Критерием живорожденности является возникновение внеутробного легочного дыхания у жизнеспособного плода. Мертворожденностью называется рождение плода, у которого после родов не появилось самостоятельное дыхание. Для определения живорожденности применяют так называемые жизненные пробы (легочную и желудочно-кишечную) и гистологическое исследование легочной ткани. Наличие воздуха в легких и желудочно-кишечном тракте до вскрытия может быть установлено при рентгенографии трупа.
Легочная жизненная проба основана на изменеиии плотности дышавших легких по сравнению с недышавшими. Легкие недышавшего новорожденного безвоздушны и плотны (рис. 102), поверхность их гладкая, однородная. Они малы по объему, лежат в глубине плевральных полостей и спереди прикрыты сердцем и вилочковой железой. Относительная плотность недышавшнх легких больше 1 (1,05ч- 1,056), поэтому они тонут в воде. На разрезе их ткань равномерно красноватая, малокровная.
С первым вдохом. ребенка легкие начинают расправляться и наполняться воздухом, объем их увеличивается, относительная плотность становится меньше 1, поэтому они плавают в воде. С поверхности и на разрезе ткань их пестрая, мраморного вида, светло-красные участки чередуются с более темными, при давлении с поверхности разреза выделяется не только кровь, но и кровянистая пена.
Техника проведения легочной пробы сводится к следующему: до вскрытия грудной полостл отсепаровывают трахею и перевязывают ее вместе с пищеводом. После этого вскрывают грудную полость, извлекают легкие, сердце и вилочковую железу в едином комплексе и опускают их в просторный сосуд с водой. Если комплекс тонет, то от него отделяют сердце, затем вилочковую железу.
Если и одни легкие тонут, то отрезают от них отдельные доли и помещают их в воду; если и они тонут, то от них отделяют кусочки, похожие на расправившиеся, и опускают их туда же. Отдельные кусочки сдавливают под водой и наблюдают, не выделяются ли из них пузырьки воздуха.
Экспертная оценка результатов этой пробы подчас бывает нелегкой. Положительный результат (легкие плавают в воде) наблюдается в тех случаях, когда новорожденный дышал. Также не тонут гнилые дышавшие и недышавшие легкие, поэтому легочная проба недостоверна при гнилостных изменениях трупа.
Частично плавают легкие мертворожденного, которому производилась ИВЛ, а также замерзшие и не полностью оттаявшие легкие как живо-, так и мертворожденного. Отрицательный результат (когда легкие тонут) встречается у мертворожденных, а также при вторичном ателектазе, когда спадаются легкие дышавшего младенца, но жившего недолго.
Обычно вторичный ателектаз развивается у недоношенных новорожденных. При гистохимическом исследовании легочной ткани в таких случаях нередко отмечается отсутствие или резкое недоразвитие антиателектатического вещества - сурфактанта.
Считается, что сурфактант, располагаясь по поверхности альвеол, понижает поверхностное натяжение и препятствует их спадению.
Желудочно-кишечная проба . Одновременное началом самостоятельного дыхания (а иногда даже и ранее его) у младенца появляются глотательные движения, во время которых воздух попадает в желудочно-кишечный тракт. Желудок и кишки при этом приобретают способность плавать в воде, на этом и основана желудочно-кишечная проба. Для ее выполнения до извлечения органов груди и живота желудок перевязывают у входа и выхода двумя лигатурами. Лигатуры накладывают также на петли тонкой и толстой кишок. Извлеченный комплекс, так же как и легкие, испытывается на плавучесть. Плавание всего комплекса или только одного желудка указывает на живорожденность. Однако воздух в желудок может попасть и при проведении ИВЛ. У загнивших трупов эта проба также не доказательна ввиду образования в кишечнике гнилостных газов.
Обычно результаты легочной и желудочно-кишечной проб совпадают. Однако возможны и другие комбинации результатов этих проб: легкие плавают, желудок и кишки тонут - новорожденный жил, дышал короткое время, за которое воздух не успел проникнуть в желудочно-кишечный тракт. Если легкие тонут, а желудок плавает, то это может быть показателем вторичного ателектаза. Правда, последний вариант встречается очень редко.
