Операции, исправляющие положение и предлежание плода (акушерский поворот). Акушерский поворот плода

Показания к операции: поперечное или косое положение плода.Условия для операции: 1) полное раскрытие зева матки; 2) плодный пузырь цел или околоплодные воды излились недавно; если плодный пузырь цел, его разрывают перед операцией; 3) плод вполне подвижен в полости матки; 4) размеры таза и плода соответствуют. Второе и третье условия взаимосвязаны и характеризуют важнейший момент, обусловливающий возможность операции - свободную подвижность плода в полости матки.Противопоказания к операции: 1) так называемое запущенное поперечное положение плода, при котором он неподвижен; 2) наличие симптомов угрожающего разрыва матки; 3) разрыв матки; 4) наличие рубца на матке после кесарева сечения, операции по поводу прободения матки, вылущивания узла миомы; 5) значительное несоответствие между размерами таза и плода.Подготовка к операции. Проводится тщательное общее обследование роженицы с целью выявить возможность ингаляционного наркоза.Техника операции поворота плода на ножку. Операция включает три момента: 1) введение руки в матку; 2) отыскание и захватывание ножки; 3) собственно поворот. Рис. 244. Рука акушера. Рис. 245. Классический (наружно-внутренний) акушерский поворот, второй момент операции; правой рукой акушер надавливает на ягодичный конец,ножка захвачена левой рукой.Второй момент. При повороте из продольного положения (черепное предлежание) плода акушер после разрыва плодного пузыря слегка отодвигает головку в сторону спинки (т. е. при первой позиции влево, при второй позиции вправо) и вводит руку в матку вдоль боковой поверхности плода, чтобы отыскать и захватить ножку. Одновременно другая рука надавливает на дно матки (и на тазовый конец плода) с целью приблизить ножку к руке, введенной в матку; отыскав ножку, акушер захватывает ее (выбор ножки зависит от положения и вида плода) (рис. 246).

При захватывании ножки (в области голени) надо отличить ее от ручки; на ножке большая пяточная кость, короткие пальцы, нет большого угла между I пальцем стопы и остальными 4 пальцами, как на кисти руки. Отыскивание ножки при поперечном положении плода может представлять известные трудности. В этих случаях лучше избрать так называемый длинный путь: введя руку в матку и нащупав бок, провести руку до подмышечной впадины (она закрыта в сторону, где расположен головной конец плода), а затем обратно до тазового конца и наконец ножек плода. Так называемый короткий путь для захватывания ножки плода может быть применен лишь в случае, когда позиция плода определена совершенно точно заранее или если ножка попадает в руку акушера, как только она введена в матку.

Рис. 246. Ножка захвачена всей рукой по способу Феноменова. Рис. 247. Ножка захвачена двумя пальцами.Третий момент. После захватывания ножки приступают непосредственно к повороту. Как и в первом, втором моментах, акушер действует двумя руками (рис. 248).

Рис. 248. Классический акушерский поворот, третий момент операции - собственно поворот.Однако рука, охватив снаружи головку, отодвигает ее ко дну матки, а рука, введенная в матку, низводит ножку во влагалище и затем выводит ее из половой щели (рис. 249).

Рис. 249. Третий момент операции поворота закончен; головка находится и дне матки, ножка выведена до подколенной ямки.Поворот считается законченным, когда ножка плода находится вне половой щели до уровня подколенной ямки. Если акушер захватил не соответствующую виду и позиции ножку (см. выше), то после завершения поворота при извлечении надо стремиться, чтобы плод оказался в переднем виде, т. е. спинка была обращена кпереди.Ввиду того что операция классического поворота нередко влечет за собой асфиксию плода и угрозу его гибели, необходимо сразу же после поворота произвести извлечение плода за ножку.

Наиболее благоприятным расположением плода в утробе матери считается такое, при котором головка малыша расположена книзу, а тазовый конец – кверху. Любые отклонения повышают вероятность различных осложнений в родах, поэтому существуют методики исправления положений ребенка.

Поперечное, при этом голова и тазовый конец ребенка определяются на одной горизонтальной линии справа и слева соответственно.
Косое, если головка ребенка не устанавливается ровно над входом в таз, а расположена правее или левее.
Тазовое. Выделяют чисто тазовое или смешанное, в любом случае головка ребенка находится у дна матки, ягодицы и ноги – внизу, ближе к выходу из малого таза.

Частота различных осложнений, в том числе тех, которые могут привести к инвалидности будущего ребенка, выше, чем при обычных родах. Самостоятельное рождение ребенка при косом положении плода возможно только в случае, если головка все-таки выровняется и установится правильно. В остальных случаях рождение живого и здорового малыша невозможно без врачебного вмешательства.

Поперечное (также возможно косопоперечное) положение никогда не заканчивается успешно самостоятельно. Ребенок погибает, а при неоказании медицинской помощи высок риск летального исхода и для женщины.

Окончательный вариант расположения малыша внутри утробы матери можно уже установить ближе к 35-36-ой неделе. После 36-ти недель ребенок уже практически не поворачивается.

Акушерский поворот плода предполагает изменение положения ребенка при его нахождении еще внутри утробы матери. В зависимости от условий и целей существуют наружный и комбинированный (наружновнутренний).

