уплотняется, частично рассасывается, в ней откладываются соли. При прогрессирующем варианте участок отслойки может быстро увеличиваться. Матка при этом растягивается. Сосуды в области отслойки не пережимаются.

Вытекающая кровь может продолжать отслаивать плаценту, а затем оболочки и вытекать из половых путей. Если кровь при продолжающейся отслойке плаценты не находит выхода, то она накапливается между стенкой матки иплацентой с образованием гематомы. Кровь при этом проникает как в плаценту, так и в толщу миометрия, что ведет к перерастяжению и пропитыванию стенок матки, раздражению рецепторов миометрия. Растяжение может быть настолько значительным, что в стенке матки образуются трещины, распространяющиеся до серозной оболочки и даже на нее. При этом вся стенка матки пропитывается кровью, и она может проникать в околоматочную клетчатку, а в ряде случаев - через трещины серозной оболочки и в брюшную полость. Серозный покров матки при этом имеет синюшный цвет с петехиями (или с петехиальными кровоизлияниями). Такое патологическое состояние называют маточно-плацентарной апоплексией; впервые патология описана А. Кувелером в 1911 г. и получила название «матка Кувелера». Состояние нарушает сократительную способность миометрия, что приводит к гипотонии, прогрессированию ДВС-синдрома, массивному кровотечению.

отслойка плацента беременность роды

3. Диагностика и тактика ведения беременности, (акушерства)

Тактика ведения беременности при ПОНРП зависит от следующих показателей:

величина кровопотери;

состояние беременной и плода;

срок гестации;

состояние гемостаза.

Во время беременности и в родах при выраженной клинической картине (средняя и тяжелая степень) ПОНРП показано экстренное родоразрешение путем КС, независимо от срока гестации и состояния плода. Во время операции необходим осмотр матки для выявления кровоизлияния в мышечную стенку и под серозную оболочку (матка Кувелера). При диагностике матки Кувелера на первом этапе, после родоразрешения производится перевязка внутренних подвздошных артерий (a. iliaca interna). При отсутствии кровотечения объем операции этим ограничивается, и матка сохраняется. При продолжающемся кровотечении следует осуществлять экстирпацию матки.

Для сбора и переливания собственной крови пациентки используются аппараты для реинфузии эритроцитов аутокрови. С помощью этих аппаратов кровь отсасывается в резервуар, где она проходит очистку от свободного гемоглобина, факторов свёртывания, тромбоцитов, и после этого эритроциты возвращают в организм. Одновременно проводится инфузионно-трансфузионная терапия.

При лёгкой форме течения ПОНРП, если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), анемии, при сроке гестации до 34-35 нед, возможна выжидательная тактика. Ведение беременной проводится под контролем УЗИ, при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ). Терапия предполагает постельный режим беременной и заключается во введении b-адреномиметиков, спазмолитических средств, дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов. По показаниям - переливание свежезамороженной плазмы.

Если состояние беременной и плода удовлетворительное, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), анемии, при сроке гестации до 34- 36 нед возможна выжидательная тактика. Ведение беременной выполняют под контролем УЗИ, при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ). Лечение предполагает постельный режим беременной.

Диагностика Преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты: При установлении диагноза наиболее важным является правильная оценка общего состояния пациентки и величины кровопотери. Следует принимать во внимание жалобы пациентки, данные анамнеза, клинического течения осложнения, а также результаты объективного, инструментального и лабораторного исследований. Особого внимания заслуживают женщины с гестозом.

Диагностика ПОНРП в первую очередь основана на выявлении кровяных выделений из половых путей во время беременности или в родах на фоне гипертонуса и асимметрии матки, болей в животе в сочетании с признаками нарастающей гипоксии и асфиксии плода. О признаках внутреннего кровотечения будет свидетельствовать частый, мягкий, легко сжимаемый пульс, артериальная гипотония.

В случае возникновения ПОНРП в родах схватки ослабевают, становятся нерегулярными, матка между схватками не расслабляется. Нарастающая гипоксия и асфиксия плода при аускультации характеризуется тахикардией, сменяющейся брадикардией, нарушением сердечного ритма. По данным КТГ, отмечаются снижение вариабельности базального ритма, появление глубоких и длительных поздних децелераций, неполное восстановление сердечного ритма после окончания децелераций, появление синусоидального ритма.

По данным лабораторных исследований системы гемостаза, у пациенток с тяжелой формой отслойки плаценты отмечается гипокоагуляция в связи с потреблением факторов свертывания крови. Выявляется снижение числа тромбоцитов, концентрации фибриногена и уровня антитромбина III. При патоморфологической диагностике о ПОНРП судят по макроскопическому виду материнской части плаценты: наличие фасеток и вдавлений. По данным микроскопического исследования выявляются обширные микроинфаркты плаценты, фибриновые тромбы, склероз ворсин, истончение или отсутствие децидуальной ткани. У умерших женщин обнаруживают распространенные кровоизлияния в перикарде, под эндокардом, в плевре, слизистой оболочке желудка, пищевода, рта. Выявляется острое малокровие, отек легких, ателектаз, тяжелые дистрофические и некротические изменения в паренхиматозных органах. Дифференциальную диагностику ПОНРП следует проводить с угрожающим и/или произошедшим разрывом матки или рудиментарного рога матки.

У пациенток с разрывом матки отмечаются определенные особенности акушерско-гинекологического анамнеза, указывающие на возможность дегенеративных изменений миометрия (рубец на матке, выскабливания матки, воспалительные заболевания органов репродуктивной системы, осложненные предыдущие роды и т. д.). Настоящая беременность осложняется перерастяжением матки (многоводие, многоплодие, крупный плод), тазовым предлежанием плода. Во время настоящей беременности отмечаются постоянные или длительные нерегулярные боли внизу живота, в пояснице, в области рубца на матке или без четкой локализации. Роды осложняются патологическим прелиминарным периодом, несвоевременным излитием околоплодных вод, дискоординацией родовой деятельности, признаками несоответствия размеров предлежащей части плода и таза матери. Появление наружного кровотечения во время беременности и в начале родов может быть связано и с недиагностированным ранее предлежанием плаценты. Однако в этих случаях, как правило, отсутствуют напряжение и локальная болезненность матки. Отмечаются также определенные различия в анамнезе. Так, ПОНРП чаще развивается у молодых (первородящих) женщин с гестозом, у которых имеются различные предрасполагающие экстрагенитальные заболевания (сердечнососудистая патология, заболевания почек, сахарный диабет и др.). Предлежание плаценты в большей степени характерно для повторнородящих женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.

Заключение

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - грозное осложнение, опасное для здоровья, а иногда и для жизни женщины и еще в большей степени для плода.