Гистологическое исследование легких является обязательным при установлении живо- и мертворожденности. Альвеолы и бронхиолы легких мертворожденного спавшиеся, различной формы и размеров, альвеолярный эпителий кубический, эластические волокна располагаются в виде пучков и спиралей. В дышавших легких альвеолы расправлены, стенки их тонкие, альвеолярный эпителий уплощен, капилляры полнокровны, эластические волокна повторяют контуры расправившихся альвеол. При некоторых фор-мах врожденной легочной недостаточности, особенно у недоношенных, в альвеолах и альвеолярных ходах обнаруживаются гиалиновые мембраны. Они не встречаются у мертворожденных, поэтому гиалиновые мембраны можно считать признаком живорожденности.
Для установления живорожденности предлагается также использовать гистологическое исследование пуповины, пупочного кольца и родовой опухоли, а также исследование белковых фракций сыворотки крови с помощью электрофоретического метода и неорганических элементов органов и тканей трупов новорожденных методом эмиссионного спектрального анализа.
Живорождение - полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери на любом сроке беременности; при этом после отделения независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента, плод дышит и (или) проявляет другие признаки жизни: сердцебиение, пульсацию пуповины, движения мускулатуры.
Мертворождение - смерть продукта зачатия до наступившего его полного изгнания или извлечения из организма матери.
Практически во время вскрытия трупа живорождение определяется с помощью жизненных проб, положительный результат которых основан на попадании воздуха с первыми вздохами в легкие (проба Галена) и желудочно-кишечный тракт (проба Бреслау).
Проба Галена - проводятся путем погружения обеих легких в воду, предварительно перевязывая трахею; затем опускаются в воду каждое легкое, предварительно перевязывая бронхи, а затем - последовательно фрагменты легких из каждой доли. Расправленные воздухом легкие всплывают. Из сдавленных под водой отдельных фрагментов легких при наличии в них воздуха выделяются пузырьки.
Проба Бреслау - изолированные лигатурами желудок и фрагменты кишечника вырезаются, опускаются в воду; при наличии воздуха в них они всплывают. Следует отметить, что пробы Галена и Бреслау являются ориентировочными . Они теряют свою ценность при развитии гнилостных изменений в трупе, когда в тканях накапливаются газы. Обе пробы неинформационны при проведении искусственного дыхания мертворожденному. Кроме того, их отрицательный результат не позволяет эксперту исключить живорождение, так как легкие дышавшего ребенка тонут в воде при вторичном ателектазе, пневмонии и т.д.
Для решения вопроса о рождении ребенка живым или мертвым обязательно необходимо гистологическое исследование : в легочной ткани у мертворожденных альвеолярный эпителий имеет кубическую форму; альвеолы спавшиеся или расправлены частично в виде щелей, содержат околоплодные воды; межальвеолярные перегородки утолщены; эластические волокна извитые, расположены беспорядочно в виде толстых пучков; ретикулярные волокна плотные, извитые, со всех сторон оплетают альвеолы; просветы бронхиол имеют звездчатую форму. У живорожденных альвеолярный эпителий уплощен, сами альвеолы имеют круглую форму с четко различимыми просветами; межальвеолярные перегородки тонкие; эластические волокна располагаются по окружности альвеолы в составе тонких пучков, не извитые; ретикулярные волокна образуют "аргирофильную мембрану"; бронхиолы имеют овальный или круглый просвет. Показателем живорожденния являются гиалиновые мембраны в альвеолах, чего не бывает в легких мертворожденных.
Пробы Галена и Бреслау положительны после проведения реанимационных мероприятий ребенку, который не дышал самостоятельно, а также при гнилостных изменениях в трупе такого ребенка. Однако гистологическое исследование легких в таких случаях позволяет четко определить факт мертворождения: при проведении искусственного дыхания мертворожденному альвеолы в основном спавшиеся, а отдельные расширены и разорваны, как при острой эмфиземе; при гнилостных изменениях не дифференцируется структура легочной ткани, гнилостные газы образуют пузырьки в межальвеолярных перегородках.
Дополнительную информацию могут предоставить гистологическое исследование других тканей, а также рентгенологический, биохимический и другие методы : при микроскопическом исследовании у мертворожденных пупочные артерии не сокращены в отличии от живших детей; рентгенограммы грудной клетки трупов свидетельствуют о бывшем дыхании, когда воздух равномерно заполняет дыхательные пути до мелких бронхов, хотя бы в отдельных фрагментах легких, на обзорных рентгенограммах трупа хорошо наблюдается заполнение воздухом желудка и кишечника; определение процентного содержания альбуминов и глобулинов в сыворотке крови - дифференцирующий признак мертво- и живорождения.
