Внутриутробные трансфузии

Впервые внутриутробное лечение плода при гемолитической болезни было описано A. W. Liley в 1963 году. Он осуществил эту задачу методом интраперитонеальной трансфузии.

В 1981 году С. Н. Rodeck и соавторы опубликовали новый способ коррекции анемии у плода при изосенсибилизации. Они предложили проводить трансфузию под визуальным контролем фетоскопа в сосуды хориальной пластины. Модификация метода коррекции анемии у плода была предложена J. Bang и соавторами (1982), которые осуществили внутриутробную внутрисосудистую трансфузию под ультразвуковым контролем уже непосредственно в вену пуповины.

В дальнейшем C.R. Harman и соавторы (1990) провели сопоставление эффективности внутриутробного лечения тяжелых форм изоиммунизации методом внутрисосудистой и интраперитонеальной трансфузии. Авторы показали, что внутрисосудистая трансфузия была предпочтительна во всех случаях, когда было показано плоду внутриутробное лечение. При этом, если у плода наблюдалась отечная форма заболевания, внутрисосудистая трансфузия эритроцитов донора была почти вдвое более эффективна по сравнению с внутрибрюшным их введением (86 % и 48 % соответственно).

В дальнейшем различные исследователи двумя путями пытались усовершенствовать технику внутрисосудистых переливаний. В первом случае техника переливания была подобной той, которая применяется у новорожденных при заменном переливании крови. Однако в настоящее время повсеместно применяется другой метод – прямого внутрисосудистого переливания без обратного оттока. Это объясняется отсутствием необходимости элиминировать билирубин из фетального кровотока, поскольку он выводится через плаценту. Следовательно, это позволяет проводить инвазивную процедуру в короткий срок. В свою очередь операции интраперитонеального введения плоду эритроцитов в настоящий момент стали представлять в большей степени исторический интерес. Хотя отдельные авторы рекомендуют сочетать оба пути введения плоду эритроцитов, поскольку это снижает темпы падения у плода значений гематокрита после переливания.

Статистика свидетельствует о том, что тяжелая анемия развивается примерно у 25 % всех плодов, имеющих риск развития иммунного отека. При этом оставшиеся 75 % плодов не требуют проведения инвазивных внутриматочных вмешательств. Эти плоды имеют преимущественно желтушный вариант течения заболевания, при котором основные лечебные мероприятия будут разворачиваться у новорожденных. Около 40 % из них при рождении имеют гипербилирубинемию, а также гемолитическую анемию легкой и средней степени тяжести.

До 24-й недели беременности плод переносит дефицит гемоглобина без существенной активации экстрамедуллярного кровобращения, поскольку оксигенация тканей у него сохраняется на достаточном уровне, несмотря на низкий уровень гематокрита. Однако гемолиз эритроцитов может произойти настолько быстро, что типичная клиническая картина, соответствующая тяжелой анемии, у плода не успевает сформироваться.

В настоящее время основным методом введения плоду отмытых эритроцитов донора является внутрисосудистый. Операция относится к фетальным хирургическим вмешательствам и носит паллиативный характер – препятствует развитию отечного синдрома и гипоксии у плода на фоне тяжелой анемии.

В первые десятилетия после внедрения в клиническую практику метода внутрисосудистого переливания эритроцитов донора плодам, имеющим анемию, его применяли на основании результатов предварительной операции – диагностического кордоцентеза.

В настоящее время в НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН показания к трансфузии основываются на неинвазивной допплерометрической диагностике. Ускорение максимальной систолической скорости в средней мозговой артерии плода свыше 1,5 МоМ по отношению к средней, характерной для конкретного срока беременности, с высокой степенью достоверности свидетельствует о развитии у плода анемии средней и тяжелой степени, требующей коррекции.

Этот диагностический подход позволяет проводить операцию внутрисосудистой трансфузии плоду, сочетая диагностическую и лечебную инвазивную манипуляцию в одной операции (рис. 19).

Перед выполнением операции внутриматочной трансфузии отмытых эритроцитов донора плоду беременную информируют о порядке выполнения операций и характере возможных интраоперационных и отсроченных акушерских осложнений этой операции. После чего пациентка подписывает информированное согласие на проведение операции.

Рис. 19. Операция внутриматочного переливания плоду отмытых эритроцитов донора. Общий вид операционной

Информированное согласие на проведение внутриутробного переливания донорской крови плоду

Я,_______________________________________________в связи с наличием тяжелой формы гемолитической болезни (отечной или тяжелой желтушно-анемической) у плода, которая может привести к внутриутробной гибели плода или новорожденного, настаиваю на проведении внутриматочного переливания донорской крови плоду.

Мне разъяснен порядок проведения операции: внутриматочное переливание крови плоду заключается в пункции полости матки и плодного пузыря иглой через переднюю брюшную стенку под ультразвуковым контролем (амниоцентез) и последующей пункции вены пуповины (кордоцентез). С целью обездвиживания плода в вену пуповины вводится миорелаксант (ардуан) и производится переливание рассчитанного, с учетом тяжести анемии и срока беременности, количества донорских отмытых эритроцитов и 10–20 %-го раствора альбумина. Операция производится под постоянным мониторным контролем сердечной деятельности плода.

Мне известно, что во время операции возможно попадание донорской крови в амниотическую полость. Я понимаю, что в отдельных случаях проводятся повторные переливания донорской крови плоду.

Мне известно, что по причинам, независящим от врачей и медицинского персонала, в результате оперативного внутриматочного вмешательства возможно развитие таких осложнений как:

1. прерывание беременности, частота которого в течение

4 недель после операции колеблется от 3 % до 6 %;

2. нарушение жизнедеятельности плода (вплоть до рефлекторной остановки сердца плода);

3. отслойка плаценты, сопровождающаяся кровотечением;

4. тромбоэмболические осложнения;

5. гнойно-септические осложнения;

6. аллергические реакции на вводимые препараты. Вышеуказанные осложнения могут потребовать прекращения операции и последующего незапланированного, экстренного оперативного вмешательства.