Отслойка плаценты - это своеобразный инсульт во время беременности, при котором развивается острая форма синдрома ДВС с возникновением массивного акушерского кровотечения, циркуляторных расстройств, вплоть до полиорганной недостаточности.

Если ранее акушерские осложнения (например, гестозы и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) рассматривались в основном как симптомокомплекс, и лечение носило симптоматический характер, то на данном этапе развития современного акушерства интенсивно изучаются этиопатогенетические аспекты развития акушерских осложнений и разрабатываются принципы профилактики, исходящие из патогенетической их обоснованности.

Установлено, что ПОНРП развивается у пациенток с мультигенной тромбофилией, обусловленной сочетанием трех гомозиготных форм генетической тромбофилии, либо комбинацией сочетания двух-трех гомо- и гетерозиготных генетических форм тромбофилии с циркуляцией АФА (антифосфолипидные антитела). Такое сочетание генетических и приобретенной тромбофилии представляет чрезвычайно высокий риск развития тромботических осложнений, каковой и представляется ПОНРП и неблагоприятного исхода беременности.

1. Возникновение ПОНРП обусловлено прогрессирующими структурными изменениями во всех компонентах репродуктивной системы «мать - плацентарное ложе матки - плацента - плод», которые в сумме нарушают баланс местного гемостаза на поверхности синцитиотрофобласта, что приводит к свертыванию крови в межворсинчатом пространстве плаценты и формированию ретроплацентарной гематомы.

Со стороны материнского организма важную роль играют фоновые состояния, способствующие гемореологическим нарушениям: неполная гестационная перестройка маточно-плацентарных артерий, обусловленная длительно текущим гестозом, редукция маточно-плацентарного кровотока, проявления эндометрита, а также очаговый аденомиоз и склероз эндо и миометрия.

В плацентах выявлены структурные эквиваленты хронической плацентарной недостаточности, главным образом, гипоксические поражения эпителиального покрова ворсин, афункциональные(склеенные) ворсины при уменьшении количества терминальных специализированных ворсин, очаговые ишемические инфаркты, межворсинчатые кровоизлияния.

Пусковым механизмом отслойки плаценты является ультраструктурная патология щеточной каймы эпителия, выявляемая в отдаленных участках ворсинчатого дерева и увеличивающаяся в объеме вблизи ретроплацентарной гематомы: разрежение, укорочение, булавовидные расширения, парциальный некроз апикальных частей микроворсинок, вплоть до их тотального исчезновения на границе синцитиотрофобласта и омывающей материнской крови.

Реализующим механизмом формирования ретроплацентарной гематомы становится дискоординация продолжающегося притока крови через зияющие маточно-плацентарные артерии с начинающимся тромбозом венозных коллекторов и краевого синуса, вследствие ослабления противосвертывающей функции плаценты. Это подтверждается разным диапазоном давности образования тромботических масс.

Кроме нарастающего блока гемохориального обмена, быстрому ухудшению состояния плода способствуют синхронные нарушения гемостаза: сладж-реакция плодных эритроцитов и их выход через поврежденную стенку капилляров в межворсинчатое пространство.

Список использованной литературы

1. Аббуллаходжаева М.С., Кхваджа С. // Характеристика маточно-плацентарного комплекса при полной отслойке нормально расположенной плаценты на фоне ЕРН-гестоза и анемии беременных, - Арх.патол.,-2007.-№1.

Автандилов Г.Г. // Медицинская морфометрия.- М.: Медицина,-2007.

Адамова Л.Р. Клиническое значение исследований системы гемостаза у беременных с гестозами //Автореф. дисс. канд. мед наук. -М.,2009.

Акмурадова Г.К. // Состояние системы гемостаза при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. - Автореф. Дисс.канд.-М., 2008.

Ариас Ф. // Беременность и роды высокого риска. - М.:Медицина,-2010. 6. Бакшеев Н.С. // Маточные кровотечения в акушерстве. Киев. 2007.

Балуда В.П. // Физиология системы гемостаза. - М.,2009.

Баркаган З.С.// Геморрагические заболевания и синдромы. М.: Медицина, 2005.

Баркаган З.С. // Синдром диссеминированного

внутрисосудистого свертывания крови: Руководство по гематологии под ред. Воробьева А.И.- М.: Медицина,- 2007.

Басист И.М. //Ультразвуковая диагностика ретрохориальной гематомы. //Ультразвуковая диагностика.- 2009.

П.Баскаков В.П. // Клиника и лечение эндометриоза.- М.: Медицина,-2011.

Башмакова Н.В., Медвинский И.Д., Юрченко Л.Н. и др. //Методологические подходы к оценке тяжести гестоза. -Акуш. и гин.-2009

Беккер С.М.//Патология беременности. - Л.,2010.

Бордули Г.М., Фролова ОТ. // Репродуктивные потери. М.:- 2008.

Броутон П. // Определение преэклампсии-проблемы и « ловушки».- Акуш и гин.- 2011.

Бунин А.Т., Стрижаков А.Н.//Особенности клиники и тактики ведения при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. - В кн: Материалы II съезда акушеров- гинекологов. Ташкент,- 2007.

Ведение беременности и родов высокого риска: Руководство для врачей -М., 2011.

Вачнадзе И.К. //Сравнительная оценка методов родоразрешения при позднем токсикозе беременных, осложненном преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.- В. кн: Материалы II съезда акушеров -гинекологов Узбекистана. Ташкент.-2007.

Милованов А.П., Фокин Е.И., Калашникова Е.П. Радзинский В.Е. и др. //Патологоанатомическое изучение последа. Методические рекомендации. -М.: Медицина - 2008.

Мордухович А.С. // Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Медицина УзССР.- 2011.

Мордухович А.С.,Резник Ф.И. // Клинические и иммунологические данные при преждевременнойотслойки нормально расположенной плаценты. - Акуш. и гин.-2009.

Мусаев З.М. Пицхелаури Е.Г. // Гестоз: актуальные вопросы ранней диагностики и акушерской тактики.-Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.- 2010.

Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике: Руководство/ Под ред. Э.К. Айламазяна. М.: Медицина. 2007.

Иногда отслойка происходит на очень незначительном участке плацентарной площадки. В таких случаях это осложнение протекает бессимптомно или бывает настолько слабо выражено, что остается незамеченным; о нем узнают лишь после родов по характерному виду материнской поверхности плаценты.

Почти у половины беременных с преждевременной отслойкой плаценты беременность заканчивается преждевременными родами.