21. Понятия новорожденности, доношенности, жизнеспособности, зрелости в судебно-медицинском отношении, морфологические признаки. Понятие «детоубийство».
Новорожденность - период от первого вздоха ребенка до 28 дней его жизни (ранее в СМ определениях период новорожденности исчисляли первыми сутками с момента рождения). В СМЭ при наличии достоверных данных о сроке жизни ребенка (в первую очередь, медицинских документов, указывающих на время родов и срок жизни) его в возрасте до 28 дней жизни считают новорожденным; при отсутствии документальных данных о возрасте ребенка - ребенок считается новорожденным только при наличии признаков недавних родов (фактически несколько первых суток жизни).
Признаки новорожденности: 1) наличие крови и сыровидная смазка на коже 2) родовая опухоль 3) остатки пуповины и плаценты 4) следы мекония (первородного кала) на коже и в кишечнике 5) отсутствие пищи в желудке и кишечнике 6) локальные ателектазы легких.
Доношенная беременность - беременность, которая закончилась родами при сроке от 37 до 42 полных недель (259-293 дня). Ребенок, рожденный между 28 и 37 неделями считается недоношенным, а рожденный до 28 недель - выкидышем. Переношенной считается беременность более 42 недель.
Зрелость - оптимальное функциональное и морфологическое развитие органов и тканей новорожденного, соответствующее сроку гестации доношенного ребенка. Последний может иметь признаки незрелости, когда те или иные морфологические и функциональные показатели соответствуют более ранним срокам внутриутробного развития.
Показатели, определяющие зрелость:
1) длина тела не менее 45 см и масса не менее 2500 г.
2) длина теменной кости по диагонали у зрелого новорожденного ребенка равна 7,6 см, диаметр ядер Беклери (зоны окостенения в нижнем эпифизе бедра) не менее 0,5 см.
3) внутренние органы имеют массу, соответствующую сроку гистации
4) эластичная кожа с хорошо развитым подкожно-жировым слоем, пушковые волосы только в области лопаток и в незначительном количестве на плечах
5) на голове достаточно густые волосы длиной более 1 см
6) пупок находится на середине расстояния между мечевидным отростком и лонным сочленением
7) хрящи носа и ушных раковин эластичный и упругие, ногти доходят до края ногтевых лож на пальцах рук и ног.
8) у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек половая щель сомкнута и большие половые губы накрывают малые.
Несоответствие каких-либо из указанных показателей у доношенного ребенка позволяет констатировать задержку внутриутробного развития, т.е. незрелость.
Жизнеспособность - достаточное морфологическое и функциональное развитие тканей и органов новорожденного ребенка, позволяющее ему жить вне организма матери. Современная медицинская наука признает жизнеспособными плоды со сроком гестации 22 недели и более, массой 500 г и более, длиной 25 см и более. Однако, с точки зрения большинства авторов, для практики СМЭ жизнеспособным следует считать новорожденного с минимальным сроком внутриутробного развития 32 недели (8 лунных месяцев), массой не менее 1500 г и длиной не менее 40 см, способного существовать без создания специальных условий инкубации . Помимо срока гестации, жизнеспособность новорожденного обусловливается отсутствием несовместимых с жизнью пороков развития и других патологических состояний, в том числе выраженных признаков незрелости.
Детоубийство - убийство матерью своего новорожденного младенца:
а) активное - когда новорожденному причиняются какие-либо повреждения
б) пассивным - оставление новорожденного без необходимого ухода, что приводит к его смерти.
Новорожденный ребенок и ребенок грудного периода постоянно нуждаются в создании для них оптимальных условий существования. Оставление таких детей без надлежащего ухода может закончится для них смертельным исходом. Об отсутствии ухода можно судить по следующим признакам :
Обнаружение трупа ребенка в лесу, сарае, заброшенном строении, выгребной яме и т.п.;
Наличие у новорожденного необработанной пуповины, неотделенной от пуповины плаценты;
Наличие на теле новорожденного плодных оболочек, крови, слизи, мекония, других загрязнений;
Отсутствие на теле ребенка одежды (пеленок, распашонок и др.) либо несоответствие ее температурным условиям окружающей среды;
Отсутствие пищи в желудке;
Наличие на теле ребенка насекомых, прижизненных повреждений животными, насекомыми, птицами и др.