Заявляю, что изложила врачу все известные мне данные о состоянии своего здоровья, наследственных, венерических, психических и других заболеваний в моей семье.

Я понимаю, что медицина не является точной наукой, поэтому невозможно что-либо гарантировать в отношении результатов лечения. Я подтверждаю, что внимательно прочла и поняла всю информацию, предоставленную мне врачом, и имела возможность обсудить с ним интересующие или непонятные мне вопросы в этой области. Мое решение является свободным и представляет собой информированное согласие на проведение внутриматочного переливания донорской крови плоду.

Адрес и телефон, по которым мне можно сообщить информацию:

___________________________________________________________

Ф. И.О. (беременной полностью)____________________________

Подпись_____________________________________

Врач_______________________________________________________

Дата____________________20_____г.

Операция внутрисосудистой трансфузии плоду имеет несколько этапов:

1. кордоцентез;

2. определение ex temporae значений гемоглобина и гематокрита в крови плода;

3. миорелаксация плода;

4. переливание расчетного объема отмытых эритроцитов;

5. повторное определение значений гемоглобина и гематокрита в крови плода для контроля эффективности переливания.

На первом этапе этой операции под постоянным кардиомониторным наблюдением за сердечным ритмом плода (рис. 20) выполняют диагностический амнио– и кордоцентез по технологии, описание которой можно найти в соответствующем разделе этого издания.

Рис. 20. Кардиотокограмма при операции внутрисосудистой трансфузии отмытых эритроцитов доноров плоду

При выполнении кордоцентеза предочтительным является внеплацентарный доступ к сосудам пуповины, поскольку он снижает риск плодово-плацентарных трансфузий, приводящих к усилению сенсибилизации.

Как правило, осуществляют пункцию вены пуповины, поскольку, как показали исследования С. P. Weiner и соавторов (1991), частота развития брадикардии у плода при пунктировании артерии пуповины в 7 раз выше по сравнению с таковой при пунктировании вены. Высокую частоту нарушений функционального состояния плода при пунктировании артерий объясняют мышечным спазмом артериального сосуда.

После получения пробы крови плода, как правило, в условиях операционной в ней определяют ex temporae значения гемоглобина и гематокрита. Показанием к внутриматочной трансфузии является среднетяжелая и тяжелая анемия, которая является причиной развития отечной формы гемолитической болезни у плода. Если результаты определения подтверждают наличие такой анемии у плода, то приступают к следующему этапу операции, оптимизирующему условия для выполнения трансфузии.

Известно, что при проведении внутриматочной трансфузии в крови плода повышается уровень стрессовых гормонов – норадреналина, кортизола, |3-эндорфина. Причем степень этого повышения зависит от места пункции сосудов. В 90-е годы XX века в НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН был предложен и апробирован метод обездвиживания плода перед проведением трансфузии раствором бромистого пипекурония. Этот метод, как показали исследования Э.К. Айламазяна и соавторов (1993), позволяет снизить стрессовое влияние трансфузии на плод и временно выключить его двигательную активность.

Обездвиживание плода достигают путем введения в вену пуповины раствора бромистого пипекурония из расчета 0,1 мг на 1 кг предполагаемой массы плода, рассчитанной по данным ультразвуковой фетометрии. Введение расчетного объема бромистого пипекурония обеспечивает миорелаксацию плода продолжительностью около 50 минут с последующим постепенным восстановлением двигательной активности.

После прекращения движений приступают к трансфузии плоду отмытых и фильтрованных эритроцитов донора 0 (I) Rh (-) с высоким гематокритом – более 75–80 %.

Объем переливания, требующегося плоду, определяется по формуле, предложенной L. Mandelbrot и соавторами (1988):

V=VФП х (Ht КОНЕЧНЫЙ – Ht исходный)/HtЭД,

где УФП – фето-плацентарный объем крови, определенный по номограмме, составленной К. Н. Nicolaides и соавторами (1987); Ht плода конечный – значение гематокрита крови плода после переливания; Htплода исходный – значение гематокрита крови плода до переливания; Ht – значение гематокрита в отмытых эритроцитах донора.

Приведенная выше формула учитывает величину гематокрита крови донора и крови плода, а также фетоплацентарный объем крови, соответствующий сроку беременности, при котором осуществляется переливание.

Известно, что при наличии у плодов тяжелой анемии, особенно при отечной форме заболевания, в крови плода значительно снижается содержание альбумина. По данным Михайлова А. В. и соавторов (1990), после первого переливания эритроцитов донора плодам при отечной форме заболевания без использования альбумина отек разрешался лишь у 33 % плодов, несмотря на полную нормализацию у них показателей красной крови. 45 % таких плодов погибали в условиях так и не разрешившегося отека. Авторами был разработан метод сочетанного переливания плоду отмытых эритроцитов донора и 20 %-го раствора альбумина (в соотношении 5:1). Такая терапия позволила нормализовать показатели, как красной крови, так и альбумина в сыворотке у плода, снизив при этом антенатальные потери до нуля. Объем вводимого альбумина составляет 10 % от предполагаемого объема переливания. Этот метод был предложен и апробирован в НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН.

Рис. 21. Внутрисосудистая трансфузия (игла в просвете вены пуповины). Турбулентный ток донорской крови по вене пуповины

Трансфузия отмытых и фильтрованных эритроцитов донора плоду проводится со скоростью 2–5 мл/мин с использованием перфузора. Перфузор обеспечивает непрерывную медленную трансфузию, проводящуюся с постоянной скоростью (рис. 21).