Плаценты обычно прикрепляется в верхней части матки и не отслаивается, пока ребенок не родится. Это помогает малышу продолжать получать кислород от своей матери, пока он не сможет дышать сам. Если плацента отделяется от стенок матки до того, как родится ребенок, это называется преждевременной отслойкой плаценты. Такое состояние опасно как для ребенка, так и для вас.

В норме плацента должна начать отслаиваться в III периоде родов, после того как малыш уже родился и она выполнила все свои «обязанности» по отношению к нему. Но иногда, по разным причинам, это может произойти раньше.

Преждевременная от слойка плаценты - это осложнение течения беременности, которое проявляется в несвоевременном отделении плаценты от матки.

Нормальное отслоение плаценты должно происходить в III периоде родов, после того, как родился ребеночек.

Причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

Возникновение преждевременной отслойки плаценты может происходить при тяжелых течениях таких заболеваний, как:

гестоз;
пороки сердца;
гипертоническая болезнь;
заболевания почек;
сахарный диабет;
заболевания щитовидной железы;
резус-конфликт;
АФС (антифосфолипидный синдром);
воспалительные заболевания матки и др.

Также факторами риска развития преждевременной отслойки плаценты могут стать:

многоплодная беременность;
многоводие, крупный плод;
перенашивание беременности;
серьезная травма живота (падение, удар в живот);
большие физические нагрузки и др.

Чтобы попытаться избежать подобного осложнения беременности, очень важно пройти профилактическое обследование с целью выявления заболеваний, ведущих к такой патологии.

Причина преждевременной отслойки плаценты весьма разнообразна. Многочисленные причины этого осложнения могут быть разбиты на две группы: на причины, предрасполагающие к преждевременной отслойке плаценты, и на причины, непосредственно вызывающие ее.

К предрасполагающим причинам относятся следующие. Изменения сосудистой системы материнского организма, вследствие чего сосуды, приносящие кровь к плаценте и отводящие кровь от нее, становятся или хрупкими и ломкими, или труднопроходимыми для крови. Это состояние наблюдается при тяжелых формах токсикозов беременности, особенно при нефропатии и эклампсии, при хронических нефритах, при некоторых хронических инфекциях (туберкулез, сифилис, малярия, хрониосепсис и пр.), при пороках сердца, тиреотоксикозах, длительной гипертонической болезни у беременной, при склонности беременной к тромбофлебитическим процессам и т. п. Во всех этих случаях имеют место изменения сосудистых стенок и их разрыв в спонгиозном слое децидуальной оболочки.

Воспалительные, дегенеративные и другие патологические процессы в матке и плаценте, вследствие чего связь между данными органами _ становится недостаточно прочной и вместе с этим понижается сократительная способность матки на отдельных участках ее стенок. Это может наблюдаться при хроническом воспалении матки (метро-эндометрит), при подслизиетых фибромиомах матки, некоторых пороках ее развития, при значительном перенашивании беременности, гиповитаминозах (недостаточность витамина Е) и т. п.

Чрезмерное во время беременности растяжение матки, в результате чего стенки ее истончаются, а размеры плацентарной площадки увеличиваются, увеличивается и истончается и сама плацента. Это отмечается при многоплодной беременности, многоводии, крупном плоде и т. п.

Указанных предрасполагающих причин обычно недостаточно для преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Чтобы возникло это осложнение, часто необходима какая-нибудь непосредственно вызывающая его причина.
К причинам, непосредственно вызывающим преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, относятся чаще всего непосредственная и косвенная травма и нервно-психические воздействия.

Непосредственная травма - падение на живот, особенно с высоты, удар в живот, например копытом или рогами животного, грубо произведенные манипуляции при наружном повороте плода на головку и др.

Косвенная травма - короткость пуповины (абсолютная и относительная), плотность плодных оболочек, внезапное излитие вод при многоводии, быстрое рождение первого близнеца при двойнях и др. При многоводии и многоплодии, например в момент быстрого излития вод или рождения первого близнеца, распластанная плацента не может следовать за сократившейся плацентарной площадкой, вследствие чего происходит отслойка ее в большей или меньшей степени. Отслойке способствует, кроме того, внезапное падение внутриматочного давления, в результате чего отслаивающейся от своего ложа плаценте не оказывается должного противодействия со стороны полости матки.

Нервно-психические воздействия (испуг, возбуждение при половом сношении и др.).

Патогеноз этого процесса не сложен. Отслойка начинается на незначительном участке плацентарной площадки, что вызывает нарушение целости маточно-плацентарных сосудов и связанное с этим кровотечение. Кровь начинает накапливаться между плацентой и стенками матки, вследствие чего на месте отслойки плаценты образуется ретроплацентарная гематома, которая, постепенно нарастая, усиливает отслойку.

Кровь, скопляясь под плацентой, может не найти для себя выхода. Это имеет место, когда периферия плаценты прочно связана с маткой. Ретроплацентарная гематома, нарастая в таких случаях, все больше и больше выпячивает плодовую поверхность плаценты в сторону амнионального мешка и повышает тем самым при целом плодном пузыре внутриоболочечное давление, а следовательно, и внутриматочное. Стенки матки перерастягиваются ввиду увеличения объема, заключающейся в ней жидкости (околоплодные воды и кровь), растягивается и плацентарная площадка. Растяжение последней может быть настолько значительным, что в подлежащих отделах маточной стенки образуются трещины, проникающие до серозной оболочки и даже распространяющиеся на нее. При этом вся стенка матки пропитывается кровью, которая проникает в околоматочную.клетчатку, а в ряде случаев - через трещины серозной оболочки и в брюшную полость. В последней может быть обнаружена серозно-кровянистая жидкость, а иногда и чистая кровь, в особо тяжелых случаях в значительном количестве. Наружное кровотечение отсутствует.

В других случаях кровь пробивает себе путь через узкую щель между оболочками плодного пузыря и стенкой матки во влагалище, откуда начинает выделяться наружу.

Иногда нарушается целость оболочек и кровь попадает в околоплодные воды. При этом повышается напряжение в амниональной полости, передающееся и нижнему ее полюсу - плодному пузырю.

Однако очень часто отслойка плаценты, начавшаяся на небольшом ее участке, не получает по тем или другим причинам дальнейшего распространения; кровяной сгусток постепенно уплотняется и частично рассасывается, а на месте отслойки плаценты образуются инфаркты и отложения солей, которые легко могут быть обнаружены после родов при внимательном осмотре плаценты. Беременность и роды протекают нормально.

В остро протекающих случаях, когда кровь в значительном количестве изливается наружу или скопляется в матке, а также проникает в толщу стенки матки, течение беременности и родов принимает выраженный патологический характер. При отслойке больше чем трети материнской поверхности плаценты плод гибнет от асфиксии. В очень редких случаях происходит отслойка всей плаценты, что приводит к быстрой гибели плода. Если при этом имеется достаточное раскрытие маточного зева и плодный пузырь вскрыт, может произойти выпадение плаценты (prolapsus placentae) до рождения плода. Обычно это наблюдается при поперечном и косом положениях плода.