Ограничениями для выполнения любого вида манипуляции является наличие рубцовых изменений на матке (например, после кесарева сечения или удаления миомы), угроза разрыва матки, предполагаемый крупный плод и у женщины, осложнения аномальных положений плода (если есть выпадение его верхних или нижних конечностей).

Сегодня любые из акушерских поворотов плода применяются крайне редко и заменяются выполнением .

Наружный применяется также при тазовом расположении ребенка, если выполнение физических упражнений не привели к самостоятельному исправлению ситуации. Существует несколько модификаций – по Архангельскому, Виганду и др. Суть во всех случаях одна:

Проводится на сроке 35-36 недель при целом плодном пузыре, и если нет угрозы преждевременных родов, а также других противопоказаний.
Все манипуляции проводятся снаружи, руками акушера-гинеколога под контролем УЗИ.
Одной рукой врач определяет головку ребенка и захватывает ее рукой по возможности сильно, другой таким же образом берется за тазовый конец. Затем проводятся поступательные движения для перемещения частей тела малыша в правильные позиции.

Наружный поворот плода по Архангельскому

Чтобы избежать повторения смещения плода внутри утробы женщины, проводится его фиксация с помощью специального эластичного бинта в области низа живота. Так уменьшается горизонтальный размер и увеличивается вертикальный, что противодействует перевороту ребенка. В некоторых случаях рекомендуется бинтование всего живота простынями или марлями.

Проводится при поперечном расположении плода, а также возможна попытка вправления выпавших мелких частей тела ребенка.

Выполняется уже в родах, для этого он переводится в положение на ножку и затем извлекается. Обязательным условием является полное открытие маточного зева и соответствие размеров таза женщины и ребенка. Общие правила проведения для всех видов техник:

Одна рука врача (обычно, правая) заводится в полость матки после вскрытия плодного пузыря. Другая устанавливается на живот роженицы и отыскивает другую крупную часть ребенка (лучше всего голову) для того, чтобы затем помогать поворачивать ребенка.
После того, как снаружи зафиксирована головка, а внутри – ножка, необходимо провести поворот ребенка и последующее его извлечение за тазовый конец.

Комбинированный поворот плода на ножку

Если плод уже погиб и находится в поперечном положении, данную методику можно применять при неполном открытии на 4-6 см . Однако после выведения ножек из полости матки используется выжидательная тактика до момента самостоятельного рождения остальных частей тела ребенка.

Возможные осложнения акушерского поворота при поперечном положении плода:

Асфиксия плода – нарушение поступления кислорода, питательных веществ, гибель ребенка.
Угроза или истинный разрыв матки.

Шкала Апгар

В дополнении к основным осложнениями возможно следующее:

, что чревато острой гипоксией ребенка и другими последствиями.
Спазмирование внутреннего зева матки, что мешает каким-либо действиям врача и последующему извлечению малыша. Ситуация требует дополнительного введения лекарственных средств для расслабления шейки матки. При неэффективности проводится срочная операция.
Случайно можно вывести не ножку, а ручку. В этом случае возможно несколько вариантов действий: фиксация ручки и дальнейшая попытка выведения ножки, либо выполнение кесарева сечения.
Невозможность проведения поворота из-за малой подвижности ребенка.
Разрыв матки. Это наиболее опасное из возможных осложнений. При этом возникает не только угроза жизни и здоровью плода, но и женщины. Ситуация требует немедленного выполнения операции, часто требуется удаление матки.

Разрыв матки

Выполнять упражнения для поворота плода можно самостоятельно , но рекомендации врача желательны. В некоторых случаях (при патологии расположения плаценты, угрозе родов) и от них следует воздержаться. Начинать выполнять их следует ближе к 34-35-ой неделе, если малыш к этому времени остается в неправильном положении.

Продолжать их следует только при условии хорошего самочувствия беременной. Обычно эффект, если он все-таки прогнозируется, наступает на первой неделе.

Упражнение 1. Нужно лечь на тот бок, где определяется головка малыша. Лучше, если поверхность более жесткая. Так необходимо провести 10 минут, после чего повернуться на другой бок еще на 10 минут. Так делать 3-4 раза 2-3 раза в день.
Упражнение 2. Нужно лечь на жесткую поверхность и приподнять ноги и таз на 20-30 см выше уровня головы. Полежать 10-15 минут и повторять несколько раз в день. Если при этом женщина чувствует недомогание, головокружение, затруднение дыхания, следует отказаться от данного упражнения. Это признаки сдавления нижней полой вены.
Упражнение 3 . Нужно принять коленно-локтевую позу (сделать упор на колени и локти), при этом живот будет как бы отвисать вниз. Постоять 15-20 минут 2-3 раза в день.

Нужно лечь на бок, противоположный расположению головки ребенка. Если она слева – на правую сторону и наоборот. Ноги нужно прижать к себе и провести так 5 минут.
В каждой позиции плода нужно дополнительно отводить ногу в сторону (при первой – правую, при второй – левую), другая в это время остается согнутой. Сделать глубокий вдох.

Сказать однозначно, насколько будут эффективны те или иные мероприятия по повороту плода, сложно. Перед проведением любых из них следует убедиться в том, что нет противопоказаний и ограничений к их проведению.

Если же неправильное расположение связано с какими-то объективными причинами (например, при короткой пуповине плода, при тазовых экзостозах костей в тазу, при многоплодной беременности), то оно не исправится при помощи обычных упражнений, а наружный и внутренний повороты чреваты серьезными осложнениями.