После окончания трансфузии для контроля ее эффективности проводится повторное определение содержания в крови плода гемоглобина и гематокрита. Трансфузию расценивают как достаточную в том случае, если значение гематокрита в крови плода после переливания достигает 40–45 %.

Если перед началом внутриутробного лечения у плода наблюдается отечная форма аллоиммунного заболевания, то не рекомендуют достигать таких высоких значений гематокрита уже при первом переливании, поскольку для достижения этой цели объем трансфузии должен быть значительным. Подобное увеличение объема циркулирующей крови у плода, имеющего отечный синдром, сопровождающийся, в том числе и гидроперикардом, может привести к остановке сердца у плода. N. Radunovick и соавторы (1992) рекомендуют у плодов с отеком при первой трансфузии не превышать значений гематокрита более 25 %, ведь стартовая его величина, как правило, не превышает 14 %. В любом случае, посттрансфузионное значение гематокрита не должно превышать 4-кратное значение гематокрита до переливания.

При проведении внутриматочной внутрисосудистой трансфузии эритроцитов донора плоду возможно развитие интраоперационных и отсроченных осложнений. Одним из наиболее частых осложнений трасфузии, как показывают исследования разных авторов, является нарушение функционального состояния плода, проявляющееся развитием у него брадикардии. Как правило, брадикардия носит транзиторный характер (рис. 22), однако, при неблагоприятном развитии событий, возможно ее углубление вплоть до антенатальной гибели плода.

При развитии брадикардии трансфузию приостанавливают и иглу из просвета сосуда пуповины извлекают. Для коррекции функционального состояния плода приступают к внутривенному введению беременной растворов антиоксидантов и антигипоксантов. При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий проводят экстренное оперативное родоразрешение в том случае, если плод достиг жизнеспособного возраста.

Помимо брадикардии относительно часто встречающимися интраоперационными осложнениями внутриутробных внутрисосудистых переливаний являются кровотечения из сосудов пуповины, образование гематом в местах проведения пункций сосудов (рис. 23), появление ультразвуковых и/или клинических признаков отслойки плаценты на фоне высокого тонуса матки. Тактика врача при этих осложнениях аналогична той, которую применяют при развитии у плода брадикардии.

Рис. 22. Эпизод транзиторной брадикардии у плода во время операции внутриматочной внутрисосудистой трансфузии

Помимо интраоперационных осложнений, возможны отсроченные акушерские осложнения внутриутробных трансфузий. К ним относятся усиление сенсибилизации, особенно выраженное при проведении трансфузии трансплацентарным доступом, и преждевременное прерывание беременности.

Для профилактики вышеперечисленных отсроченных осложнений как интраоперационно, так и в ближайшем, а, при необходимости, и отсроченном послеоперационном периоде применяют утеролитическую терапию. Кроме того, проводят профилактику гнойно-септических осложнений однократным интраоперационным введением антибиотиков.

После окончания внутрисосудистой трансфузии расчетного объема донорских эритроцитов кардиомониторное наблюдение за сердечным ритмом плода продолжают в течение 30–40 минут.

Рис. 23. Гематома пуповины, образовавшаяся во время внутрисосудистой трансфузии

Через 1–2 часа после окончания операции проводят повторное измерение максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода. В том случае, если объем гемотрансфузии был адекватным, максимальная систолическая скорость кровотока в этом сосуде у плода восстанавливается до физиологических значений, характерных для срока беременности.

Решение о сроках повторных трансфузий принимается по результатам проводимой в динамике допплерометрии максимальной систолической скорости в средней мозговой артерии плода.

Выживаемость плодов после перенесенных внутриутробных трансфузий зависит от опыта их проведения в конкретном центре и количества плодов, имеющих крайнюю степень тяжести заболевания – ее отечную форму. В среднем, по литературным данным, общая выживаемость составляет 84 %. При этом, у плодов, имеющих отечную форму заболевания, этот показатель приближается к 70 %, а у плодов, не имеющих отека при начале внутриутробного лечения, достигает 92 %.

Дети, родившиеся после применения внутриутробных трансфузий, часто требуют постнатальных переливаний крови и в первый месяц внеутробной жизни, Так, по данным G.R. Saade и соавторов (1993), с 20-го по 68-й день постнатальной жизни 50 % детей требуют постнатальных переливаний из-за продолжающегося аллоиммунного процесса.

Поскольку НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН явился пионером применения внутриматочных внутрисосудистых трансфузий в России и имеет наибольший опыт их применения в стране, ниже мы приводим собственные результаты анализа течения и перинатальных исходов внутриутробных трансфузий.

Е.В. Шелаевой и Н.Г. Павловой (2010) был проведен анализ перинатальных исходов и течения 168 внутриматочных внутрисосудистых трансфузий при тяжелых формах Rh-аллоиммунизации у 61 повторнобеременной, получавших лечение в нашем Институте в 2006–2009 годы.

В анамнезе все женщины имели от одной до девятнадцати спонтанных одноплодных беременностей. У 6 беременных (9,8 %) изоиммунизация была обусловлена трансфузией в прошлом несовместимой по резус-фактору донорской крови. У 10 % всех пациенток данная беременность, течение и исход которой мы анализировали, была всего второй. Однако у 21 женщины (33,43 %) анамнез уже был отягощен гибелью от одного до четырех раз плода и/или новорожденного в результате тяжелой формы гемолитической болезни.

Гемолитическая болезнь новорожденного была в анамнезе у половины (51 %) женщин, которая у 1/3 из них была успешно пролечена постнатально. Двум пациенткам при беременности, предшествующей данной, уже успешно проводились внутриутробные внутрисосудистые трансфузии в НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН в связи с имевшейся у них тяжелой формой гемолитической болезни плода.

