Во время беременности взаимодействие между матерью и плодом осуществляется через особый орган, называемый плацентой, и отходящей из нее пуповины - спиралевидно закрученной трубки диаметром 1,5-2 см. Она состоит из трех крупных сосудов, зафиксированных в особой защитной студнеобразной оболочке (вартонов студень): вены, несущей плоду кровь, обогащенную кислородом, и двух артерий, по которым обратно в плаценту и материнский организм поступает кровь с отработанными продуктами обмена веществ.

Пуповина формируется уже со второй недели беременности и играет важнейшую роль до момента появления малыша на свет, достигая к этому времени длиныв среднем 45-60 см. В редких случаях пуповина ребенка имеет определенные особенности, к примеру, ложные или истинные узлы, которые в разной степени могут сказаться на течении беременности и процесса родов.

Ложный узел на пуповине: что это такое?

Ложные узлы пупочного канатика представляют собой участки с избыточной длиной сосудов, их выраженным расширением, перекручиванием, а также места смещения и скопления студенистого вещества. Такие области выглядят как небольшие утолщения и выпячивания, выходящие за контуры поверхности пуповины.

Как правило, этот тип узлов не создает никаких дополнительных рисков для матери и плода во время беременности или при родах, поэтому не является показанием к проведению операции кесарева сечения. Однако при данной патологии во время ведения второго периода родов все же рекомендуется оценивать степень натяжения пуповины и избегать ее выраженности.

Истинный узел пуповины: опасен ли он?

Истинный узел пуповины - это настоящий узел, скрученный из сосудов канатика. Такая патология встречается достаточно редко - примерно в 1-2% от всех беременностей - и не может быть устранена какими-либо методами медицинской или народной терапии.

Причиной образования истинных узлов могут стать как чрезмерно длинная пуповина у плода , так и повышенная его активность на ранних сроках беременности. Хаотичные движения малыша приводят к складыванию пупочного канатика в форме петли и после его проскальзывания в нее способствуют затягиванию сосудов в узел. Кроме этого, формирование узлов на пуповине может произойти и при многоплодной беременности (как правило, при вынашивании моноамниотической двойни), когда многочисленные активные движения каждого из плодов приводят к спутыванию и взаимному перетягиванию их пупочных канатиков.

Основная опасность таких ситуаций заключается в том, что тугое перетягивание сосудов пуповины на любом сроке беременности или при родах может привести к внезапному прекращению поступления кислорода к ребенку и его . При несвоевременно проведенном оперативном родоразрешении с помощью кесарева сечения это может стать причиной внезапной внутриутробной гибели малыша. Однако в большинстве случаев истинные узлы пуповины никак не отражаются на развитии плода, течении родов и являются случайной находкой после его появления на свет.

Особенности диагностики узлов пуповины

Обнаружение ложных и истинных узлов пуповины во время беременности возможно только при проведении ультразвуковых исследований. Дополнительно могут проводиться сеансы доплерометрических исследований, позволяющие оценить уровень кровотока между матерью и плодом и определить тип узла: истинные узлы в местах формирования характеризуются обратным током крови.

Кроме того, в оценке внутриутробного состояния малыша при ложных и истинных узлах пуповины играет важную роль и , проводимая на поздних сроках беременности и во время родов. Помимо этого, будущей маме необходимо следить и за шевелениями плода в течение дня: повышенная его активность или полное ее отсутствие на поздних сроках беременности являются сигналом для скорейшего обращения за медицинской помощью.

В гинекологии данное явление встречается довольно редко. По наблюдениям медицинских сотрудников, истинный узел пуповины наблюдается максимум в 2% беременностей.

Что такое истинный узел на пуповине?

Истинный узел на пуповине – не что иное, как действительно завязавшаяся на узелок пуповина. Причиной возникновения данной патологии принято считать слишком активные, сильные и хаотические перемещения плода на начальных сроках. Также это может случиться когда:

• пуповина образует петлю, ребеночек проскальзывает в нее и узел на пуповине затягивается;
• имеет место пуповина, длинна которой выходит за пределы нормы.

Опасность данного диагноза

При диагностировании истинного узла пуповины назначается дополнительное исследование в виде сеанса доплеометрии, который показывает, испытывает ли ребенок кислородное голодание. Именно в случае подтверждения данного диагноза может наступить смерть внутри утробы. Основную опасность истинный узел может проявить во время родоразрешения, когда активность и матери и плода находится на пределе, вероятность его полного затягивания вырастает в несколько раз. Как итог – удушье новорожденного. Зачастую при наличии подтвержденного узла гинекологи рекомендуют экстренное кесарево сечение.