Читайте подробнее в нашей статье о повороте плода.

Читайте в этой статье

Причины, почему так важно правильное положение плода в лоне

Наиболее благоприятным расположением плода в утробе матери считается такое, при котором головка малыша расположена книзу, а тазовый конец ̶ кверху. Любые отклонения повышают вероятность различных осложнений в родах, поэтому существуют методики исправления положений ребенка. Они были разработаны давно, когда частота выполнения кесарева сечения была не очень большой, а сама эта операция часто сопровождалась осложнениями.

Поэтому исправление расположения ребенка считалось более безопасным, нежели оперативное родоразрешение.

Сегодня частота выполнения наружных и тем более внутренних поворотов плода крайне мала. В сложных и нетипичных ситуациях предпочтение отдается выполнению кесарева сечения.

Аномальными считаются следующие расположения плода внутри утроба матери:

Успешные роды при тазовом предлежании еще возможны в ряде случаев, особенно у повторнородящих женщин. Однако частота различных осложнений, которые могут привести к инвалидности будущего ребенка, выше, чем при обычных родах.

Самостоятельное рождение ребенка при косом положении плода возможны только в случае, если головка все-таки выровняется и установится правильно. В остальных случаях рождение живого и здорового малыша невозможно без врачебного вмешательства.

Поперечное (также возможно косопоперечное) положение никогда не заканчивается успешно самостоятельно. Ребенок погибает, а при неоказании медицинской помощи высок риск летального исхода и для женщины.

Мнение эксперта

Окончательный вариант расположения малыша внутри утроба матери можно уже установить ближе к 35-36-ой неделе. До этого момента ребенок может активно менять свои позиции даже несколько раз в день. Вероятность этого после 36-ти недель намного ниже, хотя и есть.

Что означает акушерский поворот плода?

Акушерский поворот плода предполагает изменение положения ребенка при его нахождении еще внутри утробы матери.

Выполняется манипуляция при поперечном и косом положении плода, наружный поворот показан также при тазовом расположении ребенка.

В современной медицине чаще выполняется при поперечном расположении второго плода из двойни. В зависимости от условий и целей существуют наружный, и комбинированный (наружновнутренний) поворот плода.

Ограничениями для выполнения любого вида манипуляции является наличие рубцовых изменений на матке (например, после кесарева сечения или удаления миомы), угроза разрыва матки, предполагаемо крупный плод и узкий таз у женщины, осложнения аномальных положений плода (если есть выпадение его верхних или нижних конечностей).

Мнение эксперта

Дарья Широчина (акушер-гинеколог)

Сегодня любые из акушерских поворотов плода применяются крайне редко и заменяются выполнением кесарева сечения.

Наружный

Применяется также при тазовом расположении ребенка, если выполнение физических упражнений не привели к самостоятельному исправлению ситуации. Существует несколько модификаций: по Архангельскому, Виганду и другие. Суть во всех случаях одна и заключается в следующем:

Проводится на сроке 35-36 недель при целом плодном пузыре и если нет угрозы преждевременных родов, а также других противопоказаний.
Все манипуляции проводятся снаружи руками акушера-гинеколога под контролем ультразвукового исследования при необходимости.
Накануне опорожняется мочевой пузырь и прямая кишка, женщина укладывается на твердую кушетку.
Одной рукой врач определяет головку ребенка и захватывает ее рукой по возможности сильно, другой таким же образом захватывает за тазовый конец. Затем проводятся поступательные движения для перемещения частей тела малыша в правильные позиции.

Для того, чтобы избежать повторения смещения плода внутри утробы женщины, проводится его фиксация с помощью специального эластичного бинта в области низа живота. Так уменьшается горизонтальный размер и увеличивается вертикальный, что противодействует перевороту ребенка. В некоторых случаях рекомендуется бинтование всего живота простынями или марлями.

Смотрите в этом видео о том, как проводят наружный акушерский поворот плода:

Комбинированный поворот (одновременно наружный и внутренний) на ножку

Выполняется комбинированный поворот плода уже в родах, для этого он переводится в положение на ножку и затем извлекается. Обязательным условием является полное открытие маточного зева и соответствие размеров таза женщины и ребенка. Существует несколько техник выполнения одновременно наружного и внутреннего поворота плода на ножку, однако общие правила следующие:

Одна рука врача (обычно, правая) заводится в полость матки после вскрытия плодного пузыря. Другая устанавливается на живот роженицы и отыскивает другую крупную часть тела ребенка (лучше всего голову) для того, чтобы затем помогать поворачивать ребенка.
Рукой, которая введена в полость матки, необходимо отыскать ножку ребенка.
После того, как снаружи зафиксирована головка, а внутри ̶ ножка, необходимо провести поворот ребенка и последующее его извлечение за тазовый конец.

Если плод уже погиб и находится в поперечном положении, данную методику можно применять при неполном открытии зева на 4-6 см. Однако после выведения ножек из полости матки используется выжидательная тактика до момента самостоятельно рождения остальных частей тела ребенка.

Возможные осложнения акушерского поворота при поперечном положении плода

Из-за того, что подобные повороты плода при поперечном или косом его положении чреваты серьезными осложнениями, применяются данные методики крайне редко и в старых акушерских школах. Среди возможных последствий можно выделить следующие:

Асфиксия плода ̶ нарушение поступления е нему кислорода и питательных веществ. Может привести даже к гибели ребенка.
Отслойка плаценты. Ситуация требует немедленного выполнения кесарева сечения.
Угроза или истинный разрыв матки. Также необходимо прекращение любых действий и срочная операция для спасения женщины.