При настоящей беременности уже при первом обращении к врачу у всех пациенток для оценки тяжести аллоиммунизации проводили иммуногематологическое исследование: идентификацию и определение субклассов антиэритроцитарных антител. При иммуногематологическом исследовании у всех пациенток были выявлены антиэритроцитарные антитела в суммарном титре от 1:16 до 1:32768.

В абсолютном большинстве случаев (у 98,4 % пациенток) были выявлены анти-D-антитела. Из них более половины женщин (57,4 %) имели только анти-D-антитела, а 41 % женщин – были сенсибилизированы по нескольким антигенам системы Резус (D, С, Е). У одной пациентки, сенсибилизированной по антигенам с и Е системы Резус, анти-D-антитела отсутствовали. У 4 беременных наряду с антирезусными определялись и анти-К антитела системы Келл. Пациентки с Келл-сенсибилизацией имели крайне тяжелую степень анемии у плодов, а у трех из них уже при первом осмотре у плодов был выявлен отечный синдром, который выражался в подкожном отеке, наличии асцита и гидроперикарда.

У всех беременных в сыворотке крови определялись IgG3 и/или IgG1. При этом у 53 % из них были выявлены только IgG1, у одной беременной – только IgG3, а 45,3 % имели сочетание иммуноглобулинов обоих этих субклассов. У большинства пациенток (92 %) антитела IgG3 и/или IgG1 были обнаружены в высокой концентрации 1:100, а у остальных – только IgG1 в низкой концентрации – 1:1.

Показанием для проведения первой трансфузии у 13 беременных (21,3 %) был имевшийся у плодов отечный синдром и гипердинамический тип мозгового кровообращения. У остальных – только гипердинамический тип мозгового кровообращения. О появлении мозговой гипердинамики судили по результатам допплерометрии, выполненной по методу G. Mari и соавторов (1995), свидетельствующей о повышении максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода более 1,5 МоМ от физиологической нормы. Показанием для повторных трансфузий считали повторное повышение более 1,5 МоМ максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии в динамике допплерометрических исследований мозгового кровотока у плода.

Как показал наш ретроспективный анализ, количество переливаний, выполненных одному плоду, зависело от тяжести анемии, выявленной у него по результатам первого кордоцентеза. Так, до начала лечения у 22 плодов (36 %) была обнаружена анемия средней степени тяжести, при которой гемоглобин крови плода составил 0,55-0,64 МоМ от физиологической нормы, характерной для данного срока беременности. У 39 плодов (64 %) – анемия тяжелой степени (гемоглобин <0,55 МоМ).

Каждому плоду было выполнено от одной до пяти трансфузий. При этом, чем тяжелее был анемический синдром, тем большее число трансфузий плоду выполнялось. Кроме того, количество потребовавшихся плодам изоиммунизированных женщин внутриутробных трансфузий зависело от срока беременности, при котором их начинали проводить. Так, чем раньше плоду требовалось внутриутробное лечении, тем большее число трансфузий ему выполнялось (rs = 0,46; р< 0,001). Если внутриутробное лечение начинали рано (в середине второго триместра), то 80 % плодов нуждались более чем в 3 трансфузиях. Если лечение начинали в третьем триместре, то плодам выполняли не более 2 процедур.

Для переливаний мы использовали отмытые и фильтрованные эритроциты донора 0 (I) Rh (-) с высоким гематокритом (> 80 %), согретые до температуры тела пациента. Объем переливаемой крови рассчитывали по номограмме с учетом фетоплацентарного объема крови, характерного для данного срока беременности, а также уровней гематокрита крови у плода и донора. Для коррекции гипоальбуминемии у плода при тяжелых формах изоиммунизации использовали метод сочетанного переливания отмытых эритроцитов донора и 20 %-го раствора альбумина. Количество вводимого альбумина составляло 5-10 % от предполагаемого объема переливаемых плоду отмытых эритроцитов донора. Для точного контроля скорости и объема трансфузии использовали перфузор 50 мл (Perfusor compact S, B/Braun, Германия). Скорость трансфузии составляла 2–5 мл/мин.

С целью обездвиживания плода непосредственно перед началом трансфузии в вену пуповины вводили недеполяризующий нейромышечный блокатор – бромистый пипекуроний (ардуан) в дозе 0,1 мг на 1 кг предполагаемой массы плода. Для оценки функционального состояния плода при беременности более 24 недель во время вмешательства проводили постоянный кардиомониторный контроль сердечного ритма плода с помощью кардиотокографа KranzbUhler (Германия), а при беременности менее 24 недель – визуальный контроль частоты сердечных сокращений плода с помощью дополнительного ультразвукового диагностического прибора.

Внутриматочные внутрисосудистые гемотрансфузии производили двухигольным методом с использованием интраоперационного адаптера на конвексный датчик 5 МГц под постоянным ультразвуковым контролем.

Непосредственно перед инвазивным вмешательством осуществляли ультразвуковое исследование, при котором проводили оценку членорасположения плода и локализации петель пуповины для выбора оптимального места пункции. После четкой визуализации такого места на свободном участке пуповины первой иглой 19G проводили трансабдоминальный амниоцентез. Затем второй иглой 22G, введенной через просвет первой иглы, выполняли пункцию вены пуповины – кордоцентез. Кордоцентез проводили на свободном участке пуповины, поскольку такой доступ позволял четко визуализировать сосуды пуповины и исключить контаминацию плодовой и материнской крови. При выборе оптимального места для пункции пуповины учитывали риск возможного смещения иглы за счет экскурсии передней брюшной стенки матери при ее дыхательных движениях. Трансамниональный доступ к сосудам пуповины считали предпочтительным, поскольку он предотвращал повреждение сосудов плаценты, и опасность развития кровотечения как это бывает при трансплацентарном доступе, который, к тому же, значительно усиливает сенсибилизацию.

Ультразвуковой контроль над гемотрансфузией обеспечивали непрерывной визуализацией турбулентного тока донорской крови повышенной эхогенности в просвете вены пуповины.