Продолжительность жизни у оставленного без ухода и питания ребенка зависит от условий, в которых он находится, и может исчисляться до нескольких суток. Данные, указывающие на отсутствие ухода за ребенком, обязательно должны сопоставляться с особенностями обстановки и условий, в которых обнаружен труп младенца.
22. Судебно-гистологические исследования при судебно-медицинской экспертизе трупа: взятие секционного материала, разрешаемые вопросы.
Данное исследование в некоторых случаях является обязательным при решении ряда вопросов :
Установление прижизненности повреждения и давности его получения
Подтверждение наличия заболевания, установление его формы
Установления причины смерти и др.
Принципы взятия секционного материала:
1) кусочки тканей вырезаются острым ножом либо бритвенным лезвием. Толщина кусочков ввиду медленного проникновения формалина в глубь тканей должна быть не более 1 см (рекомендуется 0,5-0,7 см). Под стандартное покровное стекло длина и ширина кусочков обычно до 2x2 см; при необходимости получения топографических срезов вырезаются фрагменты большей площади.
2) изъятие фрагментов тканей осуществляется с учетом анатомического строения органа, таким образом, чтобы в препарат попадали различные структуры. При повреждениях и очаговых болезненных изменениях тканей изымаются фрагменты отдельно из зоны поражения, на границе пораженного и непораженного участков и из здоровой ткани. В случаях изъятия нескольких кусочков из одного органа либо однотипной ткани из различных мест (кожи, мышечной ткани) материал маркируется с помощью подписанных этикеток, заворачивая их вместе с фрагментами тканей в марлю. Изъятый материал сразу помещается в фиксирующую жидкость - 5-10%-ный раствор формалина. Объем фиксирующей жидкости должен превышать объем помещаемой в нее ткани не менее чем в десять раз.
3) высохшие кусочки тканей (мумифицированные), фрагменты тканей после воздействия на нее крайне высокой температуры (при обугливании) либо в состоянии торфяного дубления или жировоска отправляются в судебно-гистологическую лабораторию без фиксации.
При заборе материла для дополнительного гистологического исследования эксперт сам определяет какие ткани и в каком объеме необходимо изымать. При экспертизе трупов, как минимум, следует изымать фрагменты сердца, легких, почек, печени, головного мозга, при необходимости - любые другие ткани. Если представляется возможным определить причину смерти и решить поставленные задачи только по данным макроскопического секционного исследования, то правильно изъятые и зафиксированные в формалине ткани могут быть сохранены длительное время и при необходимости (повторных экспертизах, научных исследованиях) быть подвергнуты дальнейшей обработке и гистологическому исследованию.
23. Изъятие секционного материала для бактериологического и вирусологического исследования при судебно-медицинской экспертизе трупа.
Для проведения микробиологического и вирусологического исследований осуществляются:
а) посев материала на питательные среды и последующая верификация выращенной культуры
б) получение мазков-отпечатков на стекла и выявление микроорганизмов с помощью окрашивания либо флюоресцирующих реакций
в) проведение верифицирующих реакций на специфические антитела к микроорганизмам и их токсинам либо на микроорганизмы (например, РИФ, RW и др.);
г) выделение ДНК и типирование специфических участков генома микробов, простейших или вирусов (например, с помощью полимеразной цепной реакции).
Микробиологическое и вирусологическое исследования необходимо проводить при подозрении на смерть от инфекционных заболеваний . Объекты желательно изымать в течение первых суток после смерти; в более поздние сроки вероятность получения достоверных результатов исследования снижается, особенно при посевах.
Принципы изъятия секционного материала на микробиологическое исследование:
1) изъятие материала производит специалист бактериологической лаборатории, а при его отсутствии - врач (СМЭ-т).
2) для взятия материала используются стерильные, обоженные в пламени горелки инструменты. Кровь в объеме 5-10 мл из полостей сердца или сосудов забирается стерильным шприцом или стерильной пипеткой в стерильный флакон или пробирку; поверхность сердца или сосуда перед рассечением прижигается раскаленным шпателем. Размеры забираемых кусочков головного мозга и паренхиматозных органов обычно около 1x1x1 см. Кусочки головного мозга вырезаются до его извлечения из вскрытого черепа; до рассечения прижигаются твердая мозговая оболочка и поверхность мозга.