В дополнении к основным осложнениям при использовании комбинированной методики возможно следующее:

Безопасные упражнения для поворота плода в правильное положение

Помимо методик, которые используют врачи, существуют совершенно безопасные упражнения для стимуляции самостоятельного поворота плода в правильное положение. Однако эффективность их ниже.

Выполнять подобные упражнения можно самостоятельно, но рекомендации врача желательны. В некоторых случаях (при патологии расположения плаценты, угрозе родов) и от них следует воздержаться. Начинать выполнять их следует ближе к 34-35-ой неделе, если малыш к этому времени остается в неправильном положении. Продолжать их следует только при условии хорошего самочувствия беременной. Обычно эффект, если он все-таки прогнозируется, наступает на первой неделе.

Варианты упражнений для самостоятельного поворота плода при его тазовом положении:

Упражнение 1. Нужно лечь на тот бок, где определяется головка малыша. Лучше, если поверхность более жесткая. Так необходимо провести 10 минут, после чего повернуться на другой бок еще на 10 минут. Так делать 3-4 раза 2-3 раза в день.
Упражнение 2. Нужно лечь на жесткую поверхность и приподнять ноги и таз на 20-30 см выше уровня головы. Так полежать 10-15 минут и повторять несколько раз в день. Если при этом женщина чувствует недомогание, головокружение, затруднение дыхания, следует отказаться от данного упражнения. Это признаки сдавления нижней полой вены в таком положении.
Упражнение 3. Нужно принять коленно-локтевую позу (сделать упор на колени и локти), при этом живот будет как бы отвисать вниз. Постоять так нужно 15-20 минут также 2-3 раза в день.

Если ребенок занял поперечное положение, рекомендуется следующее упражнение:

Нужно лечь на бок, противоположный расположению головки ребенка. Если она слева ̶ на правую сторону и наоборот. Ноги нужно прижать к себе и провести так 5 минут.
Сделать глубокий вдох и перевернуться на другой бок, провести так 5 минут.
В каждой позиции плода нужно дополнительно отводить ногу в сторону, другая в это время остается согнутой. Сделать глубокий вдох.

Смотрите в этом видео о комплексе упражнений для коррекции тазового предлежания плода:

Насколько эффективны процедура

Сказать однозначно, насколько будут эффективны те или иные мероприятия по повороту плода, сложно. Перед проведением любых из них следует убедиться в том, что нет противопоказаний и ограничений к их проведению.

Если же неправильное расположение связано с какими-то объективными причинами (например, при короткой пуповине плода, при тазовых экзостозах костей в тазу, при многоплодной беременности), то оно не исправиться при помощи обычных упражнений, а наружный и внутренний повороты чреваты серьезными осложнениями.

Поворот плода при его неправильном расположении можно осуществлять с помощью легких и безопасных гимнастических упражнений, а также с помощью специальных манипуляций. Если первые можно практиковать самостоятельно, то все другие может проводить только врач в условиях клиники на случай развития осложнений.

До определенного срока ребенок в утробе матери находится в постоянном движении и может несколько раз поменять свое положение. Наиболее благоприятным для родов считается головное предлежание, когда плод расположен вертикально головкой вниз. В этом случае роды проходят без осложнений.

Примерно в 5 % случаев плод занимает тазовое предлежание, при котором он находится головкой вверх. Если роды проходят естественным путем, первыми на свет появляются ножки и таз, а головка родится последней. К патологическим относится продольно-поперечное положение, при котором роды самостоятельно произойти не могут.

Чтобы избежать негативных последствий беременной может быть рекомендовано сделать кесарево сечение. Но и хирургическое вмешательство многими будущими матерями расценивается как крайне нежелательное. Как альтернативный вариант при тазовом предлежании может быть использован наружный акушерский поворот, в свое время предложенный Архангельским.

Причины формирования предлежания

Все причины, которые могут провоцировать неправильное положение, можно разделить на две группы. Первая вызвана особенностями или патологиями матери. К ним относятся:

аномалии в строении матки;
нарушение объема околоплодных вод (маловодие или многоводие);
обвитие пуповиной, которая препятствует ребенку повернуться головкой вниз;
беременность двойней (тройней);
фиброма матки больших размеров, которая создает механические препятствия для нормального положения;
пороки развития и аномалии в строении костей таза матери;
аномалии в развитии плаценты;
незначительный перерыв между беременностями, особенно если в предыдущей было кесарево сечение;
снижение тонуса матки – чаще встречается у многократно рожавших или у тех, кто перенес множественные аборты, выскабливания, кесарево сечение или другие операции на матке;
наследственный фактор.

Тазовое предлежание представляет определенные риски для ребенка. Смертность при родах в этом случае в 9 раз выше, чем при обычном головном предлежании. 80 % беременностей с таким показателем заканчиваются кесаревым сечением. При естественных родах у роженицы повышается риск разрыва внутренних половых органов, а у ребенка может развиться асфиксия, гипоксия, появиться гематомы. Роды часто осложняются слабостью родовой деятельности.

