К недоношенным относят детей, родившихся до истечения 37 нед беременности и имеющих массу тела менее 2500 г и рост менее 45 см. Антропометрические показатели вследствие их значительной индивидуальной вариабельности могут быть отнесены к условным критериям недоношенности, так как многие доношенные дети рождаются с массой тела менее 2500 г, в то же время недоношенный ребенок может иметь массу более 2500 г.

Условно выделяют 4 степени недоношенности по массе тела: I - 2001-2500 г, II - 1501-2000 г, III -1001-1500 г, IV - менее 1000 г. С 1974 г. ВОЗ предложила считать жизнеспособными детей, родившихся с массой тела более 500 г при сроке беременности не менее 22 нед. Наиболее часто преждевременные роды обусловлены заболеваниями матери (хроническая соматическая патология: заболевания почек, сердечно-сосудистой системы, эндокринные нарушения; острые инфекционные заболевания; гинекологическая патология); осложнениями беременности (особенно поздний токсикоз); отягощением акушерского анамнеза предшествующими абортами и выкидышами (истмико-цервикальная недостаточность); травмами (в том числе психическими) и интоксикацией (курение, алкоголь); иммунологической несовместимостью в системе мать-плод (резус-конфликт и групповой конфликт). Имеет значение также слишком юный (до 18 лет) и пожилой (старше 30 лет) возраст матери; влияние возраста и состояние здоровья отца менее выражено.
Со стороны плода причинами недонашивания могуг быть генетические заболевания (в том числе хромосомная патология) и внутриутробные инфекции. В последние годы особое значение приобрели социально-экономические причины недонашивания (производственные вредности, внебрачные роды, ухудшение экологической обстановки, «сексуальная революция», скрытое голодание женщин вследствие обнищания населения и т. д.).

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Недоношенные дети имеют своеобразное телосложение - относительно большая голова с преобладанием мозгового черепа, иногда - открытые черепные швы, малый и боковой роднички, низкое расположение пупочного кольца; слабое развитие подкожной жировой клетчатки. Для недоношенных характерно обильное пушковое оволосение (лануго), при значительной степени недоношенности - недоразвитие ногтей. Кости черепа податливы вследствие недостаточной минерализации, ушные раковины мягкие. У мальчиков яички не опущены в мошонку (у крайне незрелых детей мошонка вообще недоразвита); у девочек половая щель зияет вследствие недоразвития половых губ и относительной гипертрофии клитора. На основании внешнего осмотра ребенка можно сделать заключение о степени недоношенности (гестационном возрасте) по совокупности морфологических критериев, для чего разработаны оценочные таблицы этих признаков в баллах. Для нервной системы недоношенных детей характерны слабость и быстрое угасание физиологических рефлексов (у глубоконедоношенных, включая сосательный и глотательный); замедленная реакция на раздражения; несовершенство терморегуляции; мышечная гипотония. Морфология мозга недоношенного ребенка характеризуется сглаженностью борозд, слабой дифференцировкой серого и белого вещества, неполной миелинизацией нервных волокон и проводящих путей.
Реакции недоношенных детей на различные раздражения отличаются генерализованностью, слабостью активного торможения, иррадиацией процесса возбуждения. Незрелость коры обусловливает преобладание подкорковой деятельности: движения хаотичны, могут отмечаться вздрагивания, тремор рук, клонус стоп.
Вследствие незрелости терморегуляционных механизмов недоношенные дети легко охлаждаются (сниженная теплопродукция и повышенная теплоотдача), у них нет адекватного повышения температуры тела на инфекционный процесс и они легко перегреваются в инкубаторах. Перегреванию способствует недоразвитие потовых желез.
Система органов дыхания у недоношенного ребенка так же, как и нервная система, характеризуется незрелостью (предрасполагающий фон для патологии). Верхние дыхательные пути у недоношенных узкие, диафрагма расположена относительно высоко, грудная клетка податлива, ребра расположены перпендикулярно к грудине, у глубоконедоношенных детей грудина западает. Дыхание поверхностное, ослабленное, частота 40-54 в минуту, объем дыхания по сравнению с доношенными детьми снижен. Ритм дыхания нерегулярный, с периодическими апноэ. Сердечно-сосудистая система недоношенного ребенка по сравнению с другими функциональными системами является относительно зрелой, так как закладывается на ранних стадиях онтогенеза. Несмотря на это, пульс у недоношенных детей очень лабилен, cлабого наполнения, частота 120-160 в минуту. Для наиболее незрелых детей характерен ритмический рисунок пульса типа эмбриокардии. Аускультативно тоны сердца могут быть относительно приглушены; при персистенции эмбриональных шунтов (боталлов проток, овальное окно) возможно наличие шумов. Артериальное давление у недоношенных детей по сравнению с доношенными более низкое: систолическое 50-80 мм рт. ст., диастолическое 20-30 мм рт. ст. Среднее давление 55-65 мм рт, ст.

В связи с повышенной нагрузкой на правые отделы сердца для электрокардиограммы недоношенных характерны признаки правограммы и высокий зубец Р в сочетании с относительно низким вольтажем и сглаженностью интервала S - Т. Желудочно-кишечный тракт недоношенных детей характеризуется незрелостью всех отделов, малым объемом и более вертикальным положением желудка. В связи с относительным недоразвитием мышц кардиальной его части недоношенные дети предрасположены к срыгиваниям. Слизистая оболочка пищеварительного канала у недоношенных нежная, тонкая, легко ранимая, богато васкуляризована. Отмечаются низкая протеолитическая активность желудочного сока, недостаточная выработка панкреатических и кишечных ферментов, а также желчных кислот. Все это затрудняет процессы переваривания и всасывания, способствует развитию метеоризма и дисбактериоза. У 2/3 недоношенных детей, даже находящихся на естественном вскармливании, имеется дефицит бифидофлоры кишечника в сочетании с носительством условно-патогенной флоры. Характер стула ребенка определяется особенностями вскармливания; как правило, в копрограмме у недоношенных много нейтрального жира.

Особенности функционирования эндокринной системы недоношенного ребенка определяются степенью его зрелости и наличием эндокринных нарушений у матери, обусловивших преждевременные роды. Как правило, координация деятельности эндокринных желез нарушена, прежде всего по оси гипофиз - щитовидная железа - надпочечники. Процесс обратного развития фетальной зоны коры надпочечников у новорожденных заторможен, задержано становление циркадных ритмов выделения гормонов. Функциональная и морфологическая незрелость надпочечников способствует быстрому их истощению.
У недоношенных детей относительно снижены резервные возможности щитовидной железы, в связи с чем у них возможно развитие транзиторного гипотериоза. Половые железы у недоношенных детей менее активны, чем у доношенных, поэтому у них значительно реже проявляется так называемый половой криз в первые дни жизни.
Процессы метаболической адаптации у недоношенных детей замедлены. В возрасте 4-5 дней у них чаще наблюдается метаболический ацидоз в плазме крови в сочетании с компенсаторным сдвигом в сторону алкалоза внутри клетки; на 2-3-й неделе жизни внеклеточный ацидоз компенсируется внутриклеточными нормонаправленными реакциями. У недоношенных детей (даже у условно здоровых) чаще отмечаются гипогликемия, гипоксемия, гипербилирубинемия.

Почечная регуляция кислотно-основного состояни и электролитного состава у недоношенных детей не совершенна; водно-солевой обмен лабилен, что проявляется как склонностью к возникновению отеков так и к быстрому обезвоживанию при патологически состояниях или неадекватном уходе. Незрелость почек обусловливает относительно высокие показатели остаточного азота в крови у недоношенных в первые 3 дня жизни (до 34,4 ммоль/л), в последующие дни этот показатель снижается; у недоношенного ребенка устанавливается относительно стабильный диурез. Моча слабоконцентрированная (вследствие низкой концентрационной способности почек), частота мочеиспускания обычно превышает таковую у доношенных (относительно большая интенсивность метаболизма и водно-пищевая нагрузка).

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О. ребенка: x

Возраст: 5 месяцев.

Адрес постоянного места жительства: Ивановская область, Лежневский район

Каким учреждением направлен: Лежневская ЦРБ.

Диагноз при направлении: ОРВИ, врожденный порок сердца (тетрада Фалло).

Диагноз клинический:

Врожденный порок сердца (тетрада Фалло), недостаточность кровообращения IIА, фаза первичной адаптации. Гипостатура II степени, период прогрессирования, постнатальная, смешанного происхождения.

Остаточные явления ОРВИ.

II. АНАМНЕЗ

Анамнез заболевания.

При поступлении жалобы на кашель, повышенную температуру, беспокойство. Кашель - с отделением небольшого количества слизистой мокроты.

Заболел 17/IV 98, когда поднялась температура до 38,3 градусов. После приема аспирина температура нормализовалась, но утром 18/IV поднялась до 38 градусов. Был осмотрен фельдшером, назначен ампиокс. 18 и 19/IV температура не повышалась, появился сухой кашель, беспокойство, снижение аппетита. При обращении к врачу ЦРБ был поставлен диагноз "ОРВИ", ребенок направлен в клинику "Мать и дитя" для обследования и лечения.

Ребенок страдает врожденным пороком сердца (диагноз установлен в 1 ДКБ г.Иванова, где ребенок лечился после родильного отделения). Находился на обследовании в клинике "МиД" в феврале 1998 года.

До момента курации ребенок получал следующее лечение: дигоксин, нитросорбид, панангин по основному заболеванию, а также линкомицин.

Анамнез жизни.

1. Антенатальный период.

Ребенок от первой беременности, первых родов.

Беременность протекала на фоне анемии I степени, варикозной болезни вен, диффузного увеличения щитовидной железы, ОРВИ во II половине беременности.

Сведений о угрозе выкидыша, питании беременной, профессиональных вредностях, мерах профилактики рахита нет.