Узлы на пуповине практически не поддаются диагностике. Лишь исследование методом доплеометрии способно точно выяснить, имеет ли место данное образование. В месте, где подозревается наличие узла, кровоток будет направлен в обратную сторону. До сих пор не существует никаких медикаментозных или прочих способов устранения данной проблемы.

Имеет место и ложный узел пуповины, не несущий своим появлением абсолютно никакой угрозы ни матери, ни плоду. Он представлен перекрученными или чрезвычайно расширенными сосудами, накоплением вартонова студня. На мониторе УЗИ аппарата он будет выглядеть как наросты на пуповине.

Ложный узел не требует особого внимания от врачей. Единственно, настоятельно рекомендуется избегать излишнего натяжения пуповины в процессе родоразрешения.

Среди аномалий пуповины выделяют истинные и ложные узлы. Если последние представляют собой ограниченные утолщения на пупочном канатике вследствие варикозного расширения участка пупочной вены, скопления вартонова студня или изгиба сосудов внутри пуповины и не имеют клинического значения, то образование истинных узлов может представлять для плода определенную опасность. При возникновении относительной короткости пуповины, которой способствует ее неоднократное обвитие вокруг шеи, туловища или конечностей, и сильном стягивании узла во время родов возможно сдавливание сосудов пуповины и даже гибель плода. У детей с истинными узлами пуповины (ИУП) отмечена повышенная частота врожденных аномалий. Перинатальная смертность составляет 8-11 %, возрастая в родах в 4-10 раз .

ИУП наблюдаются нечасто. Согласно данным зарубежной литературы, частота этой аномалии составляет 0,04-2,1 % . По результатам ретроспективного анализа, проведенного ранее нами за 5-летний период, частота ИУП составила 0,06-2,6 % от общего числа родов .

ИУП могут быть единичными и множественными. В основном они образуются в ранние сроки беременности, когда плод очень подвижен и может проскользнуть через петлю пуповины. Теоретически можно предположить образование ИУП и в более поздние сроки. Факторами, предрасполагающими к этому, чаще всего могут служить: длинная пуповина, многоводие, моноамниотическая двойня, повышенная двигательная активность плода. При этом основную роль играет фактор случайности ввиду нецеленаправленности его хаотичных движений .

Диагностика ИУП представляет значительные трудности в связи с невозможностью визуализации всех отделов пуповины, однако в единичных случаях эта патология выявляется как диагностическая находка . Существенные преимущества в диагностике ИУП имеет ультразвуковая ангиография .

В настоящей статье представлено описание случая ИУП, диагностированного у плода с помощью двухмерной эхографии в 18 нед беременности при динамическом наблюдении в течение исследования, а затем идентифицированного с помощью других различных режимов, в том числе объемной реконструкции, а также подтвержденного после рождения ребенка при осмотре последа.

Материал и методы

За 2 года и 9 месяцев - в 2013-2015 гг., во II и III триместрах беременности было осмотрено 7019 плодов: 2808 - в сроки второго, 4211 - в сроки третьего ультразвуковогоскрининга. Диагностировано 20 ИУП. Из них во II триместре беременности выявлено 6, а в III триместре - 14 ИУП. Таким образом, частота выявления ИУП в ходе скрининговых эхографических исследований во II триместре составила 0,2 %, в III триместре - 0,3 %.

Клиническое наблюдение

Пациентка М., 30 лет. Наследственный, соматический, аллергологический анамнезы не отягощены. Настоящая беременность четвертая. Первая закончилась срочными родами, две последующие - артифициальными абортами на ранних сроках беременности. В нашем центре скрининговое ультразвуковое исследование проводилось в 18 нед беременности с использованием трансабдоминального метода двухмерной эхографии, различных режимов и недопплеровской визуализации кровотока B-Flow и объемной эхографии. Эхографические исследования в I и III триместрах, выполненные в других лечебных учреждениях, были без особенностей.

Результаты

В ходе исследования фетометрические показатели плода, показатели кривых скоростей кровотока в артериях пуповины соответствовали номограммам для данного срока.

При исследовании в В-режиме экстраэмбриональных структур в амниотической полости на фоне нормального количества околоплодных вод среди множества тесно прилегающих друг к другу петель пуповины обнаружено несколько, не менявших характера своего первоначального расположения при изменении положения пациентки и движениях плода на протяжении всего исследования. После изучения данного участка в различных плоскостях с применением режимов допплеровской и недопплеровской визуализации кровотока был идентифицирован ИУП, прежде всего по характерной картине его поперечного среза (рис. 1). C помощью объемной эхографии предварительный пренатальный диагноз "ИУП" был окончательно уточнен (рис. 2).