Факторы риска преждевременной отслойки плаценты

Отслойка плаценты происходит в 1 случае из 200 и случается из-за высокого кровяного давления, кокаиновой наркомании, преэклампсии, травм живота и наличия в анамнезе женщины предыдущих отслоек плаценты во время предшествующих беременностей.

Симптомы и признаки преждевременной отслойки плаценты

Преждевременная отслойка плаценты может сопровождаться обильным кровотечением, возможны небольшие кровянистые выделения, также отслойка может происходить и без видимого наружного кровотечения.

Если участок отслойки плаценты небольшой, то вполне возможно тромбирование сосудов, после чего отслоение плаценты прекращается.

Если плацента располагается ближе к шейке матки (не в дне матки) (см. рис. 8, 9), кровь постепенно стекает и изливается во влагалище. В этом случае женщина видит наружное кровотечение, которое бывает алого цвета. Кровотечение может быть и коричневого цвета (темная кровь), если с момента начала отслойки уже прошло какое-то время и (или) эта кровь стекала с высоко расположенной плаценты (со дна матки)(см. рис. 6).

Если преждевременная отслойка плаценты протекает в легкой форме (отслоился небольшой участок детского места, сосуды тромбировались, образовалась небольшая гематома), состояние женщины может не измениться, она увидит только незначительные кровянистые выделения.

Тяжелая форма преждевременной отслойки плаценты протекает с такими симптомами:

выраженное кровотечение;
значительные болевые ощущения (разлитая острая боль неясной локализации);
напряженная матка (живот становится плотный);
головокружение;
бледность кожных покровов;
учащенное дыхание;
учащенное сердцебиение;
пониженное артериальное давление.

У плода возникает внутриутробная асфиксия.

Если кровь затекает между плацентой и стенкой матки, видимого наружного кровотечения может и не быть.

По наружному кровотечению нельзя судить о реальной кровопотере женщины!

Очень важно обращаться к врачу при возникновении таких симптомов, как кровотечение из влагалища, острая боль в животе или спине, расслабление матки или сильные схватки каждую минуту. В большинстве случаев преждевременной отслойки плаценты от стенок матки отделяется лишь ее часть. В некоторых случаях плацента отслаивается полностью, и ребенок обычно погибает. Если вовремя не оказать медицинскую помощь, женщина может пострадать от сильной геморрагии, отказа органов и даже умереть. Если после 24-й недели началось кровотечение, вас отвезут в больницу, чтобы проверить, не отслоилась ли плацента. Врач измерит вам давление и пульс, а также частоту сердцебиения ребенка, произведет ультразвуковое исследование и проведет гинекологический осмотр. Как и когда вы родите, зависит от вашего здоровья и здоровья ребенка; вы можете родить естественным путем или с помощью кесарева сечения, возможно, что вы родите немедленно, а может быть, и через несколько часов или даже дней.

Клиническое течение беременности и родов при преждевременной отслойке

Клиническое течение беременности и родов при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты зависит от ряда причин, из которых главными являются: реактивность организма беременной на кровопотерю и аноксию, а плода - на аноксию, размер отслоившейся поверхности плаценты, количество теряемой крови и скорость, с которой происходит кровопотеря. На течении родов весьма существенно сказывается и причина, вызвавшая это осложнение токсикозы, травма и др.

Отслойка небольшого участка плаценты при прочих благоприятных условиях может остаться незамеченной. Она распознается в таких случаях лишь после родов, при осмотре плаценты: на материнской поверхности ее обнаруживается вдавление, образованное кровяным сгустком, и сам сгусток. Вид и плотность сгустка зависят от того, сколько времени прошло после отслойки. Этот участок плаценты довольно часто имеет белесоватый или желтоватый цвет, бывает плотным и шероховатым на ощупь - признаки, указывающие на процессы обызвествления. В других случаях, если незначительная отслойка произошла в родах, схватки (потуги) усиливаются или ослабевают, иногда становятся нерегулярными; обнаруживаются признаки асфиксии плода; в конце периода раскрытия или в периоде изгнания при целом плодном пузыре часто появляются кровяные выделения. В таких случаях роды обычно заканчиваются самопроизвольно или с помощью акушерских щипцов, к которым приходится прибегать лишь в интересах плода.

Если начинающейся отслойке сопутствует нефропатия, травма или какое-нибудь другое не менее серьезное осложнение, заболевание протекает тяжелее. Отслойка значительной части плаценты возникает внезапно и сразу же принимает крайне тяжелый характер - развивается картина коллапса и шока: после мучительных острых болей в животе появляется рвота, бледность кожных покровов, замедление пульса, вскоре сменяющееся его учащением, и падение артериального давления (слабый, легко сжимающийся пульс); живот вздувается и становится напряженным; выступает холодный пот. Если через напряженную брюшную стенку удается прощупать матку, обращает на себя внимание твердая ее консистенция, болезненность ее поверхности, возникающая от кровоизлияния в толщу ее стенки. Неровность стенки матки превращается в бугор эластической консистенции, соответствующий участку, где произошла отслойка плаценты.

Картина внутреннего кровотечения может дополняться и наружным кровотечением. Последнее всегда наступает вторично и по сравнению с внутренним бывает менее обильным.
Плод быстро гибнет от аноксии, сердечные тоны его не выслушиваются.

При полной отслойке плацента рождается вслед за мертвым плодом. Материнская ее поверхность прикрыта большим плотно к ней прижатым кровяным сгустком. При отделении сгустка на плаценте обнаруживается тарелкообразное углубление от давления ретроплацентарной гематомы.

Распознается эта патология обычно без особых затруднений на основании наличия в анамнезе одной из указанных предрасполагающих и непосредственно вызывающих причин, а главное по характерной клинической картине.
При влагалищном исследовании определяют, хотя и не всегда, кровяные выделения; при раскрытом зеве плодный пузырь напряжен как во время схваток, так и вне их. Впрочем, при напряженной матке схваткообразные ее сокращения, если даже они имеются, определить трудно.

Если плацента отслоилась на небольшом участке (меньше трети), причем имеется и наружное кровотечение, дифференцировать приходится с предлежанием плаценты.