Трансфузию считали достаточной, если гематокрит крови плода при ее окончании достигал 40–45 %. Исключение составляли плоды, имеющие отечную форму заболевания. В таких случаях трансфузию заканчивали, если гематокрит крови плода достигал 75 % от физиологического уровня, характерного для данного срока беременности. Подобный подход при определении объема трансфузий применяли до разрешения отека у плода.

Для профилактики инфекционных осложнений все пациентки, имевшие неоднократные внутриматочные вмешательства, получали антибактериальную терапию.

Общая выживаемость плодов, получавших внутриутробное лечение в нашем Институте, составила 88,5-90,2 %, что соответствует таковому в ведущих перинатальных центрах мира, занимающихся лечением этой патологии. Среди них выжили 95,5 % плодов, имевших анемию средней степени тяжести, и 84,6 % плодов, имевших анемию тяжелой степени. Выживаемость плодов при отечной форме гемолитической болезни составила 84,6 %.

Всего 6 (9,8 %) плодов погибли внутриутробно. Из них только в трех случаях (4,9 %) антенатальная гибель была непосредственно связана с трансфузией, т. е. произошла в ближайшие 12 часов после ее окончания. В том числе гибель одного из них в 19 недель беременности была обусловлена крайней тяжестью алоиммунного заболевания – его отечной формой, проявляющейся анасаркой и крайней степенью тяжести анемического синдрома (гематокрит крови 5 %). Два других глубоко недоношенных плода погибли антенатально на фоне стойкой брадикардии. Три плода погибли отсрочено уже вне Института в связи с принятым самими беременными решением прервать лечение.

Нами были проанализированы структура и значимость осложнений, возникших при проведении внутриутробных гемотрансфузий. Как показал наш анализ, осложненное течение имели 27 % всех гемотрансфузий.

В нашем исследовании в структуре этих интраоперационных осложнений наблюдались: брадикардия плода – в 22 %, образование гематом пуповины – в 9,5 %, транзиторный спазм сосудов пуповины – в 3,6 % всех проведенных трансфузий. В 7 случаях (4,2 %) – трансфузии закончились экстренным родоразрешением путем операции кесарева сечения в связи с развитием у плодов длительной брадикардии.

Среди послеоперационных осложнений переливаний, встретившихся в нашем исследовании, в одном случае (0,6 %) произошли преждевременные роды в первую неделю после внутриутробного вмешательства; в трех (1,7 %) – наблюдалась антенатальная гибель плода в ближайшие 12 часов после окончания трансфузии.

Когда мужчина и женщина принимают решение стать родителями, они вряд ли выясняют группу крови и резус-фактор друг друга. Этот вопрос иногда возникает на этапе планирования беременности, но чаще всего – уже во время нее, когда иммунитет матери атакует развивающегося ребенка из-за разницы в группе крови.

Чтобы такая иммунная атака не привела к внутриутробной гибели или не вызвала рождение ребенка с крайне тяжелыми повреждениями, ее нужно остановить. Одним из методов терапии конфликта по резусу или группе является внутриутробное переливание крови плоду. Так называется введение в пуповинную вену развивающегося малыша резус-отрицательных эритроцитов. Они станут выполнять свою ключевую функцию – перенос кислорода к органам, но при этом не будут отмечены иммунитетом матери как чужеродные.

Внутриутробная трансфузия эритроцитов проводится по строгим показаниям, только в стационаре. Это инвазивная (то есть требующая прокола) методика, сопряженная с определенными рисками для плода. Ее можно выполнять несколько раз во время беременности, начиная с 22 недели.

Особенности организмов матери и ребенка

Каждая клетка – как попадающая в организм, так и являющаяся его частью – обязана «представиться» иммунитету. Для этого она выставляет на своей поверхности специальные белки, по которым лейкоциты понимают, что за структура у этой клетки, какую функцию она выполняет, «своя» она или «чужая». Такие белки называются антигенами.

Когда антигены говорят о потенциальной враждебности структуры, против них вырабатываются антитела – «родные» белки. Последние «приклеиваются» к антигену и вызывают себе на «подмогу» те иммунные клетки, которые занимаются уничтожением чужих клеток.

Кроме того, иммунитет «фиксирует» строение инородной структуры: он «записывает» его на особых антителах памяти (иммуноглобулинах класса G). Они «патрулируют» организм, проникая, благодаря своему маленькому размеру, во все его «укромные места». Если они замечают такую же клетку, как уничтоженная ранее, поднимают по тревоге весь иммунитет.

Кровь – особая жидкость, которая по своей природе является тканью. Она строится из жидкой части – плазмы, и клеток, которые в ней плавают. Каждая клетка крови «выставляет наружу» свои антигены. В том числе так делают и эритроциты: они показывают специальные антигены. По ним и определяют группу крови и резус-фактор.

Эритроциты очень важны для организма, поэтому он их защищает особым образом. Так, при оценке группы крови по системе AB0 (а, б, ноль) обнаружено, что на эритроцитах имеются антигены A и B, но при этом в плазме крови имеются антитела альфа и бета, которые будут склеивать эритроциты, которые имеют отличающиеся антигены: альфа будет склеивать эритроциты, несущие антиген A, а бета – антиген B.

Группы крови имеют такие особенности:

• если группа первая (ее называют нулевой), то в плазме будут растворены антитела альфа и бета, а на эритроцитах антигенов не будет вообще;
• вторая группа A: здесь на эритроцитах есть антиген A, а в плазме – антитела бета;
• третья группа B: на эритроцитах – антиген B, а в плазме антитела альфа;
• четвертая группа называется AB. На эритроцитах человека с этой группой есть 2 антигена – A и B, а в плазме отсутствуют антитела.