Экстрагенитальной патологии у матери не отмечается.

Течение родов нормальное, роды в срок 40-41 недели. Акушерских вмешательств не проводилось. Сведений по характеру околоплодных вод и оценке новорожденного по шкале Апгар нет.

Заключение о развитии ребенка в антенатальном периоде: фактором риска может являться диффузное увеличение щитовидной железы, ОРВИ во II половине беременности.

2. Период новорожденности.

Родился доношенным, масса при рождении 3040 г, длина при рождении 53 см. Закричал сразу. Меры оживления не применялись. Родовой травмы не было. Вскоре после рождения появился цианоз.

Остаток пуповины отпал на 3 день, пупочная рана зажила на 5 день. Был приложен к груди через 1 сутки.

На 6 день выписан в 1 ДКБ. Масса при выписке 3000 г.

Заключение о развитии ребенка в период новорожденности: массо-ростовой коэффициент = 57,3 - гипотрофия I степени; проявилась патология внутриутробного развития - врожденный порок сердца.

3. Вскармливание ребенка.

В настоящее время находится на искусственном вскармливании. Прикорм введен в 3,5 месяца в виде каши по 70,0. Соки получает с 1 месяца, фруктовое пюре - с 2 месяцев. Был отнят от груди в 1,5 месяца, до 4 месяцев получал смеси, в настоящее время - цельное молоко и смеси.

Режим питания - 7 раз в день через 3 часа с ночным перерывом 6 часов.

Заключение по вскармливанию ребенка: ранний перевод на искусственное вскармливание; раннее введение каши, отсутствие овощного пюре. 4. Сведения о динамике физического и психомоторного развития.

Держит голову с 5 мес, плохо. Не сидит, не стоит.

Развитие речи: гуление около 2 мес.

Рост в настоящее время 61 см (при должном для данного возраста 67 см),

масса - 4266 г (при должной для данного роста 6208 г) - дефицит массы

Сумма коридоров - 4, разность - 1.

ДДУ не посещает.

Заключение о психомоторном и физическом развитии ребенка: задержка физического и психомоторного развития; сниженный рост и низкая масса тела, гипостатура II степени.

5. Сведения о профилактических прививках.

Не проводились.

6. Перенесенные заболевания.

Поставлен диагноз "врожденный порок сердца".

Отмечается аллергическая реакция на апельсиновый сок в виде эритемы щек, реакция на ампиокс.

С 4,5 мес - аллергический конституциональный дерматит.

7. Жилищно-бытовые условия.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Уход за ребенком достаточный. Режим ребенка соответствует возрасту. Прогулки ежедневные. Питание регулярное. Поведение дома - ребенок беспокойный.

8. Сведения о семье ребенка.

Мать - Баушина Елена Александровна, 23 года, не работает. Здорова.

Отец - Баушин Сергей Евгеньевич, 22 года, "Лежагропромтранс" - водитель. Здоров.

Профессиональных вредностей и вредных привычек отца и матери не отмечается.

Наследственность не отягощена.

Генеалогическое древо

Страница: 1/5

Общие сведения.

ФИО: Лытаев Иван

Возраст: 5 лет (22.10.2001 г)

Пол: мужской

Место жительства: Омская область, п. Береговой, ул. Сибирская 1, кв. 3

Родители:

Мать: Лытаева Надежда Геннадьевна, 28 лет, домохозяйка

Отец: Лытаев Борис Александрович, 30 лет, пожарник

Дата поступления 22.10.2001

Время курации: с 6.11.2001 по 12.11.2001

Клинический диагноз:

основное заболевание: Железодефицитная анемия тяжелой степени

осложнения основного заболевания:

Сопутствующие заболевания – Лямблиоз. Пупочная грыжа.

Основные жалобы: желтушность кожных покровов, извращение аппетита (со слов матери ребенок в течение месяца тайком ест мыло, семечки с шелухой, собственный слущивающийся эпидермис). Также отмечаются боли в животе. Боли умеренные, локализуются в эпигастрии, возникают независимо от приема пищи, не иррадиируют, проходят самостоятельно. Возникновение болей мать связывает с бегом ребенка.

Общие жалобы: слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение аппетита, раздражительность, головная боль, беспокойный сон.

Жалобы при расспросе по системам: Жалоб при расспросе по системам на момент курации не выявлено.

Считает себя больным около месяца, когда мать после приезда ребенка из деревни отметила слегка желтоватую окраску кожи ребенка. Также мать заметила, что ребенок начал тайком есть мыло, семечки с шелухой, а также собственную кожу после расчесов. Также ребенок стал предъявлять жалобы на боли в животе после бега, а также жалобы на слабость, раздражительность, головную боль, беспокойный сон. После обращения к участковому педиатру 14 октября 2001 года было дано направление на общий анализ крови, в котором было обнаружено снижение уровня гемоглобина до 65 г/л, по поводу чего было рекомендовано лечение в условиях стационара. Однако от госпитализации мать отказалась, считая, что сможет повысить содержание гемоглобина у ребенка путем кормления пищей с повышенным содержанием мясных и рыбных продуктов. 19.10.2001 был проведен повторный общий анализ крови, в котором уровень гемоглобина остался прежним (65 г/л). Ребенок был направлен участковым педиатром на госпитализацию в ОДКБ, куда и поступил 22 октября.

Ребенок от четвертой беременности. Первая закончилась в 1992 году срочными родами здорового мальчика с массой при рождении 3200; беременность протекала без осложнений. Вторая и третья беременности закончились медицинскими абортами.

Четвертая беременность протекала с токсикозом первой половины беременности (ежедневная рвота по утрам), вторая половина беременности протекала без особенностей. Роды при сроке 39-40 недель, без особенностей. Родился с массой при рождении 3600 грамм, закричал сразу. Ребенок был приложен к груди в родильном зале. При рождении была выявлена пупочная грыжа. На естественном вскармливании ребенок находился в течение 1 года 3 месяцев. На первом году жизни ребенок болел редко(2 случая ОРЗ), прибавлял хорошо. Пищевой аллергии не отмечалось. Ходить начал рано (9 месяцев). Прививки по возрасту.

До настоящего времени ребенок болел в основном простудными заболеваниями, в стационаре ни разу не лечился.

Операций и гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Из травм мать отмечает, что в возрасте около 3х лет у ребенка во время катания с матерью на велосипеде нога попала в колесо, в результате чего ребенок, со слов матери, потерял значительное количество крови. После травмы к врачу обращения не было.

Наследственность: по материнской линии у бабушки – врожденный порок сердца; по отцовской линии ожирение.

Материально-бытовые условия удовлетворительные, живут в благоустроенной квартире.

Мать курит, хотя во время беременности не курила. Отец курит, умеренно употребляет спиртное.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, поведение адекватное, самочувствие удовлетворительное.

Телосложение пропорциональное. Кожа бледная, упитанность удовлетворительная. Мышцы развиты удовлетворительно, видимых деформаций костей и суставов нет.

Обследование по системам.

Кожа бледная, высыпаний, расчесов нет. Влажность кожи умеренная, эластичность сохранена. Симптом «щипка» и «жгута» отрицательный. Дермографизм красный.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина жирового слоя на уровне пупка, под реберной дугой, под углами лопаток, на плечах и бедрах – 1,5 см. Тургор сохранен.

Видимого увеличения регионарных лимфоузлов нет, кожа над ними бледная, рубцы и свищи отсутствуют. Пальпируются подчелюстные, подмышечные лимфоузлы до 5 мм в диаметре, с гладкой поверхностью, безболезненные, подвижные

Мышцы развиты нормотрофично, симметрично; при пальпации мышцы безболезненны; тонус и сила сохранены, одинаковы с обеих сторон.

При осмотре костей деформаций, искривлений не выявлено. На поверхности костей неровностей, утолщений нет; размягчения и болезненности при пальпации не выявлено. Голова округлой формы, симметричная. Грудная клетка обычной формы, симметричная; эпигастральный угол прямой. Физиологические изгибы сохранены.

Величина и форма суставов сохранена, кожа над суставами бледная, при пальпации болезненности, флюктуации не выявлено. Движения в полном объеме, безболезненные, хруста нет.

Исследование органов дыхания.

Носовое дыхание свободно. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Экскурсия грудной клетки в полном объеме. Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 20 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии ясный одинаковый лёгочный звук с двух сторон. Симптомы Кораньи, Аркавина, чаши Философова отрицательные.

Нижние границы легких

Средне-ключичная линия
Средняя подмышечная линия
Лопаточная линия

Подвижность нижних краев – 3 см.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов кровообращения.

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Патологической пульсации над областью сердца и крупных сосудов нет.

Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины; левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии; верхняя – второе межреберье. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. I тон на верхушке громкий, низкий, продолжительный. Отмечается усиление II тона над легочной артерией. Частота сердечных сокращений 94 в минуту. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

хорошую работу на сайт">

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

I. Паспортные данные матери

2. Возраст: 22 года

3. Дата родов: 09.11.15 г., время родов: 08 ч 25 мин.

4. Группа крови, Rh матери: А (II) Rh + положительная

II. Акушерско-гинекологический анамнез

1. Беременность I, роды I срочные.

2. Генитальные и экстрагенитальные заболевания у матери отсутствуют.

3. Роды с продолжительностью в I пер. 5ч. 55 мин, во II пер. 30 мин. Безводный промежуток составил 3ч.55мин. Околоплодные воды светлые.

III. Паспортные сведения о ребёнке

1. Пол: женский

2. Масса: 3950 г.

3. Длина: 55

4. Окружность головы: 36 см

5. Окружность груди: 34 см

6. Оценка по шкале Апгар

7. Первичный туалет новорожденного:

1) Принять ребенка в теплые стерильные пеленки.