Поверхности паренхиматозных органов перед рассечением для взятия кусочков также прижигаются раскаленным шпателем. Кусочки легких вырезаются из прикорневых участков и из середины каждой доли. Кусочки печени вырезаются из каждой доли. Желчный пузырь изымается целиком вместе с содержимым после наложения лигатур. Для исследования содержимого фрагменты кишечника длиной 10-20 см предварительно изолируются лигатурами, затем по их наружному краю производится рассечение.
3) объекты помещаются в стерильную посуду. В качестве фиксирующей жидкости возможно использовать 30%-ный раствор глицерина. Непосредственно при изъятии возможен посев материала (обычно бактериальной петлей) на питательные среды для выращивания микроорганизмов и их последующей верификации.
4) Помимо изъятия тканей, необходимо изготавливать мазки-отпечатки с поверхности исследуемых органов
Объекты изымаются в зависимости от предполагаемого диагноза, основываясь на предварительной информации о клинической картине заболевания и морфологических изменениях, выявленных при вскрытии трупа. Так, при диссеминированных микозах (актиномикоз, бластомикоз и др.) изымаются легкие и другие морфологически измененные ткани; при бешенстве - продолговатый мозг и кусочки больших полушарий головного мозга; при коклюше - легкие; при менингококковой инфекции - мозговые оболочки, головной мозг, кровь, слизь из зева, гной; при СПИДе - кровь из полости сердца. В каждом случае необходимо изымать материал из измененных тканей (очагов воспаления), а также из органов, где возможно накопление инфекционных агентов без каких-либо морфологических проявлений.
Признаками живорождения являются:
самостоятельное дыхание
сердцебиение
пульсация пуповины
произвольные активные движения
Если хотя бы присутствует один признак, ему необходимо производить реанимационные мероприятия.
Сп ири болезнях новорожденных: гнойно-воспалительные заболевания новорожденных.
Везикулопустулез – одна из наиболее частых форм локальной инфекции. Это гнойничковое заболевание, которое может начаться у новорожденных детей первых месяцев жизни.
Клинические проявления:
в естественных складках кожи, на туловище, волосистой части головы, конечностях появляются мелкие поверхностно расположенные пузырьки, наполненные в начале прозрачным, а затем мутным гнойным содержимым
пузырьки вскрываются, образуя эрозии, покрываясь корочками
общее состояние ребенка не страдает.
Прогноз: может осложниться развитием инфильтратов и множественных абсцессов.
Пузырчатка – представляет собой разновидность пиодермии. Возникает на 3-5 день после рождения.
Клинические проявления:
внезапно на неизмененной коже возникают множественные пузыри округлой и овальной формы (до нескольких сантиметров в диаметре), однокамерные, с серозной жидкостью, которая мутнеет. Стенки тонкие, легко вскрываются, образуя эрозию.
Чаще локализуются на спине, животе, в области подмышечных и паховых кожных складках
Высыпания происходят толчками, поэтому сыпь носит полиморфный характер.
Состояние ребенка тяжелое, выражена интоксикация, температура 39 градусов, ребенок вялый, отказывается от груди, плохо набирает в весе.
Прогноз: при своевременном лечении выздоровление наступает через 2-3 недели, однако при неблагоприятном течении заболевание может закончиться сепсисом.
ЭКСФОЛИАТИВНЫЙ ДЕРМАТИТ – самая тяжелая форма стафилококкового поражения кожи новорожденного.
Клинические проявления:
Вокруг пупка или рта появляется разлитая гиперемия, через некоторое время происходит отслойка эпидермиса, при этом обнажаются большие эрозивные участки, зона поражения постепенно увеличивается, и через 8-12 дней кожа новорожденного принимает вид обожженной.
Состояние тяжелое, выражены симптомы интоксикации, отмечается высокая лихорадка, ребенок вялый, отказывается от груди
Часто присоединяются абсцессы и флегмоны.
Псевдофурункулез – воспаление потовых желез.
Заболевание может начинаться с потницы, везикулопустулеза. Наиболее излюбленная локализация – это кожа волосистой части головы, задняя поверхность шей, кожа спины, ягодиц, конечностей.