Если у мамы имеется I группа крови, т. е. в плазме есть и ɑ-, и β-антитела, а развивающийся плод «заполучил» II или III группу, мамины альфа- или бета-антитела направляются к нему и атакуют эритроциты ребенка. Такая несовместимость по группе крови формируется в 2% случаев при браке женщины с I группой и мужчины с другой группой крови.

Чаще всего случается . В этом случае у матери на эритроцитах не содержится особых белков, а у плода – содержится, поэтому иммунитет матери атакует своего ребенка против своего желания.

Конфликт по резус-фактору приводит к серьезным повреждениям плода. Если это первая беременность, то это опасно для малыша только в тех случаях, если до этого женщине переливали резус-положительную кровь, у нее были выкидыши или аборты. Такое может случиться, когда во время вынашивания первого ребенка проводились инвазивные процедуры: пункция пуповинных сосудов, прокол плодного пузыря, биопсия плодовой оболочки хориона.

Антитела могут попасть к ребенку и во время родов, особенно при , потребности в отделении плаценты руками акушера, или когда роды начались после ее отслойки. Гемолитическая болезнь плода развивается, если будущая мать перенесла грипп или другую вирусную инфекцию, страдает диабетом или – что возможно очень редко – сама родилась от резус-положительной матери.

Если же этого не было, и иммунитет матери первый раз встретил эритроциты с наличием на них резус-фактора, он вырабатывает антитела – иммуноглобулины M. Это крупные молекулы, которые в кровоток плода не попадают и повреждений его не вызывают.

Вторая и последующие беременности резус-отрицательной женщины все более угрожающие: в ее крови уже имеются «антитела памяти» — иммуноглобулины G, которые из-за своего мелкого размера попадают к плоду. Под влиянием этих антител повреждаются эритроциты – носители резус-положительного антигена.

Это приводит к развитию анемии (уменьшению концентрации гемоглобина), увеличению органов (особенно печени и селезенки), страданию головного мозга, почек и сердца. Значительно снижается количество белка, особенно альбумина, вследствие чего во всех полостях (в том числе и между легкими и плеврой, а также сердцем и его «рубашкой») появляется жидкость. Гемолитическая анемия может закончиться самопроизвольным выкидышем или мертворождением.

Принцип метода внутриутробного переливания

Внутриутробное переливание крови при резус-конфликте предполагает введение в пуповинную вену таких эритроцитов, на которые не будет направлена атака материнских антител; при этом те красные тельца крови, которые образовались у самого плода, остаются в его кровотоке. Билирубин – токсичное для мозга вещество, образуемое из гемоглобина распадающихся эритроцитов – просто выводится через плаценту.

При внутриутробном переливании производится введение отмытых эритроцитов 1 группы (на них нет антигенов), которые предварительно облучены рентгеновскими или гамма-лучами для профилактики их отторжения организмом ребенка. Отмытых – значит, что они отделены от лейкоцитов, тромбоцитов (потому что на этих клетках тоже есть свои антигены) и плазмы крови.

Таким образом, в организм плода попадают эритроциты, которые смогут переносить кислород к внутренним органам ребенка, так как они не будут восприниматься материнским иммунитетом как «вражеские» и не будут разрушаться. Это также приведет к уменьшению иммунной атаки на организм ребенка, в результате гемолитическая болезнь плода будет протекать легче.

Чаще всего резус-конфликт у повторно беременных развивается позже 26 недели беременности, но даже если это происходит раньше, то до 24 недели ткани плода не сильно страдают от дефицита гемоглобина. Внутриутробное переливание производится, начиная с 22-24 недели до 34-35 недели включительно.

Терапия гемолитической болезни, в период внутриутробного нахождения плода, была предложена еще в 1963 году. Она выполнялась с помощью введения резус-отрицательной крови в брюшную полость развивающегося ребенка. Метод введения отмытых эритроцитов в сосуды пуповины появился гораздо позже, и оказалось, что его эффективность выше (86% против 48%).

Показания и противопоказания

Внутриутробное переливание отмытых эритроцитов плоду показано при наиболее тяжелых случаях иммунологических конфликтов по группе или резус-фактору. Основные показания к этому лечению определяются по данным УЗИ, которое проводится резус-отрицательным беременным, вынашивающим ребенка от резус-положительного мужчины, 4 раза с 20 по 36 неделю гестации. Это:

• выявление у плода жидкости в брюшной полости;
• увеличение размеров печени плода;
• ускорение скорости кровотока в средней мозговой артерии;
• утолщение плаценты;
• расширение вен пуповины;
• снижение баллов КТГ, по которым оценивается состояние плода.

На повышение титра антирезусных антител у матери тоже обязательно смотрят при определении показаний к внутриутробной гемотрансфузии. Но все же прямой зависимости между этим анализом и тяжестью поражений плода нет, поэтому его результаты не имеют решающего значения.

Противопоказания

Сюда относятся все случаи, не подпадающие под показания. Если резус- или групповой конфликт вызвал развитие не отечной, а желтушной формы гемолитической болезни, ее обычно лечат уже после рождения ребенка.

Как проводится переливание?

Расскажем о том, как происходит внутриутробное переливание крови. Оно выполняется в операционной акушерского стационара (роддома), где работает врач, владеющий методикой подобной гемотрансфузии.

Производится манипуляция следующим образом. Беременная ложится на спину, ее живот обрабатывается антисептиками. Далее под контролем УЗИ экспертного класса производится прокол передней стенки живота в том месте, где проходят сосуды пуповины. Игла проходит сквозь оболочки плода (амниоцентез) и должна попасть в вену пуповины (кордоцентез). Из этой вены берется кровь, которую срочно исследуют лабораторно в течение 3-5 минут, и потом вводится рассчитанное количество препарата-миорелаксанта, который обездвиживает плод.