Рис. 1.

Рис. 2. Истинный узел пуповины в режиме поверхностной объемной реконструкции.

В 40 нед под кардиомониторным наблюдением произошли нормальные срочные роды плодом женского пола массой 3250 г без асфиксии, с оценкой по шкале Апгар 9/10 баллов. На расстоянии 32 см от пупочного кольца констатирован ИУП (рис. 3). Длина самой пуповины составила 150 см.

Рис. 3.

Обсуждение

По результатам ретроспективного анализа 15-летней давности было установлено, что частота наблюдения ИУП у новорожденных за 5 лет составила 0,06-0,26 % . В проведенных собственных исследованиях за последние 2,5 года частота выявления ИУП в ходе скрининговых эхографических исследований во II триместре достигает 0,2 %, в III триместре - 0,3 %. Представленные цифры, с одной стороны, подтверждают мысль о том, что пренатальная диагностика ИУП представляет существенные трудности, прежде всего в связи со сложностью или невозможностью визуализации пуповины на всем ее протяжении . С другой стороны, получается, что относительная теснота, в условиях которой плод развивается внутри матки в III триместре беременности, как оказывается, не всегда является основным препятствием для диагностики ИУП. Но означает ли это то, что ИУП могут образовываться и в более поздний период, вплоть до начала III триместра беременности, когда количество околоплодных вод и двигательная активность плода повышены? Как показывает практика, это возможно и еще позже, при многоводии, длинной пуповине и повышенной двигательной активности плода .

Еще одна причина, также влияющая на точность диагностики ИУП, на наш взгляд, та, что до сих пор большинством специалистов в ходе исследования так и не прослеживается траектория пупочного канатика от места его выхода из вплоть до пупочного кольца, даже в случае оптимальной визуализации. Впрочем, существующие рекомендации ISUOG, так же, как и наши протоколы, ограничиваются лишь исключением наличия кист, осмотром места прикрепления пуповины в области пупка на предмет наличия дефектов передней брюшной стенки, таких как гастрошизис и омфалоцеле, и оценкой умбиликальных сосудов в области мочевого пузыря. Последние относятся к структурам для дополнительной оценки по выбору, необязательным параметрам протоколов и оцениваются, если это технически возможно . Однако, как и в случае диагностики единственной артерии пуповины (ЕАП), осмотр пупочного канатика, по нашему мнению, должен проводиться так же на максимально доступном его протяжении .

Впервые о пренатальной ультразвуковой диагностике ИУП было сообщено J.H. Collins еще в 1991 году . Но до настоящего времени пренатальное выявление ИУП по-прежнему относится к случайным диагностическим находкам. Наверное, поэтому в мировой литературе имеется описание небольшого количества случаев пренатальной ультразвуковой диагностики ИУП. Возможно, ИУП остаются часто нераспознанными еще и потому, что не у всех специалистов ультразвуковой диагностики они ассоциируются с определенным характерным для ИУП эхографическим признаком .

Однако уже 15 лет прошло с момента первой публикации в отечественной литературе исследований по данной теме, в которой нами были предложены характерные эхографическим критерии ИУП в его поперечном сечении в обычном В-режиме: в центре наружной кольцевидной петли - поперечный срез пуповины с тремя циркулярными анэхогенными структурами, соответствующими ее сосудам (см. рис. 1). При этом использование () или режима позволяет уточнить траекторию сосудов интересующего участка пуповины и дифференцировать истинный узел от ложного (рис. 4, а, б). Особенности данной эхографической картины, не меняющиеся при динамическом наблюдении при движениях плода и петель пуповины при изменении положения пациентки или использовании метода флюктуации, позволяют безошибочно диагностировать ИУП во время беременности с помощью ультразвука .

Рис. 4. Эхографическая картина истинного узла пуповины:

а) В режиме ЦДК.

б) В режиме энергетического допплера.

в) В режиме B-flow.

г) В режиме HD-flow.

Позже в англоязычной литературе этот эхографический признак будет фигурировать под названием "hanging noose", по аналогии с виселичной петлей, вероятно, из-за возможного неблагоприятного исхода . Наши же ассоциации носят более позитивный характер и, в зависимости от используемых режимов, связаны с образом свернувшейся в клубок змейки (см. рис. 1), необычного разноцветного узора или цветка. Последние два сходства были отмечены ранее и другими исследователями и обусловлены использованием режимов ЦДК, HD-flow, энергетического допплера или режима недопплеровской визуализации кровотока B-flow (см. рис. 4, а-г). В отличие от изображений, имеющих сходство с цифрами 9 или 6 , а также обычной кольцевидной петли, в центре ИУП обязательно визуализируется поперечный срез пуповины с сосудами (см. рис. 1, 4) .