Клинические проявления:
На месте выводных протоков потовых желез появляются подкожные уплотнения красного цвета, в дальнейшем в центре воспалительного очага появляется гнойное содержимое, после заживления остается рубец.
Состояние ребенка нарушено, симптомы интоксикации, периодически поднимается температура тела
Увеличение регионарных лимфоузлов
Заболевание протекает длительно и волнообразно.
Прогноз: при своевременном лечении наступает выздоровление через 2-3 недели, при несвоевременном лечение может закончиться сепсисом.
Флегмона новорожденных – одно из наиболее тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний, которое представляет собой воспалительный процесс подкожно жировой клетчатки с последующим развитием некроза.
Воспалительный процесс чаще локализуется на груди, животе, крестцово-ягодичной области.
Клинические проявления:
Сначала на коже появляется ограниченное покраснение, плотное на ощупь, которое в дальнейшем, быстро увеличивается в размерах, нарастает отечность, ярко багрового цвета
Постепенно наркотизируется, происходит истончение и отслойка кожи, а после ее отторжения образуются большие дефекты с подрытыми краями и гнойными карманами, процесс может распространяться на глубь лежащие ткани, кожа над пораженным участком становиться черного цвета
Состояние ребенка очень тяжелое, симптомы интоксикации, высокая лихорадка, рвота, диспепсия, нарушение сна, аппетита.
Прогноз: приводит к развитию сепсиса.
Гнойный омфалит – воспалительный процесс на ткани вокруг пупочного кольца и выраженными симптомами интоксикации.
Гнойный омфалит может начинаться с симптомов катарального омфалита.
Клинические проявления:
Кожа вокруг пупка гиперемирована, отечная, расширена венозная сеть на передней брюшной стенке.
Пупочная ранка представляет собой язву, покрытую фибриновым налетом, при надавливании выделяется гнойный налет.
Постепенно пупочная область начинает выбухать, вовлекаются глубокие ткани
Пупочные сосуды воспалены
Состояние ребенка тяжелое, выражены симптомы интоксикации, он вялый, плохо сосет, высокая температура, не прибавляет в весе.
Прогноз: при своевременном лечении выздоровление наступает через 2-3 недели, но может осложниться сепсисом.
Сепсис – это тяжелое инфекционное заболевание, характеризующееся генерализованным течением воспалительных процессов, возникающее вследствие проникновения патогенных микробов и их токсинов в кровь, на фоне пониженного иммунитета организма.
Факторы риска развития сепсиса:
массивность и вирулентность инфекции
иммунодефицитное состояние организма
позднее начало лечения и плохая санация локальных форм гнойно-септической инфекции
нарушение правил ухода за ребенком
нарушение правил асептики и антисептики
хронические очаги инфекции матери
По локализации первичного очага различают сепсис:
легочной
кишечный
отогенный
пупочный
Различают следующие клинические формы сепсиса:
Септицемия
Септикопиемия
Септицемия (септический шок) возникает в связи с массивным поступлением в кровяное русло патогенных микроорганизмов, чаще проявляется у недоношенных детей.
Клинические проявления:
выраженная интоксикация
высокая лихорадка
кожа бледная с цианотичным оттенком
диспепсические расстройства
изменения со стороны ССС
падение массы тела
развивается септический гепатит
Ребенок погибает от септического шока.
Септикопиемия характеризуется волнообразным течением в связи с постоянным развитием в организме новых пиемических очагов. Эта форма чаще проявляется у доношенных детей.
Клинические проявления:
выраженная интоксикация
признаки дыхательной недостаточности
признаки недостаточности ССС
развитие новых гнойных очагов (остеомиелит, менингит, отит, парапроктит, гнойная пневмония)
По продолжительности течения сепсиса выделяют:
острое течение – от 3 до 6 недель
подострое течение – от 1,5 месяцев до 3 месяцев
затяжное течение – более 3 месяцев.
Перинатальном и неонатальном периоде.
Понятие о периодах внутриутробного развития плода,
У детей первых четырех недель жизни,
· реабилитация больных новорожденных,
· создание в неонатальном периоде условий, необходимых для формирования состояния здоровья во всей последующей жизни человека.