В таких случаях наиболее ценным дифференциально-диагностическим признаком является характер кровотечения: при отслойке нормально расположенной плаценты оно бывает постоянным, а при предлежании - периодическим (кровотечение усиливается после схваток). Характерны данные, получаемые путем влагалищного исследования роженицы: при предлежании плаценты ткань последней обычно обнаруживается в пределах маточного зева, при отслойке же нормально расположенной плаценты этого не бывает. Правильность поставленного диагноза может быть проверена после окончания родов путем осмотра родившего последа: при предлежании плаценты оболочки рвутся у самого края плаценты, причем примыкающий к разорванному участку край плаценты нередко размозжен и покрыт кровяными сгустками; при отслойке же нормально расположенной плаценты разрыв оболочек отстоит от ее края значительно дальше.

Лечение преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

Лечение рожениц с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты зависит от клинической картины и от подготовленности естественных родовых путей. При явлениях выраженного внутреннего кровотечения и неподготовленности родовых путей показано кесарево сечение. При обширных и множественных кровоизлияниях в толщу стенки матки, особенно при повреждениях серозной ее оболочки производится надвлагалищная ампутация матки во избежание послеоперационной ее атонии и нагноения. Так же следует действовать, когда имеется значительное внутреннее кровотечение, матка бугриста и при исследовании резко болезненна даже при полном раскрытии зева.

При полном или почти полном раскрытии зева и отсутствии признаков обширных кровоизлияний в стенки матки показан поворот плода на ножку и его извлечение, если сохранилась подвижность плода. Последующую головку мертвого плода во избежание травмы родовых путей следует перфорировать.

Если отслойка плаценты произошла в периоде изгнания при живом плоде, роды заканчивают при соответствующих условиях наложением выходных или полостных щипцов. При мертвом плоде производится перфорация головки с последующей краниоклазией.

Вскрытие плодного пузыря обычно замедляет отслойку плаценты и уменьшает, а иногда и вовсе останавливает кровотечение. Поэтому при слабо или умеренно выраженных симптомах преждевременной отслойки плаценты показано вскрытие плодного пузыря.

Во всех случаях родоразрешения через естественные родовые пути после извлечения плода необходимо ручное удаление последа (если его отслойка была неполной) и обследование полости матки, чтобы удалить возможные остатки плаценты и исключить нарушение целости матки. Ручное обследование полости матки, кроме того, способствует хорошему ее сокращению. Необходим также осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал с целью исключить их повреждения. Одновременно назначают сокращающие матку средства (питуитрин, эрготин и др.) для предупреждения кровотечения в раннем послеродовом периоде, а в целях профилактики инфекции, легко развивающейся в этих случаях,- антибиотики. Для борьбы с анемией производят повторные переливания крови.

Предсказание для матери и для плода тем хуже, чем раньше во время беременности или во время родов произошла отслойка плаценты, чем больше кровопотеря и чем слабее выражены защитные приспособления организма беременной и плода, в частности их сопротивляемость кислородному голоданию. Смертельные исходы зависят от запоздалой доставки больных в стационар. Причиной смерти обычно служит острое малокровие или шок. Смертность матерей, составлявшая еще недавно, по Е. И. Поволоцкой-Введенской, 4,35%, из года в год снижается и может быть практически доведена до нуля.

Значительно хуже предсказание для плода. При отслойке значительной части плаценты во время беременности почти всегда наступает смерть плода; при отслойке в периоде раскрытия смертность плодов достигает 85,7%, а в периоде изгнания - 35,7%.

Если факторы риска были выявлены у беременной женщины, то доктор станет контролировать и лечить эти заболевания по мере необходимости.

Тяжелая форма преждевременной отслойки плаценты требует экстренного хирургического вмешательства - операции кесарева сечения для спасения жизни и здоровья женщины и ребенка.

Любое кровотечение беременной требует срочной госпитализации женщины в стационар для выяснения причин ее состояния и проведения лечебных мероприятий! Степень тяжести нарушений может установить только врач на основании результатов обследования будущей мамы!

Профилактика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

Профилактика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты сводится к предотвращению причин, предрасполагающих к этому осложнению беременности и родов или вызывающих его. Особое место в этом отношении занимает борьба с токсикозами беременности, инфекцией, особенно хронической, борьба с выкидышами и т. п., а также ограждение беременной от всякой травмы - физической и психической.
Профилактикой является и правильное ведение родов при многоводии, многоплодии и других состояниях, когда наблюдается перерастяжение матки.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - отслойка плаценты до рождения плода (вовремя беременности, в первом и во втором периодах родов).

КОД ПО МКБ-10
О45 Преждевременная отслойка плаценты (abruption placentae).
О45.0 Преждевременная отслойка плаценты с нарушением свёртываемости крови.
О45.8 Другая преждевременная отслойка плаценты.
О45.9 Преждевременная отслойка плаценты неуточнённая.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота ПОНРП имеет тенденцию к повышению и в настоящее время встречается в 0,3–0,4% родов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от площади выделяют частичную и полную отслойку плаценты. При частичной отслойке плаценты отматочной стенки отслаивается часть ее, при полной – вся плацента. Частичная ПОНРП может быть краевой, когдаотслаивается край плаценты, или центральной – соответственно центральная часть.

Частичная отслойка плаценты может быть прогрессирующей и непрогрессирующей.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ОТСЛОЙКИ ПЛАЦЕНТЫ

В родах ПОНРП возможна при резком снижении объёма перерастянутой матки, частых и интенсивных схватках.

Таким образом, к предрасполагающим факторам ПОНРП можно отнести следующие состояния:

· Во время беременности:
- сосудистая экстрагенитальная патология (АГ, гломерулонефриты);
- эндокринопатии (СД);
- аутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка);
- аллергические реакции на декстраны, гемотрансфузию;
- гестоз, особенно на фоне гломерулонефрита;
- инфекционноаллергические васкулиты;
- генетические дефекты гемостаза, предрасполагающие к тромбозам.

· Во время родов:
- излитие ОВ при многоводии;
- гиперстимуляция матки окситоцином;
- рождение первого плода при многоплодии;
- короткая пуповина;
- запоздалый разрыв плодного пузыря.

ПАТОГЕНЕЗ

Разрыв сосудов и кровотечение начинается в decidua basalis. Образующаяся гематома нарушает целостность всехслоев децидуальной оболочки и отслаивает от мышечного слоя матки плаценту, которая прилегает к этому участку.

При непрогрессирующем варианте отслойки плаценты она может не распространяться дальше, гематомауплотняется, частично рассасывается, в ней откладываются соли. При прогрессирующем варианте участок отслойкиможет быстро увеличиваться. Матка при этом растягивается. Сосуды в области отслойки не пережимаются.