Игла остается в вене, пока проводится исследование плодовой крови на предмет его группы и резус-фактора, и гематокрит (соотношение клеточной части крови к плазме). Если эти анализы дополнительно подтверждают, что гемотрансфузия необходима, приступают непосредственно к ней: со скоростью 5-10 мл/минуту вводят рассчитанную дозу предварительно подготовленных отмытых эритроцитов I группы крови.

Риски и последствия

Гемотрансфузия, проводимая внутриутробно, несет в себе значительные риски. В опытных руках манипуляция способна продлить беременность на 1-3 недели и существенно уменьшить тяжесть протекания гемолитической болезни новорожденного.

Тем не менее, последствия внутриутробного переливания крови плоду могут быть весьма опасными:

1. , которые могут наступить как сразу после манипуляции, так и в ближайшие 4 недели.
2. Рефлекторная (то есть в ответ на стимуляцию нервных окончаний, подходящих к пуповине) остановка сердца плода.
3. Аллергия на вводимые лекарства.
4. Образование тромбов в сосудах пуповины, которые могут закупорить артерии, питающие жизненно важные органы плода.
5. Инфицирование пуповины.
6. Травма мягких тканей плода.
7. Большая потеря ребенком крови.
8. Сдавливание пупочной вены.

Тем не менее, эта манипуляция значительно увеличивает шансы на то, что гемолитическая болезнь не вызовет гибель или инвалидность новорожденного.

"Резус-конфликт возникает у одной из 16 резус- негативных беременных, при следующей беременности - у каждой четвертой. Поэтому всем беременным с резус-отрицательной кровью назначается мониторинг антирезусных антител в крови - рассказывает Виктория Сергеевна Журавлева, врач акушер-гинелог, Центр Здорового материнства . - В первый раз количество антирезусных антител в крови определяется у беременной женщины при первичной явке. Если результаты анализа особой тревоги не вызывают, он обязательно повторяется в в 20 недель беременности и далее - каждые четыре недели.

Кому угрожает резус-конфликт при беременности

При постановке на учет в женскую консультацию, всем беременным проводят определение группой и резус принадлежности. При выявлении у беременной резус негативной крови,отцу ребенку назначается такое же исследование. Если результаты анализа показывают, что у отца резус-положительная кровь, будущая мама попадает в группу риска по развитию резус конфликта.

Впрочем, разный резус крови у родителей ребенка вовсе не означает, что во время беременности непременно возникнет резус-конфликт. Риск развития резус-конфликта повышается, если предыдущая беременность была искусственно прервана, была внематочная беременность, самопроизвольные аборты. Отсутствие специфической профилактики после завершения предыдущих беременностей - еще один фактор, который предрасполагает к возникновению резус-конфликта.

Если нет антител

При отсутствии антител всем резус негативным беременным проводят профилактическое введение антирезусного иммуноглобулина в сроке 28 недель беременности. Если при очередном обследовании выявляются антирезусные антитела, тактика ведения беременной пересматривается.

Титры антирезусных антител определяют в зависимости от их нарастания - каждые две или четыре недели Таким беременным показано более частое проведение УЗИ, а именно до 30 недель один раз в месяц, после 30 недель каждые две недели для выявления ранних ультразвуковых маркеров развития гемолитической болезни плода.

Если угрожает гемолитическая болезнь

Гемолитическая болезнь - это тяжелое осложнение резус-конфликта при беременности. При наличии высоких титров антирезусных антител или выявлении ультразвуковых признаков развития гемолитической болезни, такая беременная направляется в специализированное учреждение для определения степени тяжести гемолитической анемии у плода.

В специализированном учреждении при наличии показаний проводят амниоцентез (исследование амниотической жидкости), кордоцентез - взятие крови из пуповины плода через переднюю брюшную стенку беременной для определения уровня гемоглобина, групповой и резус принадлежности.

Основным методом лечения является заменное переливание крови внутриутробному плоду. Для этого используют донорскую кровь первой группы и резус отрицательную. Данная операция позволяет пролонгировать беременность и спасти малыша от развития тяжелых осложнений. Сроки родоразрешения беременных с резус-конфликтом индивидуальны и зависят от степени гемолитической анемии у плода и положительной динамики после заменного переливания крови плоду.

С профилактической целью после родов при рождении ребенка резус позитивного в течение 72 часов вводится антирезусный иммуноглобулин".

Внутриутробное переливание крови при использовании контроля – это наиболее эффективный на сегодняшний день метод в лечении резус-конфликта или гемолитической болезни. Данная процедура необходимо, когда будущий ребенок и мама имеют несовместимость крови.

Существует внутрибрюшное и внутрисосудистое переливание. Более предпочтительным является внутрисосудистое, но проводят его после двадцать второй недели беременности. Когда затруднения возникают до этого срока применяют внутрибрюшное переливание. Показанием к переливанию, как правило, служит пятнадцатипроцентное и даже более снижение общего числа эритроцитов. Повторяется процедура каждые три недели, поскольку гемолитическая болезнь плода за сутки снижает гематокрит на один процент. При осложненной или прогрессирующей форме после тридцать четвертой недели принимают решение о проведении досрочных родов.

При процедуре используется ультразвуковой контроль, когда врач, используя катетер, через переднюю брюшную стенку проникает в вену пуповины, а затем переливает плоду от двадцати до пятидесяти миллилитров крови, имеющей резус-отрицательный фактор. Когда известна группа крови плода, используют такую же, а когда неизвестна – кровь 1(0). Такая процедура ослабляет иммунный ответ от организма будущей мамы, поскольку снижает количество эритроцитов резус-положительных и будет поддерживать гематокрит плода больше критических показателей.

Следует знать, что внутриутробное переливание крови является достаточно опасной процедурой, как для будущей мамы, так и плода, так что проводится она при исключительных показаниях и только опытным врачом. Иногда возможно возникновение осложнений инфекционного характера, фето-материнская трансфузия, передавливание пупочной вены, преждевременные роды и возможная внутриутробная гибель плода.