2)Обсушить теплой стерильной пеленкой (живот - голова - спина).

3) Положить ребенка на живот к матери: контакт кожа к коже.

4)Повторно обсушить ребенка теплой стерильной пеленкой.

5)Надеть на ребенка шапочку и носочки, укрыть пеленкой, сверху одеялом.

6)Отделить ребенка от матери:

а) от пупочного кольца на расстоянии 10 см наложить первый анатомический зажим;

б) наложить второй анатомический зажим от пупочного кольца - 8 см и пересекают стерильными ножницами, между двумя зажимами.

7) Через 30 мин измерить ребенку температуру тела (в норме 37,5-36,50С).

8)Провести профилактику гонобленореии (в течении 1 часа): обработать глаза ребенка 1% тетрациклиновой мазью (для каждого глаза отдельный ватный шарик).

9) Ребенка оставить на груди у матери минимум на 2 часа.

10)Через 2 часа положить ребенка на стерильный пеленальный столик с подогревом и дополнительным источником тепла.

11)Провести вторичную обработку пуповины:

а) от пупочного кольца на расстоянии 0,2-0,3 см наложить пупочный зажим;

б) от верхнего края пупочного зажима на расстоянии 0,3-0,5 см обрезать остаток пуповины стерильными ножницами.

12) Осмотреть ребенка и провести антропометрию.

13) Заполнить 3 бирочки:

№ истории родов, фамилия мамы, дата и время рождения ребенка, пол, вес, рост ребенка (2 на ручки ребенка, 1 на кроватку).

14) Одеть ребенка и вместе с матерью доставить в послеродовое отделение.

IV. Первичный врачебный осмотр

9.11.2015 9 часов 10минут

Общее состояние ребенка удовлетворительное. Крик громкий. Двигательный тонус мышц достаточный. Кожные покровы розовые, чистые. Видимые слизистые чистые, розовые, влажные. Грудь матери сосет хорошо, не срыгивает. Пуповинный остаток на скобе. Головка слегка изменена за счет родовой опухоли в теменно-затылочной области. Большой родничок 1 х 1 см. Разведение тазобедренных суставов свободное, в полном объеме, нет щелчка при разведении.

Форма грудной клетки цилиндрическая. Дыхание пуэрильное, проводится по всем полям, хрипов нет, ЧД 40 в мин.

Сердце тоны громкие, ритмичные, ясные ЧСС 140 в мин.

Живот мягкий, безболезненный. Край печени эластичный выступает из под края рёбер на 1 см. Печень и селезенка не увеличены.

Половые органы по женскому типу. Отхождения мекония не было.

Неврологический статус: физиологические рефлексы живые, симметричные.

Рефлекс новорожденного	Наличие рефлекса	Реакция ребенка
1. Сосательный		При раздражение ротовой полости ребенок осуществляет ритмичные сосательные движения
2. Хоботковый		При постукивание по верхней губе ребенок вытягивает губы в виде хоботка
3. Ладонно-ротовой		При надавливании на ладонь ребенок открывает рот и сгибает голову
4. Защитный рефлекс		При выкладывании ребенка на живот он поворачивает голову в сторону
5. Хватательный		При надавливании на ладонь сгибает пальцы и захватывает
6. Рефлекс Робинсона		При надавливании на ладонь ребенок выполняет захват пальцами с возможностью приподнять его
7. Рефлекс Моро		При ударе по поверхности, на которой лежит ребенок, он осуществляет пассивное разведение рук 1 фаза: отведение рук, разгибание пальцев 2 фаза: возвращение рук в исходное положение
8. Рефлекс опоры		В вертикальном положении при касании стопами опоры разгибает ноги в суставах, опора на полную стопу
9.Рефлекс автоматической походки		При наклоне ребенка вперед, опирающегося на ноги, выполняет шаговые движения
10. Рефлекс ползания		В положении на животе при надавливании на стопы ребенка он осуществляет ползание

Заключение по неврологическому статусу: физиологические рефлексы живые, симметричные, ярко выражены.

V. Обоснование предварительного диагноза

На основании акушерского анамнеза: беременность I, I срочные роды. Генитальные и экстрагенитальные заболевания у матери отсутствуют. Роды с продолжительностью в I пер. 5ч. 55 мин, во II пер. 30 мин. Безводный промежуток составил 3ч.55мин. Околоплодные воды светлые.

Диагноз предварительный: Здоров.

Диагноз заключительный: Здоров.

VI. План обследования и план ведения

Ш Аудиологический скрининг

Ш Общий анализ крови

Ш Общий анализ мочи

Ш Скрининг на наследственные заболевания(фенилкетанурия, галактоземия, муковисцидоз, врожденный гипотиреоз, адреногенитальный синдром)

Ш Проведение вакцинации по календарю прививок:

	Наименование профилактической прививки
Новорожденные в первые 24 часа жизни	Первая вакцинация против вирусного гепатита В*(1)
Новорожденные на 3-7 день жизни	Вакцинация против туберкулеза*(2)
Дети 1 месяц	Вторая вакцинация против вирусного гепатита В*(1)
Дети 2 месяца	Третья вакцинация против вирусного гепатита В (группы риска)*(3)
	Первая вакцинация против пневмококковой инфекции
Дети 3 месяца	Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка
	Первая вакцинация против полиомиелита*(4)
	Первая вакцинация против гемофильной инфекции (группы риска)*(5)
Дети 4,5 месяцев	Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка
	Вторая вакцинация против гемофильной инфекции (группы риска)*(5)
	Вторая вакцинация против полиомиелита*(4)
	Вторая вакцинация против пневмококковой инфекции
Дети 6 месяцев	Третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка
	Третья вакцинация против вирусного гепатита В*(1)
	Третья вакцинация против полиомиелита*(6)
	Третья вакцинация против гемофильной инфекции (группа риска)*(5)
Дети 12 месяцев	Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита
	Четвертая вакцинация против вирусного гепатита В (группы риска)*(3)
Дети 15 месяцев	Ревакцинация против пневмококковой инфекции
Дети 18 месяцев	Первая ревакцинация против полиомиелита*(6)
	Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка
	Ревакцинация против гемофильной инфекции (группы риска)
Дети 20 месяцев	Вторая ревакцинация против полиомиелита*(6)
Дети 6 лет	Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита
Дети 6-7 лет	Вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка*(7)
	Ревакцинация против туберкулеза*(8)
Дети 14 лет	Третья ревакцинация против дифтерии, столбняка*(7)
	Третья ревакцинация против полиомиелита*(6)
Взрослые от 18 лет	Ревакцинация против дифтерии, столбняка - каждые 10 лет от момента последней ревакцинации
Дети от 1 года до 18 лет, взрослые от 18 до 55 лет, не привитые ранее	Вакцинация против вирусного гепатита В*(9)
Дети от 1 года до 18 лет, женщины от 18 до 25 лет (включительно), не болевшие, не привитые, привитые однократно против краснухи, не имеющие сведений о прививках против краснухи	Вакцинация против краснухи
Дети от 1 года до 18 лет включительно и взрослые в возрасте до 35 лет (включительно), не болевшие, не привитые, привитые однократно, не имеющие сведений о прививках против кори	Вакцинация против кори*(10)
Дети с 6 месяцев, учащиеся 1-11 классов; обучающиеся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования; взрослые, работающие по отдельным профессиям и должностям (работники медицинских и образовательных организаций, транспорта, коммунальной сферы); беременные женщины; взрослые старше 60 лет; лица, подлежащие призыву на военную службу; лица с хроническими заболеваниями, в том числе с заболеваниями легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями, метаболическими нарушениями и ожирением	Вакцинация против гриппа

VII. Данные лабораторного и инструментального исследования

1. Неонатальный скрининг: на третье сутки (фенилкетанурия, галактоземия, муковисцидоз, врожденный гипотиреоз, адреногенитальный синдром) наследственные заболевания обмена веществ отсутствуют;

2. Аудиологический скрининг: 9.11.15 отоакустическая эмиссия зарегистрирована;

3. Общий анализ крови от 9.11.15

Гемоглобин-220г/л

Лейкоциты-18,3*109/л

Эритроциты-5,71012/л

Тромбоциты-200*109/л

Лейкоформула:

Лимфоциты-22%

Гранулоциты-66,2%

моноциты-9%

эозинофилы-3%

Заключение: все показатели в норме.

4. ОАМ от 9.11.15

Цвет -соломенно-желтый

Прозрачность -прозрачная

Удельный вес-1010

Реакция-5,6

Белок -отсутствует

Глюкоза -отсутствует

Кетоновые тела - не определяются

Эритроциты- 1 в поле видимости

Лейкоциты- 8 в поле видимости

Эпителий -единичный переходный эпителий

Цилиндры- отсутствуют

Слизь -отсутствует

Бактерии- отсутствуют

Заключения: показатели в пределах нормы.

5. На третьи сутки была проведена противотуберкулезная вакцинация-0,05 в/к серия 110, годность 5-17

Вакцина против гепатита В сделана 9.11.15-0,5 в/м серия 156-1013

VIII. Обоснование клинического диагноза

На основании неотягощённого акушерского анамнеза: беременность I, I срочные роды. Генитальные и экстрагенитальные заболевания у матери отсутствуют. Роды с продолжительностью в I пер. 5ч. 55 мин, во II пер. 30 мин. Безводный промежуток составил 3ч.55мин. Околоплодные воды светлые.

На основании данных состояния ребёнка при рождении: вес 3950 г., длина тела 55 см., состояние при рождении удовлетворительное, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов.