В случае возникшего сомнения для уточнения диагноза могут быть использованы различные режимы объемного ультразвука. Кроме поверхностного режима, используется объемная ультразвуковая ангиография, применение которой позволяет проводить дифференциальный диагноз, в первую очередь со свободной кольцевидной петлей и ложным узлом пуповины (рис. 5, 6) .

Похожая картина ИУП может наблюдаться в случае взаимного переплетения пуповин при моноамниотической двойне. Различные варианты переплетения пуповин в поперечном срезе будут иметь все тот же характерный вид ИУП.

Однако при одноплодной беременности такое характерное изображение поперечного среза ИУП даже в обычном В-режиме у опытных специалистов не вызывает затруднений в постановке правильного заключения. В I триместре при идентификации ИУП существенную помощь оказывает дополнительное применение различных допплеровских режимов . Образование истинных узлов может представлять для плода определенную опасность: при возникновении относительной короткости пуповины, которой особенно способствует неоднократное обвитие вокруг шеи, туловища или конечностей, и сильном стягивании узла во время родов возможно сдавливание сосудов пуповины и даже гибель плода .

Однако имеющееся наблюдение из нашего прошлого опыта, когда во время проведения операции кесарева сечения произошло кратковременное апноэ у плода при натягивании пуповины после рождения, склоняет нас к мысли о необходимости его бережного извлечения из материнского чрева.

В другом наблюдении антенатальная гибель плода с ИУП произошла вне схваток. Этому может способствовать, например, чрезмерная двигательная активность плода при начальных проявлениях гипоксии, что может привести к стягиванию узла, особенно на фоне склонности к повышенному тромбообразованию у беременной женщины.

Длинная пуповина, скопление множества свободных петель в поле зрения - признак, исключающий абсолютную короткость пуповины, но обвитие укорачивает последнюю.

В связи с этим антенатальное наблюдение за плодом с ИУП должно включать более частое назначение эхо- и кардиотокографии. Роды через естественные родовые пути возможны под кардиомониторным наблюдением при отсутствии признаков обвития пуповиной и/или визуализации достаточного количества свободных петель в поле зрения. Для этого с началом родовой деятельности необходимо выполнить ультразвуковое исследование .

Выводы

Как показывает опыт коллег и свой собственный, диагностика ИУП потенциально возможна.

Первым шагом ключа для определения истинного узла пуповины изначально является выявление его характерных ультразвуковых признаков в обычном В-режиме в ходе осмотра пупочного канатика на максимально доступном ее протяжении, не изменяющихся при динамическом наблюдении.

Затем происходит идентификация с использованием других различных режимов, в том числе объемной реконструкции.

Заключительный шаг: подтверждение правильности выводов после рождения ребенка при осмотре последа.