Вытекающая кровь может продолжать отслаивать плаценту, а затем оболочки и вытекать из половых путей. Есликровь при продолжающейся отслойке плаценты не находит выхода, то она накапливается между стенкой матки иплацентой с образованием гематомы. Кровь при этом проникает как в плаценту, так и в толщу миометрия, что ведет кперерастяжению и пропитыванию стенок матки, раздражению рецепторов миометрия. Растяжение может бытьнастолько значительным, что в стенке матки образуются трещины, распространяющиеся до серозной оболочки и дажена нее. При этом вся стенка матки пропитывается кровью, и она может проникать в околоматочную клетчатку, а в рядеслучаев – через трещины серозной оболочки и в брюшную полость. Серозный покров матки при этом имеет синюшныйцвет с петехиями (или с петехиальными кровоизлияниями). Такое патологическое состояние называют маточно-плацентарной апоплексией; впервые патология описана А. Кувелером в 1911 г. и получила название «маткаКувелера». Состояние нарушает сократительную способность миометрия, что приводит к гипотонии,прогрессированию ДВС-синдрома, массивному кровотечению.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ОТСЛОЙКИ ПЛАЦЕНТЫ

Основными симптомами ПОНРП являются:
· кровотечение и симптомы геморрагического шока;
· боль в животе;
· гипертонус матки;
· острая гипоксия плода.

Выраженность и характер симптомов ПОНРП определяются величиной и местом отслойки.

Кровотечение при ПОНРП может быть:
· наружным;
· внутренним;
· смешанным (внутренним и наружным).

При краевой отслойке плаценты появляется наружное кровотечение. Кровь отделяет оболочки от стенки матки ибыстро выходит из половых путей. Кровь при этом яркого цвета. Если кровь вытекает из гематомы, расположенной высоко у дна матки, то кровяные выделения, как правило, темного цвета. При наружном кровотечении общеесостояние определяется величиной кровопотери. При внутреннем кровотечении, которое, как правило, бывает прицентральной отслойке, кровь не находит выхода наружу и, образуя ретроплацентарную гематому, пропитывает стенкуматки. Общее состояние определяется не только внутренней кровопотерей, но и болевым шоком.

Боль в животе обусловлена имбибицией кровью стенки матки, растяжением и раздражением брюшины. Болевойсиндром возникает, как правило, при внутреннем кровотечении, когда имеется ретроплацентарная гематома. Болимогут быть интенсивными. При ПОНРП, расположенной на задней стенке матки, боли локализованы в поясничнойобласти. При большой ретроплацентарной гематоме на передней поверхности матки определяют резко болезненнуюлокальную «припухлость».

Гипертонус матки возможен при внутреннем кровотечении и обусловлен наличием ретроплацентарной гематомы,имбибицией кровью и перерастяжением стенки матки. В ответ на постоянный раздражитель стенка матки сокращаетсяи не расслабляется.

Острая гипоксия плода возникает вследствие гипертонуса матки, нарушения маточноплацентарного кровотока иотслойки плаценты. Плод может погибнуть при отслойке трети и более поверхности плаценты. При полной отслойкепроисходит моментальная гибель плода. Иногда интранатальная гибель плода - единст-венный симптом отслойкиплаценты.

По клиническому течению различают легкую, среднюю и тяжелую степени тяжести состояния беременной приотслойке плаценты.

Лёгкая форма - отслойка небольшого участка плаценты, незначительные выделения из половых путей. Общеесостояние не нарушено. При УЗИ можно определить ретроплацентарную гематому, если же кровь выделяется изнаружных половых органов, то при УЗИ она не выявляется. После родов обнаруживают организовавшийся сгусток наплаценте.

Средняя степень тяжести - отслойка плаценты на 1/3–1/4 поверхности. Из половых путей происходит отделениекрови со сгустками в значительном количестве. При образовании ретроплацентарной гематомы возникает боль вживоте, гипертонус матки. Если отслойка произошла во время родов, матка между схватками не расслабляется. Прибольшой ретроплацентарной гематоме матка может стать асимметричной, резко болезненной при пальпации. Безсвоевременного родоразрешения плод погибает. Одновременно развиваются симптомы шока (геморрагического иболевого).

Тяжёлая форма - отслойка более 1/2 площади поверхности плаценты. Внезапность возникает боль в животе,кровотечение (первоначально внутреннее, а затем и наружное). Довольно быстро появляются симптомы шока. Приосмотре и пальпации матка напряжена, асимметрична, в области ретроплацентарной гематомы можно обнаружитьвыбухание. Отмечают симптомы острой гипоксии или гибели плода.

Тяжесть состояния, кровопотерю дополнительно усугубляет развитие ДВС-синдрома вследствие проникновения вкровоток матери большого количества активных тромбопластинов, образующихся в месте отслойки плаценты.

ДИАГНОСТИКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ОТСЛОЙКИ ПЛАЦЕНТЫ

Диагностика ПОНРП основана на:
· клинической картине заболевания;
· данных УЗИ;
· изменениях гемостаза.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Клинические симптомы, позволяющие заподозрить ПОНРП: кровяные выделения и боли в животе; гипертонус,болезненность матки; отсутствие расслабления матки в паузах между схватками во время родов; острая гипоксияплода или антенатальная гибель; симптомы геморрагического шока.

При влагалищном исследовании во время беременности шейка матки обычно сохранена, наружный зев закрыт. Впервом периоде родов при отслойке плаценты плодный пузырь обычно напряжён, иногда наблюдают умеренноеколичество кровяных выделений со сгустками из матки. При вскрытии плодного пузыря изливающиеся ОВ могутсодержать примесь крови.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

УЗИ при подозрении на ПОНРП следует проводить как можно раньше. При продольном и поперечном сканированииможно определить место и площадь отслойки плаценты, размеры и структуру ретроплацентарной гематомы. В рядеслучаев при незначительной отслойке плаценты по краю с наружным кровотечением по данным УЗИ отслойкуобнаружить не удаётся.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ показателей гемостаза указывает на развитие ДВС-синдрома.

СКРИНИНГ

Выявление скрытой тромбофилии у пациенток группы риска по развитию ПОНРП.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с гистопатическим разрывом матки, предлежанием плаценты, разрывомсосудов пуповины.

ПОНРП имеет идентичные симптомы с гистопатическим разрывом матки: боль в животе, напряженная,нерасслабляющаяся стенка матки, острая гипоксия плода. УЗИ выявляет участок отслоившейся плаценты. Еслитаковой отсутствует, то дифференциальный диагноз затруднён. Независимо от диагноза необходимо экстренноеродоразрешение.

Отслойка предлежащей плаценты устанавливается легко, так как при наличии кровяных выделений из половых путей,остальные характерные симптомы отсутствуют. При УЗИ определить расположение плаценты не представляет труда.