На основании объективных данных при первичном врачебном осмотре: общее состояние ребенка удовлетворительное. Крик громкий. Двигательный тонус мышц достаточный. Кожные покровы розовые, чистые. Видимые слизистые чистые, розовые, влажные. Грудь матери сосет хорошо, не срыгивает. Пуповинный остаток на скобе. Головка слегка изменена за счет родовой опухоли в теменно-затылочной области. Большой родничок 1 х 1 см. Разведение тазобедренных суставов свободное, в полном объеме, нет щелчка при разведении. Форма грудной клетки цилиндрическая. Дыхание пуэрильное, проводится по всем полям, хрипов нет, ЧД 40 в мин. Сердце тоны громкие, ритмичные, ясные ЧСС 140 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Край печени эластичный выступает из-под края рёбер на 1 см. Печень и селезенка не увеличены. Половые органы по женскому типу. Отхождения мекония не было. Неврологический статус: физиологические рефлексы живые, симметричные.

На основе полученных данных ставится диагноз, что ребенок здоров.

развитие новорожденный вакцинация врачебный

Дневник курации

ЧСС-140 в мин ЧДД-40 в мин Температура-36,7	Состояние удовлетворительное.
ЧСС-143 в мин ЧДД-41 в мин Температура-36,7	Состояние удовлетворительное. Крик громкий. Поза флексии. Рефлексы живые, симметричные. Грудь матери сосет нормально, не срыгивает. Кожа чистая, розовая. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, громкие, ясные. Живот мягкий. Безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Пупочный остаток на скобе. Стул переходный.
ЧСС-142 в мин ЧДД-40в мин Температура-36,6	Состояние удовлетворительное. Крик громкий. Поза флексии. Рефлексы живые, симметричные. Грудь матери сосет нормально, не срыгивает. Кожа чистая, розовая. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, громкие, ясные. Живот мягкий. Безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Пупочный остаток на скобе. Стул переходный.

Список использованной литературы

1. Абрамченко, В.В. Клиническая перинатология / В.В. Абрамченко, Н.П. Шабалов // Петрозаводск: Издательство Интел Тех, 2004. - 424 с.

2. Актуальные проблемы неонатологии / под ред. Н.Н. Володина. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 448 с.

3. Анастасевич, Л.А. Желтухи у новорожденных / Л.А. Анастасевич, Л.В. Симонова // Лечащий врач. - 2006. - № 10. - С. 3-9.

4. Болезни плода и новорожденного, врожденные нарушения обмена веществ / под ред. Р. Е. Бермана, В. К. Вогана. - М.: Медицина. - 1991. - 527 с.

5. Володин, Н.Н. Протокол диагностики и лечения гипербилирубинемии у новорожденных детей / Н.Н. Володин, А.Г. Антонов, Е.В. Аронскинд и др. // Вопросы практической педиатрии. - 2006. - Т. 1, № 6. - С. 9-18.

6. Неонатология / под ред. Т. Л. Гомеллы, М. Д. Каннигам. - М.: Медицина, 1998. - 640 с.

7. Неонатология. Национальное руководство / под ред. Н.Н. Володина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 848 с.

8. Шабалов, Н.П. Неонатология / Н.П. Шабалов. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - Т. 1. - С. 140-143.

9. Шабалов, Н.П. Неонатология / Н.П. Шабалов. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - Т. 2. - С. 109-161.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Дородовый патронаж. Оценка новорожденного по шкале Апгар. Первичная обработка новорожденного. Ежедневный утренний туалет новорожденного. Патронаж к новорожденному. Кувез. Кормление недоношенных через пипетку, зонд. Уход за недоношенном ребенком.

методичка , добавлен 21.09.2008


Характеристика неонатального периода. Мероприятия с ребенком в родильном зале. Первичный туалет, организация первого кормления, антропометрия, иммунопрофилактика и оценка физиологического состояния новорожденного. Уход за слизистыми оболочками и кожей.

курсовая работа , добавлен 25.02.2016


Жалобы больного при поступлении, анамнез жизни и заболевания. Анализ данных лабораторных и дополнительных методов обследования пациента. Обоснование окончательного диагноза - спонтанный первичный пневмоторакс справа 1 эпизод. Дневник курации пациента.

история болезни , добавлен 22.07.2013


Размеры таза, высота стояния дна матки, положение плода, предполагаемый вес плода. Раскрытие шейки матки. Вскрытие плодного пузыря. Поступательные движения плода. Основные периоды родов. Защита промежности в родах. Первичный туалет новорожденного.

история болезни , добавлен 29.03.2017


Период новорожденного, грудного или младшего ясельного возраста. Мышечная система у новорожденного. Дыхание у ребенка. Пищеварительная система и ее расстройство. Предметы ухода за новорожденным и пеленание. Уход за телом и ежедневный утренний туалет.

реферат , добавлен 16.01.2011


Нервная система ребенка. Периоды развития вилочковой железы. Морфологические и физиологические особенности кожи новорожденного и грудного ребенка. Перестройка деятельности организма ребенка при его рождении. Показатели умственного развития ребенка.

реферат , добавлен 23.06.2010


Этапы развития ребенка по месяцам до года. Плач ребенка и его причины. Заболевания желудочно-кишечного тракта младенца. Кормление ребенка грудью. Обработка пупочной ранки новорожденного. Особенности ухода за кожей и разными частями тела новорожденного.

реферат , добавлен 12.11.2011


Показания к реанимации новорожденного, прогноз и доказательная база. Своевременная оценка состояния ребенка: сердечные сокращения, мышечный тонус, кожные покровы. Квалификация персонала, оборудование; алгоритм реанимации, подсчет баллов по шкале Апгар.

презентация , добавлен 18.12.2014


Преимущества грудного вскармливания для матери и ребенка. Состав и пищевая ценность женского молока. Раннее прикладывание новорожденного к груди матери. Процесс кормления. Психологическая поддержка. Методика ВОЗ/ЮНИСЕФ по поддержке грудного вскармливания.

курсовая работа , добавлен 30.11.2014


Фазы раннего неонатального периода. Физиологические особенности новорожденного. Первичная оценка функционального состояния новорожденного. Основные показатели жизнедеятельности. Транзиторные состояния периода новорожденности. Понятие доношенности плода.