До 36-й недели плод может менять свое положение. Если у матери было отмечено тазовое предлежание до этого срока, это еще не значит, что оно сохранится до самых родов. В этом случае занимают выжидательную позицию. После 36-й недели шансы на естественное улучшение состояния минимальные. В этом случае необходима медицинская помощь.

Диагностика неправильного положения

Предлежание определяют не ранее 22-й недели гестации. Явление чаще встречается у повторнородящих женщин. Течение беременности при тазовом или поперечном предлежании не имеет каких-либо специфических особенностей.

Диагностика патологии не представляет трудностей. При наружном осмотре обращают внимание на несоответствие высоты стояния дна матки и окружности живота, наличие крупных частей плода в боковых отделах, прослушивание сердцебиения в области пупка.

Наиболее информативный метод диагностики – это . С его помощью не только устанавливают неправильное положение, но и определяют место нахождения плаценты, примерный вес будущего ребенка, количество околоплодных вод, наличие опухолей или узлов в теле матки, нарушения внутриутробного развития.

Когда проводят наружный акушерский поворот?

Если на УЗИ было установлено неправильное положение плода, существует ряд мер, которые могут перевести его в головное предлежание без медицинского вмешательства. Беременной рекомендуют выполнение специальной гимнастики, упражнения на фитболе, занятия плаванием или аквааэробикой. Полноценная физическая активность стимулирует ребенка занять благоприятное для родов положение.

Среди рекомендуемых упражнений можно выделить нахождение в течение 15 минут в коленно-локтевой позиции по несколько раз в день и быстрые перевороты с боку на бок с промежутками в 10 минут. Однако, как показывает практика, подобные упражнения не отличаются очень высокой эффективностью.

Следует учитывать противопоказания к корригирующей гимнастике – угроза преждевременных родов, низкое прикрепление плаценты, узкий таз, повышенное артериальное давление.

Корригирующая гимнастика при тазовом предлежании плода

Если предлежание к 34-35-й неделе осталось неизменным, один из выходов в сложившейся ситуации – это применение наружного акушерского поворота. Данная техника известна давно, но на протяжении многих лет применялась довольно редко, поскольку, не желая рисковать, многие врачи предпочитали проводить кесарево сечение. Современное оборудование сделало возможным контроль и наблюдение за состоянием матери и плода во время проведения поворота, что стало причиной того, что медики все чаще возвращаются к данном методу и отказываются от проведения оперативного вмешательства.

Наружный акушерский поворот должен осуществляться врачом в условиях стационара.

Процедура может быть осуществлена только при наличии следующих условий:

один плод массой не более 3700 г;
целостность плодного пузыря;
нормальное количество околоплодных вод;
отсутствие повышенного или пониженного тонуса матки;
размер таза женщины соответствует норме;
удовлетворительное состояние женщины и отсутствие аномалий внутриутробного развития плода.

Процедуру проводят только при оснащении операционной УЗИ-аппаратурой и при наличии возможности оказать экстренную медицинскую помощь в случае непредвиденных обстоятельств.

Противопоказания

Наружный акушерский поворот не проводят, если в анамнезе было диагностировано привычное невынашивание беременности и преждевременные роды. Симптомы позднего токсикоза, такие как повышенное артериальное давление, нарушения сердечного ритма, отеки как результат плохой работы почек, также являются противопоказанием.

К другим противопоказаниям относятся:

беременность двойней, тройней;
плод весом свыше 4 кг;
обвитие пуповиной;
нарушение целостности плодного пузыря и подтекание вод;
наличие миомы матки крупных размеров или множественных миоматозных узлов;
выраженная ;
риск кровотечения и отслойки плаценты;
предыдущие роды при помощи кесарева сечения;
произведенные ранее операции на матке.

К относительным противопоказаниям относится лишний вес беременной.

Примерно у 15 % женщин имеется отрицательный резус крови. Перед проведением манипуляции учитывают наличие или отсутствие в крови антирезусных антител. Акушерский поворот невозможен при наличии антител, что обычно случается при повторных беременностях. Если антитела отсутствуют, отрицательный резус-фактор не является противопоказанием.

Как проводят процедуру?

Процедура поворота проходит в несколько этапов:

Госпитализация женщины на 35-36-й неделе беременности и полное информирование будущей матери о предстоящей манипуляции, ее моральная подготовка.
Проведение УЗИ и КТГ для оценки состояния беременной, определения расположения плаценты, оценки готовности женского организма к предстоящим родам.
Общая подготовка к процедуре, включающая опорожнение кишечника и мочевого пузыря.
Проведение – введение токолитиков, препаратов, тормозящих сократительную активность матки.
Проведение наружного акушерского поворота.
Контрольное УЗИ и КТГ для оценки состояния плода и профилактики осложнений.

Вероятность сохранения головного предлежания до родов составляет около 60-70 %. Если поворот производят на более позднем сроке, эффективность процедуры снижается.

Насколько болезненна манипуляция?

Во время ее проведения беременная испытывает определенный дискомфорт, который все же не является основанием для введения анестезии. Повторнородящие переносят проведение акушерского поворота легче. В отдельных случаях показана эпидуральная анестезия.

Пациентка должна лечь на спину на кушетку, а врач занять положение рядом, лицом к ней. Одна рука врача находится на области таза, а вторая – на головке плода. Аккуратными, но ритмичными и настойчивыми движениями производят смещение ягодиц в сторону спинки, а спинки – в сторону головки. Головку смещают в сторону брюшной стенки плода.