Заподозрить разрыв сосудов пуповины крайне сложно. Указанная патология часто наблюдается при оболочечномприкреплении сосудов. Для неё характерны выделение крови яркоалого цвета, острая гипоксия и антенатальнаягибель плода. Локальная болезненность и гипертонус отсутствуют.

ЛЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ОТСЛОЙКЕ ПЛАЦЕНТЫ

Тактика ведения беременности при ПОНРП зависит от следующих показателей:

· величина кровопотери;
· состояние беременной и плода;
· срок гестации;
· состояние гемостаза.

Для сбора и переливания собственной крови пациентки используются аппараты для реинфузии эритроцитов аутокрови (например, «Cell saver», «Haemolit» и др.). С помощью этих аппаратов кровь отсасывается в резервуар, где она проходит очистку от свободного гемоглобина, факторов свёртывания, тромбоцитов, и после этого эритроциты возвращают в организм. Одновременно проводится инфузионно-трансфузионная терапия (см. «Геморрагический шок»).

При лёгкой форме течения ПОНРП, если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), анемии, при сроке гестации до 34–35 нед, возможна выжидательная тактика. Ведение беременной проводится под контролем УЗИ, при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ). Терапия предполагает постельный режим беременной и заключается во введении b-адреномиметиков, спазмолитических средств, дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов. По показаниям - переливание свежезамороженной плазмы.

Если состояние беременной и плода удовлетворительное, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), анемии, при сроке гестации до 34– 36 нед возможна выжидательная тактика. Ведение беременной выполняют под контролем УЗИ, при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ). Лечение предполагает постельный режим беременной.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ОТСЛОЙКЕ ПЛАЦЕНТЫ

При небольшой отслойке, удовлетворительном состоянии роженицы и плода, нормальном тонусе матки роды можно вести через естественные родовые пути. Выполняют раннюю амниотомию с целью уменьшения кровотечения и поступления тромбопластина в материнский кровоток, ускорения родов (особенно при доношенном плоде). Роды следует вести под постоянным мониторным наблюдением за характером материнской гемодинамики, сократительной деятельности матки и сердцебиения плода. Проводят катетеризацию центральной вены, по показаниям - инфузионную терапию. При слабости родовой деятельности после амниотомии вводят утеротоники. Целесообразна эпидуральная анестезия. После прорезывания головки применяют окситоцин с целью усиления маточных сокращений и уменьшения кровотечения.

При прогрессировании отслойки или появлении выраженных симптомов во втором периоде родов тактика определяется местом нахождения предлежащей части в малом тазу. При головке, расположенной в широкой части полости малого таза и выше, показано КС. Если предлежащая часть располагается в узкой части полости малого таза и ниже, то при головном предлежании накладываются акушерские щипцы, а при тазовом предлежании производится экстракция плода за тазовый конец.

В раннем послеродовом периоде после отделения плаценты производят ручное обследование матки. Для профилактики кровотечения вводится динопрост в физиологическом растворе внутривенно капельно 2–3 ч.

В раннем послеродовом и послеоперационном периодах при ПОНРП важным является коррекция гемостаза. При наличии признаков нарушения коагуляции осуществляется переливание свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы, проведение по показаниям гемотрансфузии (эритроцитарная масса). В редких ситуациях при массивной кровопотере, явлениях геморрагического шока возможно переливание свежей донорской крови от обследованных доноров.

ИСХОД ДЛЯ ПЛОДА

При ПОНРП плод, как правило, страдает от острой гипоксии. Если акушерскую помощь оказывают несвоевременно и недостаточно быстро, наступает антенатальная гибель плода. При преждевременном родоразрешении у новорождённых возможно развитие РДС.

ПРОФИЛАКТИКА ОТСЛОЙКИ ПЛАЦЕНТЫ

Специфической профилактики не существует. Предупреждение ПОНРП заключается в предгравидарной подготовке, лечении эндометрита и экстрагенитальных заболеваний до наступления беременности, коррекции выявленных дефектов гемостаза.

ПРОГНОЗ

Прогноз при ПОНРП определяется не только тяжестью состояния, но и своевременностью оказания квалифицированной помощи.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Беременная должна знать, что при появлении кровяных выделений из половых путей, она должна быть экстренно госпитализирована в стационар.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это опасная проблема в период беременности, которая доставляет немало беспокойств будущей маме и является серьезной угрозой преждевременных родов. Чаще всего такая патология ведет к срочному кесареву сечению, так как может повлечь тяжелые осложнения для матери и ребенка.

Плацента представляет собой орган, который развивается и существует только в период беременности. Через него обеспечивается поступление необходимых веществ и микроэлементов будущему ребенку из организма матери. Защитная оболочка в виде диска начинает развиваться с 15–17 недели беременности, приходит к полному созреванию на 34–37 неделях беременности. Это нормальное состояние, которое дает возможность стабильно развиваться плоду без каких-либо нарушений.

При нормальном течении беременности отслойка плаценты происходит после рождения плода. Ее расположение припадает на верхнюю часть матки и не подвергается дополнительным растяжениям, как это происходит с нижним сегментом детородного органа. Если же по каким-либо причинам отслоение плаценты началось во время беременности или родов, то такое состояние считается патологическим и требует немедленного вмешательства со стороны врачей. На ранних стадиях – это наблюдение и медикаментозное лечение, в тяжелой степени – оперативное вмешательство, которое влечет за собой извлечение плода.

Наиболее часто преждевременная отслойка плаценты провоцирует кровотечение обильного характера, которое приводит к тяжелым осложнениям в виде нарушений свертываемости крови или критическому состоянию организма из-за большой кровопотери (геморрагический шок).

Виды отслоения плаценты:

Стоит отметить, что если у женщины развивается отслоение плаценты быстро, патология прогрессирует, а область локализации является полной или достаточно обширной, то такое состояние может грозить летальным исходом как для матери, так и для будущего ребенка.

В случае не прогрессирующей компенсированной отслойки плаценты женщина может не почувствовать никаких признаков патологии, доносить нормально ребенка и родить без особых осложнений. Признаки патологии могут обнаружиться уже после родов при осмотре.

Факторы возникновения патологии

Спровоцировать отклонения в плаценте и ее отслойку могут многие причины. Нормальное состояние защитной оболочки может быть нарушено во время вынашивания плода и в период родов. В обоих случаях это патологическое отклонение, которое несет угрозу жизни для роженицы и ребенка.

Причины патологии, связанные с общими заболеваниями женщины:

Повышенное артериальное давление (гипертония).
Патологии сердца и почек.
Сахарный диабет, проблемы со щитовидной железой, ожирение.
Нарушения в сосудах могут негативно сказаться на кровообращении в матке и плаценте. Это объясняется тем, что ослабляются стенки кровеносных сосудов и капилляров, усложняется проходимость крови. Все это влечет за собой преждевременное отслоение плаценты.