Когда беременность только планируется можно избежать данной процедуры, для чего нужно выяснить группу крови, а также резус-факторы женщины и мужчины. Когда у отца резус-положительная, а у матери резус отрицательная принадлежность, нужно пройти комплекс профилактических мер.

Если вам назначается столь сложная манипуляция, вам не следует паниковать. Зачастую процедура проходит благополучно, а в дальнейшем перенесшие ее малыши развивают физически и психологически нормально.

КИЕВ. 31 января. АМН. Недавно специалисты Межобластного центра медицинской генетики и пренатальной диагностики в Кривом Роге сделали уникальную операцию - внутриутробное переливание крови. Это редкая операция, которая спасает жизнь еще нерожденным детям с тяжелой анемией и предупреждает дальнейшее развитие болезни после родов. Об особенностях процедуры рассказал главный врач Межобластного центра медицинской генетики и пренатальной диагностики Николай Веропотвелян.

Как давно в Украине появилось внутриутробное переливание крови?

У нас в Украине лечения гемолитической болезни обычно проводилось преимущественно с помощью плазмафереза, также делали подсадку кожаного лоскута. А после рождения ребенку делали заменяемые переливания крови. Но на сегодня золотым стандартом в мире является внутриутробная гемотрансфузия. Ее нужно проводить уже, когда у плода появляются признаки анемии. Определить это можно оценивая кровоток в средней мозговой артерии с помощью допплерометрии. Если показатели кровотока нормальные, значит у плода все хорошо. А если у него нет других патологических проявлений, но показатели кровотока выше нормальных значений, мы прогнозируем, какая тяжесть анемии и уровень гемоглобина. И тут возникает вопрос как эффективно лечить.

В обеих женщин, которым мы сделали операции, при предыдущих беременностях дети умирали сразу после родов от тяжелой гемолитической болезни. В нынешних беременностях у этих женщин также рано проявилась эта болезнь плода. Еще нерожденные дети были обречены на смерть. Единственным способом сохранить им жизнь до рождения и здоровье после было проведение переливания донорской эритроцитарной массы первой группы с отрицательным резус-фактором.

В общем счете, мы сделали 4 операции за 1 месяц. Первую провели 23 декабря. Последнюю - 23 января. Каждой беременной женщине такая операция делается с интервалом в 2-3 недели, обеим сделаны по 2 операции.

Как выполняется процедура?

Через живот матери под контролем ультразвука тонкой иглой необходимо попасть непосредственно в вену пуповины. В сосуд пуповины, даже когда ребенок рождается, попасть не просто. А здесь задача состоит в том, что сделать это нужно, когда мы ее видим только под контролем ультразвука на экране. Это может занять 5-10 а иногда 20-30 минут, потому что во время этого плод и пуповина плавают и двигаются. И необходимо попасть именно в вену. Если же попадешь в артерию, может произойти остановка сердца. Если проткнуть вену насквозь - будет кровотечение, если введешь иглу не туда, может образоваться гематома, которая передавит сосуд, и ребенок может умереть еще в утробе. Это все не так просто и очень ответственно. А тут надо сначала, получить кровь плода, и ввести плоду препарат, который позволит его временно обездвижить и получить результат анализа крови плода, чтобы выявить, какие у него показатели и рассчитать объем переливания. После этого необходимо медленно и аккуратно, не двигая иглу, провести переливание, которое длится примерно от 30 минут до одного часа. В целом длительность процедуры занимает 1-2 часа, а с подготовкой еще больше.

Какой медперсонал принимает участие в операции?

В операции участвует 10 медицинских работников. То есть это отлаженная командная работа.
Операционная бригада включает меня как оператора и врача по ультразвуковой диагностике, который помогает выводить изображение и контролирует положение иглы. Операционная сестра подает инструменты. Также анестезиологическая бригада: врач и медсестра. К трансфузионной группе входит врач и две медсестры, которые готовят кровь для трансфузии и непосредственно подают кровь в систему. Я ввожу и держу иглу, к которой крепится специальная эластичная трубка, и медсестры с определенной скоростью вводят через нее кровь. Также работает лабораторная группа, сразу делает анализы гемоглобина, гематокрита и другие тесты в начале и конце переливания.

Расскажите о женщинах, которым делали такие операции
В одной из женщин, когда она к нам обратилась, у плода уже была тяжелая гемотичная болезнь, в его животе уже была свободная жидкость. Гемоглобин был 45 единиц, гематокрит - 12%, после первого переливания, уже через неделю, эта жидкость практически исчезла. Затем мы провели повторное переливание. Позавчера этой женщине сделали кесарево сечение в специализированном городском роддоме № 1 в Днепропетровске. Ребенка достали с хорошими показателями крови. Еще одной женщине мы делали переливание крови плоду несколько дней назад. Она уже через неделю-другую также будет рожать.

Какие еще уникальные операции вы делаете в Центре?

В свое время в 1980 году мы первые в Украине и в Советском Союзе начали делать инвазивную пренатальную или дородовую диагностику хромосомной патологии. В нашем центре мы проводим амниоцентез, биопсию хориона, плацентоцентез, кордоцентез - но они давно являются рутинными внутриутробными вмешательствами.

Есть вещи, которые мы одни делаем в Украине и СНГ.С 1995 года мы внутриутробно у плода аспирируюем содержимое кисты, если она большая и опасна тем, что может перекрутитися, разорваться, сдавливать внутренние органы. Это позволяет дожить ребенку до родов, избежать осложнений при родах, и после них избежать традиционного хирургического вмешательства. Но это бывает не каждый день и зависит от того, когда к нам попадают такие пациенты с серьезными ситуациями.
За последние 20 лет во всем мире было сделано всего от 30 до 40 таких операций.