Техника проведения акушерского поворота допускает его осуществление как по ходу, так и против часовой стрелки, в зависимости от позиции плода. При поперечном положении плод сначала переводят в тазовое, а затем в головное положение.

Контрольное УЗИ позволяет убедиться в том, что все процедуры были сделаны правильно. В обязательном порядке осуществляют контроль сердцебиения плода и . Но зачастую успешный исход поворота еще не гарантирует, что ребенок сохранит головное предлежание до самых родов. Возможно его возвращение в тазовое положение.

Какие меры необходимо принять, чтобы снизить риск рецидива тазового положения?

Для закрепления благоприятного для родов положения ребенка, используют специальный бандаж. Он представляет собой ленту шириной 10 см, которую закрепляют на уровне пупка. Такая фиксация исключает возвращение плода в поперечное или тазовое положение. Бандаж необходимо носить в течение 2 недель, то есть практически до самых родов.

Опасен ли наружный акушерский поворот?

Бытует мнение, что он запрещен из-за повышенной опасности для плода.

Действительно, проведение поворота имеет определенные риски, но кесарево сечение и даже естественные роды при тазовом положении не менее опасны.

Нанести травму ребенку практически невозможно, поскольку он надежно защищен околоплодными водами. Процедура длится всего несколько минут, а в общей сложности женщина проводит в медицинском учреждении около трех часов (учитывается время проведения предварительного и контрольного УЗИ и подготовки).

Как правило, повторное посещение врача назначается через 1-2 дня для того, чтобы оценить успешность проведения поворота. Если все прошло хорошо, ждут естественных родов. В противном случае пациентка готовиться к кесареву сечению.

Показатель неудач составляет около 30 %. Как правило, они связаны с противопоказаниями, указанными выше. Если поворот провести не удалось, пациентке необходимо обеспечить полный покой, чтобы не допустить повреждения плодного пузыря и не спровоцировать .

Иногда манипуляция может спровоцировать преждевременные роды. Это не критично, поскольку поворот осуществляют не ранее 35-й недели, когда плод уже вполне жизнеспособен.

Возможные осложнения

Проведение наружного акушерского поворота осуществляется только в специализированном учреждении, поэтому риск развития осложнений составляет не более 1 %. В ряде случаев возможны следующие негативные последствия:

преждевременное отслоение плаценты;
дистресс плода;
преждевременный разрыв плодного пузыря;
появление сильного кровотечения;
разрыв матки;
инфекционные осложнения в послеродовом периоде.

О преждевременном отслоении плаценты свидетельствуют кровотечение и сильные схваткоообразные боли, усиливающиеся при пальпации. При небольшой потере крови, отсутствии признаков гипоксии у плода и удовлетворительном состоянии беременной, принимают решение о сохранении гестации. Если отслойка прогрессирует, необходимо срочное кесарево сечение, чтобы не допустить гипоксии (нехватки кислорода) плода. Недостаточное поступление кислорода ведет к развитию проблем неврологического характера и отставания ребенка в физическом и умственном развитии.

Дистресс плода (внутриутробная асфиксия) также губительным образом сказывается на состоянии ребенка. Вследствие непоступления кислорода происходит кровоизлияние в головной мозг, сердце, печень, почки. Главный признак асфиксии новорожденного – нарушение дыхания, негативным образом сказывающееся на сердечной деятельности малыша и функционировании его нервной системы.

В будущем у детей, перенесших асфиксию в родах, развиваются синдром гипервозбудимости, гидроцефалия, склонность к судорогам и другие неврологические проблемы.

Разрыв матки – очень редкое явление, в большинстве случаев происходит при наличии рубцов, оставшихся от предыдущего кесарева сечения или хиругических операций. Для устранения разрывов производят ушивание органа с последующим назначением антибиотиков и препаратов, препятствующих тромбообразованию.

Соглашаться на проведение наружного акушерского поворота или рассчитывать на , решает сама женщина после взвешивания всех аргументов «за» и «против», а также после консультации с врачом. Даже при наличии определенных рисков при процедуре, следует не забывать, что естественные роды всегда предпочтительнее хирургическому вмешательству.

- (podalic version) изменение положения плода в матке, в результате которого во время родов его стопы будут выходить первыми. См. также Поворот … Толковый словарь по медицине

Поворот На Ножку (Podalic Version) - изменение положения плода в матке, в результате которого во время родов его стопы будут выходить первыми. См. также Поворот. Источник: Медицинский словарь … Медицинские термины

Акушерский поворот - I (versio obstetrica) операция, с помощью которой изменяют неблагоприятное для течения родов положение плода на продольное. В клинической практике применяют следующие виды А. п.: наружный поворот на головку, наружно внутренний классический… … Медицинская энциклопедия

АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ - АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ, операция, при помощи к рой можно изменить данное положение плода, почему либо для течения родов невыгодное, на другое, более выгодное, притом, конечно, всегда только на продольное положение. (История А. п. см. Акушерские… …

акушерский поворот классический - (v. obstetrica classica; син. А. п. комбинированный наружновнутренний) А. п., при котором поворот плода на ножку производится при полном раскрытии шейки матки двумя руками одной, введенной в матку, и другой, воздействующей через переднюю брюшную… … Большой медицинский словарь