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Педиатрический факультет Кафедра пропедевтики детских болезней с курсами здорового ребенка и общим уходом за детьми. Заведующий кафедрой: проф. В.А.Филин Преподаватель: ассистент С.С.Галаева. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф.И.О. больного: Веденеева Юлия Олеговна. Возраст: 4 года. Дата поступления в стационар: 06.03.2001 Дата курации 27.03.2001. Клинический диагноз. Основное заболевание: хронический гастродуоденит в стадии обострения. Осложнения основного заболевания: нет. Сопутствующие заболевания: острый ринит, правосторонний острый катаральный отит, ОРВИ, синдром холестаза, кариес. Куратор: студентка III курса 332 группы Мещенкова Наталья Владимировна Москва, 2001г. Паспортная часть 1. Ф.И.О. – Веденеева Юлия Владимировна. 2. Дата рождения – 21.11.1996г. 3. Возраст – 4 года. 4. Пол – женский. 5. Постоянное место жительства – г. Москва, ул. Зеленодольская, д.12, кв.274. 6. Детское учреждение – детский сад №755. 7. Сведения о родителях: Мать: Клочкова Татьяна Александровна, 32 года, домохозяйка. Отец: Веденеев Олег Александрович, 30 лет, шофёр. 8. Данные о группе крови отсутствуют. 9. Аллергические реакции – ампицилин, гентамицин, левомицетин, бронхолитин, сладкие микстуры, деревенские яйца, мандарины, морковный сок. 10. Дата поступления – 06.03.2001 г. 11. Дата курации – 27.03.2001 г. Клинический диагноз. Основное заболевание: хронический гастродуоденит в стадии обострения. Осложнение основного заболевания: нет. Сопутствующие заболевания: острый ринит, правосторонний острый катаральный отит, ОРВИ, синдром холестаза, кариес. Анамнез. 1. Анамнез заболевания. 1) Жалобы. Ребенок поступил в отделение с жалобами на острую режущую боль по всей поверхности живота, расстройства стула (понос), тошноту и рвоту (однократную), повышение температуры до 380С. На момент курации жалобы на боли, возникающие через 30-40 минут после еды или ночью, причем после приема пищи интенсивность болей уменьшается, но через некоторое время усиливается вновь («мойнинтановский ритм болей»), локализующиеся в пилородуоденальной зоне, отрыжка, приступы тошноты после еды, расстройства стула. Жалобы на заложенность носа, затруднение носового дыхания. 2) Anamnesis morbi Впервые заболевание проявило себя в 7 мес – отмечались диспепсические расстройства на приём жирной пищи. В 1 год начались запоры. В 2-3 года отмечалась реакция на приём жирной мясной пищи (шашлык): тошнота, рвота, диарея, повышение температуры, резкие боли в эпигастрии. В 2 года поставлен диагноз – острый гастродуоденит, в 3,5 – хронический гастродуоденит. 05.03.2001г. была нарушена диета девочки (больная съела жирный плов). Было повышение температуры, тошнота, рвота, диарея, резкие боли в животе. Мать вызвала бригаду скорой помощи. Девочка была доставлена в ИДКБ 5 марта в хирургическое отделение с предварительным диагнозом – острый аппендицит. Диагноз не подтвердился и девочка была переведена в 1-е терапевтическое отделение 6-го марта на обследование по поводу гастропатологии. 2. Anamnesis vitae. 1) Семейный анамнез. 2) Акушерский анамнез. Ребёнок от 4-й беременности, первые три были прерваны. Аборты были с осложнениями – эндометрит. Во время беременности была угроза выкидыша на 15- й неделе, низкая плацентация. Беременность протекала тяжело, с токсикозом, у матери была гипертония. Во время беременности мать болела ангиной и принимала индометацин. Роды произошли на 41-й неделе. Девочка родилась в асфиксии, было хирургическое вмешательство (открывали матку). Масса новорожденной была 2950 г, рост – 47 см. Массо-ростовой показатель (Кетле I) – 62,77 г/см. Оценка по шкале Апгар – 7 баллов. 3) Период новорожденности. Во время рождения ребёнок перенёс инсульт, после чего в головном мозге была обнаружена киста размером 4х5 мм. У девочки отмечался гидроцефальный гипертензионный синдром. К груди ребёнка приложили на 3-й день, со 2-й недели жизни переведена на искусственное вскармливание в связи с агалактией матери. Из роддома мать с ребёнком выписали на 7 день. 4) Период грудного возраста. В период грудного возраста отставала в физическом (до 5,5 мес. не прибавляла в весе и росте). Нервно-психическое развитие по возрасту: 3-4 мес. начала гулить, в 8 мес. – вставать, в 10 мес. – ходить, 1,5 года – говорить. Профилактические прививки по возрасту. Аллергические реакции на прививки отсутствовали. 1 мес. – ринит, хронический тонзиллит. 4,5 мес. – приступ ложного крупа. 5 мес. – рахит. С 7 мес. отмечались диспепсические расстройства в виде диареи на приём жирной пищи, с 1 года начались запоры. 5) Анамнез жизни в старшем возрасте. Посещает детский сад. Перенесенные заболевания: Частые ОРВИ, ОРЗ (раз в 4-5 мес). 6) Социальный анамнез. Проживает в 4-х комнатной квартире с родителями и родственниками (всего 9 человек, из которых 2-е детей). Имеет отдельную кровать. Санитарно- гигиенические условия неудовлетворительные (квартира старая, сырая, отмечается рост плесени в сырых местах). Режим дня не соблюдается. Продолжительность ночного сна 8 – 9 часов. Режим питания не соблюдается. 7) Аллергологический анамнез. Есть проявления бытовой сенсибилизации (заложенность носа, затруднение носового дыхания, чихание) на плесень. Лекарственная аллергия на ампицилин, гентамицин, левомицетин, бронхолитин, сладкие микстуры. Пищевая аллергия на деревенские куриные яйца, мандарины, морковный сок. Заключение по анамнезу. На основании жалоб (боли, локализующиеся в пилородуоденальной зоне, диспепсические явления и на заложенность носа, затруднение носового дыхания), аnamnesis morbi (повторные одинаковые реакции на жирную мясную пищу – диспепсические явления, повышение температуры, болевой синдром), anamnesis vitae (отец страдает хроническим гастритом, эрозивным бульбитом, мать – гастродуоденитом, бульбитом, колитом, дед - язвой желудка, бабушка умерла от рака кишечника) можно предположить поражение пищеварительной системы хронического течения, приобретённого генеза с наследственной предрасположенностью, и дыхательной системы – острого течения, приобретенного генеза. Status praesens. I. Оценка и обоснование степени тяжести состояния ребенка. Оценка степени тяжести состояния производится с учетом степени выраженности синдрома токсикоза и учета функционального поражения дыхательной и пищеварительной систем. . Синдром токсикоза выражен слабо (больная подвижна, активна, сонливости и вялости нет, нарушений сознания и сна не отмечалось). . Дыхательная система – выражены синдромы поражения: острый ринит (заложенность носа, затруднение носового дыхания, слизисто-гнойные выделения в носовых ходах), признаков дыхательной недостаточности не выявлено, ЧД и ЧПП / ЧД соответствуют возрасту. . Пищеварительная система – выражены синдромы поражения: хронический гастродуоденит в стадии обострения (боли, локализующиеся в пилородуоденальной зоне, диспепсические явления). На основании этого степень тяжести состояния ребенка – средней тяжести. II. Оценка и заключение по физическому развитию. Ребенку на момент курации 4 года, 4 месяца, 6 дней. Возрастная группа – 4 года. 1 возрастной интервал – 6 месяцев. 1) Формулы. |Показатели |Фактич.|Расчет |Норма |Разница|Воз.инт|Оценка | | | | | | |. | | |Рост, см |90,5 |130 - (4х7) |102 |-11,5 |-3,2 |Оч.низ. | |Вес, кг |12,7 |19 – (1х2) |17 |-4,7 |-4,8 |Оч.низ. | |Окр. груди, см |50 |63 - (6х1,5) |54 |-4 |-5,4 |Оч.низ. | |Окр.головы, см |48 |50 - (1х1) |49 |-1 |-2 |Ниже ср.| . Индекс Тура: окр. груди – окр. головы = 50 – 48 = 2; (1n – 2n = 4 – 8 см, где n – возраст в годах). . hголовы / hтела = 17 / 90,5 ~ 1 / 5,5; (1 / 6 для 4 лет.) Заключение по формулам: физическое развитие очень низкое, так как рост очень низкий, негармоничное, недостаток массы на данный рост, непропорциональное (несоответствие hголовы / hтела (1/5,5)). 2) Центильная оценка. |Показатели |Фактич.|Центиль |Коридор |Трактовка | |Рост, см |90,5 |0-3 |1 |«оч. низкие величины» | |Вес, кг |12,7 |0-3 |1 |«оч. низкие величины» | |Окр. груди, см |50 |3-10 |2 |«низкие величины» | |Окр.головы, см |48 |3-10 |2 |«низкие величины» | Заключение по центилиям: физическое развитие очень низкое, так как рост очень низкий, гармоничное (рост и вес находятся в одинаковых коридорах), пропорциональное (окружность груди и окружность головы находятся в одинаковых коридорах). 3) Соматотип. Коридор (рост) + коридор (вес) + коридор (окр. груди) = 1+1+2 = 4, следовательно, микросоматотип (3 – 10). Заключение: физическое развитие очень низкое, так как рост очень низкий, негармоничное, недостаток массы на данный рост, непропорциональное (несоответствие hголовы / hтела (1/5,5)). III. Оценка биологического возраста и соответствие его календарному. . По физическому развитию: -3,2 возрастных интервала, следовательно, соответствует 2,5 годам. . По вторичным половым признакам: Ma0, Р0, Ax0, Me0; баллы – 0,0. Процесс полового созревания ещё не начался, вторичные половые признаки не выражены. . Зубная формула: кол-во 20, молочные; |2012 |2102 | |2012 |2102 | Соответствует 4 годам. . Патологий со стороны психического развития не выявлено. Нервно- психическое развитие соответствует возрасту. Заключение: биологический возраст соответствует календарному (зубная формула и нервно-психическое развитие соответствуют возрасту), с резким отставанием в физическом развитии. IV. Оценка нервно-психического развития и соответствие календарному возрасту. Сознание ясное. Физическая, двигательная активность без изменений. Сон спокойный, нормальной длительности (9-10 часов), переходы от бодрствования ко сну не более 30 минут. Чувствительность кожи, зрение, слух, вкус, обоняние и функции вестибулярного аппарата без нарушений. В детском коллективе общительна, имеет много друзей, дружит преимущественно с мальчиками, шаловлива (воспитатели жалуются на шумное поведение). Любит рисовать, умеет считать до 10-ти и обратно, рассказала стихотворение из двух четверостиший. Заключение: нервно-психическое развитие соответствует календарному возрасту. V. Кожа. Подкожная клетчатка. Ногти. Волосы. . Анамнез. Жалоб нет. Контактов с инфекционными больными не было. . Осмотр. 