Антенатальный (внутриутробный) период начинается с момента образования зиготы и заканчивается началом родов. С онтогенетической точки зрения антенатальный период целесообразно делить на эмбриональный, ранний фетальный и поздний фетальный.
Все развитие, начиная от созревания половой клетки (гаметы) до рождения зрелого плода, делят на два периода:
1) период прогенеза;
2) период киматогенеза (от греч. kyema - зародыш).
Период прогенеза соответствует созреванию гамет (яйцеклеток и сперматозоидов) до оплодотворения.
Период киматогенеза - соответствует периоду от оплодотворения до родов. В нем различают три периода:
1) бластогенез - период от оплодотворения до 15 дня беременности. В этот период идет дробление яйца, заканчивается образованием эмбриобласта и трофобласта;
2) эмбриогенез - период с 16 дня до 75 дня беременности, идет основной органогенез и образуется амнион и хорион;
3) фетогенез - период с 76 дня (12 недель) по 280 день беременности, происходит дифференцировка и созревание тканей плода, образование плаценты, а также рождение плода. Фетогенез в свою очередь делится на:
· ранний фетальный период (76-180 день беременности);
· поздний фетальный период (181-280 день беременности).
Перинатальный период – начинается с 22 полных недель беременности (154 дня) и завершается на 7-й день после родов. Перинатальный период разделяют на три периода: антенатальный, интранатальный и ранний неонатальный.
Интранатальный период – исчисляют от начала родовой деятельности до рождения ребенка.
Неонатальный период – начинается от момента рождения и заканчивается через 28 полных дней после рождения. В рамках неонатального периода выделяют:
· ранний неонатальный период (с момента рождения до 6 дней 23 ч и 59 мин жизни) и
· поздний неонатальный период (7 дней – 27 дней 23 ч 59 мин).
Живорождением называют полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, в случае наличия у него хотя бы одного из признаков жизни (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или явные движения произвольной мускулатуры), каждый продукт такого рождения считают живорожденным.
Критерии жизнеспособности плода: срок - 22 недели и более, масса тела - 500 г. и более.
Классификация новорожденных. Критерии доношенности, недоношенности и переношенности.
Доношенный ребенок - родившийся при сроке беременности от 37 до 42 недель беременности. Большинство доношенных имеет массу тела более 2500г и длину тела более 46 см, при этом он может родиться как зрелым, так и незрелым.
Недоношенным считают ребенка, родившегося до окончания 37-й недели беременности. Большинство недоношенных детей следует относить к незрелым. Условно выделяют 4 степени недоношенности.
Переношенный новорожденный – это ребенок, родившийся по истечении 42 нед. беременности. Морфологические признаки переношенности – сухость, шелушение, мацерация кожи, прокрашивание меконием пуповины, оболочек последа, наличие ядер окостенения проксимального эпифиза большеберцовой и плечевой кости.
Независимо то гестационного возраста на основании результата первого взвешивания выделяют следующие категории детей:
· ребенок с низкой массой тела при рождении (НМТ) – ребенок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 2500г;
· ребенок с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ) – ребенок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1500г;
· ребенок с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) - ребенок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1000г.
По показателям физического развития при рождении можно выделить следующие группы детей:
· новорожденные с крупной массой (как правило, и с большим ростом), превышающей долженствующую по гестационному возрасту (БГВ);
· новорожденные с нормальным для своего гестационного возраста физическим развитием (СГВ);
· новорожденные с низкой массой по отношению к гестационному возрасту. В эту группу включаются новорожденные с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) как с гипотрофией, так и без нее (МГВ).
Чрезвычайно важны определения живорождения и мертворождения. Живорождением называют полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, в случае наличия у него хотя бы одного из признаков жизни (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или явные движения произвольной мускулатуры) независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента.
Каждый продукт такого рождения считают живорождённым. Мертворождением называют смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. Смерть определяют по отсутствию дыхания и любых других признаков жизни у плода. Для анализа качества акушерской помощи целесообразно выделять антенатальную и интранатальную смерть плода, при этом величина антенатальной смертности характеризует качество помощи на амбулаторном этапе, а интранатальная смертность - качество помощи в родах.