РОДЫ - РОДЫ. Содержание: I. Определение понятия. Изменения в организме во время Р. Причины наступления Р..................... 109 II. Клиническое течение физиологических Р. . 132 Ш. Механика Р. ................. 152 IV. Ведение Р.................. 169 V … Большая медицинская энциклопедия

ПЛЯЦЕНТА - ПЛЯЦЕНТА. Содержание: I. Сравнительная анатомил.............55. 1 II. Развитие П. у человека.............. 556 III. Плацента доношенного плодного яйца.....5Е8 IV. Физиология и биология 11.............55а V. Патология П. Пат. формы II........j … Большая медицинская энциклопедия

Медицина - I Медицина Медицина система научных знаний и практической деятельности, целями которой являются укрепление и сохранение здоровья, продление жизни людей, предупреждение и лечение болезней человека. Для выполнения этих задач М. изучает строение и… … Медицинская энциклопедия

«ЗАПИСКИ ЮНОГО ВРАЧА» - Цикл, состоящий из рассказов «Полотенце с петухом», «Крещение поворотом», «Стальное горло», «Вьюга», «Тьма египетская», «Пропавший глаз» и «Звездная сыпь». Все эти рассказы в 1925 1926 гг. публиковались в московском журнале «Медицинский… … Энциклопедия Булгакова

АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛОДА - АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛОДА, отклонения плода от положения, принятого за нормальное, т. е. от продольного с предле жанием черепной, именно затылочной, части головки, которое встречается в 95% всех случаев родов. Отклонения в положении плода имеют… … Большая медицинская энциклопедия

ДЕЛИЦИН - ДЕЛИЦИН, Сергей Николаевич (1858 1918), профессор оперативной хирургии и топографической анатомии Военно мед. академии. По окончании в 1884 г. Военно мед. академии Д. служил до 1887 года военным врачом. В 1887 г. назначен ассистентом при кафедре… … Большая медицинская энциклопедия

ОПЕРАЦИИ, ИСПРАВЛЯЮЩИЕ НЕПРАВИЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛОДА (АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ)

Акушерский поворот (versio obstetrica ) направлен на изменение неправильного положения плода на продольное.

Различают наружный поворот и комбинированный наружно-внутренний поворот, который в свою очередь делится на поворот на ножку при полном раскрытии шейки матки - классический и поворот на ножку при неполном раскрытии шейки матки - поворот по Брекстон-Гиксу.

Наружный акушерский поворот плода производится при поперечном или косом его положении на головку или тазовый конец. При тазовом предлежании поворот производится на головку.

Наружный акушерский поворот на головку при тазовом предлежании предложен Б.А Архангельским (1941) и обрел сначала сторонников, а затем противников, так как при этом наблюдались осложнения - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преждевременные роды.

В последние годы в связи с внедрением в практику УЗИ и b-адреномиметиков возродился интерес к наружному акушерскому повороту на головку. УЗИ дает возможность проследить за перемещением плода, а введение b-адреномиметиков способствует расслаблению мускулатуры матки.

При выполнении наружного акушерского поворота необходимо четко определить расположение плода в матке с помощью УЗИ и убедиться в:

Удовлетворительном состоянии беременной и плода;

Подвижности плода в матке;

Наличии одного плода;

Нормальном расположении плаценты;

Нормальных размерах таза.

Противопоказаниями к наружному акушерскому повороту являются экстрагенитальные заболевания (артериальная гипертензия, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек), осложнения беременности (гестоз, угроза преждевременных родов, многоводие, маловодие, аномалия расположения плаценты, крупный плод, обвитие пуповины), изменения родовых путей (сужение таза, рубец на матке, миома матки). Перед операцией беременной объясняют цель и сущность проводимой манипуляции.

Подготовка к операции заключается в опорожнении кишечника и мочевого пузыря. Беременную укладывают на кушетку и за 20 мин до начала поворота на головку при тазовом предлежании плода или неправильным его положении начинают внутривенное капельное введение b-адреномиметиков, которое продолжают во время поворота. Операцию наружного акушерского поворота осуществляют под контролем УЗИ.

Поворот плода лучше всего осуществлять в срок 37-38 нед. Если возникают трудности при повороте, то насильственно преодолевать их не следует.

Техника поворота на головку при тазовом предлежании плода. Операцию производят двумя руками. Одну руку располагают на тазовом конце, вторую - на головке (рис. 30.5, а, б).

Рис. 30.5. Наружный профилактический поворот на головку (схема). А - правая рука отводит тазовый конец в сторону, левая удерживает головку в согнутом состоянии; Б - смещение ягодиц вверх, головкой вниз

При первой позиции плода тазовый конец отводят влево, при второй позиции - вправо. Планомерно, осторожно и постепенно тазовый конец плода смещают по направлению к спинке, спинку - по направлению к головке, а головку - ко входу в таз. После успешного поворота в 80% случаев происходят роды в головном предлежании, у остальных сохраняется тазовое предлежание.

Техника наружного поворота при поперечном и косом положении плода. Как правило, при поперечном и косом положении плода осуществляют поворот на головку. Акушер располагает руки на головке и тазовом конце, головку смещает ко входу в таз, а тазовый конец - к дну матки. Если спинка плода обращена ко входу в таз, то сначала создают тазовое предлежание (чтобы не привести к разгибательному предлежанию головки), а затем поворотом туловища плода на 270° - переводят плод в головное предлежание.