1) Кожа. Цвет бледно-розовый. Кожа чистая. Следов расчесов нет. Отмечается слабо выраженная венозная сеть на животе. Кожные складки (за ушами, на шее, в подмышечных впадинах, паховой области, на бёдрах, под и между ягодицами, в межпальцевых промежутках) не гиперемированны, мацерации нет. Симптом печёночных ладоней отрицательный. Экхимозы на левом и правом коленях (~0,5х0,5 см), различной давности, единичные, посттравматические. Сыпь отсутствует. 2) Видимые слизистые. Внутренние поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба, десны, коньюктивы: цвет розовый, влажность умеренная, высыпания отсутствуют. Зев: бледно-розовый, припухлости отсутствуют, налета нет, миндалины не выступают за передние дужки мягкого неба. Склеры: цвет обычный (белый), сосудистая сеть умеренно выражена, субиктеричность не отмечается. 3) Придатки кожи (волосы, ногти). Волосы светло-русой окраски, нормального типа. Ногти: форма округлая, цвет розовый, ломкость и симптом «полированных» ногтей отсутствуют. 4) Подкожно-жировая клетчатка. Подкожно-жировой слой слабо выражен. Распределен равномерно. Отеки на лице, нижних конечностях, в области крестца отсутствуют. . Пальпация. 1) Кожа. Кожа эластичная. Толщина кожи: на тыльной поверхности кисти – 1 мм; в локтевом сгибе – 1 мм; на передней поверхности грудной клетки над ребрами – 2 мм. Влажность на симметричных участках тела: груди, туловище, в подмышечных впадинах, паховых областях, на ладонях, подошвах умеренная. Температура на симметричных участках тела: груди, туловище, конечностях симметрична, не увеличена. Болевая, температурная и тактильная чувствительность кожи сохранена, симметрична. Ломкость сосудов отсутствует. Симптом «щипка» отрицательный. Дермографизм красный, появляется через 1 мин, исчезает через 3 мин, характер локализованный. 2) Подкожно-жировая клетчатка. Толщина кожных складок: над бицепсом – 5 мм; над трицепсом – 5 мм; под лопаткой – 3 мм; над подвздошной костью – 10 мм. Сумма толщины 4-х кожных складок равна 23 мм (соответствует 2 коридору центильной оценки). Консистенция не плотная, не отечная. Отеки в области голени над большеберцовой кость, в области крестца отсутствуют. Тургор мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча упругий. . Оценка состояния питания и гармоничности физического развития. При росте 90,5 см медиана массы равна 13,1 кг. Недостаток массы составляет 0,4 кг (~3%), что говорит о нормальном питании. Физическое развитие негармоничное, так как имеется недостаток массы при данном росте. Заключение: при исследовании кожи, придатков кожи, подкожно-жирового слоя патологии не обнаружено. VI. Костно-мышечная система. Костная система. . Анамнез. Жалоб на момент курации нет. . Осмотр общий. Положение свободное, активное. Походка правильная, устойчивая. Осанка нарушена – отмечается небольшая сутулость. Деформации и стигмы дезэмбриогенеза отсутствуют. Рост – 90,5 см. Телосложение непропорциональное: . hголовы / hтела = 17 / 90,5 ~ 1 / 5,5; (1 / 6 для 4 лет.). . Исследование отдельных частей скелета. Кости черепа. Осмотр. Форма головы округлая. Окружность головы 48 см. (недостаток на 2 возрастных интервала). Череп симметричен. Мозгового отдел черепа относится к лицевому как 2: 1. На лицевом черепе глазные щели, носогубные складки, уровень ушей расположены симметрично на одном уровне. Прикус правильный. Переносица без изменений. Ротовая полость: небо округлой формы, зубы молочные, 20 штук, эмаль белого цвета, отмечается кариес нескольких зубов. Пальпация. Состояние швов черепа в норме, целостность костей черепа сохранена. Перкуссия. При перкуссии костей черепа изменений перкуторного звука не выявлено, над всей поверхностью – костный звук. Грудная клетка. Осмотр. Грудная клетка конической формы, симметричная. Окружность грудной клетки 50 см (недостаток на 5,4 возрастных интервала). Соотношение переднезаднего и бокового размеров – 2: 3. Пальпация. Грудная клетка эластичная, болезненность не отмечается. Эпигастральный угол близок к прямому (нормостенический тип телосложения). Ребра, ключицы при пальпации целостностны, безболезненны. Перкуссия. При перкуссии грудной клетки болезненность не отмечается, над легочными полями выявляется ясный легочный звук. Позвоночник. Сколиоз не выявлен. Левое и правое плечи находятся на одном уровне. Угол левой и правой лопаток – на одинаковых уровнях. Треугольники талии симметричны. Подвижность в шейном грудном и поясничном отделах сохранена. Кости таза не деформированы, болезненности при перкуссии и пальпации нет. Верхние и нижние конечности. Осмотр. При осмотре длина правой и левой, верхних и нижних конечностей соответственно равны. Визуально соотношение длины плеча и предплечья, а также бедра и голени составляет примерно 1/1. Форма суставов правильная, суставы симметричны, кожа над их поверхностью не гиперемирована. Отёков и истончения кожи не наблюдается. Пальпация. При пальпации костей конечностей болезненности, деформации и нарушения целостности не выявлено. Температура кожи над симметричными суставами одинакова (не отличается от температуры окружающих тканей). Синдром “плавающего надколенника” отрицательный. Ограничения движений в суставах при активных и пассивных движениях не выявлены. Свод стопы высокий, плоскостопие не выявлено. Антропометрия суставов. Локтевой сустав: правый – 16,5см / 15см / 14,5см; левый – 16см / 15см / 14,5см. Коленный сустав: правый – 26см / 24см / 22см; левый – 27см / 24см / 22,5см. Мышечная система. . Осмотр. Развитие мышц соответствует возрасту и полу, распределены равномерно, симметрично. . Пальпация. Пальпация мышц безболезненна. Мышцы брюшного пресса и спины развиты удовлетворительно (в положении стоя живот втянутый, лопатки подтянуты к грудной клетке). Дыхательная мускулатура активно участвует в акте дыхания, отставания и щажения какой-либо группы мышц не выявлено. Мышечная сила удовлетворительная (ребёнок оказывает достаточное сопротивление при активном и пассивном разгибании конечностей). При пассивном сгибании и разгибании конечностей в суставах определяется удовлетворительный тонус мышц. Объём движений в суставах, определяемый при активных и пассивных движениях сохранён. Заключение: при исследовании костно-мышечной системы патологии не обнаружено. VII. Система органов дыхания. . Анамнез. Жалобы на момент курации на насморк, затруднение носового дыхания. . Осмотр. Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос затруднено, слизистая носоглотки умеренно гиперемирована, в носовых ходах умеренная, слизисто- гнойная слизь. Зев: бледно-розовый, припухлости отсутствуют, налета нет, миндалины не выступают за передние дужки мягкого неба. Грудная клетка: грудная клетка симметричная. Дыхание глубокое, ритмичное. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в дыхании. Частота дыхательных движений 26 в минуту в покое (N = 25). Отношение ЧСС / ЧД = 100 / 26 = 4 / 1. Пальпация. Грудная клетка безболезненна, эластична. Дыхание смешанного типа, отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет. Дыхательные движения за счет сокращения межреберных мышц, диафрагмы и мышц брюшной стенки. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 50 см, на глубине максимального вдоха 53 см, при максимальном выдохе 48 см., экскурсия грудной клетки = 5 см. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки. Толщина кожно-подкожной складки на симметрично расположенных участках грудной клетки одинакова. . Перкуссия. Сравнительная перкуссия: На симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук: Спереди – по левой среднеключичной линии до II м/р, по правой среднеключичной линии до VII ребра (относительная тупость печени). Сбоку – по левой средней подмышечной линии до V-VI ребра (пространство Траубе), по правой средней подмышечной линии до VII ребра (относительная тупость печени) Сзади – до Х ребра по правой и левой лопаточным линиям. Топографическая перкуссия: Верхняя граница легких: высота стояния верхушек спереди на 2 см выше уровня ключицы (справа и слева); сзади - на уровне СVII, остистого отростка. Ширина полей Кренига (определяется методом опосредованной перкуссии от середины верхнего края трапециевидной мышцы поочередно по направлению к шее и плечу до притупления) – 4 см. Нижняя граница легких | |Справа |Слева | |по среднеключичной линии |VI ребро |- | |по средней подмышечной линии |VII ребро |IX ребро | |по лопаточной линии | X ребро | |по околопозвоночной линии |Остистый отросток ThXI | Заключение: границы легких соответствуют возрастной норме. Подвижность нижнего края легких | |Справа |Слева | | |Вдох |Выдох |Суммарн |Вдох |Выдох |Суммарн | |По лопаточной линии |3,0 |2,0 |5,0 |3,0 |2,0 |5,0 | |По задней подмышечной |3,0 |2,5 |5,5 |3,0 |2,5 |5,5 | |линии | | | | | | | Симптом Филатова (укорочение перкуторного звука спереди в области рукоятки грудины) – отрицательный. Симптом чаши Философова (укорочение перкуторного звука в области первого и второго межреберья спереди у грудины) – отрицательный. При перкуссии внутригрудных лимфоузлов (по остистым отросткам позвонков от уровня пересечения линии, проведенной по spina scapulae, с позвоночником в полусогнутом положении больного) выявляется ясный легочный звук. . Аускультация. Основные дыхательные шумы. На симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. В местах обязательного выслушивания - подмышечные области, паравертебральные пространства, между позвоночником и лопаткой (область корня легкого), подлопаточные области и область сердца – выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы. Хрипов, крепитаций, шума трения плевры, плевроперикардиального шума не выслушиваются. Бронхофония одинакова на симметричных участках грудной клетки. Соотношение вдоха и выдоха: выдох не слышен. Заключение: при исследовании дыхательной системы были выявлены следующие синдромы поражения: острый ринит (затруднение носового дыхания, умеренная, слизисто-гнойная слизь в носовых ходах), признаков дыхательной недостаточности не выявлено, ЧД и ЧПП / ЧД соответствуют возрасту. VIII. Сердечно-сосудистая система. . Анамнез. Жалоб нет. Слабость, утомляемость при физической нагрузке, одышка отсутствуют. Болей в области сердца нет. . Осмотр. Окраска кожных покровов и видимых слизистых бледно-розовая. Диспропорции развития верхней и нижней половин тела нет. Отеки (на стопах и голенях), асцит визуально не определяются. ЧД = 26 в мин, ритм правильный, одышки нет. Форма пальцев и ногтей не изменена, симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол» отсутствует. Осмотр сосудов шеи: вены шеи не расширены, не набухшие; положительного венного пульса, симптома «пляски каротид» нет. Осмотр области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена, сердечного горба нет. Видимой пульсации (верхушечного, сердечного толчка, эпигастральной пульсации и пульсации в яремной ямке) нет. . Пальпация. Верхушечный толчок пальпируется в 4 межреберье по левой среднеключичной линии; средней силы, локализованный, S ~ 1 см2. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация, пульсация на основании сердца, аорты в яремной ямке и дрожания в области сердца не определяется. Зон пальпаторной болезненности и гиперестезии нет. Исследование периферических артерий Пульс на височных, сонных, плечевых, лучевых, подколенных артерий, а также артерий тыла стопы симметричный, синхронный. Эластичность артерий не изменена, артерии не извиты, артериальные стенки гладкие. При аускультации артерий патологических изменений не обнаружено. Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, синхронный, ритмичный хорошего наполнения, твердый. ЧПП = ЧСС = 100 в минуту. Дефицита пульса не наблюдается (N = 105 в мин) Артериальное давление: 100/60 мм рт.ст. на правой плечевой артерии; 98/60 мм рт.ст. на левой плечевой артерии. Расчетное арт. давления для 4-х лет: 93/64 мм рт.ст. Max арт. давления для 4-х лет: 108/78 мм рт.ст. Min арт. давления для 4-х лет: 78/48 мм рт.ст. Исследование вен Пульсации и набухания наружных и внутренних яремных вен нет. Расширений вен грудной клетки, брюшной стенки нет. Уплотнений и болезненности по ходу нет. . Перкуссия. Относительная тупость сердца Границы относительной тупости сердца: o правый край: на 0,5 см кнутри от правой парастернальной линии; o левый наружный край: на 1 см кнаружи от левой сосковой линии; o верхний край: на уровне II м/р по левой парастернальной линии. Поперечник относительной тупости сердца: 9 см (N = 8-12 см) Заключение: границы относительной тупости сердца соответствуют норме. Абсолютная тупость сердца Границы абсолютной тупости сердца: o правый внутренний край: левый край грудины; o левый наружный край: на 1,5 см кнаружи от левой парастернальной линии; o верхний край: на уровне III м/р по левой парастернальной линии. Поперечник абсолютной тупости сердца: 3,5 см (N = 3 - 4 см) Ширина сосудистого пучка равна 3 см на уровне II межреберья. Заключение: границы абсолютной тупости сердца соответствуют норме. . Аускультация. ЧСС 100 в минуту. Ритм правильный. В I точке аускультации (верхушка сердца – митральный клапан) - I тон преобладает над II тоном, совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий, шумов нет. Во II точке аускультации (II межреберье справа от грудины – аортальный клапан) – II тон преобладает над I тоном, шумов нет. В III точке аускультации (II межреберье слева от грудины – клапан легочной артерии) – акцент II тона, шумов нет. В IV точке аускультации (у основания мечевидного отростка – трехстворчатый клапан) – I тон преобладает над II тоном, шумов нет. В V точке аускультации (точка Боткина-Эрба, располагается в IV межреберье на левом крае грудины – дополнительное выслушивание аортального клапана) - I тон преобладает над II тоном, шумов нет. Дополнительных тонов, ритма галопа, расщепления I и II тона нет. Шума трения перикарда нет. Заключение: при исследовании сердечно-сосудистой системы патологии не обнаружено; признаков сердечной и сосудистой недостаточности не выявлено, одышки, цианоза нет; ЧПП/ЧД, ЧПП, АД соответствует возрастной норме, изменения границ сердца и нарушений аускультативной картины сердца не выявлено. IX. Пищеварительная система. Желудочно-кишечный тракт. . Анамнез. Жалобы на боли, возникающие через 30-40 минут после еды или ночью, причем после приема пищи интенсивность болей уменьшается, но через некоторое время усиливается вновь («мойнинтановский ритм болей»), локализующиеся в пилородуоденальной зоне, отрыжку, приступы тошноты после еды. Аппетит сохранён, похудения нет. Глотание свободное. Стул – запоры, сменяющиеся поносами. Желудочно-кишечного кровотечения не отмечалось. . Осмотр. Осмотр полости рта. Полость рта санирована. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба - розовая, чистая. Дёсны розового цвета, чистые, влажные, блестящие. Язык влажный, отечный, обложен белым налетом у корня, безболезненный, розовой окраски. Зёв розовый, миндалины не выступают за передние дужки мягкого неба. Слизистая оболочка глотки чистая, влажная, гладкая. Осмотр живота. Кожа чистая, бледно-розового цвета. Живот округлой формы, не увеличен, симметричный, в акте дыхания участвует, видимой перистальтики желудка и кишечника не наблюдается, венозные коллатерали отсутствуют. Грыжевые образования не наблюдаются. Отечность передней брюшной стенки не наблюдается. . Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация: При пальпации живот мягкий, отмечена болезненность в эпигастрии. Опухолевых образований и грыж, перитонеальных симптомов (синдром Щёткина-Блюмбера) не обнаружено. Зоны гиперстензии не отмечаются. Окружность живота в области пупка = 49 см. Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого эластического цилиндра диаметром около 1,5 см, безболезненна, легко смещается, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде умеренно напряжённого, несколько расширенного к низу цилиндра диаметром около 2 см, урчащего при надавливании на него, легко смещающегося, безболезненного. Терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде цилиндра диаметром 1 см, безболезненного, отмечается перистальтика под пальпирующей рукой. Червеобразный отросток не пальпируется. Восходящая ободочная кишка пальпируется методом бимануальной пальпации в виде цилиндра диаметром около 2 см, не урчит, безболезненна. Поперечная ободочная кишка пальпируется методом билатеральной пальпации (с предварительным определением нижней границы желудка методом аускультоаффрикции на уровне 3,5 см ниже мечевидного отростка) в виде мягкого цилиндра диаметром около 2 см, не урчит, безболезненна. Нисходящая ободочная кишка пальпируется методом бимануальной пальпации в виде цилиндра, диаметром 2 см, не урчит при надавливании на него, безболезненна. Нижняя граница желудка определяется методом аускультоаффрикции на уровне 3,5 см ниже мечевидного отростка. Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкого эластичного валика, слабо болезненного. Привратник не пальпируется. Шум плеска справа по средней линии живота методом перкуторной пальпации не определяется. . Перкуссия. Над всей поверхностью определяется тимпанический перкуторный звук. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено. Симптом Менделя – отрицательный. . Аускультация. Над всей поверхностью живота выслушивается живая перистальтика кишечника. Шума трения брюшины и сосудистых шумов не обнаружено. Печень и желчный пузырь. Анамнез. После приема жирной пищи наблюдается боли в эпигастрии, повышение температуры до 380С, понос. Желтушности кожи и слизистых не обнаружено. Кожный зуд отсутствует. . Осмотр. Выпячивания в области правого подреберья не определяется. Ограничения дыхания в этой области не наблюдается, пульсация отсутствует. . Пальпация. Печень. Печень пальпируется на уровне 2 см от края рёберной дуги по правой среднеключичной линии. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, безболезненный. Желчный пузырь. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера (болезненность при поколачивании ребро кисти по правой реберной дуге при задержке дыхания на вдохе) – отрицательный. Симптом Кера (значительное усиление болевой чувствительности на вдохе при пальпации желчного пузыря большим пальцем правой руки) – отрицательный. Симптом Мерфи (значительное усиление боли на вдохе при глубоком погружении пальцев правой руки в области желчного пузыря) – отрицательный. Симптом Мюсси (болезненность при надавливании между ножками правой грудино- ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы) – отрицательный. Симптом Боаса (рефлекторная болезненность при надавливании справа от VIII позвонка на спине) – отрицательный. . Перкуссия. Размеры печени по М.Г. Курлову: . 1-й размер – по правой средней ключичной линии: 6 см. . 2-й размер – по передней срединной линии: 5 см. . 3-й размер – по левой реберной дуге: 4 см. Заключение: размеры печени соответствуют норме. Границы печени по В.П.Образцову: Верхняя граница. по правой передней подмышечной линии: VII ребро по правой среднеключичной линии: VI ребро Нижняя граница. по правой передней подмышечной линии: X ребро по правой среднеключичной линии: край рёберной дуги по правой парастернальной линии: на 2 см ниже края рёберной дуги по передней срединной линии: на в/3 расстояния от мече- чевидного отростка до пупка Заключение: границы печени соответствуют норме. . Аускультация. Шум трения брюшины в правом подреберье отсутствует. Поджелудочная железа. . Анамнез. Жалобы на периодические приступы тошноты, расстройства стула (запоры, сменяющиеся поносами). . Пальпация. Поджелудочная железа не пальпируется по методу Грота. Пальпация зоны Шоффара, точки Дежардена, точки Мейо-Робсона безболезненна. Заключение: при исследовании пищеварительной системы были выявлены следующие синдромы поражения: хронический гастродуоденит в стадии обострения (боли, возникающие через 30-40 минут после еды или ночью, причем после приема пищи интенсивность болей уменьшается, но через некоторое время усиливается вновь («мойнинтановский ритм болей»), локализующиеся в пилородуоденальной зоне, отрыжка, приступы тошноты после еды, расстройства стула). X. Кроветворная система. . Анамнез. Жалоб нет. . Осмотр. Цвет кожи и видимых слизистых бледно-розовый. Геморрагической сыпи нет. Визуального увеличения лимфоузлов нет. Увеличения и асимметрии живота нет. Форма суставов и объем движения в суставах без изменений. . Пальпация. Группы лимфоузлов. a) Шейные задние –единичные, гороховидные, безболезненны, эластичные, подвижные. b) Тонзиллярные – по 2 л/у, просовидные, безболезненны, эластичные, подвижные. c) Подчелюстные – по 2-3 л/у, чечевицеобразные, безболезненные, эластичные, малоподвижные. d) Подмышечные – 3-4 л/у, просовидные, безболезненны, эластичные, подвижные. e) Паховые – 2-3 л/у, чечевицеобразные, безболезненны, эластичные, подвижные. Остальные группы л/у (затылочные, околоушные, подбородочные, надключичные, подключичные, торакальные, кубитальные) не пальпируются. Селезенка. Не пальпируется. Печень. Печень пальпируется на уровне 2 см от края рёберной дуги по правой среднеключичной линии. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, безболезненный. Плоские кости. При пальпации плоских костей (кости черепа, грудина, лопатки, рёбра, кости таза) деформаций и нарушений целостности не выявлено. . Перкуссия. Селезенка. Размеры селезенки: продольный – 6,5 см по X ребру (N=X ребро) поперечный – 3,5 см по среднеподмышечной линии. Нижний полюс - XI ребро Верхний полюс - по верхнему краю IX ребра. Печень. Границы и размеры печени соответствуют норме (см. пищеварительная система). Заключение: при исследовании органов кроветворения патологии не обнаружено. XI. Мочеполовая система. . Анамнез. Жалобы на боли внизу живота и поясничной области нет. Головные боли, субфебрильная температура не отмечались. Болезненности при мочеиспускании нет. Изменения частоты мочеиспускания и объема выделенной мочи нет (мочится 6-7 раз в сутки, примерно по 120 – 150 мл). Изменений окраски мочи и выраженных отёков не наблюдается. Суточный диурез – 480 мл (дневной – 340 мл, ночной – 140 мл). Ночного энуреза и дневного недержания мочи нет. АД = 100/60 мм рт.ст. . Осмотр. При осмотре области почек припухлости поясницы, покраснения кожи нет. Форма и величина живота не изменены. Состояние наружных половых органов без изменений, развиты правильно, по женскому типу. Формула полового развития: Ma0, P0, Ax0, Me0; баллы – 0,0. . Пальпация. Отеков на лице, в области поясницы, крестца, нижних конечностей нет. Асцит методом флюктуации не определяется. Симптом волны отрицательный. Почки методом бимануальной пальпации в положении лежа на спине и в вертикальном положении не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних (пересечение вертикальной линии, проходящей по наружному краю прямой мышцы живота, и горизонтальной линии, проходящей через пупок) и нижних (на трети расстояния от передней срединной линии до spina iliaca anterior superior) мочеточниковых точек отсутствует. Мочевой пузырь не пальпируется. Боас-симптом (рефлекторная болезненность при надавливании справа от XII позвонка на спине) – отрицательный. Отеки в области поясницы, крестца и нижних конечностях не определяются. Перкуссия. Мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Симптом поколачивания - отрицательный. Заключение: при физикальном исследовании мочеполовой системы патологии не обнаружено, признаки токсикоза отсутствуют, экстраренальные симптомы не выражены, признаков почечной недостаточности нет; половое развитие соответствует возрасту. XII. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультаций специалистов. Протокол эндоскопического исследования от 14.03.2001г. Слизистая пищевода, кардии – без особенностей. В желудке мутная пристеночная слизь. Привратник сомкнут. В антральном отделе – пестрая отечная слизистая. В луковице 12-перстной кишки – пятнистая отечная слизистая. В постбульбарных отделах – розовая слизистая. Заключение: антрулогастрит, бульбит. Протокол УЗИ брюшной полости от 13.03.2001. Печень: контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность усилена, правая доля 81 мм, левая доля 38 мм (N=84х42). Желчный пузырь: форма обычная, стенки не утолщены, содержимое гомогенное, эхогенность усилена. Поджелудочная железа: контуры ровные, эхогенность не усилена, вирсунгов проток N. Селезенка: контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность не изменена, селезеночная вена N. Мочевой пузырь: контуры N. Заключение: синдром холестаза. Результаты клинических анализов. I. Общий анализ крови от 7.03.2001г. возр.норма. Эритроциты 4,89x1012 /л 4,89x1012 /л Гемоглобин (Hb) 143 г/л 136 г/л Тромбоциты 234x109 /л 160-320х109 /л Лейкоциты 10,6x109 /л 10,2x109 /л палочкоядерные 9% 1-6 % сегментоядерные 76% 40-45 % эозинофилы 1% 0-1 % базофилы 0% 0-1% лимфоциты 10% 40-45% моноциты 4% 3-9% Скорость оседания эритроцитов 8 мм/ч до 8 мм/ч Гематокрит (Ht) 41,2% 30-45 % Общий анализ крови от 12.03.2001г. возр.норма. Эритроциты 4,11x1012 /л 4,89x1012 /л Гемоглобин (Hb) 133 г/л 136 г/л Тромбоциты 287x109 /л 160-320х109 /л Лейкоциты 3,9x109 /л 10,2x109 /л палочкоядерные 12% 1-6 % сегментоядерные 15% 40-45 % эозинофилы 1% 0-1 % базофилы 0% 0-1% лимфоциты 69% 40-45% моноциты 3% 3-9% Скорость оседания эритроцитов 6 мм/ч до 8 мм/ч Гематокрит (Ht) 34% 30-45 % II. Биохимический анализ крови от 12.03.2001г Щ.фосфатаза 429 ед/л. 70-612 ед/л ALaT 19 ед/л 6-40 ед/л ASaT 40 ед/л 6-45 ед/л Билирубин общий 10,1 ммоль/л 1,5-17,1 Билирубин прямой 2,1 мкмоль/л 0-4,5 Об.белок 67 г/л 54-87 г/л Глюкоза 4,6 ммоль/л 3,88-5,55 Креатинин 59 мкмоль/л 44-90 Холестерин 4,3 ммоль/л 3,1-6,5 Мочевина 3,9 ммоль/л 1,5-8,3 (-липопротеиды 39 ед. 35-55 K+ 4,82 ммоль/л 3,6-6,3 Na+ 143 ммоль/л 140-160 Ca2+ 1,03 ммоль/л 1,0-1,3 Заключение: в анализах крови наблюдается нейтрофилёз, затем лимфоцитоз. Остальные показатели без изменений. III. Общий анализ мочи от 07.03.2001г. Цвет светло-желтый Относительная плотность 1,015 (1008- 1026) Реакция (pH) кислая Белок нет Эпителий плоский един. в п.з. Лейкоциты 14-16 в п.з. Эритроциты 12-14 в п.з.(измен) Слизь много Общий анализ мочи от 30.03.2001г. Цвет светло-желтый Относительная плотность 1,018 (1008- 1026) Реакция (pH) слабощелочная Белок нет Глюкоза нет Эпителий плоский в умерен кол- ве Лейкоциты 6-8 в п.з. Эритроциты 2-3 в п.з. Слизь немного IV. Биохимический анализ мочи от 16.03.2001г. Оксалаты 3,78 мг/сут (14,5) Мочевая кислота 1,01 млм/сут (0,5-2,0) Са 0,00 мг/сут (60-160) Р 0,00 г/сут (0,8) Заключение: в анализах мочи патологии не выявлено. V. Анализ кала от 28.03.2001г. Форма оформленный Цвет светло-коричневый Реакция на скрытую кровь отрицательная Мышечные волокна немного Анализ кала на яйца глист от 30.03.2001г Яйца глист не обнаружены. ЭКГ от 12.03.2001г. Синусовый ритм, ЧСС=100 уд/мин, вертикальное положение электрической оси сердца. Консультация ЛОР: От 19.03.2001г. Слизистая носа, ротоглотки умеренно гиперемирована, влажная. В носовых ходах скудная слизь. Уши: б/л светлые. Заключение: острый ринит. От 26.03.2001г. Слизистая носа, ротоглотки умеренно гиперемирована, влажная. В носовых ходах умеренная, зеленая слизь. Небные миндалины не увеличены, чистые. Уши: AS – N, AD – б/л розовая. Заключение: правый острый средний отит катаральный при ОРВИ. От 30.03.2001г. Уши: проходы чистые, свободные, б/л светлые. В носовых ходах умеренная, зеленая слизь. Небные миндалины не увеличены, без патологического содержимого. Заключение: правый острый средний катаральный отит, острый ринит. Консультация невролога: Жалобы на возбудимость, отказ от «горшка», при плаче не удерживает мочу. В неонатальном периоде перенесла субарахноидальное кровоизлияние. Лечилась по поводу геми-синдрома. Ребенок маленького роста, девиация языка влево, сглажена левая носогубная складка. Заключение: резидуально-органические знаки поражения ЦНС, астезо- невротический синдром. XIII. Общее заключение истории болезни (предположительный диагноз поражения). 1) Оценка и обоснование степени тяжести состояния больного на момент курации. Состояние ребенка на момент курации – средней тяжести, т.к. синдром токсикоза выражен слабо (больная подвижна, активна, сонливости, вялости, нарушений сознания и сна нет); выражены симптомы поражения: . дыхательной системы: острый ринит (заложенность носа, затруднение носового дыхания, слизисто-гнойные выделения в носовых ходах), правосторонний острый катаральный отит, признаков дыхательной недостаточности не выявлено (ЧД и ЧПП / ЧД соответствуют возрасту). . пищеварительной системы: хронический гастродуоденит в стадии обострения (боли в эпигастрии, диспепсические явления) 2) Заключение по физическому развитию ребенка. . физическое развитие очень низкое, так как рост очень низкий, дисгармоничное (недостаток массы на данный рост), непропорциональное (несоответствие hголовы / hтела (1/5,5)). . Развитие вторичных половых признаков: Ma0, Р0, Ax0, Me0; баллы – 0,0. Процесс полового созревания ещё не начался, вторичные половые признаки не выражены. . Биологический возраст соответствует календарному (зубная формула и нервно-психическое развитие соответствуют возрасту). 3) Характер основного заболевания. Хронического течения, приобретённого генеза, наследственная предрасположенность. 4) Основная система поражения – желудочно-кишечный тракт. Диагноз поставлен на основании: . Жалоб: боли, возникающие через 30-40 минут после еды или ночью, причем после приема пищи интенсивность болей уменьшается, но через некоторое время усиливается вновь («мойнинтановский ритм болей»), локализующиеся в пилородуоденальной зоне, отрыжка, приступы тошноты после еды, расстройства стула (запоры, сменяющиеся поносами). . Анамнеза заболевания и жизни: наследственная предрасположенность, нарушение режима питания, отягощённый акушерский анамнез (беременность с осложнениями, ранний перевод на искусственное вскармливание). . Лабораторных и инструментальных данных: На ЭГДС от 14.03.2001г.: антрулогастрит, бульбит. 5) Другие системы органов: . Печень и желчный пузырь – синдром холестаза на основании УЗИ брюшной полости от 13.03.2001 . Дыхательная система - острый ринит (затруднение носового дыхания, умеренная, слизисто-гнойная слизь в носовых ходах). . Орган слуха – правосторонний острый катаральный отит. Диагноз поставлен на основании осмотра ЛОРа 30.03.2001г. . ОРВИ – на основании клинического анализа крови (нейтрофилёз, лимфоцитоз, СОЭ на верхней границе нормы), отмечаются выраженные воспалительные реакции (ринит, отит). . Костная система – кариес, на основании осмотра и анамнеза жизни (перенесла рахит).