На отслойку также могут повлиять воспалительные процессы в мочеполовой системе женщины, которые носят хронический характер и успели вызвать маточно-планетарную недостаточность. Это касается и миомы матки, когда плацента расположена близко к миоматозным образованиям.

Провоцирующие причины отслоение плаценты:

Помимо этих причин, на отслоение может повлиять злоупотребление спиртными напитками, табачными изделиями. Вначале пагубное воздействие таких продуктов на организм женщины во время беременности проявляется анемией, снижением уровня гемоглобина и уменьшением эритроцитов, а позже перерастает в тяжелую патологию – отслойку плаценты.

Основные причины отслоения на ранних сроках беременности:

Наличие экстрагенитальных патологий – пороки сердца; артериальная гипертензия; патологические отклонения в почках; печени; негативные отклонения в крови; болезни желудка, кишечника; дыхательной системы; различного рода инфекции.

Осложнения нормального протекания беременности, которые могут проявляться отеками, повышением давления, значительной потерей белка. Различные реакции организма аллергического характера. Склонность к заболеванию на генетическом уровне.

Отслоение плаценты может быть не только на ранних или поздних сроках беременности, но и непосредственно во время 1 и 2 этапа родов. В этом случае на развитие патологии могут повлиять следующие факторы:

большое количество околоплодных вод (многоводие);
стимуляция матки медикаментозно;
длительная задержка разрыва околоплодного пузыря;
пуповина недостаточной длины;
первая беременность с несколькими плодами.

Фактором, который может спровоцировать отслоение является и врачебная ошибка. Неправильные дозы препаратов, задержка или стимуляция родов – все это может привести к развитию опасной патологии.

Симптомы возникновения заболевания и степень протекания болезни

Признаки отслоения плаценты достаточно яркие, проявляются они как в состоянии женщины, так и в состоянии будущего малыша. Нарушения в защитной оболочке имеют следующие характерные симптомы:

При возникновении негативных признаков необходимо немедленное обращение к врачу. Кровотечение во время беременности не возникает само по себе, и не проходит самостоятельно. Самолечение недопустимо, оно может привести к летальному исходу как матери, так и ребенка.

Степени тяжести преждевременной отслойки:

Незначительное отслоение характеризуется малыми отклонениями в состоянии женщины и плода, не несет вреда беременности и при своевременном обращении к врачу, патология может быть устранена до конца беременности.

Степень среднего отслоения плаценты. В это время наблюдается большая локализация развития патологии (до 30%), поверхности плаценты. При средней степени отслойки ярко проявляется кровотечение наружной формы, что ведет к гипоксии плода и может спровоцировать его гибель.

Тяжелая форма преждевременной отслойки плаценты характеризуется значительной частью поражения оболочки или ее полным отслоением. Симптомы в это время ярко выражены – сильный болевой синдром в нижней части живота, обильное кровотечение (кровь приобретает темный цвет), наступает гибель плода и есть угроза жизни матери.

Борьба с опасной патологией

Если крови в выделениях нет или она незначительная, то специалисты проводят УЗИ для более точного обследования матки и плаценты, а также для обнаружения локализации патологии. Также большое внимание уделяется состоянию плода и беременной женщины, определяется срок вынашивания ребенка и состояние гемостаза (жидкое состояние крови).

При среднем и тяжелом протекании отслоения врачами принимается решение о немедленном кесаревом сечении, которое дает шансы спасти жизнь роженицы и ребенка.

Лечение женщины после операции исходит от того, было ли остановлено кровотечение. Если потеря крови остановлена, дальнейшее лечение проходит посредством медикаментозной терапии. Если же, кровь не останавливается и ее потеря превышает все нормы, специалисты проводят удаление матки.

Во время лечения женщине также делается переливание крови, и назначаются препараты внутривенно, которые позволяют наладить свертываемость крови и устранить негативные нарушения в плазме. Такой метод называется инфузионно - трансфузионная терапия, с его помощью можно корректировать объем и содержание крови, а также жидкости, которая содержится внутри и между клетками.

Что касается преждевременной отслойки плаценты на ранних сроках беременности в легкой форме, то здесь врачи выбирают наблюдательное направление. В это время лечение женщины основывается на постельном режиме, назначается УЗИ для контроля состояния матки, а также медикаментозная терапия (спазмолитики, адреномиметики, дезагреганты, антианемические средства).

Профилактические меры опасной патологии

Предотвращение отслойки плаценты прежде всего основывается на устранении причин, которые могут вызвать такое негативное состояние. Поэтому беременной женщины нужно серьезно подойти к своему образу жизни, убрать вредные привычки, наладить правильный рацион.

Что касается факторов риска заболевания, их необходимо выявлять уже на ранних сроках беременности. Женщине в первом триместре важно пройти тщательное обследование, сдать анализы. Это даст возможность выявить заболевания, которые могут повлечь негативные отклонения в плаценте и устранить их еще на ранних сроках вынашивания плода.

Женщин, которые склонны к отслоению плаценты нужно постоянно наблюдать у врача. На поздних сроках беременности необходима госпитализация для постоянного контроля состояния перед родами. Что касается кесарево сечения, оно применяется индивидуально к каждому случаю и может не проводиться, если отслоение плаценты находится в легкой степени и не вредит ребенку и матери.

Преждевременное отслоение плаценты является опасной и тяжелой патологией для беременной женщины и будущего ребенка. Заболевание имеет характерные признаки, и не может быть не замеченным во время своего развития. Женщине необходимо при первых симптомах немедленно обращаться к врачу, иначе патология может привести к смерти не только будущего ребенка, но и самой роженицы. На поздних сроках и при незначительной локализации есть высокие шансы сохранить ребенка. Стоит помнить, что обильное кровотечение и значительные нарушения в состоянии плода (слабое сердцебиение, отсутствие подвижности) говорят о тяжелой форме отслоения, которая грозит прерыванием беременности или летальным исходом как матери, так и ребенка. Поэтому не стоит затягивать и заниматься самолечением, иначе последствия могут быть непоправимыми.

КТО СКАЗАЛ, ЧТО ВЫЛЕЧИТЬ БЕСПЛОДИЕ ТЯЖЕЛО?

Вы давно хотите зачать ребенка?
Много способов перепробовано, но ничего не помогает...
Диагностировали тонкий эндометрий...
К тому же, рекомендованные лекарства почему-то не эффективны в Вашем случае...
И сейчас Вы готовы воспользоваться любой возможностью, которая подарит Вам долгожданного малыша!