Классический комбинированный (наружно-внутренний) поворот плода на ножку предполагает действие двух рук, из которых одна вводится в полость матки, вторая способствует повороту снаружи.

Классический поворот плода на ножку с последующим извлечением жизнеспособного плода производится крайне редко, даже когда это второй плод из двойни. Технически поворот второго плода при двойне несложен, так как матка при двойне растянута, родовые пути подготовлены рождением первого плода. В настоящее время в связи с возможной травматичностью этой операции чаще прибегают к кесареву сечению для извлечения второго плода. Тем не менее поворот на ножку второго плода при двойне допустим, особенно у повторнородящих. Иногда для ускоренного родоразрешения приходится прибегать к повороту на ножку мертвого или нежизнеспособного плода, что вполне оправдано.

Показанием является косое или поперечное положение 2-го плода при двойне.

Условия: полное раскрытие маточного зева; подвижность плода в матке (плодный пузырь либо цел, либо только что произошло его вскрытие); соответствие размеров плода и таза матери.

Противопоказания к классическому повороту плода на ножку: потеря подвижности плода вследствие излития околоплодных вод - запущенное поперечное положение плода; рубцовые изменения на матке; несоразмерность родовых путей и головки.

Операцию поворота плода на ножку производят только под общим обезболиванием, который обеспечивает расслабление мышц матки и передней брюшной стенки.

Врач обрабатывает руки, как при всех акушерских операциях, надевает длинные перчатки (до локтевого сгиба).

Перед операцией нужно иметь четкое представление о членорасположении плода, которое можно получить при наружном акушерском обследовании, а более точно - при УЗИ.

Техника операции. При выполнении классического поворота на ножку различают три этапа: выбор руки и ее введение в полость матки; нахождение и захват ножки; собственно поворот.

Первый этап. Чаще в полость матки вводят правую руку, хотя существует правило, по которому рука выбирается соответственно позиции: при первой - левая, при второй - правая. Пальцы руки вытянуты и соединены друг с другом - "рука акушера" (рис. 30.6, а).

Рис. 30.6. Положение руки врача при комбинированном повороте плода на ножку. А - кисть вводимой в матку руки складывается в виде "руки акушера"; Б - ножка захвачена всей рукой; В - ножка захвачена двумя пальцами

Одной рукой раздвигают малые половые губы, а вторую вводят сначала во влагалище, надавливая на промежность, а затем в матку. Руку вводят в прямом размере таза. После введения в матку руки вторую располагают снаружи в области дна матки с целью приближения тазового конца ко входу в таз. Если плодный пузырь цел, то его вскрывают рукой.

Второй этап заключается в выборе и нахождении ножки. Для того, чтобы после поворота образовался передний вид, необходимо при переднем виде (спинка кпереди) захватить нижележащую ножку, при заднем (спинка кзади) - вышележащую.

Для отыскания ножек существует короткий и длинный путь. При коротком рукой, введенной в матку, сразу же стараются подойти к месту предполагаемого расположения ножки, помогая себе наружной рукой, которая приближает к внутренней тазовый конец плода. При длинном пути рука акушера доходит до боковой поверхности плода и, скользя, двигается до бедра и голени. Обнаружению ножки способствует ультразвуковой контроль. Иногда приходится различать ручку от ножки. Кисть отличается от стопы более длинными пальцами и отстоящим большим пальцем. Иногда вместо ножки из половых путей выпадает ручка. В этих случаях на ручку нужно надеть марлевую петлю и отвести ее в сторону. Заправлять ручку в матку не следует.

После нахождения ножки ее лучше захватить всей кистью за голень или двумя пальцами за голеностопный сустав (рис. 30.6, б, в). Первый способ более щадящий для плода (профилактика перелома) и удобен для акушера.

Третий этап предусматривает поворот плода за ножку внутренней рукой и отведением головки к дну матки наружной (рис. 30.7, а, б). Поворот считается законченным после появления из половой щели подколенной ямки.

Рис. 30.7. Классический комбинированный поворот плода на ножку (схема). А - при головном предлежании; Б - при поперечном положении плода

Если плод жив, то следует приступить к его извлечению. После родов обязательно ручное обследование матки, так как не исключен ее разрыв. При мертвом или нежизнеспособном плоде роды могут проходить естественным путем.

Операция поворота плода на ножку травматична как для матери (разрывы мягких родовых путей), так и для плода (гипоксия, внутричерепная травма, травма шейного отдела позвоночника).

Комбинированный акушерский поворот при неполном открытии маточного зева (по Брекстону Гиксу). Поворот производится за тазовый конец плода с целью прижатия отслаивающейся низко расположенной плаценты при раскрытии 5-6 см и мертвом плоде или его уродстве несовместимом с жизнью.

Условия. Подвижность плода. Масса плода не более 700-800 г.

Техника операции. Подготовка к операции обычная: выпускают мочу, наружные половые органы, область бедра, низ живота обрабатывают дезинфицирующим раствором.

Кисть руки вводят во влагалище, а указательный и средний пальцы -

во внутренний зев матки. Браншей пулевых щипцов разрывают плодный пузырь и захватывают ножку за голеностопный сустав. Захвату ножки помогает наружная рука, которая приближает тазовый конец ко входу в таз. Затем наружная рука отводит головку вверх. Ножку следует вывести из половой щели и к ней подвесить груз 200 г.

Плод рождается самостоятельно.