Дополнительно предлагают выделять раннюю смерть плода (смерть до 20 нед беременности), промежуточную смерть плода (смерть в период 20-28 нед беременности) и позднюю смерть плода (смерть на 28-й неделе беременности и позднее). Аборт (выкидыш) - прерывание беременности сроком до 22 нед гестации при массе плода менее 500 г. Для оценки качества перинатальной медицинской помощи предлагают отдельно учитывать частоту смерти плода до госпитализации - соотношение числа случаев внутриматочных смертей после 20 нед беременности до госпитализации к числу всех беременностей сроком более 20 нед, выраженное в процентах.
Важными показателями, характеризующими как состояние здоровья женщин, так и качество помощи матерям и детям, считают показатели смертности новорождённых. Выделяют перинатальную смертность, мертворождаемость, раннюю неонатальную, позднюю неонатальную, неонатальную, постнеонатальную и младенческую смертность. Принципиально важный момент - гестационный возраст (масса тела), начиная с которого вычисляют показатели смертности. В МКБ-10 рекомендовано при расчёте национального показателя перинатальной смертности учитывать смерти, наступившие с 22-й недели беременности (вес 500 г и более), а для международных сопоставлений рассчитывать этот показатель, начиная с 28 нед (вес 1000 г и более). В Чехии, Швеции и других странах проводят комбинированный расчёт показателя (мертворождаемость рассчитывают с 28 нед, а раннюю неонатальную смертность - с 22 нед беременности), некоторые страны учитывают в показателях перинатальной и младенческой смертности всех новорождённых, начиная с массы тела 500 г (22 нед гестации).
Документом, регламентирующим учёт перинатальных потерь в Российской Федерации (РФ), считают действующий приказ Минздрава РФ № 318 от 04.12.1992 г. «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) критерии живорождения и мертворождения». Согласно этому документу перинатальный период начинается с 28 нед беременности, включает период родов и заканчивается через 7 дней жизни новорождённого (168 ч). Исходя из этого определения, при расчёте статистических показателей перинатальной смертности детей, родившихся до 28-й недели гестации и умерших ранее 6 дней 23 ч 59 мин, не учитывают как новорождённых. При этом плодовые потери на 22-27-й неделе учитывают в статистической форме № 13 «Сведения о прерывании беременности» и № 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам». В форме № 32 регистрируют число родившихся живыми, мертвыми и умерших новорождённых с массой тела 500-999 г, а также перечень их заболеваний и причин смерти.
В соответствии с информационным письмом Минздрава России от 01.07.2002 г., если родился живой плод в период 2227 нед беременности, прожил 168 ч и более, следует выдать «Медицинское свидетельство о рождении», ребёнка зарегистрировать в органах записи актов гражданского состояния как живорождённого, а матери оформить листок нетрудоспособности по беременности и родам.
Показатель перинатальной смертности в разных странах мира составляет от 4%о до 60%о. За последние 15 лет этот показатель в России снизился в 1,7 раза и достиг уровня 10%о. Расчёт перинатальной смертности проводят по следующей формуле
(число мертворождённых + число умерших в первую неделю / общее число детей, родившихся живыми и мертвыми) х 1000.
Исходя из деления периода новорождённости, рассчитывают показатели ранней неонатальной, поздней неонатальной и неонатальной смертности. Раннюю неонатальную смертность рассчитывают по формуле:
(число детей, умерших в первую неделю жизни / число детей, родившихся живыми) х 1000.
Позднюю неонатальную смертность рассчитывают по формуле:
{Число детей, умерших на 2-4-й неделе жизни (168 ч-27 дней 23 ч 59 мин) / число детей, родившихся живыми] х 1000. Неонатальную смертность рассчитывают по формуле:
[ число детей, умерших в первые 28 дней жизни (27 дней 23 ч 59 мин) / число детей, родившихся живыми] х 1000.
70-75% ежегодного количества детей, умерших в периоде новорождённости, погибает в раннем неонатальном периоде. Показатель поздней неонатальной смертности во многом отражает частоту случаев отсроченной смерти по врождённым и перинатальным причинам и составляет 20-25% всех умерших в периоде новорождённости.
Важно отметить, что в периоде новорождённости в России умирает около половины детей от числа умерших в возрасте до 1 г. Постнеонатальная смертность - более управляемый показатель, чем неонатальная, поэтому по мере улучшения качества педиатрической помощи доля неонатальной смертности в структуре младенческой возрастает. Благодаря совершенствованию перинатальных технологий за последние 10 лет младенческая смертность в нашей стране существенно уменьшилась.