Литература

1. Ромеро Р., Пилу Д., Дженти Ф. и др. Пренатальная диагностика врожденных пороков развития плода. М.: Медицина, 1994. С. 400.
2. Рябов И.И., Николаев Л.Т. Истинные узлы пуповины: диагностика, наблюдение, исходы // Ультразвук. диагн. акуш. гин. педиат. 2000. Т8. № 2. С. 105-110.
3. Веропотвелян Н.П., Русак Н.С. Пренатальная диагностика истинного узла пуповины с применением объемной эхографии // Пренат. диагн. 2014. Т. 13. № 2. С. 149-153.
4. Рябов И.И., Николаев Л.Т. Раннее наблюдение истинного узла пуповины // Ультразвук. диагн. акуш. гин. педиат. 2001.Т. 9. № 2. С. 127-129.
5. Рябов И.И., Николаев Л.Т. Ультразвуковое пренатальное наблюдение моноамниотической двойни с переплетением пуповин // Пренат. диагн. 2002. Т. 2. № 1. С. 58-61.
6. Рябов И.И., Романова Е.А. Пренатальная ультразвуковая диагностика взаимного переплетения пуповин с образованием общих узлов у плодов моноамниотической двойни в III триместре беременности // Пренат. диагн. 2004. Т. 3. № 4. С. 305-307.
7. Collins J.H. First report: prenatal diagnosis of a True knot // Am. J. Obstet. Gynecol. 1991.V. 165. P. 1898.
8. Jones I. A truly knotted cord // Aust. N.Z.J. Obstet. Gynaecol. 1998. V. 38. N 1. P. 98-99.
9. Рябов И.И. Ультразвуковая диагностика истинного узла пуповины во II триместре беременности // Пренат. диагн. 2013. Т. 12. № 3. С. 258-260.
10. Пренатальная эхография / Под ред. Медведева М.В. М.: Реальное Время. 2005.
11. Salomon L.J., Alfirevic Z., Bilardo C.M., et al. ISUOG Practice Guidelines: performance of first - trimester fetal ultrasound scan // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2013. V. 41. P. 102-113.
12. Salomon L.J., Alfirevic Z., Bergehella V., et al. ISUOG Practice Guidelines: performance of first - trimester fetal ultrasound scan // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2011. V. 37. N 1. P. 116-126.
13. Рябов И. И., Юсупов К.Ф. Ультразвуковая диагностика единственной артерии пуповины: краткий экскурс в историю вопроса // Пренат. диагн. 2015. Т. 14. № 1. С. 27-35.
14. Lоpez Ramоn Y Cajalv C., Ocampo Martinez R. Prenatal diagnosis of true knot of the umbilical cord // US Obstet. Gynecol. 2004. V.23. P. 99-100.
15. Sornes T. Umbilical cord knots // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2000. V. 79. 157-159.
16. Collins J.C., Muller R.J., Collins C.L. Prenatal observation of umbilical cord abnormalities: a triple knot and torsion of the umbilical cord // Am J. Obstet. Gynecol. 1993. V. 169. P. 102-104.

Пуповина или пупочный канатик — орган, соединяющий ребенка и плаценту, который представляет собой "шнур", состоящий из двух артерий и одной вены. По пупочной вене к плоду попадает артериальная кровь, которая обогатилась в плаценте кислородом и питательными веществами. По пупочным артериям течет венозная кровь от малыша к плаценте, которая переносит с собой углекислый газ. Две вены и артерия скреплены между собой вартоновой студенью. Пупочные сосуды скручиваются по длине, напоминая канатик.

Есть несколько вариантов прикрепления пуповины к плаценте:

1. Центральное прикрепление — пуповина прикрепляется в центре плаценты.
2. Боковое прикрепление — пуповина прикрепляется сбоку плаценты.
3. Краевое прикрепление — пуповина прикрепляется с краю плаценты.
4. Оболочное прикрепление — пуповина прикрепляется к оболочкам, не доходя до плаценты; сосуды пуповины проходят к плаценте между оболочками (редкий случай).

По мере роста и формирования ребенка, растет и утолщается пуповина. Длина пуповины соответствует длине плода. У доношенного ребенка она составляет порядка 50 см , а диаметр 1,5 см. Но бывают случаи, когда длина пуповины достигает 60-80 см (длинная пуповина) или 35-40 см (короткая пуповина). Толщина также может варьироваться в зависимости от количества вартоновой студени.

При длинной пуповине роды могут произойти без проблем, но длинная пуповина опасна тем, что нередко происходит обвитие пуповины вокруг шеи , туловища и конечностей малыша. В момент потуг при изгнании плода может произойти натяжение пуповины, сужение пупочных сосудов и как следствие — асфиксия плода. Также длинная пуповина может выпадать во влагалище петлями, пережиматься и угрожать ребенку нехваткой кислорода.

Короткая пуповина делится на абсолютно короткую и относительно короткую . Абсолютно короткой называется пуповина, длина которой меньше 40 см. Относительно короткой называется нормальная пуповина, укоротившаяся из-за обвития вокруг шеи или другой части тела плода. При изгнании ребенка короткая пуповина натягивается, затрудняя прохождение малыша или мешая ему продвинуться вовсе. Также во время натяжения короткой пуповины может произойти преждевременная отслойка плаценты. Такая ситуация является очень опасной для малыша.

На пуповине могут встречаться и узлы. Они делятся на истинные узлы и ложные узлы.

Истинные узлы наблюдаются нечасто, образовываются они, скорее всего, в ранние сроки беременности, когда у малыша много свободного места, и он проскальзывает через петлю пуповины. Если узел туго не затянут, то ребенок может так и родиться с узлом на пуповине. Но узел может затянуться (например, из-за активности малыша) во время беременности, а также во время родов, тогда это будет означать гибель.

Ложные узлы — это утолщение на пуповине, образуются вследствие варикозного расширения пупочной вены или при большом скоплении вартоновой студени. Ложные узлы не опасны.